Az egészségügyi ellátás felépítése az

Egyesült Királyságban

2011. január 03.

Amikor A. J. Cronin skót író leghíresebb műve, a "Réztábla a kapu alatt" 1937-ben megjelent, megrázta a brit társadalmat. A szerző drámai fordulatokkal írta le egy szegény dél-wales-i bányavidék embertelen körülményeit és szociális egyenlőtlenségét, ahol ő is orvosként dolgozott. Az egészségügyi ellátás nyomorúságát, de legfőképpen igaszságtalanságát, az orvostársadalom hierarchikus, feudalisztikus felépítését hűen ábrázolta Cronin. Részben erre építette kampányát, egy átfogó egészségügyi reformot ígérve nyerte meg az 1945-ös választásokat a munkáspárti Clement Attlee, a II. világháborúban győztes Sir Winston Churchill-lel szemben. 1948. július 5-én Manchesterben, a jelenlegi Trafford General Hospital-ban jelentették be egy, az egész országra kiterjedő, teljesen államilag finanszírozott szociális egészségügyi hálózat kiépítését (NHS - Nemzeti Egészségügyi Szolgálat). A brit politikai vezetés nem titkolta, egy megnyert háború után ezzel a világ morálisan vezető hatalmaként kívánt feltűnni.

Az azóta eltelt éppen 70 év alatt az NHS jelentős modernizáción ment át. Eredetileg, a teljes NHS-t az adófizetők pénzéből finanszíroztak progresszív adórendszer alapján, a jövedelemből levont nemzeti biztosításon keresztül. Az 1980-as évek második felében, Margaret Theatcher-féle konzervatív kabinet alatt észlelték először azt, hogy a teljes mértékben állami egészségügyi ellátást a költségvetés képtelen finanszírozni, mivel az egészségügyi ellátás költségei nagymértékben megnövekedtek a fejlett világban. Ekkor kezdték bevonni a magántőkét az állami ellátásba, és próbaltak belső versenyhelyzetet teremteni az egymással párhuzamosan működő ellátóegységek között. A Theatcher-kormányzat ún. független "trust"-ok alapítását szorgalmazta, melyek gazdaságilag relatíve szabadabban rendelkezhettek saját büdzséjük fellett. Mindezek azonban kimutathatóan az ellátás színvolának romlását eredményezték bizonyos területeken, ezért a Blair-kormányzat leállította a belső piacok kiépítését. Az 1990-es években a szignifikánsan dráguló gyógyszerek és orvosi technológiák, az idősödő társadalom ellátása, az egészségügyi ellátás színvonal emelésére kialakuló társadalmi igény miatt a munkáspárti vezetésnek vissza kellett térnie a Theatcher által kezdeményezett módosításokhoz. Ez azt eredményezte, hogy - főleg Angliában - egy vegyes szisztéma alakult ki, melyben az állami ellátás keveredik a priváttal. Ugyanez azonban nem jellemző a skóciai és az észak-írországi viszonyokra, ahol az állami dominancia nagyobb mértekben megmaradt. Ezen részek hagyományosan szociális-jellegű egészségügyi ellátása Skócia területének mintegy felében már 35 évvel az NHS megalapítása előtt létezett, edinburgh-i központtal teljesen államilag finanszírozott formában.

Az NHS a világ ötödik legnagyobb munkáltatója, 1,3 millió munkavállalóval. Ebben a 29 000 családorvos és a 18 000 fogorvos nincs benne, akik vállalkozóként szerződéssel dolgoznak az NHS keretein belül. Az NHS jelentősen hozzájárul az orvosképzéshez is, összesen évente 8 000 orvostanhallgató tanul az egyetemi kórházakban.

Az Egyesült Királyság négy országának relatíve különálló NHS szervezetei vannak, az ezek közötti különbségek azonban minimálisak, inkább csak az egyes országok önnállóságát akarja jelenteni. A legnagyobb NHS szervezet, az angliai, közvetlenül az Egészségügyi Minisztérium (Department of Health) irányítása alatt áll, ami 10 regionális Stratégiai Egészségügyi Hatóságon (Strategic Health Authority) keresztül felügyeli az egyes trösztök (Trust) működését. Hat különböző-féle trösztből áll az NHS. Az alapellátáshoz (Primary Care Trust) 152 tröszt tartozik, mely magába foglalva a családorvosokat, fogorvosokat, de feladatuk a prevenció, a vakcináció és a járványkontroll is. A legtöbbjük kisebb egészségügyi központokat (Health Centre) is működtet, melyek feladata néhány egyszerűbb, alapvető egészségügyi ellátás nyújtása (sebellátás, újszülött ellenőrzés, stb.), melyet szakképzett nővérek végeznek, nem orvosok. Az alapellátó trösztöknek nagy hatalmuk van az NHS-en belül, mivel a teljes költségvetés 80%-a fölött rendelkeznek. Az NHS-től a betegszámtól függően kapnak évi költségvetést. A másik jelentős tröszt csoport a 290 kórházi tröszt (Hospital Trust), ami összesen 1600 NHS kórházat jelent országszerte. A többi tröszt jóval kisebb jelentőséggel bír: mentő- és betegszállítási (Ambulatory Services Trust), betegápolási (Care Trust), pszichiátriai (Mental Health Services Trust) és információs tröszt (Direct Trust). Ez utóbbi 24 órás sürgősségi telefonszolgálat, illetve internetes tanácsadás betegeknek és hozzátartozóknak.

2007-ben az NHS évi költségvetése 98,6 milliárd angol font volt. Az egyes alapellátó trösztök közvetlen anyagi felelőséggel tartoznak, és a deficites gazdálkodás könnyen a tröszt vezető testületének elbocsátását vonhatja maga után. Ez a szigorú szabályozó rendszer azonban sokak szerint csak látszólagos, és számos kiskaput tartalmaz. Ennek eredménye egy jelentős deficit, mely 2010-re elérheti a 7 milliárd fontot. Az NHS-en belül mintegy 300 közhasznú alapítvány is működik, melyek évi bevétele körülbelül 300 millió font. Ez azt összeget elsősorban kutatásra, orvosi műszerek beszerzésére és a betegek kórházon belüli komfortjának növelésére fordítják.

A brit Munkáspárt jelentős modernizációs programot hirdetett meg az elmúlt években, mely több-kevesebb sikerrel jelenleg is folyik (NHS Plan 2000, NHS Plan 2004). Privát konzorciumok (Private Finance Initiative) bevonásával új multifunkcionális kórházkomplexumok ("surgicentre") építése folyik. A betegellátó részlegen kívül hotelként szolgálnak, illetve rendezvényszervezéssel is foglalkoznak. E program ellenzőinek fő érve az, hogy az új épületkomplexumok átlagban 28%-kal kevesebb kórházi ágyat tartalmaznak, mint a helyükön volt régi kórházak, és minden 200 millió fontos privát konzorcium befektetés 1000 szakképzett egészségügyi dolgozó leépítésével jár. Míg 2005-ben Angliában a betegek csak 3%-át kezelték ilyen surgicentrekben, addig 2008-ra ez az arány már 10% lett. Fontos részét képezi az egészségügyi reformnak az adminisztrációs rendszer komputerizálása (NHS National Programme for IT: NPfIT) is. Ez az eredetire tervezett 2,3 milliárd fontos beruházás egyesek szerint tízszer annyiba fog kerülni, és így a világ eddigi legnagyobb komputer modernizációs programja lesz. További jelentős modernizáción esik át a posztgraduális képzés (Modernizing Medical Careers; MMC). Erre elsősorban az aránytalanul hosszú képzés, és a konzultánsok relatíve alacsony száma miatt volt szükség. A gyakorlatban ez hatalmas káoszt okozott az egészségügyi ellátásban 2006-ban. Emiatt az Egészségügyi Miniszter nyilvánosan megkövette a betegeket és a szakmát. Jelentős problémát jelent még a régiónként eltérő, nem egységes finanszírozási szisztéma. A különbségek költségmegtakarítási okokból adódnak, és előfordult, hogy egy beteg pusztán a lakhelye miatt nem kapta a legoptimálisabb kezelést ("postcode lottery"). Ezen igazságtalan rendszer mielőbbi felszámolására igen nagy erőket fordít a kormányzat.

Fontos tényezője volt a modernizációs programnak az úgynevezett alapítványi trösztök kialakítása (NHS Foundation Trusts) is. Ezeknek az NHS keretén belül működő trösztöknek jelentős gazdasági függetlenségük van. Lényegük, hogy a vezetői testületekben az általuk ellátott közösség (közvetve a betegek) és az adott tröszt munkavállalói is képviselve vannak. Az alapítványi trösztökön belül működő kórházak kezelhetnek privát biztosított betegeket is, de a - privátkórházaktól eltérően - az ebből származó bevételük maximalizálva van. A 2002-ben indított alapítványi trösztök száma 2008-ra már több mint 100 fölé emelkedett.

Több szabályozó és felügyeleti szervezet működik, melyek vagy kormányzatilag alárendeltek, vagy attól függetlenül működnek. Ezek közül fontosak a különböző szakmai tanácsok (General Medical Council; GMC, Nursing and Midwifery Council, General Dental Council, stb.), és a királyi szakmai kollégiumok (Royal College of Physicians, Royal College of Surgeons of England, stb.). Az 1858-ban alapított GMC adja ki az orvosi működési engedélyeket, állást foglal etikai kérdésekben, ugyanakkor szabályozza az orvosegyetemek működését is. Egy külön bizottság állítja fel a szakmai irányelveket (National Institute for Health and Clinical Excellence; NICE) és végzi az orvosi ellátás minőségellenőrzését (Care Quality Commision).

Külön meg kell említeni az orvosi királyi kollégiumokat hagyományaik miatt is, melyek a graduális és posztgraduális képzésben központi szerepet töltenek be. A legrégebbi az edinburgh-i sebészeti kollégium (Royal College of Surgeons of Edinburgh), melyet 1505-ben, és a londoni orvosi kollégium (Royal College of Physicians), melyet 1518-ban alapítottak, mikor még a sebészeket nem tekintették orvosnak.

Az NHS-en belül a betegek teljes ellátása ingyenes, csak az ún. receptfelírási díjat kell fizetni, azonban bizonyos kor, diagnózis és alacsony jövedelem esetén ez alól is mentesülnek. Ezen kivül hozzá kell járulniuk a fogászati kezeléshez, mely nagyrészben amúgy is már a magánszektorban történik. Többször felvetődött a vizitdíj bevezetése, úgy a családorvosi rendelőkben, mint a kórházakban, ezt azonban eddig a társadalom szegényebb rétegeire való tekintettel még nem vezették be.

Az NHS mellet egy párhuzamosan működő privát ellátás is működik, ezt azonban legtöbbször csak az állami ellátás kiegészítőjeként vehetik igénybe a betegek. A legnagyobb privát biztosító a BUPA (British United Provident Association), a legnagyobb privát kórházak a Spire és a Nuffield kórházak. Az egész országot tekintve, a lakosság mindössze 8%-a rendelkezik magánbiztosítással. Ennek aránya azonban nagymértékben különbözik területenként. A gazdagabb vidékeken, például London környékén és Anglia déli részein jóval magasabb, mint mondjuk a hagyományosan szegényebb ipari területeken, például Manchester és Liverpool környékén.

Az Egyesült Királyság egészségügyi ellátórendszerének belső problémái sok más Európai Uniós ország problémáihoz hasonlóak. Kézenfekvő megoldásnak tűnik, hogy hosszú távon az EU-n belül is össze fogják hangolni ellátórendszerekben szükséges reformintézkedéseket. Ennek első lépését az Európai Unió Egészségügyi Bizottsága jelenleg dolgozza ki, bizonyos betegségcsoportokban (nem sürgősségi kezelés esetére) a határokon kívüli térítéses kezelés lehetőségét. Egy 2007-es felmérés szerint az uniós országok betegeinek 4%-a kapott hazáján kívül más EU-s tagországban egészségügyi ellátást. Az egyre dráguló egészségügyi ellátás egyik hosszú távú megoldási lehetősége tehát egy közös Európai Uniós egészségügyi reformkoncepció lehet.

Ifj. Dr. Romics László

Department of Surgery Victoria Infirmary

Glasgow/Egyesült Királyság

Forrás: MOTESZ MAGAZIN