Nemzetközi összehasonlítás: A várakozási idő alakulása elektív beavatkozások esetén Európában

Számos országban komoly problémát jelent az egészségügy terén a hosszú várakozási idő, aminek oka mind a kínálati (kapacitás és produktivitás), mind a keresleti oldalon (egészségi állapot, orvostechnológia) fellelhető. Orvosi szempontból az elektív beavatkozások várakozási ideje kevésbé problematikus, a betegek pszichés megterhelése azonban általában a várakozási idővel egyre fokozódik. Ennek ellenére a betegek mégis gyakran előnyben részesítik a közvetlen környezetükben végzett kezelést a máshol rövidebb időn belül elvégzett kezeléssel szemben. A várólisták gazdasági hatásáról sem szabad megfeledkezni, a várakozási idő csökkenése ugyanis legtöbbször megtakarításokkal párosul. Néhány ország ezért mind a kínálati, mind a keresleti oldalon intézkedéseket vezetett be azért, hogy a várakozási idővel kapcsolatban jelentkező problémákat kezelni tudja. A Health System Watch nemzetközi összehasonlítása ezeket az intézkedéséket mutatja be.

A várólista és a várakozási idő fogalmát a szakirodalomban gyakorta konkrét meghatározás nélkül, részben szinonimaként kezelik. A várólista az az eszköz, amely az orvosok és kórházak számára segít áttekinteni azon betegek sorrendjét, akik orvosi kezelésben kell részesüljenek. A várólisták alapján tudják az orvosok és a kórházak a betegeket a szükséges kezelés sürgőssége szerint besorolni. A várakozási idő pedig azt az időt jelöli, amit a betegeknek egy orvosi konzultációra vagy operációra várniuk kell. A várakozási idő a betegség első jeleinek megjelenésétől a kezelés végéig négy fázisra tagolható.

- első fázisa: a betegség első szindrómájának megjelenésétől a háziorvossal folytatott első konzultációig tartó idő
- második fázis: a háziorvossal folytatott első konzultációtól a szakorvossal folytatott konzultációig tartó idő
- harmadik fázis: a szakorvosi konzultációtól a beavatkozás mellett történő döntésig tartó idő
- negyedik fázis: a beavatkozás mellett történő döntéstől a kezelés végéig tartó periódus

Az összehasonlításban felvázolt esetek döntő többsége a negyedik fázisba sorolható.

Különböző országok, eltérő várakozási idők?

Egy OECD tanulmány eredménye szerint a tervezett operációk esetén a várakozási idő a vizsgált országok közül 12 országban komoly problémát jelentett (Ausztrália, Kanada, Dánia, Finnország, Írország, Olaszország, Hollandia, Új-Zéland, Norvégia, Spanyolország, Svédország, Egyesült Királyság), miközben nyolc országban a felmérés azt mutatta, hogy a „várakozás” nem okoz semmilyen problémát (Ausztria, Belgium, Franciaország, Németország, Japán, Luxemburg, Svájc, USA). A tanulmányban meghatározott mutatószámok alapján (egy főre jutó egészségügyi kiadás, 1000 főre jutó aktív ágyak és orvosok száma stb.) került sor annak elemzésére, hogy ezek mennyiben befolyásolják a várakozási időt. A tanulmány egyértelmű negatív kapcsolatot állapít meg a várakozási idő és a következő kapacitások alakulásában: ágyszám, orvosok száma, egészségügyi kiadások. A várakozási idő alakulására legnagyobb mértékben az orvosok rendelkezésre állása gyakorol hatást, tendenciálisan azonban a szolgáltatók teljesítményorientált elszámolási rendszere is a várakozási idő csökkenése irányába hat.

Átlagos várakozási idő (napokban) elektív beavatkozások esetén, 2000
(Az táblázat a dokumentum végén lévő csatolt állományban található)

A várakozási idő okai

A betegek tipikus útjait az egészségügyben számos tényező befolyásolja. Alapvetően megkülönböztethetőek azonban keresleti és kínálati tényezők. A műtéti kínálatot főként a rendelkezésre álló ágyszám, sebészek száma, valamint a produktivitás befolyásolja. A műtétek iránti kereslet összefügg a lakosság egészségi állapotával, az orvosi technológia helyzetével, a betegség súlyosságának fokával, a betegek elvárásaival, a pénzügyi ösztönzőkkel, valamint a magánbiztosítással rendelkező lakosok részarányával és a magán operációk költségeivel.

Mely várakozási idő fogadható még el a betegek szempontjából

A betegek elektív operációk esetén gyakran nem csekély várakozási idővel konfrontálódnak, ami az egészségi állapotuk és életminőségük állandó rosszabbodásával, a szenvedés idejének kitolódásával, növekvő elszigeteltséggel és a komplikációk kockázatának fokozódásával jár együtt. Ebben az összefüggésben feltehető a kérdés: milyen várakozási idő fogadható még el orvosi szempontból és milyen a betegek szempontjából? A tanulmány nyilvánvalóvá teszi, hogy csak nehezen határozható meg a betegek részéről a még átlagosan elfogadható várakozási idő hossza. A betegek részéről a még elfogadható várakozási idő szoros összefüggést mutat az érzett fájdalom, szenvedés fokával. A tanulmány arra is utal, hogy ilyen esetekben elengedhetetlen az egyes betegek életkörülményének és fájdalmának egyidejű figyelembe vétele. Az a beteg ugyanis, akit a családja segít, könnyebben fogadja el a hosszabb várakozási időt, mint az, aki egyedül él.

Hogyan alakul a betegek fizetési hajlandósága a várakozási idő csökkentése érdekében?

Az összehasonlításban szereplő egyik tanulmányban a szürkehályogban szenvedő betegek esetében azok fizetési hajlandóságát vizsgálták. A betegeknek felkínálták a lehetőséget, hogy magán hozzájárulással csökkenthető, illetve teljesen kiküszöbölhető legyen a várakozási idő. Spanyolországban a betegek 25%, Kanadában 15% és Dániában 12% jelezte, hogy hajlandó a várakozási idő csökkentése érdekében magasabb árat fizetni egy magánklinikán, mégis csupán a betegek 2%-a tette ezt meg ténylegesen. A tanulmány szerzői szerint a fizetési hajlandóság annál nagyobb volt, minél hosszabb volt a feltételezett várakozási idő, minél magasabb volt a képzettség és rosszabb a látás.

Hajlandóak a betegek utazni a várakozási idő csökkentése érdekében?

Egy dán tanulmány szerint a kórház megválasztásánál a betegek számára nem mindig a rövid várakozási idő a fő szempont. A Roskilde kórházban csípő- és térdprotézisre hat hónapot várakozó betegek számára felkínálták a lehetőséget, hogy egy 30 kilométerre Koppenhagában fekvő kórházban operáltassák meg magukat, hogy ezzel kiküszöböljék a várakozási időt. A betegek 60 százaléka élt ezzel a lehetőséggel. A hosszabb várakozási idő elfogadásának leggyakoribb oka a kórház közelsége és a rövid szállítási idő voltak. Egy holland vizsgálat pedig arra mutatott rá, hogy csak igen kevésen hajlandók külföldre utazni azért, hogy ezáltal csökkentsék a szükséges várakozási időt.

A várakozási idő a gazdaság szempontbóll

A várakozási idő csökkenése mind orvosi – ambuláns és fekvőbeteg kezelések -, mind társadalmi szempontból – például betegállomány- megtakarítást eredményez. Jóllehet a várakozási idő gazdasági költségeket okoz, vannak olyan iparágak, amelyek ebből mégis profitálnak. Példaként említhető itt a gyógyszeripar, ahol a várakozási idő növekedése nagyobb gyógyszerforgalmat eredményez. A „The Economic Cost of Wait Times in Canada” című tanulmány azokat a gazdasági költségeket veszi számba, amit az orvosi szempontból ajánlottnál hosszabb várakozási idő okoz. Épp ezek a költségek a politikai döntéshozók számára a legjelentősebbek, mivel a várakozási idő megszüntetésével vagy csökkentésével ezek jelentős költségcsökkenést eredményeznek. A 2006-os évben Kanadának összesen 1,8 milliárd kanadai dollárjába kerültek a túl hosszú várakozási idők. Ezen kívül a gazdaságnak a csökkent gazdasági aktivitás miatt további 500 millió kanadai dollár kára származott.
Elvben a várakozási idő az árakhoz részben hasonló hatást fejt ki és hozzájárul ahhoz, hogy az elektív operációk iránti kereslet és kínálat egyensúlyban maradjon. A hosszabb várakozási idő egyrészt a kereslet csökkenéséhez (mivel a hosszabb várakozási idő például a háziorvosokat elriasztja attól, hogy betegeiket sebészhez utalják, vagy a betegeket arra ösztönzi, hogy magán betegbiztosítást kössenek), másrészt a kínálat növekedéséhez (a hosszabb várólistákkal rendelkező kórházak esetében kiegészítő financiális eszközöket bocsátanak rendelkezésre a kapacitás növelése érdekében) vezet.

Intézkedések a várakozási idő csökkentésére

Lehetséges intézkedések a kínálati oldalon:

1. Az állami szektor kapacitásának növelése kiegészítő szolgáltatások finanszírozása révén

Néhány országban, ahol a kórházak finanszírozása fix költségvetés alapján történik, a finanszírozási rendszer nem ösztönöz a produktivitás növelésére, ami a várakozási idő csökkenésével járna. Ezért néhány országban átmenetileg kiegészítő pénzügyi eszközök bocsátottak a kórházak rendelkezésére, hogy ezzel ösztönzőleg hassanak a produktivitás növelésére.

Angliában a maximális várakozási idő garantálásával együtt így jelentősen sikerült csökkenteni a betegek átlagos várakozási idejét. 1989 márciusa és 1999 márciusa között az átlagos várakozási időt 40 hétről 18 hétre sikerült csökkenteni.

Hollandiában 1997 és 2000 között bocsátottak kiegészítő pénzügyi eszközöket a kórházak rendelkezésére a várakozási idő csökkentése érdekében. 1997-ben a várakozási időt két héttel sikerült csökkenteni a szemészet és négy héttel az ortopédia területén. Ezenkívül a várólistás betegek száma 16%, illetve 20%-kal csökkent. 1998-ban az átlagos várakozási idő csak csekély mértékben csökkent, de 1999-ben a várakozási idő további csökkenését regisztrálták.

Spanyolországban öt év leforgása alatt (1996-2000) egy sor intézkedés révén sikerült 28%-os teljesítménynövekedést elérni. Ennek köszönhetően az 1996-ban jellemző 210 napos átlagos várakozási idő 2000-ben 67 napra esett vissza.

2. A produktivitás fokozása az állami kórházakban DRG alapú elszámolási rendszerek bevezetése révén

A kórházak fix költségvetés alapján történő finanszírozását gyakran nevezik hatékonysági csapdának is, hiszen ekkor függetlenül az elvégzett szolgáltatások számától, a kórház számára azonos marad a bevétel. A DRG rendszer esetében a bevétel már teljesítményfüggő.

Norvégiában, mint sok más országban, a DRG rendszer bevezetését követően nőtt a kórházak produktivitása. Hollandiában is a DRG rendszer bevezetésére a hosszú várólisták csökkentése érdekében került sor.

3. Az állami szektor produktivitásának növelése javított várólista menedzsment segítségével

Erre a legjobb példa Ausztrália „National Demonstration Hospital Program-ja” (1995-1997). A program során a következő intézkedéseket tették meg az OP-menedzsment (operáció menedzsment)optimalizálására:
- a beteg felvétel előtti egészségi állapotának optimalizálása
- a műtők beosztásának optimalizálása
- egynapos sebészeti beavatkozások felvételének megkönnyítése
- a betegek és azok hozzátartozóinak informálása a kórházi folyamtokkal kapcsolatban
- a betegadatok elektronikus feldolgozása

A program értékelése a résztvevő kórházak 61%-nál mutatott hatékonyság növekedést. A műtők kihasználtsága 5,1%-kal növekedett, az óránként elvégzett műtétek száma 5,5%-kal nőtt, a kiírt műtéti napon törölt operációk száma 59%-kal csökkent és az újrafelvételek aránya is 26 százalékos csökkenést mutatott.

4. A kapacitás növelése az egynapos sebészeti beavatkozások fokozása révén
Az egynapos sebészeti beavatkozások számának növelése a várakozási idő csökkenését eredményezi, azonban a kórházi ágyak számának csökkenésével jár együtt, ezért az intézkedés nettó hatása csekélyebb.

5. Kiegészítő kapacitások finanszírozása az állami szektorban

Jó néhány ország - figyelembe véve az elektív operációk iránti megnövekedett szükséglet - növelte orvosi és sebészi kapacitásait az utóbbi két évtizedben. Ennél az intézkedésnél azonban szem előtt kell tartani, hogy a szolgáltatások bővítése gyakran a kereslet növekedését vonja maga után és ezáltal az elérni kívánt hatás, azaz a várakozási idő csökkenése csak mérsékelten jelentkezik. Ennek ellenére vannak példák arra vonatkozólag, hogy a kapacitásnövelés (orvos, ágy) a várakozási idő csökkenésével jár együtt.

6. A magán szektor és külföldi szolgáltatók szabad kapacitásának kihasználása

Ez a leggyorsabb mód az állami szektor kapacitásainak tehermentesítésére, ami egyúttal a két szektor közti versenyt is fokozza. Ausztrália, Dánia, Anglia, Írország, Új-Zéland, Svédország és Spanyolország éltek ezzel a módszerrel.

7. A betegek választási szabadságának (orvos és kórház) növelése

Az adókból finanszírozott egészségügyi rendszerek tradicionálisan nem vagy alig adnak lehetőséget a szabad orvos- vagy kórházválasztásra. Így Dánia, Anglia, Norvégia és Svédország a betegek részére csupán korlátozott választási lehetőséget tesz lehetővé ezen a téren. A hosszabb várakozási idejű régiók lakosainak lehetőségük van olyan régiókban szolgáltatást igénybe venni, ahol a várakozási idő alacsonyabb. Ennek célja, hogy országos szinten a várakozási idő jobban felosztható legyen és a kórházak között fokozzák a versenyt, aminek elengedhetetlen feltétele a várakozási időkkel kapcsolatos információk közzététele. Angliában és Kanadában például már az Interneten keresztül is elérhetőek ilyen jellegű információk. Dániában 1993 óta van szabad kórházválasztás, ami azonban nem vezetett a várakozási idő csökkenéséhez. Az 1993 és 2000 közötti időszakban átlagosan 93 napról 103 napra nőtt a várakozási idő. Hogy ezért mennyiben felelős a szabad orvosválasztás tisztázatlan maradt. Ebben az összefüggésben meg kell jegyezni, hogy csupán a betegek 5%-a él a szabad orvosválasztás lehetőségével.

Lehetséges intézkedések a keresleti oldalon:

1. A kereslet szabályozása a szükséglet explicit irányelvekkel történő szabályozása alapján

A keresleti szint szabályozása az egyik legfontosabb eszköz, amellyel a várakozási időt a keresleti oldalon csökkenteni lehet. A keresletnek a rendelkezésre álló kapacitással történő összehangolására, a betegek megfelelő irányelvek, sürgősség és szükséglet szerinti szisztematikus rangsorolására, az orvosok a legalkalmasabbak. Ilyen jellegű prioritási szabályok egyrészt segítenek a várakozási idő csökkentésében (efficiency goal), másrészt a várakozás igazságosabbá tételében (equity goal). A prioritás meghatározása történhet klinikai kritériumok alapján (testi állapot, szükséglet, sürgősség) vagy nem klinikai kritériumok (például munkaképesség) alapján. Az országok közül Spanyolország például két prioritási szintet különböztet meg: magas és alacsony prioritás. Svédország három szint között tesz különbséget: nagyon sürgős, sürgős és nem sürgős. Ausztráliában és Olaszországban a betegeket a felvételig tartó napok száma alapján rangsorolják és három szintet különböztetnek meg: felvétel 30 napon belül, felvétel 90 napon belül és felvétel 180 napon belül.

2. A magán betegbiztosítások támogatása

E mögött az áll, hogy így az emberek gyakrabban kötnek magánbiztosítást és ennek következtében a kötelező betegbiztosítás terén a várakozási idő csökken. A magán betegbiztosított személyek aránya az OECD országokban jelentős eltéréseket mutat. Ausztráliában 44%, Írországban 48%, Olaszországban és Spanyolországban 8% körül alakul, míg Norvégiában kevesebb mint egy százalék.

Közvetlen eszközök a várakozási idő csökkentésére

1. Maximális várakozási idő garantálása

A várakozási idő csökkentésére az egyik legdivatosabb intézkedés egy maximális várakozási idő garantálása. Számos ország megtette ezt az intézkedést, habár annak kivitelezése eltérő volt. Alapvetően megkülönböztethető ezen a téren a feltétel nélküli (1990-1996 között Angliában és Svédországban) és a feltételes (1990-2000 között Norvégiában, 1992-1996 között Új-Zélandon) garancia. A feltételes garancia csak a betegek egy részére vonatkozik, leginkább olyanokra, akiknek sürgősen operációra van szükségük vagy már hosszabb ideje várakoznak.

2. Financiális és nem financiális ösztönzők a várakozási idő csökkentésére

Néhány országban (Ausztrália, Anglia, Írország, Új-Zéland, Spanyolország) megjutalmazzák azokat a kórházakat, amelyek bizonyítani tudják, hogy sikerült csökkenteni az intézményükben a betegek várakozási idejét. A honorárium lehet financiális vagy nem financiális természetű.

3. A betegállományban lévő betegek várakozási idejének csökkentése

Norvégia a betegállomány okozta gazdasági költségek csökkentése érdekében próbálkozásokat tesz a várakozási idő csökkentésére a foglalkoztatott személyek esetében. Ez a politika a nyugdíjasokra nézve azonban vitatható.
Angliában a várólistán lévő betegek 5-10 százaléka van betegállományban.
(VN)


Forrás: Health System Watch 2007/I, Warten in Europa: Internationaler Vergleich bei Elektivoperationen - Thomas Czypionka, Markus Kraus, Monika Riedel, Gerald Röhrling, Alexander Schnabl


Kapcsolódó anyagok: atlagos_varakozasi__ido_tablazat.doc