A jelenleg fennálló egészségügyi szolgáltatói struktúra nem illeszkedik a valós szükségletekhez.

Mint azt már korábban említettük, a betegek egy jelentős része az ellátás magasabb szintjén jut gyógyításhoz, mint az szakmailag indokolt lenne. Más része ‐ amely nem akut gyógyítást igényel, hanem folyamatos ápolásra, krónikus kezelésre, rehabilitációs ellátásra szorul ‐ az ilyen típusú intézmények hiánya vagy szűkös kapacitása miatt nem juthat megfelelő, adekvát kezeléshez. Hiányoznak a szociális háttérintézmények, amelyeket sok esetben kórházi ágyak váltanak ki . A kialakult helyzetet tovább nehezíti a menedzseri végzettségű és ilyen gyakorlattal és szemlélettel rendelkező vezetők hiánya, valamint a közalkalmazottként való foglalkoztatás. 1990 óta a kelet‐közép európai országokban, így hazánkban is, a különböző egészségügyi technológiai eszközök (gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök, eljárási technikák) erőteljes beáramlása tapasztalható. 2003-ban, a Magyarországon működő 182 fekvőbeteg-ellátó intézményből 115 önkormányzati, 32 állami, 15 egyházi és 20 egyéb tulajdonban volt. A háziorvosi praxisok (elenyésző kivétellel) az orvosok tulajdonában vannak, a rendelők többsége önkormányzati tulajdonú, de egyre több orvos él a rendelőjének megvásárlásának (vagy új rendelő építésének) jogával és lehetőségével. A GYÓGYINFOK becslése szerint a kórházi kapacitás mintegy 15-20%-át teszik ki az ilyen ellátások.

A magyar egészségügyi rendszer legnagyobb problémájaként említi Bokros Lajos, hogy ʺaz egyén által elnyerhető szolgáltatások színvonala és az általa vállalt közterhek mértéke között semmiféle kapcsolat nincs, ami egyfelől aláássa a szóban forgó közterhek fizetésének készségét, másrészt a gyógyító intézményeket az állami költségvetési forrásokért vívott bürokratikus harcban, nem pedig a fogyasztók kegyeiért vívott versenyben teszi érdekelttéʺ. A kínálati oldalon költségrobbanás tapasztalható, míg a keresleti oldalon „korlátlan” igény van a megfelelő egészségügyi szolgáltatásokra. Ennek köszönhetően egyszerre van jelen hiány és pazarlás a rendszerben, illetve olyan nemkívánatos jelenségekkel kell szembenéznünk, mint a sorbaállás vagy hálapénz. Bokros Lajos szerint a megoldást az ʺöngondoskodás, illetve a szolidaritás finom egyensúlyának kialakításábanʺ látja, nem pedig a szolgáltatói oldal teljes magánosításában. Úgy véli, hogy a fő tennivaló a fogyasztókért vívott verseny feltételeinek megteremtése, ami elsősorban többcsatornás finanszírozási rendszer kialakításával érhető el. A piacelvű magánbiztosítók működtetése mellett száll síkra, melyekbe a munkavállalóknak kötelező lenne belépniük. A jelenleginél alacsonyabb munkáltatói járulékok egy állami alapba kerülnének, s ez az állami biztosító csak az alapszolgáltatásokra nyújtana fedezetet (azt is csak részben). Szerinte csak a piacelvű magánbiztosítók működése mellett kényszeríthető az állami betegbiztosító hatékonyabb gazdálkodásra. A járó‐ és fekvőbeteg‐ellátási szolgáltatások költségeinek növekvő hányadát a magánbiztosítók fedeznék. Bokros szerint fontos lenne a magánbiztosítók nagyfokú szerződési szabadsága a gyógyító intézmények felé, ez ugyanis erős versenyre kényszerítené a szolgáltató intézményeket, melyek tulajdonformája így már nem lényeges kérdés. Ez a rendszer kellő forrást biztosít a megfelelő színvonalon működő szolgáltatóknak, hogy versenyképes fizetést biztosítsanak dolgozóiknak, akik emiatt elfeledhetik a közalkalmazotti létet. A szolidaritás elve is jobban érvényesül ebben a rendszerben, véli Bokros Lajos, ugyanis a gyermekek, a diákok és a munkanélküliek járulékát a központi költségvetés fizetné, a nyugdíjasokét viszont saját maguk. Mint azt már korábban említettük, abban elvileg konszenzus látszik, hogy az egészségügyi ellátás hatékonyságának és minőségének javítása érdekében átfogó reformra van szükség. Ez azt jelenti, hogy a reform kiterjed az egészségpolitikára, a tulajdonviszonyokra, a finanszírozásra, a menedzsmentre, a szolgáltatási struktúrára, a betegjogokra, a szakképzésre. Ezzel szemben az eddigi gyakorlat és ugyanígy Bokros Lajos javaslatai is, csak egy‐egy elemre koncentrálnak, s a tervezett változtatásoktól várt hatás feltételezésekor nem veszik figyelembe, hogy a rendszer más elemeiben szükséges változásoknak hiánya megakadályozhatja az eredetileg várt pozitív hatások kibontakozását. Az egészségügyi járulékrendszer reformjának gondolata többször felmerült, de eddig még nem valósult meg. Számos hosszú távú folyamat ellenére – az aktív és inaktív népesség arányának változása, a megváltozott foglalkoztatási viszonyok, az egészségügyi ellátásra való jogosultság kiterjesztése az egész lakosságra ‐ az elmúlt években csak az kapott figyelmet, hogy a járulékterhek magasak, de az egészségpolitika azzal nem foglalkozott, miként és milyen mértékben viselik a társadalom egyes csoportjai az egészségügyi rendszer működtetésének terheit. Pedig a forrásteremtés eltorzult , a terhek igazságtalanul oszlanak meg a társadalom egyes csoportjai között. A Bokros Lajos által javasolt versenyző biztosítói modell igen hasonlatos a működő holland rendszerhez (lásd mellékletet). A kérdés az, hogy ebben a rendszerben megteremthetők‐e azok a feltételek, amelyek biztosítják, hogy a verseny valóban a hatékonyság növelését szolgálja. Ennek a rendszernek remélt előnye, hogy nagyobb választási lehetőséget biztosít, a fogyasztói igények megfelelőbben elégíthetőek ki, illetve ösztönzi az innovációkat.

Jelenleg a magyar egészségügy még mindig meghatározó jellemzője a duális struktúra (Orosz, 2001): a hivatalos állami egészségügy mellett és annak intézményrendszerén belül létezik egy féllegális, hálapénzen alapuló magánszektor. Kívánatos lenne ennek folyamatnak a törvényes keretek közé szorítása. A privatizáció támogatói az ideológiai érveik mellett a hatékonyság (és a minőség) növelését, illetve a tőkebevonás lehetőségét szokták hangoztatni. Magyarországon eddig vagy a kormányzati kezdeményezésen alapuló privatizáció (pl. háziorvosok) miatt, vagy egyes ellátási területek sajátos finanszírozási feltételeit kihasználva jöttek létre egészségügyi vállalkozások. Őket mind a kötelező egészségbiztosítás finanszírozza. Néhány adat: A vállalkozások és a non‐profit szektor részesedése a gyógyító‐megelőző kasszából, 1995 és 2002 között 7,95%‐ról 18,53%‐ra nőtt. Ugyanezen időszak alatt, a vállalkozói finanszírozás összege (szintén a gyógyító‐megelőző kasszából) 12,6 milliárd forintról 78,6 milliárdra nőtt. A járó‐ és fekvőbeteg‐ellátásra vonatkozólag csak 1999‐es adat találtunk, mely szerint a járóbeteg‐ellátásban a kifizetések 3,5 %‐át, a fekvőbeteg‐ellátásban pedig 2,1 %‐át kapják magánvállalkozások. (OEP) Emellett megjelentek a közvetlenül a betegek által finanszírozott egészségügyi magánszolgáltatók is, de jelentőségük jelenleg még elhanyagolható, hiszen csak egy igen szűk társadalmi réteg „engedheti meg magának”, hogy ilyen jellegű szolgáltatásokat vegyen igénybe. Jelentős mértékű a kórházi ellátást kiszolgáló kereskedelmi‐szolgáltató tevékenységek kiszerződése (outsourcing): pl. konyha, mosoda, takarítás. Sajnos ezekről a vállalkozásokról nem állnak rendelkezésre adatok. Azt azonban meg kell jegyeznünk, hogy míg a kiszerződés előnye elvileg a hatékonyabb működtetés lenne, addig a magyar kórházak forráshiányuk csökkentése miatt választották ezt az utat. A közjó, az életminőség szempontjából alapvető területeken, így az egészségi állapotra ható területeken az állam aktív szerepvállalására lenne szükség. Az állam mindenekelőtt a jövedelmi egyenlőtlenségek csökkentése, az iskolázottsági szint emelése, a környezeti károk csökkentése és az egészségügyi rendszer fejlesztése révén lenne képes elsődlegesen befolyást gyakorolni. Az elmúlt évtizedek során itthon ennek éppen az ellenkezőjét tapasztalhattuk. Az egészségpolitikának, még pontosabban a politikának a következő alapvető kérdéseket kell megválaszolnia: Milyen legyen a köz‐ és a magánfinanszírozás aránya az egészségügyben? A közfinanszírozáson belül pedig mik a prioritások az egészségügy és az egyéb célokkal (más ágazatok) kapcsolatban? Az egészségügy rövid távú konszolidációjához és a hosszú távú modernizációhoz szükséges lenne az, hogy az egészségügyre fordított közkiadások növekedési üteme legalább a GDP növekedési ütemét meghaladja. Kérdés, hogy az egészségügyi kiadások rohamos növekedésének megakadályozására kizárólag a kiadások állami finanszírozása, illetve a fiskális nyomás nyújthat‐e megoldást. A tapasztalatok azt mutatják, hogy az ún. menedzselt ellátó szervezetek képesek lefékezni ezeket a folyamatokat, mert egyidejűleg teszik érdekeltté a beteget, a szolgáltatót és a biztosítót a költségek csökkentésében, integrálják a biztosítást és a szolgáltatást. Mint minden újítást, ezen menedzselt szolgáltatási formák terjedését és működését is élénk vita övezi. A legnagyobb félelem velük kapcsolatban az, hogy kizárólag a költségcsökkentés motiválja őket működésük során, ami a betegellátás minőségének romlását okozhatja. Ez elvileg kiküszöbölhető az egyes ellátó szervezetek versenyeztetésével, ami egyaránt készteti őket a költségcsökkentésre és a betegek lehető legjobb ellátására. pl. USA, Nagy-Britannia, Hollandia Közel öt esztendővel ezelőtt, ehhez hasonló megoldási mód került kialakításra itthon is. Egyelőre még mindig csak kísérleti jelleggel működik és hiányzik a „verseny” eleme a működési feltételek közül.

Az Irányított Betegellátási Modell főbb jellemzőit és lehetőségeit az alábbiakban ismertetjük, röviden (forrás OEP munkatársai). Az irányított betegellátás a kvázi piaci megoldások egyike. Előnye, hogy jól illeszthető a jelenleg működő egészségügyi ellátórendszerre, tehát nincs szükség azonnali drasztikus változtatásokra, így kisebb ellenállásba ütközne az egészségpolitikai döntéshozó. Nem igényel nagy összegű pótlólagos forrásokat. Eszközrendszere folyamatosan bővíthető, alakítható, akár a több biztosítós megoldások kezdő lépcsőfokává is válhat. Azonban ez is egy lehetőség csupán, amellyel élni és visszaélni egyaránt lehet. Az idei esztendő során ezt a létszámot két millióra kívánják emelni. Egészségügyi szolgáltató kell legyen (vállalkozás, háziorvosi csoport, kórház) a kísérletbe bevont szolgáltatási területek: háziorvosi ellátás, fogászati ellátás, járóbeteg-ellátás, fekvőbeteg- ellátás (kivéve a tételesen finanszírozott nagyértékű beavatkozások), CT és MRI vizsgálatok, művese ellátás, házi ápolás, gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyfürdő ellátás. Az esetleges veszteséges működés kockázatát az OEP viseli, szankció nincs. Jelen tanulmány megjelenésével egy időben bocsátotta vitára a kormányzat az egészségügyi reformmal kapcsolatos elképzeléseit, melynek gerincét az előbb ismertetett koncepció alkotja. A reformelképzelések részleteit azonban nem ismerte a szerző.

..