Magántőke bevonása az állami feladatok megoldásába

Napjainkban sokat emlegetett a Public Private Partnership (PPP) az egészségüggyel kapcsolatos feladatok megoldása során is. A PPP modellek esélyeit és kockázatait az egészségügyben többen is elemzik. Összeállításunkban megkíséreljük bemutatni a PPP lényegét, modelljeit és a legfontosabb osztrák tapasztalatokat.

Mi a PPP?

A Public Private Partnership (PPP) a kommunális szervek és a magángazdaság partnerkapcsolati együttműködését jelenti a közösségi feladatok gazdaságosabb megoldásában. A PPP gyökereit az USA-ban és Nagy-Britanniában találjuk meg. Jelenleg hiányzik egy általánosan elismert definíció, mert nem minden magánrészesedés vagy kooperáció egy PP modell- állapították meg egy hivatkozott tanulmányban. Másrészt a PPP nem foglalja magában a közösségi felelősségi területek teljes átadását a magánosoknak (teljes privatizáció). A rész-privatizációk határai azonban szétfolyóak.

Milyen PPP modellek vannak?

A hivatkozott tanulmány öt PPP alapmodellt különböztet meg:

1. Üzemvezetési modell

· Az intézmények közösségi tulajdonban maradnak

· A magánvállalatot megbízzák az üzemvezetéssel

· Az üzemeltetés a közösségi szerv nevében és számlájára történik

· A közösségi szervnek nagy befolyásolási lehetősége van

· A szolgáltatás elszámolása a ráfordítás szerint történik

2. Üzemátengedési modell

· Az intézmények tulajdona a közösségi szervnél marad

· A közösségi szerv egy magán vezetőt bocsát az intézmény rendelkezésére (bérbeadás)

· Az intézmény üzemeltetése a magánszereplő nevében és számlájára történik

· A közösségi szervnek nagy befolyásolási lehetősége van

· Általában kevés az innováció és a költségcsökkentés

3. Kooperációs modell

· A közösségi szerv egy magánszereplővel társaságot alapít

· A közösségi partner többnyire 51 százalékkal többségi tulajdonos

· A magánszereplő gyakran átveszi az üzemvezetést

· Szerződés van a szolgáltatásokról, térítésekről, nyereségrészesedésekről

· A kooperációs társaság saját felelősségére vállalja a feladat teljesítését

· A közösségi szervnek a részesedési foktól függően befolyása van a társaságra

· Akkor alkalmas, ha a szolgáltatás vagy az infrastruktúra nem írható le teljesen vagy egzaktan

· Lehetséges és gyakori egy elválasztás üzemi- és tulajdonosi társaságra

4. Koncessziós modell (építési koncesszió, szolgáltatási koncesszió)

· A magánszerv a közösségi szervtől jogot kap, hogy építményt használjon, illetve egy szolgáltatást nyújtson

· A szolgáltatásból eredő hozamok közvetlenül a magánszervhez folynak be

· A magánszerv viseli a gazdasági kockázatot (egyetemleges felelősség esetén a közösségi szervnek kell sokszor helytállnia)

· A beruházás esetleg visszaszerezhető a koncesszió lejárta után

· A koncesszió tulajdonosára csak korlátozott befolyás van

5. Üzemeltetői modell

· Nincs közös társaság

· A közösségi intézmény szerződést köt a magánszereplővel

· Időleges tulajdon

· A magánszereplő saját számlájára és kockázatára működik

· A közösségi szervnek csak szerződéses befolyása van

· A refinanszírozás a közösségi szerv részéről történik

A megvalósított gyakorlati PPP példák többnyire több alapmodell elemeit egyesítik. Az osztrák kórházakban is többféle PPP modellt alkalmaztak, illetve terveznek.

PPP az egészségügyben

A közösségi- és magánszervek partnerkapcsolatai a szűkebb költségvetések és a szigorúbb deficitkritériumok miatt az egészségügyben is egyre kedveltebbek. Nem ritkán azonosítják a privatizálással, de mégis különbséget kell tenni. A PPP-nél – eltérően a teljes privatizációtól – nem a közösségi felelősségi területek teljes átadásáról van szó. Sokkal inkább az a cél, hogy mindkét partner használja az előnyöket az egész projekt javára.

Hogy a konkrét egyedi esetben valóban vannak-e nyertesek, az más kérdés. Bár Nagy-Britanniában már a 90-es évek kezdete óta vannak PPP projektek – itt Private Finance Initiativenek (PFI) nevezik – végleges eredmények még nincsenek. A végleges elszámolások még nem készültek el, mert ezeknek a modelleknek a jellemző futamideje 20 vagy több év. Ehhez jön, hogy a lehetséges partnerkapcsolatok palettája igen széles. Ezek az egyszerű finanszírozási modellektől – amelyeket már Ausztriában is régebben alkalmaznak – a kifinomult koncessziós- és üzemeltetési modellekig nyúlnak. A költség-haszonszámítás a legegyszerűbb a tiszta létesítési projekteknél. Egy londoni tanulmány szerint Nagy-Britanniában az építési projekteknél PPP-vel 17 százalékig terjedő megtakarításokat tudtak elérni.

Professzionális projekt-lebonyolítás

A lebonyolítás is sok esetben professzionálisan történt, erre több osztrák példa sorolható fel. Nem ritkán azonban – ezt ugyancsak angliai tapasztalatok mutatják – a PPP projektek finanszírozása drágább, mert a közösségi szerv többnyire jobb kondíciókat ér el a hiteleihez. Az egyik szakértő szerint a PPP-k tendenciálisan túldimenzionálásra hajlanak az építés tervezésénél, aminek kihatásai vannak a költségekre, ezt ugyancsak a Nagy-Britanniából való tapasztalatok mutatják. Különös óvatosságot ajánlanak azoknál a projekteknél, amelyekben egy kórház építését és az azt követő üzemeltetését ugyanaz a magánpartner vállalja. Meg kell akadályozni, hogy a létesítésnél a túl magas hitelek miatt az üzem későbbi deficitjének egy részét vállalni kelljen.

Emocionális viták

A tisztán építési- és finanszírozási projektek általában nagy nyilvános izgalom nélkül folynak le. Ha azonban az üzemeltetési társaságban új struktúrákról van szó, gyakran nagy az ellenállás. A lakosságnak az ellátásbiztonsága iránti közösségi felelősség magasra szítja az emóciókat. Ez különösen az egészségügy terén igen kényes téma. A nyilvánosság attól fél, hogy a nyereségorientált magánüzemeltető a szolgáltatás mértékével és minőségével takarékoskodni tud. Ehhez a szakszervezetek és a szakmai képviseletek szívesen idéznek egy kanadai tanulmányt. Ez arra az eredményre jutott, hogy a profitorientált amerikai kórházakban magasabb a halálozás, mint a közhasznú kórházakban. Ennek lényeges okaként elsősorban a képzett személyzet hiányát adják meg. Eddig azonban sem a tanulmánynak a minőségét, sem annak az osztrák rendszerre való alkalmazhatóságát közelebbről nem vizsgálták. Sokkal inkább tény az, hogy különösen a magánüzemeltetők intenzíven gondoskodnak a kórházakban a minőségbiztosításról, tudva, hogy a külső auditálás, megítélés fontos versenytényezők.

Kiemelt téma a személyzeti költségek

Ezek a legnagyobb kiadási tényezők a kórházban és ezzel a kontrollereknek kiemelten kell foglalkozniuk. Osztrák kórházak példáira hivatkozva többféle megoldás is elképzelhető. A dolgozók lehetnek vagy a város, vagy kft szerződéses alkalmazottai. A szolgálati viszonyt nem kell kötelezően megváltoztatni, az egyik érintett kórházban a dolgozók továbbra is a város alkalmazottai maradtak és a kórházba maradtak beosztva.

Előkészítési idő

Nemcsak személyzeti kérdésekben széles a paletta gazdagsága a PPP projekteknél. Az, hogy mennyire lesz sikeres a projekt az egyes partnerekre nézve, lényegesen függ a szerződés kialakításától – nyilatkozta egy ezzel foglalkozó bécsi jogtanácsos. Az Angliából származó tapasztalatok azt mutatják, hogy a közösségi – magán partnerkapcsolatok előkészületei átlagosan 40 hónapig tartanak.

Kifizetődik-e a magánpartnerek részére?

Azt a kérdést, hogy a magánpartner részére egyáltalán kifizetődő-e, hogy egy közösségi kórházért törekedjen, ma még nehéz megítélni. Mindenesetre a magán kórház-üzemeltetők érdeklődése igen nagy. Az eddigi PPP projektek azt mutatják, hogy a magánüzemeltető társaságok általában a kihasználást fokozni és a költségeket csökkenteni tudták. Egybehangzóan panaszkodnak azonban a bevételek stagnáló fejlődéséről a jelenlegi finanszírozási rendszerben, megemlítve a zárt kereteket és a csökkenő teljesítményorientált (LKF) pontértékeket.

Ausztriai különlegességek

Az osztrák kórházak terén a PPP projektek keretfeltételeit általában inkább kedvezőtlennek lehet nevezni. A sikertörténeteket Németországból lehet megismerni, ahol például a Helios-csoport 25 közösségi akut kórházat üzemeltet. Ezt az osztrák viszonyokra alig lehet átültetni. Az elemi különbség egy magánvállalatra nézve az, hogy Ausztriában a nyilvánosság beleszólási joga a közhasznúságtól függ. Ez azt jelenti, hogy nem lehet nyeresége. Az engedélyezési bürokrácia is nagyobb. A légkör azonban hamarosan javulhat a magánambíciók javára. Tény, hogy az egészségügyben a szűkebb költségvetés és a szigorúbb deficitszabályok miatt (kulcsszó: maastrichti kritériumok és stabilitási paktum) több osztrák kórházfenntartó is keres alternatív finanszírozási lehetőségeket. Ehhez jön még, hogy a tervezett egészségügyi reform fokozni akarja a kórházak „kihelyezését”. A Maria Rauch-Kallat egészségügyi miniszter asszony által tervezett „ügynökségi modell” szigorú elválasztást irányoz elő a szolgáltatók és a finanszírozók között. Ez végső konzekvenciájában azt jelentené, hogy mindenekelőtt a társadalombiztosítókat saját intézményeikről – azaz a pénztári ambulanciákról, szakkórházakról, gyógykúra- és üdülő otthonaikról, baleseti kórházakról – le kellene választani. A miniszter asszony a PPP modellek előtt az egészségügyben igen nyitott, de óvatos, mert kevés tapasztalatuk van.

Nem mindenre jó gyógyszer

A szakértők figyelmeztetnek, hogy a PPP nem megoldás a folyó deficitekre. Először bizonyítani kell, hogy a megtakarítási potenciálok olyan magasak, hogy fel tudják fogni a költségfejlődést az egészségügyben. Mégis rossz lenne a PPP modelleket egyszerűen elvetni, mert néhány előny kézenfekvő- vélik a szakértők. Ezek magas flexibilitást nyújtanak a finanszírozási modellek és a visszafizetési kondíciók megválasztásában és lehetővé teszik az EU stabilitási kritériumainak (Maastricht) betartását. A megbízás kiadásában is nagyobb játéktér van. Abban sincs kétség, hogy a közösségi szerv és a magángazdaság közötti kooperáció mindkét oldalon gyümölcsöző lehet. A célorientált feladat- és funkciómegosztás, a politikai befolyás csökkentése, valamint a szinergiahatások kihasználása az egészségügyben rejlő hatékonysági tartalékokat bizonyára emelheti és ezzel hozzájárulhat a jelenlegi költségnyomás feszültségmentesítéséhez.

A PPP-k megoldásokat kínálnak, hogy lehetővé tegyék a modernizálási igényt szűk költségvetések mellett. De ez veszélyt is rejt magában: a magánberuházók fellépése adott körülmények között a szükséges struktúratisztításokat is megakadályozhatja a kórházügyben. Ami Ausztriában jelenleg még hiányzik, egy elvi vita arról a kérdésről, hogy a közösségi (állami) feladatok megvalósításában mennyi magánbefolyás fogadható el. Eggyel minden felelősnek tisztában kell lennie: az egészségüggyel való foglalkozás egy különösen érzékeny álláspontot foglal el.

Österreichische Krankenhaus Zeitung, 2004.