„Nincs több megtakarítási lehetőség”

Kerekasztal

Százhúsz esztendős a hazai társadalombiztosítás. Baross Gábor kereskedelemügyi miniszter törvényével Magyarország a világon harmadikként csatlakozott a szolidaritás elvén működő rendszerhez. Ennek apropóján beszélgettünk Cser Ágnes Ágnes szakszervezeti vezetővel, az OEP egykori főigazgatójával és Gilly Gyula egészségpolitikai szakértővel – a Nemzeti Egészségügyi Kerekasztal tagjaival –, akik bírálták a kormány tervét az egészségszervezési igazgatóságok felállítására. Szerintük ezekre a mai helyzetben semmi szükség.


Niczky Emőke: A tb születésnapja alkalmából tartott konferencián a társadalombiztosításról mint kultúráról esett szó. Mit jelent ez?
Cser Ágnes: Hazánk az uniós csatlakozással visszatért abba a kultúrkörbe, amelyben az ezeréves államalapítása óta meghatározott szerepet töltött be. Ma nem sokan tudják, hogy államiságunk sokkal előbb jött létre, mint a mai unió számos nagy tagországi hatalma. Ez azért fontos, mert a keresztény kultúrkör gyökere, a szolidaritás, az egymásról való gondoskodás nélkülözhetetlen elemként kísérte végig történelmi fejlődésünket. Nem volt nehéz átvenni tehát azt a gondolatot, hogy a társadalom tagjainak egymás iránti szolidaritását törvénnyel elő lehet írni. Ahhoz azonban, hogy idáig el lehessen jutni, sok generáción keresztül ki kell alakulnia az egymásra figyelő gondolkodásmódnak. Ha ezt kiterjesztjük és törvénnyel biztosítjuk, akkor beszélhetünk kialakult társadalombiztosítási kultúráról, amelynek nagy szerepe van egy állam és a társadalom fejlődésében.

N. E.: A tb intézményrendszere időről időre a magánosítási törekvések célpontja.

Gilly Gyula: Az elmúlt években az irányított betegellátási modell több verzióját ismerhettük meg. Sajnos az egészségügy újjáépítését célzó Semmelweis-tervben is több aggasztó dolog van. Az egyik az a felvetés, hogy a betegutakat menedzselni kell, átláthatóvá kell tenni. A betegek ne bolyongjanak fölöslegesen, az indokolatlan beavatkozásokat meg kell szüntetni, és így tovább. Ám ezek voltak a versengő biztosítókról szóló 1998-as, majd a 2000 körüli irányított betegellátási modell hivatkozásai is, a folyamat pedig 2002-től érezhetően fölerősödött. Évente-kétévente új elnevezésekkel, de lényegében az összes indokló szövegben kísértetiesen ezek a mondatok szerepeltek.

Cs. Á.: Már 1997 elején indult volna a kötelező magánnyugdíjpénztárakkal együtt az egészségbiztosítás privatizációja is. Akkori főigazgatói segítségemmel ezt meg tudtuk akadályozni. Ez az egyik fő bűnöm.

N. E.: És mi a baj az említett mondatokkal?

G. Gy.: Nem nézte meg senki, hogy tényleg bolyonganak-e a betegek a rendszerben és mennyire, tényleg annyira sok-e az indokolatlan ellátás, beavatkozás. Lehet, hogy így van, de nincs kellően igazolva sem a probléma létezése, sem a mérete. Noha sok kutatás folyt róla a világban, mégsem sikerült megfelelően igazolni, hogy az irányított betegellátás eszközrendszerének alkalmazása az ellátottak egészségi állapotának jelentős javulásához vezetett volna.

Cs. Á.: Egyáltalán nem bolyonganak a betegek, ugyanis van beutalási rend, amelynek megoldása nem az állampolgár feladata, hanem az egészségügyi hatóság kötelessége. Ha a beteg bolyong, akkor nem jól készítették el a beutalási rendet. Ezeket a légből kapott kijelentéseket helyre kell tenni. Mindig vannak új, előretolt arcok, de a mélyben az eredeti csapat munkálkodik, amelyik a társadalombiztosítást szét akarja szedni.

G. Gy.: Úgy is lehetne mondani, hogy a területi ellátási kötelezettségek, a kapacitások és a beutalási rend közötti összhangot meg lehet teremteni létező szabályozási és ellenőrzési keretek között. Fölvetődhet a kérdés az állam szempontjából úgy is, hogy ha észlel egy ilyen problémát, azt hogyan tudja a legegyszerűbb, legolcsóbb, leghatékonyabb és legadekvátabb módon orvosolni. Vizsgálható kérdés, hogy a létező szabályozási és ellenőrzési eszközökhöz nyúl, vagy „zöldmezősen” a létező intézményrendszerrel párhuzamos költségvetési szervekből álló hálózatot hoz létre. Ha beázott a pince, attól még nem kell új házat venni vagy szállodába költözni. Célravezetőbb és olcsóbb rendbe tenni a meglévőt.

Cs. Á.: A terv szabad orvosválasztásról, a szolgáltatók közötti versengésről, valamint a betegeknek a megfelelő helyre való gondos eljuttatásáról is beszél. Csakhogy ez a három ellentmond egymásnak. Egy társadalmi egészségbiztosítás intézményrendszerének a kultúrája az együttműködő partnerek kultúrája, és nem lehet letörni hajánál fogva előrángatott hivatkozásokkal. A másik javaslat az, hogy be kell vonni az orvosokat és a szakdolgozókat a menedzsmentbe. El kellene végre felejteni a szalámipolitikát, ami ez esetben a gyógyítók megvásárlását jelenti.

N. E.: De vajon elegendő-e a mai gazdasági helyzetben, ha az orvos lemond a menedzselésről, és csupán megállapítja a beteg baját, előírja a terápiát?

G. Gy.: Amerikában, ahol üzleti biztosítós rendszerre építettek, a gondokra válaszként olyan alternatív megoldásokkal próbálkoztak, amelyek rendkívül megnövelték a rendszer adminisztratív költségeit. A társadalombiztosítás előnye, hogy kötelező a részvétel, és az egységes szabályozás és ellenőrzés miatt nem kell nagy adminisztratív költségű „póttechnikákat” alkalmazni.

Cs. Á.: Már csak azért sem, mert a társadalombiztosítás nem a profitra, hanem az egészségnyereségre, valamint az időben való prevencióra és gyógyításra törekszik.

G. Gy: A másik, hogy a beteg és az orvos közötti viszonyba egy harmadik, külső fél nem tud érdemben beavatkozni. Ha komolyan vesszük, hogy az ellátásszervezők kiszűrik az indokolatlan beavatkozásokat, az indokoltakat pedig előmozdítják, a beutalási utakat szabályozzák, akkor az a mindennapi cselekvések szintjén konkrétan a gyógyítói felelősség átvételét jelentené. Ez pedig jogilag lehetetlen.

N. E.: Azt akarják mondani, hogy a betegirányítással, ellátásszervezéssel nálunk is az volt a cél, hogy gyógyítás nélkül lehessen pénzt keresni az egészségügyben?

Cs. Á.: Az „új ötlettel” készítették elő a privatizált rendszerre való átállást, és az amúgy is forráshiányos egészségügyi finanszírozásból tetemes összegeket irányítottak át.

G. Gy.: Én ennyire sarkosan semmiképpen sem tenném föl a kérdést. De kétségtelen, hogy az amerikai üzleti rendszerekben végső soron profitmaximalizálásról van szó. Amikor nálunk költségmegtakarításról vagy a rendszerben lévő belső tartalékokról esik szó, az mindig aggasztó, mert ebben a mára súlyosan kivéreztetett egészségügyi rendszerben szabad szemmel észrevehető tartalék, megtakarítási lehetőség nincs.

N. E.: A Semmelweis-terv megerősítené a tb-t, az új alaptörvény viszont szóba sem hozza. Ezt hogyan értékelik?

G. Gy.: Az eddigi tb-privatizációs kísérletek alapján aggályos, hogy az új alaptörvény nem ad megfelelő alkotmányos védelmet az egységes, szolidaritáselvű társadalombiztosítás rendszerének. Ami a Semmelweis-tervet illeti, nehezen érthető, miért kell a létező OEP-pel, megyei egészségpénztárakkal, tisztiorvosi szolgálattal párhuzamosan kilenc-tíz önálló költségvetési szervet létrehozni. Elképzelni sem tudom továbbá, hogy hol vannak, egyáltalán léteznek-e azok a szakemberek, akik az igazgatóságokban az egy-másfél milliós nagytérségi populáció ellátását szerveznék. Gyors megoldás híján az a veszély is fenyeget, hogy mire lesz elegendő ellátásszervező, nem lesz orvos és ápoló. Ráadásul akármilyen politikai váltás esetén könnyen és akár egyenként is lehet privatizálni a szervezeteket, amelyek végső soron az egészségbiztosítási alap elköltése feletti kontrollt gyakorolják, emlékezzünk csak az előző kormány több-biztosítós törvényére. Lehet, ez az alapvető rendszerbiztonsági kockázat elkerülte az alkotók figyelmét.

Cs. Á.: Nevezzük nevén a gyereket! Ugyanazt folytatják, mint a kilencvenes években. Amikor az országban súlyos forráshiány van, akkor sem szakmailag, sem a betegek szempontjából nem indokolt a javaslat.

N. E.: Viszont egyre kevesebb a járulékbevétel, ezért az államnak egyre több pénzzel kell kipótolnia az egészségbiztosítási alapot.

G. Gy: Amióta az adóhatóság szedi be a járulékokat, nem találkoztam olyan OEP-főigazgatóval, aki pontosan meg tudta volna mondani, valójában mennyi volt a járulékbevétel. Hosszú évek óta a gigantikus mondások csak arról szólnak, hogy a csúnya OEP pazarol.

Cs. Á.: Haladunk abba az irányba, hogy a nyugdíj-biztosítási, valamint az egészségbiztosítási alap a költségvetés pufferja legyen. Éppen ezért szüntették meg a tb önálló járulékbehajtási jogát, és tették áttekinthetetlenné az elszámolást. Ez nem most kezdődött el. Volt olyan a kilencvenes években, amikor pozitív egyenleggel zárt az alap. Egy korábbi döntés szerint háromszázmilliárdos vagyonjuttatással kellett volna ellátni a tb-t ahhoz, hogy kipótolja a hiányzó összeget. Persze semmi nem lett belőle. A tb-nek egyébként mindenhol van saját vagyona, és abból bevételre tesz szert. Ha pedig jól gazdálkodik, gyarapszik a vagyon.

N. E.: De miért hiányzott a pénz, amelyet ki kellett volna pótolni?

Cs. Á.: Míg 1990-ben tízezer folyószámla volt, addig hat évvel később már nyolcszázötvenezer, mert az állami vállalatok szétdarabolásával szaporodtak a befizető alanyok. A helyzet kezeléséhez szükség lett volna megfelelő informatikai rendszerre, ugyanis papíralapon könyvelték a befizetéseket. A megyei földhivatalok és cégbíróságok nem voltak informatikailag összekötve, és nem volt jogszabály, amely bűncselekménynek minősítette volna, ha a munkáltató nem fizette be dolgozója után a járulékot. A jó szándékkal elindított rendszer ba­jait mindez halmozta. Ehhez hozzátartozik, hogy a társadalombiztosítási világszövetség 1996-os kongresszusán a svéd elnök elmondta, ha az adóhivatal adók módjára szedi be a járulékot, akkor mindig a költségvetés lesz az első. Ha tehát a járulékforrásokat betoljuk a költségvetésbe, akkor könnyű annak hiányait járulékhiányként feltüntetni. Ez nem más, mint sajátos játék. A rendszer lebénítása politikai cél volt, egyetlen fillér járulék sem folyt be a privatizált állami vagyonból.

N. E.: Ez mennyi lenne?

Cs. Á.: Becslésem szerint minimálisan kétezermilliárd forint, akkori értéken. Arra a kérdésre tehát, hogy van-e elegendő járulék, a válaszom az, hogy jelenleg nincs. A feketegazdaság túl nagy, ezért föl kell számolni, és valódi munkahelyeket kell teremteni. És nem az egészségipar, hanem a tébé az az eszköz, amelyinek javítania kell a magyarok uniós és világviszonylatban is rossz egészségi állapotán.

G. Gy.: A tb intézménye úgy indult el, hogy menet közben majd fölépíti önmagát, ezért több évig nem lesz tökéletes. Az 1996-ban kezdődött támadásoknak viszont mindegyike azon alapult, hogy rámutogattak a működési zavarokra. A legrosszabbat az egészségpolitika művelte vele, ezért követő, kárkezelő, a hadi orvoslás logikája szerint működő ellátórendszer jött létre, amely embertelen, drága, és minden szereplőt tönkretesz. Most változtathatunk, és deklaráltan a tb rendezőelvére építünk. Ha nem így tennénk, az nagy bajt okozna.