Az Irányított Betegellátási Modell

bevezetésének

dogmatikai és jogszabályi háttere

Mint ahogyan azt már korábban kifejtettem, az irányított betegellátási modell gondolata az Amerikai Egyesült Államokban kialakult ellátásszervezési megoldásból, az ún. „Managed Care”-ből származik.

1 Maga az „irányított ellátás” mint kifejezés a „managed care” tükörfordítása. A managed care típusú ellátás- és finanszírozásszervezési koncepció az USA hagyományos fee-for-service típusú2 üzleti biztosítási rendszerében megfigyelhető súlyos problémák megoldására tett kísérletek eredményeként fejlődött ki. A managed care és az irányított ellátási modell ígérete, hogy a rendelkezésre álló forrásokból még több egészséget, egészségnyereséget állít elő a rendszer az ellátók szorosabb irányítása, szervezése, a betegutak optimalizálása, a prevenciós és gondozási (betegségmenedzselési) tevékenységek előtérbe helyezése és megfelelő finanszírozási, ösztönzési technikák alkalmazása révén.

Az intézmény sajátossága, hogy bonyolult szerződéses, ellenőrzési és finanszírozási eszközökkel a privát szektor próbálja megoldani azokat a súlyos problémákat, amelyek – elméletből is levezethető, megjósolható módon – törvényszerűen fellépnek egy privát szektorra alapozott, nem megfelelően szabályozott egészségügyi rendszerben. A managed care sikere abban rejlik az USA-ban, hogy sajátos megoldásaival és eszközeivel képes arra, hogy néhányat enyhítsen azon súlyos anomáliák közül, amelyek az USA privát egészségbiztosítási és privát egészségszolgáltatási piacán az adekvát állami szabályozás és beavatkozás hiányában törvényszerűen megjelennek. Számos managed care technika feltehetően átültethető más országok egészségügyi rendszereibe, azonban a managed care nem egy eszköze olyan problémák megoldására szolgál, amelyet az összes európai ország másképp, más logika szerint old meg.3

A „managed care” elnevezés tág gyűjtőfogalom. Különböző tulajdonosi, szervezeti formában működő és a legkülönfélébb rendszerirányítási technikákat alkalmazó szervezeteket illetnek e névvel. A managed care szervezetek (MCO) hatását, eredményességét a szakirodalomban széles körben elemzik. A „bizonyítékokon alapuló egészségpolitika” számára azonban nem lehet megítélni a managed care eredményességét, mert nincs elegendő bizonyíték arra, hogy e szervezetek ígért és vélt pozitív hatásaiból mi és milyen mértékben valósul meg. A managed care értékelésével kapcsolatos módszertani nehézséget az alábbi elméleti előkérdések okozzák:

a) A managed care szervezetek által alkalmazott technikák általában ismertek. Ezek speciális részletei azonban üzleti titkot képeznek, azaz pontosan azok a részletek nem ismertek, amelyek miatt egy adott managed care szervezet sikeres, míg egy másik látszólag ugyanolyan eszköztárral dolgozó szervezet sikertelen.

b) Az egyes alkalmazott technikák hatása izoláltan elemezhető, azonban az egyes managed care szervezetek sikeressége az együttesen és egyidejűleg alkalmazott technikák speciális kombinációján alapul, amiről nincs pontos információ, ugyanis üzleti titkot jelent.

c) Maguk az alkalmazott módszerek és kombinációik is folyamatosan fejlődnek, változnak, más szóval abban az időtávban, amely alatt a managed care szervezetek egészségi állapotra gyakorolt hatása értékelhető lenne (minimum 5-8 év), sokszor változnak meg az alkalmazott eszközök. Az egészségi állapot változása és az egyes intézkedések közötti ok-okozati kapcsolat ezért sem állítható fel.

d) A managed care eredményeit kizárólag a hagyományos fee-for-service alapon működő, for-profit üzleti biztosítók eredményeivel lehet összehasonlítani, mert az amerikai egészségügyben más összehasonlítási alap nincs, Európában pedig ilyen megoldás nincs. Az összehasonlító elemzések konklúziója, hogy a managed care szervezetek teljesítménye általában nem rosszabb a mérhető egészségnyereség és egyéb teljesítménymutatók tekintetében, mint a hagyományos üzleti biztosítók teljesítménye.4

e) Módszertanilag lehetetlen a managed care szervezetek teljesítményét bármilyen más modellel összevetni, továbbá ilyen ellátásszervezési megoldás Európában nem létezik. Ezért sem empirikus tapasztalat, sem más tudományos bizonyíték nem létezik arra vonatkozóan, hogy az európai egészségügyi rendszerekben a managed care modell bármiféle nettó hasznossággal járna a fennálló, történelmileg kialakult szolidaritáselvű, kötelező egészségbiztosítási rendszerekkel szemben. Számos szerző arra hívja fel a figyelmet, hogy a managed care rendszerhez hasonlatos ellátás- és finanszírozásszervezési megoldások Európában a XIX. században voltak megfigyelhetők, a jelenlegi szolidaritáselvű, kötelező egészségbiztosítási rendszerek előzményeiként. Más szóval a managed care az európai rendszerekhez képest nem előrelépést, hanem egy XIX. század első felére jellemző modell újrafeltalálását jelentené. E tekintetben az európai országokra univerzálisan jellemző szolidaritáselvű kötelező egészségbiztosítási rendszerek az amerikai managed care megoldások egy fejlettebb változatát jelentik. Az európai országokban pontosan azért vezették be a XIX. század második felében, illetőleg a XX. század első felében a kötelező egészségbiztosítási rendszereket, mert látható volt, hogy az egészségügyi piac problémái önkéntes egészségbiztosítási alapon nem kezelhetők megfelelően. Az európai országok egészségügyi rendszerei folyamatosan ugyanazokat a problémákat kell, hogy kezeljék, mint az amerikai managed care szervezetek, de ezeket számos esetben más eszközökkel oldják meg. A rendelkezésre álló tudományos bizonyítékok alapján ezt sokkal hatékonyabban teszik, mint az amerikai rendszer. Megjegyzendő, hogy az európai országok egészségügyi rendszereiben is számos olyan ellátás- és finanszírozásszervezési megoldás van jelen, mint amilyeneket a managed care szervezetek alkalmaznak (például: háziorvosok kapuőr szerepe5, fix fizetésért dolgozó orvosok, kapitációs finanszírozás6, ösztönzők tudatos beépítése a szolgáltatók finanszírozásába stb.). Az európai országok kötelező egészségbiztosítási rendszerei e tekintetben államilag menedzselt ellátást jelentenek, szemben az USA önkéntes és privát ellátásmenedzselési modelljével.

Összegzésképpen e helyütt elmondható, hogy ugyan számos adat áll rendelkezésre a managed care szervezetekről, működésükről, az általuk alkalmazott technikákról és azok hatásairól, de gyakorlatilag nem áll rendelkezésre elegendő bizonyíték a managed care szervezetekkel kapcsolatos pozitív elvárások teljesüléséről, illetve teljesülésük mértékéről. Ismert, hogy van valamilyen pozitív hatása a managed care szervezeteknek az amerikai üzleti biztosítókkal összehasonlítva, de nem ismert, hogy e pozitív hatások pontosan minek és milyen mértékben tulajdoníthatók, továbbá az sem ismert, hogy mindennek mi a relevanciája az európai országok egészségügyi rendszerei esetében.

Bár az Egyesült Államokban mindkét végletnek vannak hívei, a tendencia azt mutatja, hogy az USA egészségügyi rendszere egyre inkább a „B” irány felé történő eltolódást mutatja. Az ellenőrzött betegellátás (managed care) definíciója szerint az egészségügyi ellátást „átalánydíj” (capitation payment) fejében nagy magánvállalatok veszik adminisztratív ellenőrzésük alá (mindez azt jelenti, hogy vagy a – magán vagy állami – munkaadó, vagy egy közhivatal egy adott időtávra, általában egy hónapra, minden biztosított személy után előre fizet az MCO-nak egy, a tárgyalások alkalmával rögzített összeget). A biztosított személynek ezek után még térítési díjat (copayment) is kell fizetnie. Az Amerikai Egyesült Államokban a legtöbb biztosítottat ma már egy MCO fedezi.

Az irányított betegellátási rendszer (IBR) előjelei Magyarországon

A magyar „irányított betegellátási modell” az általános finanszírozási rendszertől eltérő konstrukcióban működtetett egészségügyi szolgáltatások szervezése. Kísérletet tesz arra, hogy az amerikai típusú managed care és az angol típusú fundholding rendszer tapasztalatai és előnyei beépüljenek a magyar egészségügybe. „Az IBR képes az egészségfejlesztést, a betegségmegelőzést és az egészségmegőrzést – mint prevenciót – a szolgáltatási alapcsomag részévé tenni. Ezzel az egészségügynek az egészségre gyakorolt hatása megnövekszik” – remélték a kísérletet útnak indítók.

Az IBR-ben a központilag begyűjtött, járulékból származó bevételeket az OEP korrigált fejkvóta segítségével elvileg – de csak virtuálisan – szétosztja az IBR-ben részt vevő ellátásszervezők között. A szétosztás alapja a kor és nem szerint kalkulált fejkvóta, az ellátásszervezőhöz tartozó lakossági kör száma, összetétele. Ez jelenti az ellátásszervező elvi folyószámlájának bevételi oldalát. Az elvi folyószámla kiadási oldalát az érintett lakosok által igénybe vett egészségügyi szolgáltatások OEP általi finanszírozási értéke adja. Az OEP valamennyi ellátásszervező részére elkülönített elvi folyószámlát vezet.

Az elszámolás alapelve, hogy amennyiben a szervező a költségvetési előirányzatnál jobban gazdálkodik a rábízott lakosokra jutó összeggel, vagyis a hozzá tartozó lakosok ellátását hatékonyabb módon szervezi meg, akkor megtakarítást könyvel el. A megmaradt összeg 50 százalékát szétosztják az ellátásszervezők között. Az így kapott összeget az ellátásszervező köteles beruházásra és fejlesztésre fordítani. A fennmaradó összeget az OEP pályázat útján kiemelt prevenciós tevékenységek támogatására fordítja.

A modelltől a rendszerig

Elsőként az ország hét pontján (Budapest, Csorna, Dombóvár, Kecskemét, Nyíregyháza, Sátoraljaújhely, valamint Veresegyház) mintegy 315 háziorvosi praxis félmillió páciense jut az úgynevezett irányított betegellátási modell (IBE) keretében az egészségügyi szolgáltatásokhoz. A négy éve zajló kísérlet lényege: annyi pénzből, amennyi az országban bárhol másutt ugyanennyi ember ellátására jut, nagyobb biztonságot és hosszabb, egészségesebb életet nyújtsanak a szervezők az adott területen élőknek. Ennek érdekében az egészségbiztosító az idetartozók gyógyítására szánt összeg felhasználását a helyi szakemberekre bízza. Azok pedig úgy szervezik az ellátást, hogy egy-egy beteg sorsát pontosan követhessék. A módszerrel megakadályozható a felesleges orvosi kezelés, de a helytelen terápia is. A háziorvosok anyagilag is érdekeltek, hogy betegük minél hosszabb ideig maradjon egészséges, ha viszont mégis megbetegszik, akkor csak a legszükségesebb, de lehető leghatékonyabb ellátást kapja. A modellek működésének legfontosabb tapasztalata, hogy szervezéssel az ellátás minőségének javítása mellett még fejlesztésekre is jut a rendelkezésre álló pénzből.

2003 januárjától az OEP 500 ezerről 1 millióra emelte az irányított betegellátásba bevont lakosok számát.

Az irányított betegellátási modell gondolata az alapítókban azért fogalmazódott meg, mert egy olyan új típusú egészségügyi ellátórendszer alapjait akarták megteremteni, amely:
– javítja az emberek életminőségét,
– közép- és hosszú távon növeli az egészségben eltöltött életévek számát és minőségét,
– a betegutak folyamatos nyomon követésével, tudatos megszervezésével, „több szem többet lát” alapon, kollegiális együttműködés keretében javítja a gyógyítás biztonságát,
– az egészségügyben rendelkezésre álló szűkös erőforrások ésszerűbb elosztásával, a felesleges párhuzamosságok csökkentésével pénzt szabadít fel az ellátórendszer jobb finanszírozására, a szakemberek (orvosok, szakdolgozók) jövedelmi helyzetének javítására,
– megváltoztatja az egészségügyben jelenleg működő finanszírozási rendszert, amely ösztönzi a kórházi és szakorvosi ellátásban a valósnál nagyobb teljesítmények lejelentését.

Az irányított betegellátási modellkísérlet gyakorlati megvalósítása 1999. július 1-jén kezdődött el, akkor 9 nyertes pályázó 160 ezer lakos ellátásának szervezésére kapott lehetőséget. A rendszer újabb pályázatok révén folyamatosan bővült. A legnagyobb arányú bővülésre 2001-ben, majd 2003-ban került sor. 2004 végére az ellátottak száma megközelítette a 2 millió lakost, az IBR-hez csatlakozott háziorvosi praxisok száma meghaladta az 1200-at, és egy-egy szervező már nem a kezdeti 20 ezer, hanem átlagosan 200 ezer körüli lakosról gondoskodott.7

A fejkvóta szerepe

Az egészségügy finanszírozásánál használatos fejkvóta a biztosító (finanszírozó) által a szolgáltatónak fizetett fix összeg, amit:

– meghatározott szolgáltatási csomagért,
– meghatározott biztosítottak után,
– meghatározott időszakra fizetnek.

A szolgáltatási csomag definiálása alapvető kérdés a fejkvóta alkalmazásánál, hiszen ezáltal kerül meghatározásra azon szolgáltatási kör, amit a szolgáltató a biztosítottak számára a fejkvóta alapján nyújtani köteles. A társadalombiztosítási rendszerekben nagyon nehéz megfogalmazni az ún. biztosítási alapcsomagot, vagyis azon szolgáltatások összességét, amelyekre a biztosított a fizetett járulékok fejében jogosult. A fejkvóta típusú finanszírozás esetén ezen meghatározás alapkövetelmény.

A biztosítottak száma viszonylag jól meghatározható, tehát érdemi problémát nem vet fel. Érdekes azonban az, hogy milyen mechanizmussal kerülhet be valaki a fejkvóta révén finanszírozott körbe. A klasszikus biztosítási elv (traditional indemnity) alapján kerülnek ebbe a körbe, például az Egyesült Államok finanszírozási rendszerében. Földrajzi alapú lakosságmegoszlás működik Nagy-Britanniában és Svédországban. Németországban és Hollandiában a betegbiztosítási alapok képezik a kockázatközösséget. A fejkvóta alapján finanszírozott időszak az esetek döntő többségében 1 év. Ennél hosszabb időszakot nehéz előre jelezni (sokat változhat egy egyén egészségi állapota egy év alatt), rövidebb időintervallum pedig túl nagy eltéréseket követne, ami már sokszor a teljesítményfinanszírozáshoz közelítene.

Hangsúlyozandó, hogy a fejkvóta típusú finanszírozásnak nem kizárólagos alkalmazási területe az irányított betegellátás. Magyarországon is használjuk a fejkvóta típusú finanszírozást, például a háziorvosi ellátás esetében. A nemzetközi gyakorlatban a fejkvótát a forrásallokáció eszközeként vagy kockázatmegosztó elemként értelmezik, attól függően, hogy milyen környezetben alkalmazzák. A forrásallokációs megközelítés esetében a rendelkezésre álló forrásokat kell szétosztani meghatározott szempontok szerint, például, amint már említettük, területi alapon vagy több biztosító (finanszírozó) között. A kockázatmegosztás eszközeként a piacon szereplő biztosítók vagy szolgáltatók finanszírozását igyekeznek a lefedett kockázatközösséghez vagy ellátott lakossághoz igazítani. A klasszikus magyar finanszírozási rendszerben területi alapú forrásallokáció nincs, az irányított betegellátási modell fejkvótája viszont közelíti a forrásallokációs megközelítést a modellszervezői körben.8

Az irányított betegellátási rendszerről szóló 331/2005. (XII. 29.) Korm. rendelet

Kiindulópontként hangsúlyozni kell, hogy a rendelet hatálya az Országos Egészségbiztosítási Pénztárra (a továbbiakban: OEP), illetőleg a megyei (fővárosi) egészségbiztosítási pénztárakra (a továbbiakban: MEP), továbbá az irányított betegellátási rendszerben az ellátásszervezésre vállalkozó egészségügyi szolgáltatókra, a részt vevő háziorvosi, házi gyermekorvosi ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltatókra (a továbbiakban: háziorvos), illetve az érintett biztosítottak részére az Egészségbiztosítási Alap terhére egészségügyi szolgáltatást nyújtó egészségügyi szolgáltatókra terjed ki.

A rendelet alapján az OEP az irányított betegellátási rendszer keretében történő ellátásszervezésre általa kiírt pályázaton kiválasztott egészségügyi szolgáltatóval köthet szerződést. Pályázat kiírása nélkül módosítható a már megkötött és érvényes ellátásszervezési szerződés, illetve az adott évre vonatkozóan megköthető az új szerződés az irányított betegellátási rendszerben az előző évben ellátásszervezőként részt vett egészségügyi szolgáltatóval, ha az irányított betegellátási rendszerbe bevonható érintett biztosítottak száma a Magyar Köztársaság költségvetéséről szóló törvény alapján az adott évben az előző évihez képest nem nő.

Az OEP a háziorvoshoz bejelentkezett biztosítottakról vezetett nyilvántartásból kigyűjti és külön nyilvántartja a pályázatot nyert ellátásszervezőhöz tartozó érintett biztosítottak és bejelentkezett biztosítottak taj-számát, a bekövetkezett változásokat havonta átvezeti. Az OEP – a MEP-ek bevonásával – elemzést készít a nyertes pályázókhoz tartozó érintett biztosítottakra vonatkozóan – a pályázatot megelőző egy év időszaka alapján – az egészségügyi szolgáltatásokról és támogatások igénybevételéről, és elemzi a rendszerbe való bekerülés után az ebben bekövetkezett változásokat.9
A financiális oldal kapcsán hangsúlyozandó, hogy a havi bevétel összegét az ország lakosságának nem és kor szerinti összetétele alapján megállapított fejkvóták és az ellátásszervezőhöz tartozó érintett biztosítottak, a bejelentkezett biztosítottak korosztályok és nemek szerinti létszámadatai szorzatának összege határozza meg.

Az ellátásszervező elszámolását a rendeletben foglaltak kivételével valamennyi, az érintett biztosított és a bejelentkezett biztosított – kötelező egészségbiztosítás terhére térítésmentesen, illetve árhoz nyújtott támogatással igénybe vehető – ellátásával kapcsolatban keletkezett természetbeni kiadás terheli, függetlenül attól, hogy az ellátást ki és mikor kezdeményezte az ellátásszervezési szerződés időtartama alatt. Az ellátásszervező elvi számláját az ellátásszervezési szerződésben foglalt időponttól kell vezetni. Az OEP a számláról a havi teljesítmény alapján elszámolást végez.10
A rendeletben foglaltak alapján az érdekeltségi rendszernek – a Magyar Köztársaság éves költségvetéséről szóló törvényben meghatározott bevételi többlet vonatkozásában – ki kell terjednie a háziorvosokon kívül azokra az egészségügyi szolgáltatókra is, akikkel az ellátásszervező szerződést kötött a lakosság egészségügyi ellátására. Az érdekeltségi rendszernek ösztönöznie kell az egységes szakmai protokollok, a betegút követését biztosító monitoringrendszer alkalmazását, valamint a képzési-továbbképzési rendszerben való részvételt.

Végezetül az ellátásszervezői tevékenység bármely okból bekövetkezett megszűnése esetén az ellátásszervezőnek záróelszámolást kell készítenie, és a megtakarítási keretből részére kifizetett összeg, valamint a korábban hatályos jogszabályok alapján az irányított betegellátási modellkísérlet keretén belül bármely jogcímen kapott összeg igazoltan fel nem használt részét vissza kell fizetnie az OEP részére. Az irányított betegellátási rendszerből bármely ok miatt kilépő háziorvossal, illetve más – az ellátásszervezővel a rendelet alapján megállapodást kötött – egészségügyi szolgáltatóval a kilépéskor tételes elszámolást kell az ellátásszervezőnek végeznie.

Az elszámolásnak ki kell terjednie:
– a kilépő háziorvos, illetve egészségügyi szolgáltató részére korábban az irányított betegellátási rendszer keretein belül kifizetett és korábban felhasznált összegek megállapítására,
– az irányított betegellátási rendszer keretein belül kapott összegekből megvalósított beruházásokra, vásárolt nagy értékű eszközökre, azok – a társasági adóról és az osztalékadóról szóló 1996. évi LXXXI. törvény mellékletében foglaltak alapulvételével számított értékcsökkenés levonása után számított – nettó értéke figyelembevételével,
– a kilépést megelőző időszakban az irányított betegellátási rendszer keretében végzett tevékenységekre, illetve ezekre tekintettel a kilépést követően kifizethető összegekre.

Jogkövetkezmények – különös tekintettel az egészségbiztosítási rendszert érintő változásokra

A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény és az egészségügyi szakellátási kötelezettségről, továbbá egyes egészségügyet érintő törvények módosításáról szóló 2001. évi XXXIV. törvény módosításáról szóló 2005. évi CLXXXII. törvény alapján az irányított betegellátási rendszer működése az érintett biztosítottak egészségi állapotának, az általuk igénybe vett egészségügyi szolgáltatások hatékonyságának, minőségének és az ellátások szervezettségének javítása, valamint a felszabaduló források célszerű felhasználása érdekében biztosítja:

– az érintett biztosítottak kötelező egészségbiztosítás keretében térítésmentesen, illetve támogatás ellenében igénybe vehető egészségügyi ellátásának a progresszív ellátás adott szintjén történő megszervezését, megfelelőségének és minőségének – az igénybevételi adatok alapján történő – nyomon követését,
– az ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltatók munkájának koordinálását,
– az ellátásokról történő folyamatos visszacsatolást,
– az egészségfejlesztési és prevenciós programok koordinálását.

A törvény alapján a Magyar Köztársaság költségvetéséről szóló törvényben (a továbbiakban: költségvetési törvény) meghatározottak figyelembevételével az OEP az egészségügyi szolgáltatások irányított betegellátás keretében történő nyújtásának megszervezésére a külön jogszabály szerinti pályázaton kiválasztott és a külön jogszabályban meghatározott egyéb feltételeknek megfelelő, irányított betegellátás szervezésére vállalkozó egészségügyi szolgáltatóval (a továbbiakban: ellátásszervező) köthet szerződést.
Az érintett biztosítottak által igénybe vett egészségügyi szolgáltatások fedezetéül a természetbeni ellátások előirányzatának az érintett biztosítottak kora, neme szerinti és külön jogszabályban meghatározott egyéb szempontok alapján számított arányos része (a továbbiakban: fejkvóta) szolgál. A fejkvóta szerinti összeget mint bevételt, valamint az érintett biztosítottak által igénybe vett egészségügyi szolgáltatások finanszírozási díját, mint kiadást tartalmazó kimutatást (a továbbiakban: elvi számla) az OEP vezeti. Az elvi számla pozitív egyenlege a bevételi többlet. A bevételi többlet felosztására és felhasználására a költségvetési törvényt és a törvény felhatalmazásán alapuló külön jogszabály rendelkezéseit kell alkalmazni.

A változás érinti a biztosítottak egy bizonyos körét, akiket a háziorvosi ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató írásban tájékoztat az ellátásszervezőhöz történő csatlakozása szándékáról, illetőleg az irányított betegellátási rendszerben már részt vevő háziorvos ennek tényéről és – a biztosítottakat érintő – következményeiről, így különösen: az irányított betegellátási rendszer céljairól, működéséről, tartalmi elemeiről (az elérhető prevenciós programokról, az emelt szintű gondozás lehetőségeiről), valamint az ellátásszervező és kapcsolattartója nevéről, címéről és elérhetőségéről. Tájékoztatni kell továbbá a biztosítottakat arról is, hogy az irányított betegellátási rendszerben érintett biztosítottként való részvétel feltétele az, hogy egészségügyi és személyazonosító adataiknak az ellátásszervező általi – az Eüak.-ban foglaltak szerinti – kezelését ne tiltsák meg.
Az irányított betegellátási rendszerben való részvétel érdekében a területi ellátási kötelezettséggel rendelkező, háziorvosi ellátást nyújtó szolgáltató szolgáltatási szerződést köthet az ellátásszervezővel. Az ellátásszervező a vele szolgáltatási szerződésben nem álló, finanszírozott egészségügyi szolgáltatóval együttműködési megállapodást köthet az érintett biztosítottak egészségügyi ellátásában való közreműködésre.

Az ellátásszervező adatkezelése

Az ellátásszervező az alábbi célokból jogosult az egészségügyi és személyazonosító adatok kezelésére:
– a betegellátó eredményes gyógykezelési tevékenységének elősegítése,
– az ellátásszervező tevékenységével érintett lakosság egészségi állapotának nyomon követése és javítása,
– epidemiológiai vizsgálat elemzése,
– az egészségügyi ellátás tervezése, szervezése és a költségek tervezése,
– statisztikai felmérés,
– az ellátásszervező szakmai vagy törvényességi felügyeletét végző szervezetek munkájának elősegítése, ha az ellenőrzés célja más módon nem érhető el.11
Az ellátásszervező a következő személyazonosító adatokat kezelheti: taj-szám, nem, születési idő, az elhalálozás időpontja. Az ellátásszervező az egészségügyi adatok közül az irányított betegellátási rendszerbe bevont, alábbi ellátási formákhoz kapcsolódó adatokat kezeli (taj-tételes elszámolású természetbeni ellátás igénybevételi adatok):
– háziorvosi, házi gyermekorvosi ellátás (az eseti ellátás kivételével),
– fogászati ellátás,
– gondozóintézeti gondozás,
– betegszállítás orvosi rendelvényre,
– járóbeteg-szakellátás,
– fekvőbeteg-szakellátás (aktív, krónikus),
– CT, MRI,
– művesekezelés,
– házi szakápolás,
– gyógyszertámogatás (kivéve: speciális beszerzésű gyógyszerkiadás),
– gyógyászati segédeszköz támogatása,
– gyógyászati ellátás.

Amennyiben az ellátásszervező tevékenységével érintett betegre vonatkozó adat kiadását a beteget vagy az egészségügyi szolgáltatót érintő közigazgatási, szabálysértési, ügyészségi, bírósági eljárás vagy az érintett nem egészségügyi intézményben történő elhelyezése, munkavégzésre való alkalmasságának megállapítása, egyéb alkalmasság megállapítása céljából kérik, úgy az ellátásszervező az adatokat közvetlenül nem adhatja ki, hanem az adatkiadást kérőt az adatok elsődleges felvételét végző egészségügyi szolgáltatóhoz irányítja.

A beteg kérésére az ellátásszervező az érintettről nyilvántartott egészségügyi és hozzájuk kapcsolódó személyes adatokról tájékoztatást ad, illetve a dokumentációba betekintést biztosít, továbbá kérelemre – a kérelmező költségére – másolatot köteles készíteni. Az ellátásszervező az egészségügyi és személyes adatokat az egészségügyi dokumentációra irányadó szabályok szerint köteles nyilvántartani és megsemmisíteni. Az ellátásszervező jogutód nélküli megszűnése esetén a nála keletkezett és nyilvántartott adatokat közjegyzői letétben 5 év időtartamra elhelyezi. 5 év elteltét követően a letétbe helyezett adatokat meg kell semmisíteni.

A managed care, mint csöndes reform, avagy „Corporate Compromise”
– Zárszó de lege ferenda

Amikor 1965-ben az Egyesült Államokban beindultak az állami Medi-care/Medicaid programok, az orvosok és az egyes egészségügyi intézmények még viszonylagos financiális önállóságot tudtak maguknak megőrizni, de fokozatosan kezdett teret nyerni az ellátásszervezők profitorientáltsága, ami nem tűri az említett autonómiát.
A managed care reform általában válságként értelmezi az egészségügyi költségek problémáját. Hogy az egészségügyi ellátásért fizető intézmények számára lehetővé tegye a költségcsökkentést, a reform egy közvetítőt iktat az ellátók és a fogyasztók közé, hogy elválassza a pénzügyi adminisztrációt a szolgáltatások nyújtásától. A managed care bevezetésére tett javaslatok maguk után vonják olyan (állami, magán vagy vegyes) intézmények létrehozását, amelyek a kockázatmegosztás elve alapján intézik a pénzügyeket, és a vezetőkkel az állami ellátórendszerek beolvasztására kötnek szerződést.

A Világbank a világ fejlődéséről szóló, „Befektetés az Egészségbe” (Investment in Health) címet viselő, sokat vitatott 1993-as jelentésében azzal érvelt, hogy a közszolgálati programok rossz hatékonysága akadályozza az ellátást csakúgy, mint a szegénység csökkentését.12 A riport magánbiztosítási ösztönzőket, az állami ellátás privatizációját, a piaci verseny elősegítését javasolta, valamint hangsúlyeltolódást az alapellátás és a megelőzés irányába.13

Az állami költségvetés kialakításakor az új politikák a szolgáltatások iránti keresletre és nem a kínálatra reagálnak. Más szavakkal, csak annyi egészségügyi ellátás lesz elérhető, amennyire kereslet van. Elméletileg ez a fajta hozzáállás a fix költségek csökkentését és az erőforrások hatékonyabb felhasználását teszi lehetővé, hiszen a fölösleges szolgáltatásokat korlátozza, és a pénzeket a feltehetőleg jobb minőséget nyújtó ellátók felé irányítja. E logika szerint ahhoz, hogy finanszírozáshoz jussanak, az ellátók költségeik csökkentésére és jobb minőségű szolgáltatások nyújtására kényszerülnek. E politikai ajánlások támogatói azt a feltételt hangsúlyozzák (követve a fogyasztói szuverenitás modelljét), hogy ha a vevők ellenőrzésük alatt érzik a szolgáltatásért fizetendő összeg nagyságát, a költségek és a minőség természetes szabályozóivá válnak, hiszen a vevők a legjobb szolgáltatást a legalacsonyabb áron kínáló szolgáltatót fogják választani.

A managed care reformok általában alapjaiban változtatják meg a klinikai gyakorlatot. A változások közé tartozik a egészségügyi dolgozók adminisztratív-pénzügyi logika alá rendelése. Ugyanezek a reformok a független orvosi praxis drasztikus csökkentésére is törekednek, hiszen az orvosoknak fel kell ajánlaniuk szolgáltatásaikat a biztosítóknak vagy a nagy kórházak tulajdonosainak.

A reformokat kísérő politikai folyamat általában csöndes, a kormányzat végrehajtó szárnyára korlátozódik. A politikai döntéshozás részekre bontva történik, ez csökkenti a politikai konfliktus lehetőségét. A csöndes politikai folyamat mindegyik szakaszában csak az egyes alszektorok (állam, magánszektor vagy az állami egészségügyi biztosítás) szereplői vesznek részt; ez a hozzáállás meggátolja a reform társadalmi megítélését. Az egyes alszektorokon belül a résztvevők megpróbálnak a reformfolyamatokhoz alkalmazkodni anélkül, hogy azoknak a többi szektorra tett hatásait felismernék. Mindezek ellenére a jelenlegi reformok elérték a három alszektor összekapcsolását (ami eddig a legtöbb dél-amerikai országban nem sikerült az összehangolás régóta deklarált szükségessége ellenére sem), de magánérdekek és különösen a nemzetközi pénztőke felügyelete alatt.

Összességében elmondható, hogy az IBR hatására az orvosok munkakörülményei alapvetően megváltoznak. Az orvosi munka „iparosodása” időbeli, illetve pénzügyi korlátokat állíthat fel. Közös kívánalmunk azonban, hogy a cél változatlanul a sikeres diagnosztika, illetve terápia, és ne az elvárható legmagasabb haszon legyen.

Ifj. dr. Lomnici Zoltán

1 Ifj. dr. Lomnici Zoltán: Managed
Care – Új korszak az orvoslásban. I–II. Magyar Fogorvos 2004, 4–5.

2 Tételesen, szolgáltatásonként megállapított díjak alapján történő finanszírozás.

3 L. különösen dr. Gilly Gyula: A magyar irányított betegellátási modell. 2003. november 18-án elhangzott előadása nyomán.

4 Az amerikai egészségügy a GDP kb. 14-16%-át emészti fel, míg az európai országokban ez 7,5-10% körüli, országonként eltérően. Annak ellenére, hogy mind a finanszírozói, mind a szolgáltatói oldal alapvetően privát az USA-ban, az állami finanszírozás aránya 46-50%, azaz mind arányában, mind egy főre jutó összegében kb. megfelel az európai országok egészségügyi kiadásai szintjének. Ugyanakkor az amerikai egészségügyi mutatók nem jobbak az európai országokénál. Emellett közel 40 millió embernek egyáltalán nincs egészségbiztosítása, és további közel 40 millió ember nem rendelkezik adekvát egészségbiztosítással. (Ez úgy értendő, hogy ha például szabadságra megy és utasbiztosítást köt, akkor már ide számolják statisztikailag). Az amerikai egészségügyben az adminisztrációs költségek (ideértve minden kiadást, amely nem közvetlenül a betegellátásra fordítódik) egyes becslések szerint 35-40% körüliek, míg az európai rendszerek adminisztrációs költségszintje maximum 5% körülire tehető.

5 A háziorvos kapuőrszerepének a lényege, hogy az ellátott a háziorvos beutalásai alapján juthat el az ellátás magasabb szintjeire. Így a háziorvosi beutalási rendszer révén korlátozódik az ellátás magasabb szintjeihez való hozzáférés. E megoldás másik fontos hatása – ideális esetben és feltételezve minden háziorvos közel azonos szintű szakmai rátermettségét –, hogy jelentősen enyhíti az egészségügyre jellemző információs aszimmetriából adódó problémákat, azaz nem az ellátottnak kell eligazodnia a rendszerben és megtalálni a számára legmegfelelőbb szakellátót, hanem ezt megteszi helyette a háziorvosa.

6 A kapitációs finanszírozás lényege, hogy egy ellátottanként meghatározott havi vagy éves fix összegből képzett fixált összegű költségvetésből kell megoldani az adott populáció ellátását. Ez a megoldás csökkenti a „túlkezelések” számát, gyakoriságát, elvileg jelentős pénzügyi ösztönzőt jelent arra, hogy a kapitációval finanszírozott ellátó az ellátás lehető legalacsonyabb szintjén nyújtson definitív ellátást, továbbá hangsúlyt fektessen a prevencióra és az egészségmegőrzésre. Megfelelő ellenőrzés, továbbá egészségiállapot-követés nélkül ez a megoldás káros lehet, mert jelentős a pénzügyi ösztönző hatás az „alulkezelésekre”, a „kezelések megtagadására”. Ez a megoldás a megfelelő költségkontroll szempontjából ideális és ajánlott, de csak akkor jár pozitív eredménnyel, ha megfelelő egészségi szükségletfelméréssel, állapotkövetéssel, ellenőrzéssel és szankcionáló mechanizmusokkal kiegészítve alkalmazzák. Megjegyzendő, hogy ez a megoldás egyfajta kockázatmegosztást is jelent a finanszírozó és a szolgáltató között.

7 L.: Nagy András László: Az irányított betegellátási rendszerről. Dental Hírek, IX. évfolyam, 3. szám.

8 L.: dr. Boncz Imre, Nagy Balázs: Irányított Betegellátási Rendszer: a fejkvótaszámítás szerepe és módszertana. IME, II. évfolyam, 6. szám, 2003. szeptember.

9 Emellett a MEP-ek folyamatosan monitorozzák az irányított betegellátásban részt vevő háziorvosoknál eseti ellátásként megjelenő biztosítottak által igénybe vett egészségügyi szolgáltatásokat is, összevetve a bejelentkezett biztosítottak által igénybe vett szolgáltatásokkal.

10 Az irányított betegellátási rendszerben részt vevő ellátásszervezők elvi számláin keletkezett bevételi többletnek – a Magyar Köztársaság tárgyévi költségvetéséről szóló törvény szerint – az ellátásszervezők közötti felosztásra rendelt részéből az OEP megtakarítási keretet hoz létre. A megtakarítási keret terhére az OEP kiegyenlíti az ellátásszervezők kiadási többletet mutató elvi számláinak hiányát.

11 L.: Egyes egészségügyi tárgyú törvények módosításáról szóló 2005. évi CLXXXI. törvény. Az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvényre vonatkozó módosítása.