Autópálya-csomópontok a semmibe?

Az SZDSZ reformkísérletéről az egészségügyben

Három héttel hirtelen leköszönését követően Molnár Lajos interjút adott Rádai Eszternek az Élet és Irodalom hasábjain,¹ amelynek végén nyugtalanságát fejezte ki az általa elindított változások sorsával kapcsolatban, és a Szaharában álló, magányos autópálya-csomópontok szürrealisztikus képét idézte fel: közlekedési csomópontok, amelyekhez nem vezet út. Az alábbiakban a több-biztosítós modell születésének körülményeit rekonstruálom, valamint vergődését a politikai erőtérben. A cikk rámutat arra a kevés figyelmet kapott tényre, hogy a több-biztosítós modellre jellemző piaci fundamentalizmusnak, valamint az SZDSZ biztosítói re­form­­mal kapcsolatos va banque politikai játékának a liberális párton belül is akadtak kritikusai. A „versengő biztosítók” küldetésében való vakhitet nem lehet megérteni az SZDSZ politikai habitusának figyelembevétele nélkül, a biztosítási törvény majd egyéves agóniája pedig jórészt a kormányfő és az SZDSZ egymásra utaltságára vezethető vissza. Befejezésképpen azt hangsúlyozom, hogy a stratégiai változtatásokhoz az egészségügyben és a többi nagy elosztó és szolgáltató rendszerben szükség lesz a mindenkori ellenzék konstruktív módon való kezelésére, a pártokon és választási ciklusokon átívelő, ideológiamentes, magas színvonalú szakértői munkára, valamint a lakosságnak a várható nehézségekre való mielőbbi felkészítésére.

Gondos előkészítés helyett morális pánikkeltés

A 2006–2010-es kormányzati ciklus első felében az SZDSZ-es vezetésű tárca a finanszírozói oldalon megjelenő piaci verseny feltételéhez kötötte az ellátórendszer hatékonyabbá válását. A szakminiszter és munkatársai olyan mértékben meg voltak győződve a több-biztosítós modell pozitív hatásairól, hogy erőfeszítéseik nagy részét a modell népszerűsítésére, kidolgozására és politikai elfogadtatására fordították, így viszonylag kevés figyelmi kapacitásuk maradt a ténylegesen elindított változtatásokra.

Kétségtelen, a már amúgy is polarizált politikai erőtérben az egészségügy átalakítása nem lett volna sétagalopp még akkor sem, ha a tárca vezetése kiérlelt, koncepciózus változtatási programmal, valamint kellő politikai ügyességgel vág neki a munkájának. 2008 júniusából visszatekintve azonban egyértelmű, hogy Mihályi Péter piaci fundamentalizmusa szakmai szempontból nem volt kellőképpen megalapozott, a kormányfő és különösen a szaktárca pedig nem mérte fel a feladat szakmai és politikai bonyolultságát, nehézségeit, legfőképpen pedig nem értette meg, hogy az ellenzék nélkül az adott politikai helyzetben kivitelezhetetlen egy ilyen horderejű reform. Komoly nehézséget jelentett a két kormánypárt koncepcionális különbsége is. Végül olajat öntött a tűzre az, hogy a tárca sokszor indokolatlanul is konfrontatív volt, horribile dictu szabályosan morális pánikot gerjesztett az ellátórendszer szereplőivel szemben a médián és saját propagandaanyagain keresztül. Önpusztító viselkedés volt ez a javából, hatása messze túlsugárzott az egészségügyön. A kormányzó koalíció 1998-ban többek között azért veszítette el a választásokat, mert a médiamogul Fenyő János meggyilkolása után Horn Gyula miniszterelnök „a lakosság” iránt érzett mély empátiától indíttatva kijelentette: „ami itt van, az nem közbiztonság.” Nos, valami hasonlónak lehettünk szemtanúi a 2006-os választások után a gyógyító ellátással kapcsolatban, ahol ez volt a kisebbik koalíciós partner üzenete: „ami itt van, az nem egészségügyi ellátás.” Az állampolgárok azonban nem szeretik, ha az állam nem tudja ellátni alapfunkcióit, vagy ha látványosan úgy tesz, mintha erre nem lenne képes.

A piaci fundamentalizmus belső ellenzéke az SZDSZ-ben

A kormányfő számára, ha más nem, már az is intő jel lehetett volna, hogy az a fajta piaci fundamentalizmus, amelyet Mihályi Péter képviselt, és ami két SZDSZ-es egészségügyi miniszter szellemi munícióját szolgáltatta, 2006 nyarán még az SZDSZ-ben sem képviselt konszenzusos véleményt. Csaba Iván így fogalmazott ez idő tájt egy nyilvános vitában:

„[…] komoly értékrendbeli vita van még a liberális táboron belül is. Ma a Szabad Demokraták Szövetsége alapvetően neoliberális doktrínát képvisel, ám Mihályi Péter piacfetisizmusa talán még ennél is egy fokkal messzebbre megy. Ezzel szemben létezik olyan álláspont, amely szerint az egészségügyben igenis beszélhetünk szükségletekről, igenis közügy, hogy embertársainknak milyen az életminősége, mert az határozza meg azt, hogy emberként hogyan tud[nak] érvényesülni, mennyire tud[nak] szabadon dönteni. […] nem fogadom el, hogy [Mihályi Péter] úgy állítja be, mintha […] egyetlen megoldás létezne. Ez drámai­an doktriner álláspont. Az következik belőle, hogy egy szűk kisebbség kivételével mindannyian elképesztően ostobák vagyunk, nem vesszük észre a létező, kézenfekvő, egyedüli megoldást. Komplett idióták vagyunk mindannyian, csak egy szűk kisebbség okos, amely jogosan mondja meg nekünk, mi a helyes. A baj az, hogy Mihályi Péter érvei nem állják meg a helyüket.” (Kerekasztal-beszélgetés az egészségügyről. Beszélő, 2006. július–augusztus.)

A már-már népfront-jellegű ellenállás miatt 2007 tavaszára úgy látszott, a több-biztosítós modell megbukott, a kormány a visszavonására készül. A Beszélő tavaly májusi számában Ádám Zoltán – sajnos csupán kasszandrai – előrelátással és bölcs judíciummal értelmezi a friss miniszter helyzetét, va­lamint az SZDSZ kétes sikerekkel biztató stratégiáját saját identitásának biztosítására:

„Horváth Ágnes […] pártfelhatalmazása az egészségügyi reform ellentmondást kevéssé tűrő folytatására szól, amin mindenekelőtt a több-biztosítós egészségügy-finanszírozási modell jövő évi bevezetése értendő. A probléma az, hogy az SZDSZ-en kívül ezt a jelek szerint egyetlen politikai szereplő sem akarja, ezért – a javaslat érdemétől függetlenül – aligha lehet koalíciós konszenzus alapján bevezetni. Kérdés, hogy ebben az esetben milyen alternatívák állnak majd a kis túlzással single-issue (egy-ügyű) szakminiszterként színpadra lépő Horváth Ágnes előtt. A kialakult helyzetért persze nem őt, hanem pártja vezetését […] terheli a felelősség. […] Hor­váth Ágnes egy-ügyűsége az SZDSZ egy-ügyű­ségéből fakad: a párt az előző kormányzati ciklus adóügyi ámokfutásában fontos szerepet játszó „egykulcsos adó”-koncepció után most a több-biztosítós modell bevezetésére igyekszik alapozni az identitását. A pártstratégák nyilván abból indulnak ki, hogy egy kis párt akkor látszik a mediatizált politikai térben, ha világos üzenetekkel lehet azonosítani. Olyat kell mondani, amit senki más nem mond, határozottan és érthetően. Ami akár igaz is lehet, ám ebből még nem következik, hogy egy szakpoliti­kai javaslat keresztülvitele képezze a kormányzati szerepvállalás legitimációs bázisát. Kormányozni politikai értékek alapján kell, szakpolitizálni pedig kölcsönös kompromisszumok mentén: a szakpolitikai alternatívák morális princípiummá emelése lehetetlen helyzetbe hozza az SZDSZ-t. Javaslata az adott körülmények között keresztülvihetetlen, erre hi­vatkozva azonban nevetséges volna kilépnie a kormányból: a parlamenti többség megőrzésének tétje nyilvánvalóan sokkal nagyobb, mint egyetlen kormányzati terület egyetlen – bár mégoly fontos – szakpolitikai kérdésének sorsa.” (Ádám Zoltán: Re­for­mok ideje. Beszélő, 2007. május.)

A szerző jól látja a jozefinista reformer attitűd káros hatásait is, még ha nem is bélyegzi meg olyan éles szavakkal, mint egy évvel korábban Csaba Iván:

„Azok is vétkeztek, akik a kilencvenes évek közepén azt hitték – és azt hiszik ma is –, hogy a strukturális reformok sikeréhez elegendő, hogy a kormányzati vezetés legszűkebb elitje belássa azok szükséges­ségét. […]

A reformok sikeréhez a reformok alanyainak támogatását kell megszerezni, normális körülmények kö­zött időt adva nekik a tanulásra. […] a változások társadalmi internalizálására módot nem adó, arrogáns és ellentmondást nem tűrő reformpolitika a forradalmi hevület elmúltával visszatetszést és elutasítást szül, aláásva a reformpolitika megvalósíthatóságának esélyeit. […]

Aki normális politikai körülmények között kompromisszumok nélkül próbálja keresztülvinni az akaratát, az többet árt a saját ügyének, mint az ellenfelei. Horváth Ágnes politikai jövőjét illetően ez nem sok jóval kecsegtet […].” (Uo.)

Az SZDSZ belső kritikáit azért citálom hosszabban, mert meggyőződésem, az egészségügyi tárca kétéves ámokfutását az SZDSZ fennhatósága alatt egysze­rűen nem lehet megérteni anélkül, hogy ne tudatosítanánk magukban a tényt: ez egyúttal a liberális párt mélyrepülése is volt két évtizedes történetében. A párt az egészségüggyel kapcsolatban mintegy saját kari­katúrájává változott át, amit szó szerint értek: hangsúlyosabbá tette azokat a vonásait, amelyek a kezdetektől fogva jellemezték. A piacfetisizmus, a hazai egészségügy „amerikanizálásának” abszurd és életidegen kísérlete a pártvezetés számára egy felszínes elemzés után azért is tűnhetett telitalálatnak, mert alkalmasnak látszott arra, hogy végre felmutassák, mennyire különbözik is a párt a Nagy Testvértől, márpedig az SZDSZ másfél évtized óta mindent megtett azért, hogy differencia specificákat találjon magának. Petőcz György az ÉS-ben az SZDSZ tisztújító gyűlés előtt egy nappal megjelentetett írásában megkockáztatja,² hogy „az SZDSZ belső ellenzéke mindig és folyamatosan a programot kereste, az öt­leteket, amikkel megjelenhetnek, meg­kü­lön­böz­tethetik magukat, ami visszhangot kap a mé­diában”. A megkülönböztethetőség keresése azonban nem csupán a belső ellenzékre, hanem a párt egészére is igaz volt a kétpólusúvá vált politikai erőtérben.

Petőcz eltöpreng azon is, hogy nem zárható ki az a lehetőség, miszerint a párt mostani mélyrepülése nem az Alapító Atyák tiszta elveinek eltorzulásából ered, hanem nem független az SZDSZ genuin hibáitól, nevezetesen „[…] a korai pártelit tevékenységétől, életidegenségétől, ész- és szakértelemkultuszától, önhittségétől, kisebbrendűségi érzéseitől, gátlásosságától, autizmusától.”³ Kemény szavak, de nincs-e bennük igazság? A doktriner életidegenség, az észkultusz, az univerzális, vagyis tradícióktól és helyi adottságoktól független megoldások kergetése, a globalizáció sokszor naiv és kritikátlan recepciója, a már-már fanatikus civilizációs küldetéstudat, a jozefinista attitűd a párt egyes meghatározó alakjai által mucsainak elmondott társadalommal szemben, amelyet tűzzel-vassal kell és lehet rákényszeríteni, hogy a modernizáció keskeny ösvényére lépjen, nos, mindezek valóban alakulásától ott kísértenek az SZDSZ-ben, ebben az egykoron a magyar kulturális és politikai élet válogatott intellektusait felvonultató és a magyar választók 20-25%-ára jelentős vonzerőt gyakorló pártban. Szélesebb eszmetörténeti kontextusban szemlélve a felsorolt tulajdonságokat, a doktriner türelmetlenség, az észkultusz, az univerzális megoldások kergetése voltaképpen a felvilágosodás kontinentális változatának a jellemzői (szemben annak skót és angolszász változatával), a már-már dühödt civilizációs küldetéstudat pedig úgy is felfogható, mint sajátos maradványa, provinciális, magyarországi öröksége a felvilágosodás jozefinista-aufklérista változatának. A felvilágosodás hübriszének a hazai liberálisokra jellemző túltengése valószínűleg szerepet játszott abban, hogy a jobb sorsra érdemes és az elvben még ma is számottevő szellemi potenciál felett diszponáló liberális párt vezetése nem vette észre az egészségügy piacosításának kísérletében rejlő rendkívüli politikai kockázatot, hiányos politikai ítélőképességgel félreállította a belső kritikusokat, hogy végül a kormányfővel kézen fogva sétáljon bele a saját maga által felállított csapdába.

Lássuk be, a több-biztosítós modell eszköz helyett elejétől fogva célként funkcionált, feladatvezérelt problémamegoldás helyett jellegzetes eszközvezérelt megoldás volt, ahogyan az egészségpolitika és a szervezeti magatartás tudománya nevezi az ilyesfajta elhibázott stratégiai választásokat. Megint Petőczöt idézve a párt belső ellenzékéről, azonban továbbra is érvényesnek tartva mondandóját az egész pártra nézve: „[…] autentikus mondanivaló híján […] azt keresték, hogy a liberális címkét milyen díszítő motívumokkal rajzolhatnák körül […].”⁴

„Nem tudjuk, nem merjük, és mégis tesszük?” – A több-biztosítós modell hosszú agóniája

A több-biztosítós modell sorsa voltaképpen már 2007 tavaszára megpecsételődött volna, csakhogy a miniszterelnök hatalmi pozíciója ez idő tájt már komolyabban kezdett megrendülni, ez pedig mind inkább ráutalttá tette a koalíciós partnerre. Így történhetett, hogy Gyurcsány még legendás volatilitásához mérten is meglepő fordulattal váratlanul a koalíciós ellenfél oldalára állt saját pártjával szemben, ráparancsolt a szocialistákra, kössenek végre valamilyen kompromisszumot a szabaddemokratákkal („Hisztizni pedig otthon kell!”), ezzel majdnem egy évvel hosszabbítva meg a több-biztosítós modell gyötrelmes agóniáját. Sinkó Eszter vízilabda-metaforája a Népszabadság 2007. okt. 5-ei számában pontosan ábrázolja a helyzetet: Gyurcsány Ferenc az MSZP „edzője”, aki azonban

„szokatlan módon az ellenfél [tehát az SZDSZ – Sz. Cs.] kapuját védte azzal, hogy a négyméteres büntető előtt vizet fröcskölt saját játékosai szemébe. Nem először történik ilyesmi. A 2007. július elsejei találkozót (megállapodást) ugyancsak edzőjük hathatós közreműködésével vesztették el a szocialisták.”

Bauer Tamás a kormányfő inszinuálásával vádolta meg Sinkót a cikk kapcsán, pedig Gyurcsány beavatko­zása csakugyan unfair volt az MSZP-frakció szempont­jából, és nem is következett korábbi kiváró ma­ga­tar­tásából. Meglepetésszerűen érkezett a miniszterelnök „személyes ötlete” is (a kormányszóvivő aposzt­rofálta így, természetesen a legcsekélyebb irónia nélkül), amelyet az SZDSZ és az MSZP közötti patthelyzet megoldására dobott be a vitába. Gyur­csány „kompromisszumos” ötlete a médiastratégák szemében való­színűleg eladhatónak látszott: a kormányfő megunja a koalíciót alkotó pártok tehetetlenkedését, és Nagy Sándor módjára elvágja kardjával a gordiuszi csomót: legyenek regionális ellátás­szer­vezők, de engedjük be azokba 49% erejéig a magántőkét. Strukturális refor­mok azonban, talán az egyetlen Kemal Atatür­köt leszámítva, nem szoktak Pallasz Athéné módjára teljes vértezetben kipattanni még a politika fő aktorainak fejéből sem. Az egészségügyi közgazdászok számára már akkor látszott, hogy a gyurcsányi öszvér (még egyszer: „a kormányfő személyes javaslata”) meghökkentően sikeresen egyesítette magában az állami kudarcokat a piaci kudarcokkal. Kornai János a Népszabadság hasábjain ahhoz hasonlította az ötletet, mint amikor valaki úgy igyekszik egy élvezhető italt előállítani, hogy összeönti a teát és a kávét. Mi inkább azt mondanánk, ha megvalósul, olyan lett volna ez, mint a Thomas Berger-regény Kis Nagy Embere elé vetített bukolikus jövő képe, amikor az oroszlán és a bárány együtt legelésznek majd, amihez a westernhős vérfagyasztó mosollyal az arcán csupán ennyit fűzött: „ez teljesen oké, csak elegendő bárányt kell biztosítani.” Amennyiben a kormányfő kompromisszumos javaslatát ráengedték volna a magyar egészségügyre, ahhoz bizony sok bárányt kellett volna biztosítani az adófizetők pénzéből.

Utólag az is látható, hogy a szakmai részleteket számon kérő, a piaci fetisizmust gyanakvással figyelő aggodalmak sajnos jogosak voltak, a tárca vezetőinek magabiztossága, agresszivitása pedig nem kis részben a szakmai alapok hiányából és az ebből adódó bi­zony­talanság kompenzációjából fakadt. Egyre in­kább kételyek merültek fel a két miniszter, valamint az őket a több-biztosítós modell koncepciójával, szellemi muníciójával ellátó szakértők szakmai és politikai kompetenciájával kapcsolatban. A több-biztosítós modell bajnokai a nemzetközi tapasztalatokat nem ismerték kellő mélységben, ha pedig ismerték, akkor prekoncepcióiknak megfelelően szelektív módon hivatkoztak rájuk, illetve próbálták meg a hazai gyakorlatban alkalmazni őket. Újra Csaba Ivánt idézem, aki így fakad ki Mihályival szemben az említett vi­tában:

„Nem lehet olyat mondani, hogy Ausztriában a betegekért 23 biztosító versenyez. Történetesen Auszt­riá­ban nem versenyeznek a betegpénztárak, mert nem lehet átlépni egyik biztosítóból a másikba. Ez a helyzet Franciaországban és Luxemburgban is. Van, ahol át lehet lépni, de ilyen rendszerből is többfajta van. Tehát nem szabad olyat mondani, hogy csak egy megoldás van. Ez nem jó érv, egy liberális soha nem érvel így, egy liberális megoldási lehetőségekről vitatkozik, és nem mondja azt, hogy csak egy megoldás van, nincs alternatíva. Aki így érvel, az nem liberális, hanem doktriner.” (Kerek­asz­tal-beszélgetés az egészségügyről. Beszélő, 2006. július–augusztus.)

Az említett időszakban azonban a tárca vezetése sajnálatos módon szinte teljesen érzéketlen volt bármiféle kritikára, a minisztériumi szakértőbázis is a partvonalon kívülre került. Nem csupán az ellenzéki vagy pártoktól független szakemberek véleményét hagyták figyelmen kívül (például Kornai Jánosét), és nem is csupán a nagyobbik kormánypárthoz közel álló neves szakértők (az Orosz Éva által vezetett munkabizottság) erőfeszítéseit negligálták, illetve söpörték le az asztalról, hanem, mint láthattuk, a párton belüli ellenzék féltő kritikái is hasonló fogadtatást kaptak. Mintha Isten, a természet és a haladás metafizikai struktúráinak összeomlása után még itt maradt volna velünk a Piac kvázi-transzcendens fogalma, amely delejes vonzerőt képes gyakorolni némely polgártársunkra a gondolkodás posztmetafizikai korszakában is.

Az egy-ügyűség utóhatásai

Végül is milyen hatásokat gyakoroltak a fentebb vázolt folyamatok a gyógyítás rendszerére? Sajnos, összességében el lehet mondani: az Egészség­biz­to­sí­tási Alap sokat emlegetett többlete elsődlegesen nem abból állt elő, hogy javult volna az ellátás hatékonysága, hanem inkább abból, hogy különböző intézkedésekkel, szabályokkal megnehezítették a lakosság számára a szolgáltatásokhoz való hozzáférést, továbbá többletterheket róttak ki a gyógyszergyártókra, a lakosságra, valamint a kórházaknak beszállító cégekre (a kórházak eladósodottsága ugyanis tovább nőtt, ezt pedig kénytelen-kelletlen a beszállítók finanszírozták meg). Megszűnt a magyar ellátórendszer szinte egyetlen előnye az unióhoz képest, nevezetesen a rövid várakozási idők, miközben megmaradtak a magyar egészségügy diszfunkciói: kórházcentrikusság az ellátásban, politikai alapon kiválasztott és politikai komisszároknak kiszolgáltatott kórházigazgatók, rosszul fizetett, ezért a korrupció csábításának kitett gazdasági vezetők; paraszolvencia, kiszámíthatatlan, kulturálatlan, tekintélyelvű bánásmód a betegekkel, ami ma már anakronizmusnak számít a társadalom és a gazdaság egyéb állami és privát szolgáltató rendszereihez képest; antihumánus, méltatlan hotelszolgáltatások (zsúfolt kórtermek, a dél-balkáni országokat idéző mellékhelyiségek, ehetetlen ételek, mogorva és kelletlen nővérek), frusztrált, csalódott orvosok, akik nemritkán a pálya vagy az ország elhagyásán gondolkodnak. Tovább nőtt a lakosságot terhelő co-payment aránya, miközben a hároméves konvergenciaprogram számainak megfelelően 0,9%-kal csökkent a közfinanszírozás aránya a GDP-hez viszonyítva. Ez utóbbi azt jelenti, hogy 2010-re a 2006-os gazdasági fejlettségünknek nagyjából megfelelő, a GDP 5,5%-át ki­tevő egészségügyi közfinanszírozás 4,6%-ra fog zsugorodni, évente mintegy 100 milliárd forintot vonva ki a gyógyításból. Különösen káros, hogy jelentős mértékben csökkent mind a hazai, mind pedig a hamarosan érkező uniós források elosztásának a transzparenciája. (Erről még részletesebben írok.)

Természetesen pozitív hatású intézkedései is voltak a tárcának, ezek azonban nem tudták ellensúlyozni a fenti negatívumokat. Felsorolásszerűen, jelentőségük sorrendjében a következőkről van szó: a gyógyszerkassza megfogása; a járóellátás arányának növelése a fekvőellátás rovására; néhány kisebb kórház bezárása, amire szinte alig volt példa az elmúlt 18 évben (sajnos, ennek ellenére is ki lehet mondani: a 16%-os aktívágyszám-csökkentés rossz szerkezetben ment végbe: ezt szakmai szempontból gondosan kiválasztott kórházak bezárásával, nem pedig az egy kórházra jutó aktív ágyszám csökkentésével kellett volna megtenni); az Egészségbiztosítási Felügyelet felállítása (a felügyelet jogosítványait azonban eddig elmulasztották kiterjeszteni az OEP felügyeletére is;) az egynapos sebészet és néhány más technológiai innováció lassú előretörése; a forrásteremtésben a járulékfizetők körének bővülése; a gyógyszerforgalmazás liberalizálása.

Jelentősége miatt szeretnék kicsit hosszabban kitérni a forrásallokáció technikáinak a visszafejlődésére. Elöljáróul: 2008-ban az első negyedévben az Eü. Alap 16 milliárdos többlettel zárt. Ezt a többletet a teljes évre extrapolálva 60 milliárd forintról be­szélhetünk. A miniszterelnök legutóbbi megnyilatkozásai azt sugallják – bárcsak tévednék –, hogy ezt a hatalmas összeget ősszel nem normatív alapon, hanem inkább lobbierő mentén készülnek szétosztani a szolgáltatók között. Amennyiben valóban ez történik majd, az megpecsételheti a teljesítményarányos forráselosztás sorsát Magyarországon. 2008. június 4-én tárgyalta az Országgyűlés Egészségügyi Bizott­sága a szakminiszter éves jelentését (a továbbiakban Jelentés) az ellátó rendszer működéséről. A Jelentés számai alapján (46. o.) forrásoldalon 2006 és 2007 között reálértékben 11%-os forráskivonás ment vég­be az ágazatban, az aktív fekvőbeteg-ellátásban pedig 13%-os forráskivonás történt. Mint említettem, az egészségügy rendelkezésére álló források csökkenése egyre kevésbé hatékony forráselosztási mechanizmusokkal párosult. A tárca hangzatos, piacot fetisizáló szólamaival szemben a központi beavatkozások valójában erősödtek a piaci mechanizmusok rovására, a normatív elemek visszaszorultak, és előtérbe kerültek a színfalak mögött folyó, a legszebb posztkádári időket felelevenítő alkuk. A kapacitások és források kétséges hatékonyságú elosztásánál megemlíthetjük az egynapos sebészeti ellátás kapacitáspályázatánál a megítélt többletkapacitások aránytalan megoszlását, a járóbeteg-szakellátás uniós forrásainak vitatható koncepción alapuló és szakszerűtlen felhasználását, általában is az uniós források átláthatatlan allokációs mechanizmusát. A piaci elemek visszaszorulása nyilvánult meg ezeken kívül a betegek szabad orvos­választásának jelentős korlátozásában, a beutalási szabályok fölösleges megszigorításában, legújabban pedig a fővárosban készülődő kórházholding létrehozásában is.

A forráselosztás par excellence degenerálódása azonban a kórház-finanszírozás terén figyelhető meg. (Aki nem érdeklődik intenzívebben az egész­ség­­ügy részletei iránt, az ezt a bekezdést és a következőt is átugorhatja.) Kevéssé ismert tény, hogy Magyar­or­szág 1993 és 1999 között minden valószínűség szerint a legfejlettebb kórház-finanszírozási technikával rendelkezett egész Európában. A „homogén beteg­ségcsoport”, azaz HBCs-alapú (eredeti nevén DRGs/­diagnosis related groups) finanszírozás csupán az elmúlt fél évtizedben terjedt el az unióban és az unión kívül, Hollandiától és Német­országtól eljutott Romániáig és Horvátországig. A módszer lényege: az ellátott kórházi eseteket betegségcsoportokba sorolják, a szolgáltató pedig nem az adott beteg el­látása folytán felmerült saját ráfordításait kapja az OEP-től az ellátásért, hanem az országos átlagot. Az átlagnál drágábban dolgozó kórházak veszítenek, az olcsón, hatékonyan gyógyítók pedig nyereséghez jutnak. A módszer szigorú takarékosságra, gyors és hatékony ellátásra ösztönzi a kórházakat, és versenyt támaszt közöttük az erőforrásokért.

Az USA-ban, a teljesítményen alapuló DRG-finanszírozás őshazájában, rendkívül szigorú ellenőrzési rendszert működtetnek mind a közpénzből finanszírozott programok (Medicare, Medicaid), mind pedig az üzleti alapon működő biztosítók esetében. Az amerikai adatok jól mutatják, hogy a teljesítmény­arányos finanszírozás egyrészt erősen motiválja a szolgáltatókat arra, hogy minél nagyobb teljesítményeket ismertessenek el; másrészt ennek a nyomásnak csupán erős ellenőrzési rendszerrel lehet ellenállni. Az OEP és a minisztérium ezt felismerve két évvel ezelőtt sajnos teljesen inadekvát megoldást választott: nem hatékony ellenőrzési rendszert állított fel, hanem a rendszer logikáját változtatta meg, és teljesítménystopot hirdetett meg. (Mintha az APEH az adócsalás visszaszorítására nem az ellenőrző rendszerét fejlesztené ki, hanem a piacgazdaságot fejlesztené valahogyan vissza.) Pótcselekvés volt ez a javából, aminek eredménye a kórház-finanszírozás szándékolatlan travesztiája lett. Ma, kis túlzással, mindenki azt vall be, amit akar, bizonyos volumen felett azonban, jelentsen bármit is a kórház, gyógyítson meg bármennyi beteget, a szolgáltatást nem fizeti ki az OEP. Teljesítményarányos finanszírozás van, csak éppen a teljesítményt egy határon túl nem finanszírozzák. Ezt jelenti az elhíresült teljesítményvolumen-korlát (tvk). Így azonban természetesen nem lehet megkülönböztetni a túlszámlázást a rászorult betegek ellátásától. Az eredmény nonszensz: jelentősen megnövekedtek a várólisták, vagyis nőtt az ellátásra váró betegek száma – kihasználatlan gyógyító kapacitások mellett.

Egy „nagy dobás” helyett több kicsit!

A versengő biztosítók Messiására várva tetemes időt veszített a már régóta átalakításra szoruló magyar egészségügy, jóllehet ennek a kormányzatnak elődeitől eltérően megadatott az, hogy 2006 nyarán ne kelljen nulláról kezdenie sem a reform kidolgozását, sem pedig az átalakítási programokat a gyakorlatba átültető csapatok felállítását. A beharangozott kontinuitás helyett azonban az egészségügy reformerei részben a piac láthatatlan (de jóságos) kezéről szóló skolasztikus vitákkal múlatták az időt, közben pedig minisztériumi szintre emelték az amnéziát, a második SZDSZ-es miniszter így boldog mosollyal az arcán hirdethette meg 2007 tavaszán ugyanazokat a programokat, amelyeket már az előző ciklus vége felé beharangoztak: a sürgősségi ellátás és a reha­bilitáció fejlesztése, az egynapos sebészeti program országos elterjesztése, ápolásbiztosítás, NFT II alapú átfogó ágazati struktúraváltás és humánerőforrás-fejlesztés. Ezzel párhuzamosan futott a több-biztosítós, később már csak többpénztáras egészségfinanszírozásért folytatott egyre irracionálisabb küzdelem. Kész csoda, hogy legalább a felsorolt pozitív változtatásokra jutott ideje és energiája a tárca vezetőinek.

Ami a következő két év történéseit illeti, az, minden valószínűség szerint, már nem az SZDSZ problémája lesz. A rendszer gyökeres átalakítása már nem jöhet szóba, azonban szívós aprómunka, átgondolt, kidolgozott és lépésenként végigvitt cselekvési sorok végrehajtása még igenis elképzelhető. A megváltozott nagypolitikai helyzetben, valamint az új miniszter habitusa és szakmai múltja mellett egy ilyen program nem esélytelen. Ehhez leghamarabb a szétesett minisztériumi apparátust kell ismét munkába állítani, majd ezután következnének a legfontosabb teendők: először és mindenekelőtt az OEP átszervezése, ellenőrzési funkcióinak megerősítése, a forráselosztás normativitásának a helyreállítása, a megelőzésre fordítható pénzügyi források növelése, a járóbeteg-ellátás és az alapellátás rendszerének bővítése és minőségi fejlesztése, a fővárosi és a vidéki hozzáférési esélyek legalább részleges kiegyenlítése, a sürgősségi ellátás és a mentőkapacitás fejlesztése. Csak ezt követően kezdhetnénk hozzá a jelenleg lassú éhhalálra ítélt kiskórházak bezárásához, aminek persze feltétele lenne még a lakosság meggyőzése is arról, hogy a megmaradó nagyobb és jobban felszerelt kórházakban mindent összevetve jobb minőségű orvosi ellátáshoz jut majd a jelenleginél.

Nonzéró

Ami pedig a választások utáni időszakot illeti, sajnálatos módon azt kell látnunk, hogy a kormányzásra készülő másik oldal sem mutatott fel eddig komolyan vehető szakmai alternatívát a gyógyító ellátórendszer átalakítására. Nem túlzás kijelenteni: amilyen bigott módon hitt az SZDSZ-es tárcavezetés a piaci szabályozás felsőbbrendűségében, ugyanolyan ideologikus hévvel, nemegyszer nyilvánvaló demagógiával utasítja el egyelőre a piaci mechanizmusokat a jobboldal. Miközben a liberális szaktárca a Piac apoteózisán buzgólkodott, ellenfele fájdalmas pózba vágta magát, és arról jajongott, hogy az egészség nem áru. A piaci kudarcokkal kapcsolatos elméleti kutatások, valamint az elmúlt négy évtized nemzetközi tapasztalatai ugyanakkor egyaránt azt mutatták, hogy a hatékony egészségügyi finanszírozásnak a költségvetési intézményekre jellemző tervezést a piaci mechaniz­musokkal kell kombinálnia. Míg ugyanis a tervezés kizárólagos alkalmazása hatékonysági és ellátási problémákhoz vezet, a spontán piaci hatások megállíthatatlan költségnövekedést eredményeznek az egészségügyi szolgáltatások piacán.

Minden népnek olyan kormánya van, amilyet megérdemel, mondta Alexis de Tocqueville, az amerikai demokrácia első leírója. És persze olyan ellenzéke is, tehetnénk hozzá. A mostani gazdasági és politikai helyzet kialakulásáért az immáron hetedik éve regnáló balliberális kormányzás a felelős elsősorban, azonban az ellenzék sem vétlen, hiszen sok esetben páratlan demagógiával hajszolta bele a kormányt a felelőtlen és ostoba pénzszórásba, valamint a konfrontatív politizálásba. Az ország jó ideje csapdában vergődik: a szükséges változtatások a nagy elosztó és szolgáltató rendszerekben rövid távon áldozatot követelnek, a változtatásokat elindítani hivatott politikusok ugyanakkor mintha képtelenek lennének négy évnél hosszabb távon gondolkodni. Az elmúlt 6-7 évben a két nagy párt az átalakításához szükséges konszenzus kialakítása helyett háryjánosi ígéretspirállal húzta lefelé egymást és az országot a költségvetési deficit örvényébe. Játékelméleti megfogalmazással: win-win helyett win-lose játék folyt (én csak a te rovásodra nyerhetek), hiányzott a kölcsönös bizalom és a politikai szakértelem is, amivel el tudták volna hagyni az ígérgetési kényszerpályát.

A nagypolitika alacsony hatásfoka, a több kormányzati cikluson átívelő távlatos gondolkodás hi­ánya okozta azt, hogy míg az Orbán-kormány lényegében konzerválta az átalakulásra megérett rendszert, a Medgyessy- Gyurcsány- és Gyurcsány-reloaded-kormányok inkább hektikus módon közelítettek az egészségügyhöz: a 2002-es választások után az első kormánymegbízott pénzügyi konszolidációval akarta javítani a kórházak hatékonyságát, ezt a kórház-pri­va­tizáció gondolata követte, majd a beteg és a szolgáltatók közé ékelődő profitorientált betegirányítók Európában legalábbis egzotikusnak számító elgondolása. Végül az SZDSZ-es tárca tevékenysége az elmúlt 2 évben nem kis részben abból állt, hogy a „négy láb jó, két láb rossz” következetességével skandálta: „a piac jó, és az állam rossz”. 18 év telt el a rend­szerváltás óta, és még mindig nem a higgadt, okos, rugalmas pragmatizmus, a nagy presztízsű, pártoktól független, nemzetközileg elismert szakemberek együttes munkája határozza meg nagy elosztó és szolgáltató rendszereink sorsát, hanem a politika kártékony cikkcakkjai, üres lózungjai, esetleges és sokszor elvtelen alkui. A jobboldali kormány annak idején részben azért nem vezette be a több-biztosítós modellt, mert a modell szószólója belekeveredett a Lockheed–Martin-botrányba. Négy évvel később a kórház-privatizációt favorizáló baloldali kormány a köztársasági elnökkel folytatott méltatlan és értelmetlen küzdelmét elveszítve mintegy gyerekes dacból lemondott arról, hogy saját kórháztörvényét megalkossa. 2003-ban milliárdokat kaptak azok a kórházak, amelyek vállalták, hogy beruházásaik révén jelentős mértékben növelik szolgáltatásvolumenüket, egy évvel később azután a tárca szolgáltatásvolumen-korlátokat állított fel, áthúzva mindenféle racionális megtérülési megfontolást. A privatizált ellátásszervezés modellje már itt volt a spájzban, amikor a kormányfő 2004-es bukásával együtt bizalmi embere, a profitorientált ellátásszervezés vezéralakja is eltűnt a politikai süllyesztőben. Végül hasonló módon távoztak a versengő biztosítókért lelkesedő SZDSZ-es tárcavezetők is.

A nem-zéró játszmák előnye jól ismert a társadalomtudományokban, mint ahogyan a józan paraszti ész számára is az. Robert Wright amerikai új­ság­író a millenniumra megjelentetett könyvében, a Non­zeró­ban (alcíme The Logic of Human Destiny) úgy vélekedik, ha el nem rontjuk, akkor jó eséllyel számíthatunk arra, hogy egy harmonikusabb, szebb jövő, egy magasabb szintű egyensúlyi állapot küszöbén áll az emberiség, a jelenlegi perturbanciák pedig csupán „a csend előtti vihar” jelenségei.⁵ A nem-zéró összegű játszmák szelekciós előnye folytán ugyanis mind a biológiai, mind pedig a kulturális evolúcióban egyre összetettebb és hatékonyabb organizmusok és társadalmi formációk alakulnak ki. Az ember esetében azonban ez a fejlődési folyamat nem törvényszerű, szükség van hozzá az aktorok bölcs belátására is. Lassan két évtized telt el a rendszerváltás óta, körülbelül ennyi időre volt szükségük a keményfejű íreknek is ahhoz, hogy megértsék, a zéró összegű acsarkodás nem vezet sehová. Hamarosan megláthatjuk majd, mennyire gondolja komolyan a Fidesz új szlogenjét, miszerint „A jövő megegyezéssel kezdődik”. Mindenesetre a nagyobbik ellenzéki párt, ha képes okosan és előrelátóan gondolkodni, már most kooperációra, és semmiképpen nem konfrontációra törekszik majdani ellenzékével. Ez pedig nem kevesebbet jelent, mint hogy rá eddig nem jellemző önmérséklettel nem csupán gesztusokat, hanem komoly engedményeket tesz a másik fél számára az ország és saját hosszú távú érdekében. Az országnak strukturális reformokra van szüksége, amelyeket politikai pártokon átnyúló szakmai grémiumok készítenek elő, a politikusok pedig szívós munkával és bölcs kompromisszumokkal ültetnek át a gyakorlatba.

A konszenzuskeresés és a rugalmas kompromisszumokra való hajlam mellett a strukturális átalakítások másik feltétele a hitelesség visszaszerzése az állampolgárok előtt. Még egy Szenvedélyes Őszödi Igazságbeszédet nehezen bírna ki Magyarország. Még ha ezzel szavazatokat veszít is, a Fidesz-MPP-nek akkor is hamarosan ki kell mondania, mégpedig lassan, hogy azok is megértsék, akiknek ez nem kellemes, vagyis gyakorlatilag az egész ország: ha azt akarjuk, hogy a magyar gazdaság megint valódi növekedési pályára álljon, ahhoz bizony szinte minden társadalmi rétegnek hozzá kell járulnia a borsodi romáktól a nyugdíjasokon keresztül a hét számjegyű fizetések mellett családi pótlékra jogosult felső középosztályig bezárólag. Ha erre nem lesz képes a jobboldal vezető pártja, a választások után egykettőre a mostani kormány csapdahelyzetében találja majd magát, és hamarosan minden elveszíthet. A majdani ellenzék éppolyan kíméletlenül ki fogja használni a választók csalódottságát, ahogyan ezt a Fidesz tette az elmúlt két év során.

Szummer Csaba

Az IME című szaklap 2008. júliusi számában megjelent írás kibővített változata.