A magyar irányított ellátási modell

1.) Dr. Gilly Gyula, MSc in Health Services Management, vezérigazgató, Számvitelkutató és Fejlesztési Rt.

2.) Dr. Szabó Alexandra, gyermekorvos, egészségügyi szakmenedzser, MRE Bethesda Gyermekkórháza

levelezési cím: Számvitelkutató Rt. 1118. Budapest, Számadó utca 19.;

e-mail: komfort@komfortpenztar.hu

Bevezetés

A magyarországi irányított ellátási modell gondolata az Amerikai Egyesült Államokban kialakult ellátás szervezési megoldásból, az ú.n. „Managed Care”-ből származik. Maga az „irányított ellátás” mint kifejezés a managed care tükörfordítása. A managed care típusú ellátás- és finanszírozás szervezési koncepció az USA hagyományos fee-for-service típusú[1] üzleti biztosítási rendszerében megfigyelhető súlyos problémák megoldására tett kísérletek eredményeként fejlődött ki. A managed care és az irányított ellátási modell ígérete, hogy a rendelkezésre álló forrásokból még több egészséget, egészségnyereséget állít elő a rendszer az ellátók szorosabb irányítása, szervezése, a betegutak optimalizálása, a prevenciós és gondozási (betegségmenedzselési) tevékenységek előtérbe helyezése és megfelelő finanszírozási és ösztönzési technikák alkalmazása révén.

Mindenekelőtt látni kell, hogy az USA Managed Care megoldásai sajátos szabályozási és rendszerirányítási kísérletként foghatóak fel. A „sajátosság” lényege, hogy bonyolult szerződéses, ellenőrzési és finanszírozási eszközökkel a privát szektor próbálja megoldani azokat a súlyos problémákat, amelyek -elméletből is levezethető, bejósolható módon- törvényszerűen fellépnek egy privát szektorra alapozott nem megfelelően szabályozott egészségügyi rendszerben. A managed care sikere abban rejlik az USA-ban, hogy sajátos megoldásaival és eszközeivel képes arra, hogy néhányat enyhítsen azon súlyos anomáliák közül, amelyek az USA privát egészségbiztosítási és privát egészségszolgáltatási piacán az adekvát állami szabályozás és beavatkozás hiányában törvényszerűen megjelennek. Számos managed care technika feltehetően átültethető más országok egészségügyi rendszereibe, azonban a managed care számos eszköze olyan problémák megoldására szolgál, amelyet az összes európai ország másképp, más logika szerint old meg. A „másság” lényege, hogy az európai országok egészségügyének fő jellemzője az univerzális és kötelező egészségbiztosítás, az egészségügy közszolgáltatási jellege és az igen nagy mértékű és adekvát állami beavatkozás (amit az egészségügy mint piac fundamentális jelentőségű hibái és a súlyos információs problémák tesznek szükségessé). Ezért számos olyan súlyos probléma, amelyet a szabályozatlan amerikai egészségbiztosítási piacon a privát szektorban kell bonyolult szerződéses rendszereken és adminisztratív eljárásokon keresztül megoldani, az európai országokban vagy meg sem jelenik, vagy egészen más módon történik megoldásuk. Tegyük hozzá, a rendelkezésre álló tudományos bizonyítékok és –egész könyvtárnyi- szakirodalom szerint vitathatatlan, hogy összehasonlíthatatlanul eredményesebben. Az USA és az európai országok egészségügyi rendszerei közötti fundamentális különbségek mélyen fekvő oka, hogy az alapvető megközelítést tekintve az egészségügy Európában alapvetően a köz szolgálata, míg az USA-ban üzlet.

A managed care elnevezés egy tág gyűjtőfogalom. Különböző tulajdonosi, szervezeti formában működő és a legkülönfélébb rendszerirányítási technikákat alkalmazó szervezeteket illetik e névvel. A Managed Care Szervezetek hatását, eredményességét a szakirodalomban széles körben elemzik. A „bizonyítékokon alapuló egészségpolitika” számára azonban nem lehet megítélni a managed care eredményességét, mert nincs elegendő bizonyíték arra, hogy e szervezetek ígért és vélt pozitív hatásaiból mi és milyen mértékben valósul meg. A managed care értékelésével kapcsolatos módszertani nehézséget az alábbi problémák okozzák:

(i) A folyamatos szervezeti és szervezési innovációk miatt nehéz definiálni mi is a „Managed Care Szervezet” (mi a vizsgálat tárgya).

(ii) A managed care szervezetek által alkalmazott technikák általában ismertek. Ezek speciális részletei azonban üzleti titkot képeznek, azaz pontosan azok a részletek nem ismertek, amelyek miatt adott managed care szervezet sikeres, míg egy másik látszólag ugyanolyan eszköztárral dolgozó szervezet pedig sikertelen.

(iii) Az egyes alkalmazott technikák hatása izoláltan elemezhető, azonban az egyes managed care szervezetek sikeressége az együttesen és egyidejűleg alkalmazott technikák speciális kombinációján alapul, amiről nincs pontos információ, ugyanis üzleti titkot jelent.

(iv) Maguk az alkalmazott módszerek és kombinációik is folyamatosan fejlődnek változnak, más szóval abban az időtávban, amely alatt a managed care szervezetek egészségi állapotra gyakorolt hatása értékelhető lenne (minimum 5-8 év) sokszor változnak meg az alkalmazott eszközök. Az egészségi állapot változása és az egyes intézkedések közötti ok – okozati kapcsolat ezért sem állítható fel.

(v) A managed care eredményeit kizárólag a hagyományos fee-for-service alapon működő, for-profit üzleti biztosítók eredményeivel lehet összehasonlítani, mert az amerikai egészségügyben más összehasonlítási alap nincs, Európában pedig ilyen megoldás nincs. Az összehasonlító elemzések konklúziója, hogy a managed care szervezetek teljesítménye általában nem rosszabb a mérhető egészségnyereség és egyéb teljesítménymutatók tekintetében, mint a hagyományos üzleti biztosítók teljesítménye. Az amerikai egészségügy azonban a rosszul (gazdaságtalanul és igazságtalanul) működő egészségügy, és a „hogyan nem szabad csinálni” tankönyvi példája.[2] Más szóval az, hogy a managed care eredményei nem rosszabbak a híresen rossz amerikai üzleti egészségbiztosítási rendszer eredményeinél, azt jelenti, hogy a managed care biztosan nem megoldás egyetlen európai ország kötelező egészségbiztosításon alapuló, és az USA egészségügyénél lényegesen olcsóbban, hatékonyabban, eredményesebben és igazságosabban működő egészségügyének a problémáira.

(vi) Módszertanilag lehetetlen a managed care szervezetek teljesítményét bármilyen más modellel összevetni, továbbá ilyen ellátás szervezési megoldás Európában nem létezik. Ezért sem empirikus tapasztalat, sem más tudományos bizonyíték nem létezik arra vonatkozóan, hogy az európai egészségügyi rendszerekben a managed care modell bármiféle nettó hasznossággal járna a fennálló, történelmileg kialakult szolidaritás elvű, kötelező egészségbiztosítási rendszerekkel szemben. Számos szerző arra hívja fel a figyelmet, hogy a managed care rendszerhez hasonlatos ellátás és finanszírozás szervezési megoldások Európában a XIX. században voltak megfigyelhetőek, a jelenlegi szolidaritás elvű kötelező egészségbiztosítási rendszerek előzményeiként. Más szóval a managed care az európai rendszerekhez képest nem előrelépést, hanem egy XIX. század első felére jellemző modell újra feltalálását jelentené. E tekintetben az európai országokra univerzálisan jellemző szolidaritás elvű kötelező egészségbiztosítási rendszerek az amerikai managed care megoldások egy fejlettebb változatát jelentik. Az európai országokban pontosan azért vezették be a XIX. század második felében, illetőleg a XX. Század első felében a kötelező egészségbiztosítási rendszereket, mert látható volt, hogy az egészségügyi piac problémái önkéntes egészségbiztosítási alapon nem kezelhetőek megfelelően. Az európai országok egészségügyi rendszerei folyamatosan ugyanazokat a problémákat kell, hogy kezeljék, mint az amerikai managed care szervezetek, de ezeket számos esetben más eszközökkel oldják meg. A rendelkezésre álló tudományos bizonyítékok alapján ezt sokkal hatékonyabban teszik, mint az amerikai rendszer. Megjegyzendő, hogy az európai országok egészségügyeiben is számos olyan ellátás- és finanszírozás szervezési megoldás jelen van, amelyek managed care szervezetek alkalmaznak (pl.: háziorvosok kapuőr szerepe[3], fix fizetésért dolgozó orvosok, kapitációs finanszírozás[4], ösztönzők tudatos beépítése a szolgáltatók finanszírozásába stb.). Az európai országok kötelező egészségbiztosítási rendszerei e tekintetben államilag menedzselt ellátást jelentenek, szemben az USA önkéntes és privát ellátás menedzselési modelljével.

Összegzésképpen elmondható, hogy ugyan számos adat áll rendelkezésre a managed care szervezetekről, működésükről, az általuk alkalmazott technikákról és azok hatásairól, de gyakorlatilag nem áll rendelkezésre elegendő bizonyíték a managed care szervezetekkel kapcsolatos pozitív elvárások teljesüléséről, illetve teljesülésük mértékéről. Ismert, hogy van valamilyen pozitív hatása a managed care szervezeteknek az amerikai üzleti biztosítókkal összehasonlítva, de nem ismert, hogy e pozitív hatások pontosan minek, és milyen mértékben tulajdoníthatóak, továbbá, az sem ismert, hogy mindennek mi a relevanciája az európai országok egészségügyi rendszerei esetében.

A managed care szervezetek által alkalmazott technikák, eszközök:

A managed care lényege, hogy egy ellátásszervező, finanszírozó és menedzselő központ az ellátás optimalizálása érdekében különböző eszközökkel

(i) vertikálisan integrálja az elkülönült ellátási szinteket,

(ii) koordinálja az egyes ellátási szinteken folyó prevenciós, ellátási és gondozási tevékenységeket a betegutak és az ellátási problémák mentén, megfelelő diagnosztikai, terápiás és gondozási protokollok bevezetésével és betartatásával,

(iii) összegyűjti, integrálja és szakmailag elemzi az emberekről a rendszer bármely pontján az ellátásuk során keletkező adatokat,

(iv) nagy hangsúlyt helyez az egészség megőrzésére és a prevencióra,

(v) olyan finanszírozási és rendszerirányítási technikákat alkalmaz, amely a hatókörében lévő szolgáltatókat az általa optimálisnak tartott működés irányába ösztönzi.

Ez utóbbi lényege, hogy minden finanszírozási technika valamilyen pénzügyi ösztönző hatással is rendelkezik egyben, amely statisztikailag kimutathatóan valamilyen irányba befolyásolja a szolgáltatói magatartást. (pl: fee for service a túlkezelések, indokolatlan beavatkozások, míg a fejkvótaszerű finanszírozás az alulkezelések, és az indokolt beavatkozások elmaradása irányába hat.) Ezért az ellátók finanszírozásának kialakításakor szükséges annak végiggondolása, hogy az egyes ellátási szintek esetén alkalmazott finanszírozási technikák ösztönző hatásai együttesen a kívánatos irányba hassanak. Pozitív hatás csak akkor érhető el, ha megfelelő szabályozás és az ellátottak egyéni és közösségi egészségi állapotkövetésén alapuló ellenőrzés társul hozzá.

A managed care működésének a kulcsa az az informatikai rendszer, amely integrálja az egyes elkülönült ellátási szinteken és ellátó szervezeteknél az egyes ellátottakról keletkező (kellően részletes) adatokat és különböző statisztikai, szakmai és ellenőrzési célú elemzésre alkalmassá teszi. Ez az előfeltétele annak, hogy az ellátásszervező megfelelő információkkal rendelkezzen arról, hogy ténylegesen mi történik az általa menedzselt emberek ellátásával.

A managed care szervezetek általában az alábbi eszközöket alkalmazzák:

1.) Egészségügyi szolgáltatók választásának korlátozása az előre kiválasztott szolgáltatói körre

2.) Szelektív szerződéskötés szolgáltatókkal

3.) Szolgáltatók pénzügyi ösztönzése

(i) alapvetően három féle módon finanszírozhatóak a szolgáltatók: fee-for-service jellegű finanszírozás, fizetés, kapitáció.

(ii) A pénzügyi ösztönzési technikák lényege a különböző pénzügyi kockázat megosztási technikák részleteiben rejlik, pl.: finanszírozás (egy részének) visszatartása, feltételekhez kötése, bónuszok stb.

4.) Háziorvosok kapuőr szerepe

5.) „Profiling”, azaz szolgáltatók tevékenységének valamely bench-markhoz történő hasonlítása (pl.: a többiek átlaga, szakmai irányelvek, protokollok stb.). Ez hasonlatos a magyar modellek által alkalmazott TAJ szám alapú betegút követéshez, illetve a betegutak és kiadások TAJ szám alapú elemzéséhez.

6.) „Utilization review” (rendszer használat elemzése, ellenőrzése, továbbiakban: UR)

(i) prospektív UR: betegfelvétel, ellátás (elektív) előzetes engedélyhez kötése

(ii) concurrent UR: a kórházi kezelés alatti engedélyeztetés, pl.: abban az esetben ha az előzetesen engedélyezett ellátási időtartamtól, vagy ellátási intenzitástól/tartalomtól eltérő kezelésre kerül sor. (Ugyanakkor, ha az engedély megtagadása miatt egészségkárosodás lép fel és perre kerül sor, a felelősség a kezelő orvost terheli és nem az engedélyt megtagadó biztosítót.)

(iii) retrospektiv UR: az ellátást követő ellenőrzés. Ha bizonyos előírásoknak, protokolloknak nem felel meg az ellátó, a finanszírozó megtagadhatja a számla kifizetését;

7.) Esetmenedzsment (egyes nagy költségű, vagy komplikált beavatkozások esetén)

8.) Betegségmenedzsment programok

9.) Szolgáltatók folyamatos képzése, továbbképzése (lényegében tréningezés a rendszer logikája szerinti működésre, illetőleg bizonyos szakmai visszajelzések mentén szakmai problémák megoldása)

10.) Szervezeti kultúra és a szolgáltatók önkiválasztódásának elősegítése, illetőleg a szolgáltatók folyamatos képzése annak érdekében, hogy a rendszer elvárásainak megfelelően működjenek.

A managed care által alkalmazott eszközöknek lehet pozitív hatása az egészségügy működésére, már csak azért is, mert általában feltételezhető, hogy egy olyan ellátó rendszer, amelyet szakszerűen és intenzíven menedzselnek eredményesebben működhet, mint egy olyan amit egyáltalán nem, vagy nem kellő odafigyeléssel menedzselnek. Ezért valószínűleg a magyar egészségügy működésére is pozitív hatással lehet az, ha a jelenleginél sokkal részletesebb adatok alapján, sokkal szorosabb ellenőrzés és tervezés mellett, sokkal árnyaltabb ösztönzési rendszerrel, továbbá sokkal intenzívebben történik a rendszer menedzselése.

Széles körben elterjedt az a tévhit, hogy a kötelező társadalombiztosítási rendszerek túl bürokratikusak, pazarlóak, míg a privát jellegű megoldások hatékonyak. Ezzel összefügg az a mítosz is, hogyha valamely privát entitásra építve managed care technikákat kezdenénk el alkalmazni, akkor biztosan nőne a rendszer hatékonysága. Ennek hátterében egy fundamentális logikai hiba is meghúzódik: abból ugyanis, hogy az állami, illetőleg TB rendszer számos problémával küszködik, egyáltalán nem következik logikailag az, hogy egy privát rendszer, vagy egy privát ellátásszervező nem küzdene épp annyi megoldatlan problémával, illetőleg hogy a fennálló rendszer problémáiból bármit meg tudna oldani anélkül, hogy a rendszer más pontján ne okozna más, legalább ilyen súlyos problémákat. E mítoszokkal és logikai hibával kapcsolatosan fontos szem előtt tartani, hogy az amerikai managed care szervezetek adminisztratív költsége -azaz mindaz a pénz, amit nem közvetlenül ellátásra fordítanak- mintegy 35-40%, éppen a bonyolult szerződési, ellenőrzési, informatikai, jogi, finanszírozási, elszámolási és ellenőrzési eszközök alkalmazása miatt. Ezzel szemben az összes európai országra jellemző szolidaritási elvű és kötelező (állami vagy társadalombiztosítási) rendszerekben az adminisztratív költségszint 5% körüli, többek között azért is mert e rendszerek másképpen (pl: intenzív állami szabályozással) oldanak meg számos olyan alapvető problémát, amelyet a privát amerikai rendszer csak a managed care-ben alkalmazott megoldásokkal tud kezelni, 7-8 szoros adminisztratív költségszinten.

Abból, hogy egyes managed care technikáknak lehet pozitív hatása a magyar egészségügy működésére még nem következik az, hogy ezeket a technikákat kizárólag OEP-en kívüli szervezetek, netán vállalkozók képesek alkalmazni, továbbá az sem igazolható, hogy ezen technikákat az OEP helyi szervezetei ne tudnák olcsóbban, hatékonyabban, továbbá átláthatóbban és számon kérhetőbb módon alkalmazni, mint az OEP egységes rendszerén kívüli ellátásszervező vállalkozók. E tekintetben fontos szem előtt tartani, hogy egy vállalkozó, vagy egy vállalkozás bármikor csődbe mehet, vagy „eltűnhet”, az OEP és az állam azonban nem. Magyarán ha az ellátásszervezőnek nem sikerül beváltani az ígéreteket és teljesíteni az elvárásokat és egyszerűen „odébb áll” akkor az összes általa okozott problémáért 100%-osan az államnak kell helytállnia. Ez az elvileg is belátható módon jelenlévő -bár explicitté nem tett- 100%-os állami készfizető kezesség vállalás[5], beláthatóan rossz ösztönző hatásokat hordoz az ellátásszervező vállalkozással szemben, a vállalkozó ugyanis már a kezdet kezdetén tudja, hogy lényegében semmit nem kockáztat. Ha sikere lesz a haszon az övé[6], ha kudarcot vall a következmények felszámolása az állam feladata és az adófizetők terhe lesz. Ez a sajátos externália[7] hatás az üzlet és a vállalkozás legalapvetőbb lényegi elemét, a felelős kockázatvállalást ássa alá. Ez az elvi oka annak, hogy egy irányított ellátásra vállalkozó privát ellátásszervező vállalkozás soha nem fog igazi vállalkozássá válni, és felelős vállalkozóként működni, az „üzlet” kockázatát ugyanis az első pillanattól fogva nem ő, hanem az állam és az adófizető emberek viselik.

A magyar irányított betegellátási modellkísérletek

A magyarországi irányított betegellátási modellkísérletek működésének lényegi pontjai a következők:

(i) Az ú.n. ellátásszervező előre leszerződik háziorvosokkal (esetleg résztvevő egyéb intézményekkel). A modell kiterjedését földrajzi és személyi összetételt tekintve mindazon emberek (TAJ számok) összessége adja meg, akik valamely a szervezővel szerződést kötött háziorvosnál adták le TAJ kártyájukat. (Ú.n. TAJ-kör);

(ii) A TAJ-körbe tartozó emberek éves ellátási költségét az OEP egy súlyozott fejkvóta meghatározására szolgáló képlet alapján kiszámolja. (Pontosabban az ú.n. kasszásított kiadásokból rájuk jutó részt számolják ki.) Ebből egy ú.n. elvi folyószámla képződik.

(iii) Ha év végén az ellátásszervezőhöz tartozó TAJ-körre ténylegesen kevesebb összeget költött el az OEP a rendelkezésére álló adatok alapján, mint az elvi folyószámla összege, akkor „megtakarítás” keletkezett a rendszerben.

(iv) A megtakarítás egy jelentős részét az ellátásszervező saját alkalmazottainak és a vele szerződött háziorvosoknak esetleg egyéb szolgáltatóknak az ösztönzésére fordítja, egy kisebb része az OEP-nél marad.

(v) Elmondások szerint egyes modellekben az egy-egy háziorvos év végén akár 6-8 mFt-os ösztönzésben is részesül. De volt példa arra is, hogy egy bizonyos –kistérségi fejlettségi mutatóit tekintve elmaradottnak számító- a „megtakarításból” a területen működő háziorvosokra jutó összeg 10-12mFt-os nagyságrendet is elérte. E tekintetben érthető a modellek népszerűsége a szolgáltatók egyes csoportjai körében.

(vi) Az ellátás szervező külön 500Ft/fő/év mértékű prevenciós díjban is részesül, ú.n. OEP által nem finanszírozott prevenciós tevékenységek elvégzéséért. Önmagában megkérdőjelezhető az OEP által nem finanszírozott prevenciós tevékenységek erőltetése, különösen akkor amikor létezik egy népegészségügyi program amelynek egyik fő problémája, hogy az abban foglalt tevékenységek nem valósulnak meg. A létező modellkísérletekben valamilyen prevenciósnak nevezett tevékenység történik. Nem ismert azonban, hogy e tevékenységek megfelelnek e prevenciós medicina alapvető szakmai szabályainak és a WHO ezzel kapcsolatos irányelveinek, továbbá az sem ismert, hogy e tevékenységek volumene eléri e azt a mennyiséget, amely esetén egyáltalán értelmezhető a prevenció. Ha pl.: egy adott megbetegedés előfordulási gyakorisága mondjuk 4-5%, a modellkísérletbe bevontak száma pedig mondjuk 100 ezer fő, akkor elvileg 4-5000 főt kellene bevonni a prevenciós programba. Ha mondjuk az ú.n. OEP által nem finanszírozott prevenciós programba bevontak száma ettől nagyságrendileg tér el (pl.: 60 fő), akkor a tevékenység nem értelmezhető prevencióként.

(vii) Az irányított ellátási modellel kapcsolatosan vannak olyan várakozások, miszerint azért (is) fog a modellek kiterjesztése sikerhez vezetni, mert az eredményes szakmai munka eredményeképpen felszabaduló forrásokból jelentős fejlesztések történnek majd. Jelenleg semmilyen adat nincs arra vonatkozóan, hogy a modellkísérletek során felszabadult forrásokból bármiféle jelentős nagyságrendű és egészségpolitikai szempontból kívánatos és értelmezhető fejlesztés történt volna bárhol. (E tekintetben, akár egy járóbeteg-szakellátó létrehozása sem nevezhető sem jelentősnek, sem feltétlenül kívánatosnak, főként egy olyan rendszerben, amely 10-15 év óta a túlkapacitások leépítésével foglalkozik.)

(viii) Egyes várakozások szerint az irányított ellátási rendszer privát vállalkozókon keresztül történő kiterjesztése révén akár 150 milliárd Ft többletforrás is bevonódik a magyar egészségügy fejlesztésére. Még abban az esetben is ha ez megtörténne, kérdéses, hogy e privát források terhére elképzelt fejlesztéseknek van-e/lesz-e/lehet-e bármi értelme, hozzáadott értéke a magyar egészségügyhöz és nem okoz-e további nehezen kezelhető problémákat. Fontos világosan látni, hogy random és esetleges módon végrehajtott, egészségpolitikai szempontból nem kellően megfontolt beruházásokkal olyan többlet kapacitások alakulhatnak ki (mégpedig eklektikus és szakmailag nem megalapozott módon), amelyeknek nem a létrehozása, hanem sok éven keresztül való fenntartása és működtetése az igazi probléma. Ha például valaki sok közeli szakrendelő és kórház közé felépíti „saját” szakrendelőjét az derék dolog, de hosszú éveken keresztül súlyos finanszírozási problémákat okozhat az esetleg feleslegesen létrehozott többletkapacitás fenntartásának és működésének finanszírozása. Az ilyen jellegű problémák, még valódi külső forrás bevonás esetén sem javítják, hanem rontják a magyar egészségügy helyzetét. Nem szabad szem elől téveszteni, hogy a magyar egészségügy egyik fő problémáját hosszú idő óta a korábban nem kellően megfontoltan létrehozott többletkapacitások fenntartásának finanszírozása okozza.

A magyarországi modellkísérletek szakmai kiértékelése nem történt meg. Esetleges sikerességükről, vagy kudarcukról nem áll rendelkezésre hiteles adat. Ezért hiteles gyakorlati tapasztalati tények alapján sem a kudarcuk, sem a sikerük nem ítélhető meg.

Hamis előfeltevések, hibák és problémák

1.) A modellkísérlet alapvető előfeltevése –miszerint minden megtakarítás hatékonyság növelésből származik- hamis.

Nem igaz az az előfeltevés, hogy az elvi folyószámla egyenlege és a tényleges költés közötti különbség minden esetben kizárólagosan a szervező és a modellben résztvevő szolgáltatók hatékonyság növelő működéséből eredő megtakarítás.

A modell szerinti megtakarítás számos más –esetenként súlyosan aggasztó- okból is keletkezhet, pl.:

(i) rossz az elvi folyószámla kiszámolására használt képlet és emiatt több forrást allokál az elvi folyószámlára, mint az a lakosság tényleges állapota, vagy egy pontos és több változót is figyelembe vevő finomabb képlet alapján indokolt lenne. A képlet biztosan rossz, mert igen primitív és alkalmatlan arra az erőforrás allokációra amire használják. Az elvi folyószámla, a fejkvóták meghatározása és az elszámolás során csak az emberek korát és nemét veszik alapul.[8]. Ez implicit módon azt az állítást hordozza, hogy az emberek egészségi állapota két tényezőtől függ: koruktól és nemüktől. Nem ismert, hogy a jelenleg használt képlet milyen mértékben torzítja a forrásallokációt. Elméleti megfontolások alapján belátható, hogy a relatíve fejlettebb térségekbe aránytalanul több forrást, míg a fejletlenebbekbe aránytalanul kevesebbet allokál a képlet. Ennek magyarázata az, hogy a képlet számos olyan alapvető faktort, dimenziót nem tartalmaz, amelynek alapvető a jelentősége a tényleges egészségi állapot és az ebből előrejelezhető egészségi szükségletek és ráfordítások szempontjából (pl.: végzettség, foglalkoztatási, munkanélküliségi adatok, jövedelmi helyzet, és olyan alapvető morbiditási adatok mint pl.: népegészségügyi jelentőségű megbetegedések előfordulása stb.)

(ii) a jelen rendszer szerinti „megtakarítás” egy súlyos hozzáférési problémának a tünete is lehet. Egy adott ember (irányított modell szerinti TAJ-szám) nemcsak akkor nem generál költséget ha egészséges, hanem akkor sem, ha nem jut el a kórházba (pl.: távol van a kórház), nem részesül megfelelő szintű kezelésben, netán idő előtt meghal. Ha egy súlyos hozzáférési problémát a rendszer hatékonyság növekedésnek értékel, és így a probléma nem kezelését még jutalmazzák is, az hosszabb távon súlyos következményekkel járhat mind az emberek egészségi állapotára, mind az egészségügyre vonatkozóan. Megjegyzendő, hogy az esetleges tömeges alulkezelések következményei nem folyó évben, hanem adott esetben évekkel később jelentkezhetnek. Az elkerülhető súlyos egészségkárosodással rendelkező emberek nem a „megtakarítás évében”, hanem évekkel később, lényegesen nagyobb költségeket okozva jelenhetnek meg az egészségügyi rendszerben. Ezzel függ össze az a probléma is, hogy a „megtakarítást”, mint eredményt a költségvetési ciklusokhoz igazodva évente értékelik (az irányított ellátási modellbe bevont emberek egészségi állapota változásának követése nélkül), míg az esetleges rossz működés következményei, az elhanyagolt esetekből eredő súlyos problémák 4-6 év alatt jelennek meg a rendszerben. Ez a probléma párosul azzal, hogy a modellekből egy adott TAJ számot bármikor ki lehet jelenteni, azaz egy problémás eset már nem is a modell elvi folyószámláját, hanem az OEP kockázatközösségét fogja terhelni. Ily módon, a mazsolázás és a lefölözés lehetősége miatt a korábban említett implicit állami készfizető kezesség folyamatosan beváltódhat, más szóval a modell-szervezőnek semmiféle valódi pénzügyi ösztönzője nincs az ellátás „jó” megszervezésére, ugyanis az esetleges mulasztásai miatt előálló problémás esetek költségvonzatait bármikor „visszatolhatja” az OEP kockázatközösségébe, azaz a mulasztások költségeit nem ő viseli.

(iii) A krónikusan beteg embereket, akik előrelátható módon rendszeres kezelésre szorulnak eleve le sem jelentik az irányított modell „TAJ-körébe”, vagy kijelentik a rendszerből. Ily módon az ú.n. elvi folyószámlán „bevételt” ugyan nem jelentenek, de a velük kapcsolatos kiadások sem az irányított modell elvi folyószámláját terhelik. Ennek következményeképp a „megtakarítás” garantált, hiszen épp a legnagyobb költséget jelentő és generáló súlyosan beteg emberek költségei nem az irányított modell költségei között jelennek meg, hanem az OEP költségvetését terhelik.

(iv) Megjegyzendő, hogy az egészségügyi rendszerben a „megtakarítás” mint cél, vagy mint eredmény nem értelmezhető. Hatékonyság növekedésről lehetne beszélni akkor, ha pl.: ugyanazon egészségnyereséget kevesebb forrásból sikerül elérni, vagy a rendelkezésre álló forrásból több egészségnyereséget sikerül elérni. A probléma, hogy a modellbe bevont lakosság egészségi állapotfelvétele, majd egészségi állapotkövetése nem történt meg, ezért szimplán nem lehet tudni, mi a helyzet a modellbe bevont emberek egészségével és a hatékonyság növekedéssel, miközben a rendszerben egy nyilvánvalóan rossz képlet alapján rosszul számolt elvi folyószámlához képest „megtakarítás” történik.

Az előfeltevés egyébként egyszerűen tesztelhető: meg kell vizsgálni mekkora lett volna az elvi folyószámlához képesti megtakarítás –minden más változót érintetlenül hagyva- a modellkísérlet megkezdése előtti években, mintegy spontán módon.

2.) A forrásallokációhoz használt képlet primitív, rossz, alkalmatlan az egészségi szükséglet alapján történő forrásallokációra

Ez a probléma az irányított modell tömeges kiterjesztése esetén önmagában az országosan egységes kockázat random és eklektikus módon történő széteséséhez vezethet, ami súlyos hatékonysági és hozzáférési problémákat okoz. Ez némi magyarázatra szorul:

(i) A képlet alkalmazásának a funkciója az, hogy meg lehessen határozni, hogy az OEP gyógyító megelőző ellátásokra fordítható költségvetéséből mekkora az az összeg, amely a modellkísérletbe bevont emberekre jut.

(ii) Ha az összes TB ellátásra jogosult ember egészségi állapota és ebből következően várható ellátási szükséglete azonos lenne, akkor a fejkvótát egy egyszerű matematikai aránypárral kellene meghatározni. Ha 10 millió emberre P összegű pénz jut, akkor 100 ezer emberre 100 ezer/10 millió szorozva P összegű pénz jut. Ebben az esetben a forrás allokáció helyesen történne, mert minden ember egészségi állapota egyforma, ezért a fejenként rájuk jutó összegnek is azonosnak kell lennie.

(iii) Ha minden azonos nemű és azonos korú ember egészségi állapota azonos, akkor egy olyan képlet alkalmazásával oldható meg a megfelelő forrásallokáció, amely a 10 millió ember ellátására jutó összeget a modellkísérletbe bevont emberek létszámának arányában, de nemük és koruk alapján súlyozva határozza meg és ez alapján határozza meg a modell elvi folyószámla egyenlegét. Lényegében a jelenlegi modellkísérletben használt formula eszerint működik, azaz a jelenlegi modellkísérletek esetében használt képlet implicit állítása az, hogy Magyarországon minden azonos nemű és korú ember egészségi állapota azonos. Ez természetesen nem igaz. Köztudott, hogy az emberek egészségi állapotát, ebből eredő ellátási szükségletét, azaz várható ellátási költségeiket korukon és nemükön kívül számos más, igen jelentős faktor befolyásolja. Így például: már fennálló betegségeik, kockázati tényezőik, életmódjuk, jövedelmi helyzetük, végzettségük, beosztásuk, lakóhelyük, munkakörük, az, hogy van e állásuk, vagy nincs stb., alapvetően meghatározzák az ellátottak egészségi szükségleteit és várható ellátási költségeit. A szükséglet oldali faktorokon túl az ellátórendszer használatának és a várható költségek becslésének a szempontjából fontos az egészségügyi intézmények távolsága, de még inkább megközelíthetősége is. Ezen túlmenően a kórházi, járóbetegellátási, vagy a gyógyszerköltségek alakulása nem feltétlenül azonos paraméterektől függ, azaz kassza típusonként más változókat és más súllyal kell figyelembe venni az allokáció során.

Egy a súlyozott fejkvóta meghatározására szolgáló képlet lehet tökéletlen abból eredően, hogy nem veszi figyelembe az egészségi állapotot meghatározó összes faktort. Lehet tökéletlen abból a szempontból, hogy nem minden faktorhoz rendel megfelelő súlyszámot. A magyar irányított modellek kapcsán használt allokációs képlet hibája azonban nem ez, hanem az, hogy végtelenül leegyszerűsítő és primitív abból a szempontból, hogy az egészségi állapotot meghatározó legalapvetőbb faktorokat sem veszi figyelembe. Ez a következők miatt igen jelentős probléma, különösképpen a modellkísérlet tömeges kiterjesztése esetén:

(i) ha a súlyozott fejkvóta kiszámolásakor az egészségi állapot meghatározásában alapvető faktorok bármelyike hiányzik, vagy ezek relatív súlya rosszul van meghatározva, akkor egyes területekre/populációkra lényegesen több forrás allokálása történik mint amennyi a lakosság tényleges állapota, szükségletei indokolt lenne. Egyidejűleg más területekre pedig pontosan ekkora forrással jut kevesebb mint amennyi indokolt lenne.

(ii) A fenti problémák alapvető allokációs jellegű gazdaságossági problémát okoznak az OEP forrásainak elosztásában. Ez oda vezet, hogy egyes területeken az indokoltnál több, míg más területeken az indokoltnál kevesebb ellátást és egészségnyereséget lehet finanszírozni. Ez az alapvető allokációs hatékonysági hiba alapvető gazdaságtalanságot és költséghatékonyság csökkenést okoz a rendszer egészének, még akkor is, ha az adott területen, mikro szinten valamiféle hatékonyság növekedést esetleg képes lenne kimutatni egy-egy modell szervező. Ez utóbbi azonban más okból kérdéses, ugyanis a hatékonyság növekedés csak akkor lenne értelmezhető, ha a költségmegtakarítással szembe lehetne állítani a lakosság egészségi állapotában bekövetkezett pozitív változást. Ez azonban nem lehetséges, mert a modellekbe bevont emberek egészségi állapotának felvétele jellemzően nem történt meg, amennyiben sor került állapot felmérésre, az adatok nem kerültek megfelelő felhasználásra sem a szükségletalapú egészségtervezés, sem a rendszer ellenőrzése, sem a rendszer szakmai teljesítményének és az egészségi állapot változásának szempontjából sem. Ennek oka, hogy a létező irányított ellátási modellek, illetőleg a velük szemben támasztott követelmények, továbbá értékelésük szempontjából az egészségi állapotra vonatkozó adatokra soha nem volt szükség. Így válhatott a költségmegtakarítás a hatékonyság szinonímájává és céllá. A költségtakarítás előtérbe kerülésének másik mélyebben fekvő oka az üzleti szemléletű amerikai modell importjával függhet össze. A modellszervező által megtartható, saját céljaira szabadon felhasználható „megtakarítás” ugyanis nem más mint a vállalkozó profitja.

(iii) A rossz képlet miatti alapvető hatékonysági probléma súlyos területi egyenlőtlenséget és a hozzáférés csökkenését is okozza, hiszen mindazon területeken, ahová a rossz képlet miatt az indokoltnál kevesebb összeg jut, romlik a hozzáférés, kevesebb ellátás finanszírozható, mint amennyi a szükségletek és a rendelkezésre álló források miatt lehetséges lenne, ha a képlet jó lenne.

3.) A privát ellátásszervező és a modellben résztvevő szolgáltatók ösztönzésére fordított források effektíve forráskivonást jelentenek az egészségügyi rendszerből

Ez azért probléma, mert ha a megtakarítás nem a hatékonyság növekedésből származik, hanem más súlyos problémából adódik (hozzáférési probléma, rossz a képlet), akkor

(i) a hatékonyság növelése miatt felvett „jutalom” nem járt volna, mert a megtakarítás nem hatékonyság növelésből származott, továbbá

(ii) eltűnnek a területről azok a források, amelyeket a fennálló problémák enyhítésére kellett volna fordítani, továbbá

(iii) az esetleges hozzáférési problémát fel sem ismerik, továbbá nem is kezelik, tehát az tovább súlyosodik.

E tekintetben igen aggasztó, hogy számos jel utal arra, mintha egy adott térség elmaradottsága és az irányított ellátási modellben keletkező megtakarítás között esetleg pozitív összefüggés lenne felfedezhető. Más szóval úgy tűnik, mintha annál nagyobb lenne a megtakarítás egy adott területen, minél fejletlenebb, elmaradottabb az a térség, amelyben a modell működik. Ha ez a jelenség a „hivatalos” „hatékonyság növekedésből származó megtakarítás” koncepcióval lenne magyarázható, az azt jelentené, hogy minél fejletlenebb egy térség, annál több indokolatlan, extra szolgáltatást biztosít lakosainak az egészségügyi ellátások terén. (Más szóval, minél fejletlenebb a térség annál fejlettebb az egészségügye). Feltehetően nem erről van szó.

4.) Túlzottan leegyszerűsítő, primitív és szakmailag elfogadhatatlan az irányított modellek célrendszere, továbbá nem igazodik semmilyen egészségpolitikai célhoz

(i) a megtakarítás nem cél

(ii) a megtakarítás nem hatékonyság növekedés

(iii) egyáltalán nem igazolt, hogy minden területen hatékonysági probléma áll fenn

(iv) a hatékonyságon kívüli egyformán fontos célok: a hozzáférés és a minőség

(v) a hozzáférési és/vagy minőségi célok figyelmen kívül hagyása a modellbe bevont emberek szempontjából káros, a rendszer egésze szempontjából súlyos hatékonysági problémákhoz vezet.

Az, hogy a modellkísérlet szerinti „megtkarításnak” nincs köze egyetlen szakmailag megalapozott egészségpolitikai célhoz

5.) Az irányított ellátási rendszer egyik kulcselemét jelentő egészségmegőrző és betegségmegelőző tevékenységekkel kapcsolatos előírások is, valamint ezek megvalósítása is hibás

(i) A más jogszabály által nem meghatározott, OEP által nem finanszírozott szűrővizsgálatok és prevenciós tevékenységek előírása mintegy jogi legitimációt ad az „ál-prevenciós” tevékenységeknek. Egyes információk szerint maguk a prevenciósnak nevezett tevékenységek már eleve mennyiségi mutatóikat tekintve sem érik el nagyságrendileg sem azt a mennyiségi szintet, amely alapján bármely betegség megelőzésére irányuló prevenciós tevékenység egyáltalán értelmezhető lenne.

(ii) Ha például a prevenciós díjból legalább a NM rendelet szerinti korcsoportok és nemek szerinti szűrővizsgálatok megvalósulását kellene megszervezni, akkor biztosan kiszűrésre kerülne számos népegészségügyi jelentőségű betegségben szenvedő ember. Ha ez így lenne, akkor ezekkel nem lehetne nem „elszámolni” az ellátásszervezőnek, azaz ellátásuk, kezelésük, gondozásuk költségei meg kellene, hogy jelenjenek az ellátotti körben. Ebben az esetben azonnal fel tűnne az, ha épp azok a TAJ számok kerülnének ki az irányított ellátási rendszer TAJ köréből akik korábban ki lettek szűrve. A prevenciós tevékenységgel kapcsolatos rossz előírások tehát nemcsak szakmai problémákat okoznak, hanem egy igen jelentős informatikai jellegű lyukat is keletkeztetnek a rendszerben, amely súlyos visszaélésekre, menet közbeni kimazsolázásra adhat lehetőséget.

(iii) Érdemi és a prevenciós medicina, valamint az egészségmegőrzés szakmai szabályainak, továbbá a WHO vonatkozó irányelveinek betartásával végrehejtott prevenciós és egészségmegőrzési tevékenység nélkül az irányított modell nem lehet hosszabb távon sikeres. E szakma alapvető szabályai szerint csak az a prevenciós és egészségmegőrzési tevékenység lehet eredményes és megfelelő, amelynek az emberek nem passzív elszenvedői, és amely nem az emberek egészséggel kapcsolatos további passzivitását okozza, hanem amely az emberekért van, egészséggel kapcsolatos tudatosságuk növelésére és aktivizálásukra irányul. A jelenlegi modellekben –már csak- mennyiségi okokból is feltételezhetően ez bizonyosan nem valósul meg. Az irányított ellátási rendszer egyik nagy veszélye, különösen a prevenciós feladatokkal kapcsolatos jelenlegi rossz cél- és feladat meghatározás esetén, hogy az érdemi prevenció vagy elsikkad, vagy a passzív egészségmagatartás erősítéséhez vezethet. Az irányított ellátási rendszereknek, azok zárt és intenzív mikro-menedzsment logikája miatt megvan az a veszélyük, hogy egyfajta „falanszterré” válhatnak, és ezáltal erősítik az emberek passzivitását.

Miért kizárólag az OEP egységes szervezetén belül, területi szervezeti egységein keresztül képzelhető el az irányított ellátási modell kiterjesztése?

1.) Legelőször is fontos észrevenni, hogy van ma Magyarországon egy számos problémával terhelt, ámde működő rendszer, szervezeti egységekkel, informatikával, személyzettel és minden egyéb a működéshez szükséges feltétellel.

2.) A fentiekben részletezett problémák negatív hatása az előzőekben részletezett okok miatt szükségszerűen tömegesen fog megjelenni a rendszerben. Ekkor majd végső soron az OEP-nek, és az állami költségvetésnek kell helyt állnia. (A következmények ugyanis olyan súlyosak lehetnek, hogy azokért egyetlen magán vállalkozó sem lenne képes teljeskörű garanciát vállalni, más szóval érdemben nem valósítható meg a felelősség áthárítása a privát ellátásszervezőkre.)

3.) A privát vállalkozó bármikor „eltűnhet”, a következmények felszámolása során az államnak kell helyt állnia.

4.) Az egységes nemzeti kockázatközösség és a társadalombiztosítási rendszer széteséséhez, továbbá a tényleges egészségi szükségletek szerinti hozzáférés és a szolidaritás elv súlyos sérüléséhez vezethet, ha az irányított ellátás tömeges kiterjesztése privát, ellátásszervező vállalkozókon keresztül történik, továbbá a jelenlegi modellekkel kapcsolatos elvi problémák és szabályozatlanságból, informatikai „lyukakból” eredő egyes visszaélések, anomáliák és diszfunkcionális jelenségek tömegessé válnak (pl.: súlyos hozzáférési probléma miatt keletkező megtakarítás hatékonyságnövekedésnek minősíthető, a várhatóan nagy költséget termelő emberek (TAJ-számok) következmények nélkül kikerülhetnek a rendszerből, a rossz képlet nem a tényleges egészségi szükségleteknek megfelelően allokálja a forrásokat stb.)

A kockázatközösség, a társadalombiztosítás többféleképpen eshet szét. A legnyilvánvalóbb, ha pl.: több, versengő biztosító mentén, esetlegesen akár kockázatkiegyenlítő alappal mintegy felülről „szétszedik” a kasszát és megbontják az egységes kockázatközösséget. A társadalombiztosítás, az egységes kockázatközösség azonban alulról is szétszedhető. Ez azért probléma, mert ha nem a tényleges egészségi szükségletek alapján várható költségeknek megfelelő arányban történik meg a források allokációja, akkor egyes területekre az indokoltnál aránytalanul több, míg más területekre aránytalanul kevesebb forrás jut. A megfelelő forrásallokáció lényege pedig éppen az lenne, hogy az egyenlő szükségletű emberek egyenlő esélyű hozzáférésének érdekében, figyelembe véve a szükségletek korlátlan voltát és a rendelkezésre álló források korlátozott voltát, igazságosan és átláthatóan allokálja a „szűkösséget” az egyes területek között. Ez az amit a rossz képlet nem tesz meg. Ez egyrészt egy súlyos allokációs típusú hatékonysági hiba, másrészt automatikusan szétbontja a szolidaritás elven alapuló működést. Magyarán, minden ellentétes szándék és nyilatkozat ellenére szétesik az egységes kockázatközösség és ezzel a társadalombiztosítási rendszer, mégpedig egy rendszer szinten jelentkező súlyos hatékonysági, gazdaságossági problémával tetézve.

Az irányított ellátás és a regionális ellátás szervezés logikailag kihagyhatatlan elem, a források szükségletek szerinti allokálása az ellátás szervező által lefedett populáció részére azért, hogy az ellátás szervező az általa ellátott emberek ellátása érdekében alkalmazhassa a managed care eszközrendszerét és az ezzel kapcsolatos finanszírozási technikákat. Az egységes kockázatközösség csak akkor nem esik szét, ha

(i) a forrástömeg meghatározására és allokálására alkalmazott képlet minden az egészségi állapot (azaz az ebből eredő ellátási szükségletek) szempontjából fontos faktort figyelembe vesz és relatív fontosságuknak megfelelően súlyoz, ha

(ii) az ellátásszervező nem tud sem a rendszer indítását megelőzően, sem pedig a későbbiekben „menet közben” „megszabadulni” a várhatóan nagy ellátási szükségletű, azaz nagy költségű emberektől, azaz ha nem lehet észrevétlenül „kimazsolázni” az egészségeseket, vagy ha

(iii) a „kimazsolázás”, „lefölözés” azonnal láthatóvá válik a rendszerben és a jó képlet alapján ennek pénzügyi következményei azonnal meg is jelennek, továbbá ha

(iv) az OECD országokban, és különösen az Európában szokásos alapvető egészségpolitikai célrendszer minden elemét kell egyszerre megvalósítani a rendszerben.

Ez utóbbi célrendszer fő dimenziói röviden a következők:

(i) allokációs hatékonyság

(ii) technikai hatékonyság/gazdaságosság (ahol a költségfaktorokkal szemben az egészségi állapot javulása, a statisztikai és egyéni egészségnyereség növekedése áll),

(iii) egyenlő esélyű hozzáférés egyenlő szükségletek esetén,

(iv) anyagi képességek szerinti teherviselés és tényleges szükségletek szerinti igénybevétel,

(v) minőségnövekedés, beleértve a szolgáltatások elfogadhatóságát is.

Az irányított ellátási eszközrendszer kizárólag akkor szolgálja az ország érdekét, akkor felel meg az Európában szokásos és minimum követelményt jelentő gyakorlatnak, és a fenti dimenziók szerinti rendszerértékelési standardnak, ha egyszerre, egyidejűleg irányul pozitív eredmények elérésére a fenti dimenziók mindegyikében, továbbá ezeket dokumentálhatóan el is éri.

Összegezve, az egységes kockázatközösség felülről úgy szedhető szét ha a versengő biztosítóknak rosszul adják oda a rájuk jutó összegeket, és/vagy megengedik nekik a kockázati alapon történő díjszabást és/vagy a „kimazsolázást”. Az irányított ellátással alulról ugyanez úgy valósítható meg, ha rosszul (nem a tényleges egészségi szükségletnek megfelelően) allokálják a forrásokat és/vagy megengedik nekik a „kimazsolázást” és a „lefölözést” (beteg ember kizárása, vagy menet közbeni kijelentése a rendszerből), és/vagy ennek negatív pénzügyi következményei nem érvényesülnek azonnal az irányított ellátási rendszerben, továbbá ha az eredményesség értékelésénél nem jelennek meg és nem érvényesülnek a hozzáférési szempontok és/vagy a költségek megtakarításával nem áll szemben az egészségi állapot változásának és az egészségnyereség elérésének az értékelése. Magyarán mind a versengő biztosítós rendszer, mind az irányított ellátási rendszer szétszedi az egységes társadalombiztosítási rendszert még akkor is ha az egységes elven alapuló járulékfizetés és a nemzeti kockázatközösségen alapuló kassza megmarad, mert a kasszából történő további allokációk során már nem érvényesül az egészségi szükségleteken alapuló forrásallokáció, továbbá a hézagos szabályozás és egyéb okok miatt lehetőség teremtődik a lefölözésre és a kimazsolázásra.

5.) Ha van az országban elegendő adminisztratív kapacitás a managed care technikák tömeges bevezetésére és alkalmazására, akkor azokat az OEP egységes szervezetén belül kell koncentrálni. Ellenkező esetben kétszer akkora adminisztrációra lenne szükség, a külső vállalkozók megfelelő ellenőrzése érdekében.

6.) Abból a feltevésből, hogy az OEP jelenlegi állapotában esetleg nem alkalmas az irányított modell kiterjesztésére, még nem következik egyenesen, hogy (i) más külső vállalkozó alkalmasabb, továbbá hogy (ii) az OEP szervezete és személyi állománya erre nem tehető alkalmassá lényegesen kisebb költséggel.

7.) Az OEP alkotmányossági, törvényességi beágyazottsága megoldott, továbbá kellő alkotmányos garanciát jelent az OEP. Ez nem mondható el egyetlen privát cégről sem ebben a kontextusban. Az állami és a privát szektor lehetőségei közötti alkotmányos különbség lényege közismert szólásmondással az, hogy amit szabad Jupiternek azt nem szabad a kis ökörnek.

8.) Egy-egy irányított ellátási modell központjában a minimálisan szükséges informatikai, adatfeldolgozási, menedzsment és adminisztratív kapacitás létrehozása nagy költséggel jár. Emiatt súlyos mérethatékonysági problémák állnak elő, ami végső soron indokolatlanul növeli a rendszer adminisztratív költségeit és csökkenti a hatékonyságot.

9.) E téren további problémát jelent, hogy az OEP-en kívüli szervezetek informatikai, adminisztratív és menedzsment rendszere párhuzamos kapacitások indokolatlan kiépítésével jár, továbbá ezen indokolatlanul létrehozott párhuzamos kapacitásokat (amelyek hatékony méretben történő kihasználása bizonytalan), további jelentős adminisztratív költségekkel lehet csak illeszteni az OEP informatikai és egyéb rendszereihez. Ez indokolatlan pazarláshoz vezet.

10.) Az irányított modell lényegét jelentő informatikai központ és egyéni egészségügyi adatokat tartalmazó adatbázis, minden ellátottról, hosszú időn keresztül igen részletes egészségügyi adatokat kell, hogy tartalmazzon, ellenkező esetben nem valósítható meg a betegutak megfelelő követése, az ellátók tevékenységének megfelelő ellenőrzése, továbbá az ellátottak állapotának követése és a hatékonyság növekedés kimutatása. Magyarán ha nincs egy igen részletes adatokat tartalmazó adatbázis, akkor az irányított modell nem tud működni. E tekintetben nemcsak gazdaságossági, hanem alapvető információ biztonsági és adatvédelmi problémákat is meg kell oldani. A kérdés, hogy hova kerüljön, illetőleg hova kerülhet egyáltalán egy olyan személyes és egészségügyi adatokat nagy részletezettséggel tartalmazó adatbázis, amely az adott terület összes lakosáról, hosszú időtávon át keletkező adatokat tartalmazza, amely az adott területen élő összes emberről sok évre visszamenőleg szinte mindent tud. (Többet mint például az APEH adatbázisa). Ez a problémakör egy alapvető információ biztonsági és nemzetbiztonsági kérdés. Egy az irányított modell lényegét jelentő egészségügyi adatbázist ha másért nem is de alapvető nemzetbizonsági okokból sem lehet a közszektoron kívül elhelyezni, vagy egy privát ellátásszervezőre bízni. Továbbá egy ilyen komplex és súlyos információ biztonsági kérdést országosan egységes rendszerben lehet csak megoldani.

11.) Ha a rendszerben egy eddig még fel nem tárt ok miatt keletkezne „megtakarítás”, a saját szervezeten belüli megoldással az OEP lényegesen gyorsabban és hatékonyabban tudná kezelni a kialakult helyzetet.

12.) Az egészségvásárlásra szánt pénzből történő „megtakarítás”, majd ennek „szétosztása” a modellkísérlet tömeges kiterjesztése esetén tömeges és indokolatlanul nagy mértékű forráskivonást jelent az egészségügyi rendszerből, amely jelenleg alapvetően alulfinanszírozottnak tekinthető minden nemzetközi összehasonlításban. Az irányított modell működést az OEP egységes rendszerében megvalósítva, az esetleges hatékonyság növekedésből felszabaduló forrásokat a rendszer egyéb problémáinak orvoslására, továbbá még több „egészség vásárlására” lehet fordítani. A források kivonásával, illetőleg az OEP egységes rendszerének megbontásával ez a lehetőség elvész. Ez egyben hatékonyság csökkenést is eredményez, ugyanis a mégtöbb egészségre fordítható források egy része „eltűnik a zsebekben”.

13.) A magyar állampolgárok, -akik egy egységes járulékfizetői rendszer alapján járulnak hozzá az egészségügyi kiadásokhoz- a járulékfizetés miatt jogosultak arra, hogy -legalábbis elvileg- az állapotuknak legmegfelelőbb ellátásban részesüljenek, függetlenül aktuális anyagi teherviselő képességüktől, továbbá attól, hogy éppen hol laknak. Az OEP rendszerén kívüli, egymástól független vállalkozásokból álló tucatnyi ellátásszervezővel ezt nem lehet megvalósítani. A jelenlegi modellkísérletek lényege és az egyes modell-szervezők „fő büszkesége”, hogy kreatív és innovativ módszerek tucatjait találják ki és alkalmazzák a -helytelenül hatékonyságnak mondott- „megtakarítás” érdekében. A magyar egészségügy minimális egységességének megtartásához ugyanis arra lenne szükség, hogy az egyes szervezők, nagyjából egyféleképpen és egyenletes színvonalon legyenek kreatívak és innovatívak, továbbá ténykedésük mintegy spontán módon közel egyenlő módon vezessen az országos egészségpolitikai célkitűzések megvalósulásának irányába. Ellenkező esetben eklektikus módon szétesik a magyar egészségügyi rendszer. A minimális egységesség központi eljárásrendek, standardok, egységes módszertan stb. nélkül nem valósul meg. Ilyen egységes elvek, standardok, eljárások kidolgozásával, bevezetésével, ellenőrzésével stb. azonban az OEP sokkal hamarább és sokkal kisebb adminisztratív költséggel (azaz lényegesen nagyobb hatékonysággal) meg tudja valósítani saját egységes rendszerén belül az irányított ellátásban használatos módszerek bevezetését, működtetését.

14.) Naivitás lenne azt hinni, hogy egy vállalkozó, egy pénzügyi, vagy szakmai befektetői csoport bármilyen üzleti tapasztalattal helyből alkalmas, vagy biztosan alkalmasabb az OEP-nél az egészségügyi ellátás területi megszervezésére. Bizonyított, hogy az üzleti életbeli tapasztalatok önmagukban e téren nem, vagy csak igen korlátozott mértékben alkalmazhatóak. Ez a terület egy külön szakma. Biztosan állítható, hogy ma Magyarországon elenyésző azon szakembereknek a száma, akik képesek egy ilyen vállalkozói csoport részeként a hiányzó szakismereteket pótolni, ezek nagy része szakmai okokból erre nem vállalkozna (mert ez biztosan nem kívánatos és megvalósíthatatlan lenne). Ehelyütt nem az alkalmatlan jelentkezőkről, hanem az alkalmas szakemberekről van szó! Ez azonban nem jelenti azt, hogy az OEP maga ne lenne igen gyorsan és hatékonyan képessé tehető arra, hogy alkalmas legyen saját egységes rendszerén belül megvalósítani az irányított ellátás kiterjesztését.

15.) Fontos látni azt is, hogy az irányított ellátás eszközrendszerének tömeges kiterjesztése számos olyan problémát vet fel, amely miatt ez kizárólag törvényi szintű szabályozással oldható meg alkotmányosan és fenntartható módon. A társadalombiztosítás egységességének fenntartása, megóvása érdekében az sem közömbös, milyen törvény keretében kerül sor a megfelelő alkotmányos keretek megteremtésére. Az irányított ellátási rendszer kiterjesztésének jogszabályi kereteit az egészségbiztosítási törvény megfelelő módosításával kell megteremteni.

(i) már akár a jelenlegi 1 millió embert érintő modellnél is mindenféleképpen rendelkezni kell arról, hogy milyen alapon allokál az OEP több forrást az irányított modellbe bevont emberek után, mint a többiek számára (pl.: 500Ft/fő/év prevenciós díj);

(ii) annak érdekében, hogy a rendelkezésre álló forrástömegből a lehető legtöbb „jót” tudja az ellátásszervező kihozni szükségképpen prioritásokat és hozzáférés korlátozásokat kell bevezetnie, a források végessége és a szükségletek végtelensége miatti elvi ellentmondás kezelése érdekében. Csak törvényi szinten rendezhető az a kérdés, hogy ki, mikor, milyen alapon, milyen értékrendek mentén, milyen kontroll mechanizmusokkal milyen prioritásokat állíthat fel és ennek alapján hogyan korlátozhatja a hozzáférést (rationing). A dolog lényege ugyanis a szűkösség igazságos és átlátható allokálásáról szól az egyenlő esélyű hozzáférés érdekében;

(iii) a „lefölözési” probléma kivédésére megfelelő szabályozást és ellenőrzési mechanizmusokat kell kialakítani és bevezetni;

(iv) kizárólag törvényi szinten rendezhetőek a személyes és egészségügyi adatokkal kapcsolatos adatvédelmi és információ biztonsági problémák. Ennek megoldatlansága nemcsak adatvédelmi típusú, hanem információ biztonsági és nemzetbiztonsági típusú problémákat okoz a modell ekkora tömegre való kiterjesztése esetén;

(v) az irányított ellátás standard működési kereteit, értékelési szempontjait, célrendszerét, továbbá

(vi) a megtakarítás felhasználását, felhasználhatóságát –a jelenlegi primitív „osztozkodásnál” kissé árnyaltabb és szakmailag megalapozottabb módon- szintén csak törvényi szinten lehet meghatározni.

Az irányított ellátási modellkísérletek 5 éve folynak az országban. A kísérlet jelenleg 1 millió embert, azaz minden tizedik magyar állampolgárt érinti. Ez, figyelembe véve az eddigiekben elmondottakat, már jelenleg is aggályos. További kísérletnek akkor lenne értelme, ha az 1 millió embert érintő eddigi kísérlet például a „minta” kis mérete miatt nem lenne értékelhető, illetőleg lenne néhány olyan fontos vizsgálati szempont, amelyet 1 milliós mintán még nem, de 2 milliós mintán már lehet értékelni. Ilyen metodikai jellegű megfontolás biztosan nem állja meg a helyét. További kísérletezgetésnek tehát helye nincs.

A modellkísérlet kiterjesztése 2 millió emberre, de immár Irányított Betegellátási Rendszer néven, abból a megfontolásból fakadhat, hogy a rendszert, fokozatosan kell bevezetni. Egy minden ötödik magyar álampolgárt érintő rendszer, azonban már akkora méretű, és a fentiekben elmondott visszaéléséi, kimazsolázási lehetőségek miatt olyan jelentős hatású a társadalombiztosítási rendszer egészére nézve, hogy a fokozatosság nem értelmezhető a modell ekkora tömegre való kiterjesztésekor. Az ilyen típusú fokozatosság legnagyobb veszélye, hogy a társadalombiztosítási rendszer szétszakadásához vezethet, a visszaélési és kimazsolázási lehetőségek miatt olyan –nem legitim és túlzottan erős- anyagi érdekek jelenhetnek meg, amely a későbbiekben csökkenti az esélyét annak, hogy valaha is be lehessen vezetni az irányított ellátási eszközrendszert oly módon, hogy az leginkább az európai országokkal és ne a balkáni viszonyokkal legyen kompatíbilis.

Az irányított ellátás eszközrendszerének egységes és szakmailag megalapozott alkalmazása valóban hozhat pozitív változást a magyar egészségügy életébe. Ennek előfeltétele azonban az, hogy megtörténjen az eddigi kísérletek megfelelő és szakmailag megalapozott kiértékelése, a tanulságok levonása, valamint ezzel párhuzamosan megkezdődjön az OEP alkalmassá tétele arra, hogy az OEP egységes szervezetén keresztül, az egészségbiztosítási törvény módosításával megteremtett alkotmányos keretek között a managed care eszközrendszeréből be lehessen vezetni mindazokat, amelyeknek van pozitív hatása az egészségügy működésére. Az irányított ellátás eszközrendszerének bevezetése a magyar egészségügybe a társadalombiztosítás további fejlődésének, megújulásának az irányát jelentheti, de csak akkor, ha szakmailag megalapozottan (és nem teszteletlen állításokra, lózungokra alapozva), alkotmányos keretek között, megfelelően szabályozott, ellenőrzött és átlátható módon kerül sor erre a lépésre. A bevezetés fokozatossága ebben a kontextusban értelmezhető, azaz a fokozatosságra a feltételek megteremtése, a szervezet felkészítése, stb. mentén kell, hogy sor kerüljön. A jelenlegi nem kellően szabályozott, joghézagos, sok diszfunkcióval és elvi hibával működő modellek ilyen félkész állapotban történő fokozatos kiterjesztése ugyanis oda vezethet, hogy a kiterjesztés során egyre rosszabb helyzetbe kerül a társadalombiztosítás egésze, és ha a társadalombiztosítási rendszer „félúton” nem omlik össze, nem szakad szét, a végállapotot egy 10 millió állampolgárra „fokozatosan ráterjesztett” félkész, diszfunkcionális és sok ellentmondást magában rejtő rendszer fogja jelenteni. Ez akkor nem lenne igaz, ha minden kétséget kizáró módon lehetne igazolni, hogy a jelenleg létező irányított ellátási modellek egyenszilárdságú módon jól működnek. Ez nem igazolható, mert a modellek kiértékelése 5 év után sem történt még mindig meg. A jelen anyag legfőbb célja, hogy felhívja az olvasó figyelmét erre a reális lehetőségre és veszélyre és hozzájáruljon ahhoz, hogy az elkövetkező évek ne hiábavaló pótcselekvésekről, majd a rossz lépések bejósolható negatív következményeinek a felszámolásáról szóljanak, hanem arról, hogy szakmailag megalapozott módon érdemi reform lépések történjenek végre a magyar egészségügyben és lezáruljon az 1990-es végén elképzelt társadalombiztosítási rendszer kiépítésének első nagy szakasza.

Budapest, 2003. november 18.

Dr. Gilly Gyula Dr. Szabó Alexandra

---

[1] Tételesen, szolgáltatásonként megállapított díjak alapján történő finanszírozás

[2] Az amerikai egészségügy a GDP kb. 14-16%-át emészti fel, míg az európai országokban ez 7,5-10% körüli, országonként eltérően. Annak ellenére, hogy mind a finanszírozói, mind a szolgáltatói oldal alapvetően privát az USA-ban, az állami finanszírozás aránya 46-50%, azaz mind arányában, mind egy főre jutó összegében kb. megfelel az európai országok egészségügyi kiadásai szintjének. Ugyanakkor az amerikai egészségügyi mutatók nem jobbak az európai országokénál. Emellett közel 40 millió embernek egyáltalán nincs egészségbiztosítása és további közel 40 millió ember nem rendelkezik adekvát egészségbiztosítással (Ez úgy értendő, hogy ha például szabadságra megy és utasbiztosítást köt, akkor már ide számolják statisztikailag). Az amerikai egészségügyben az adminisztrációs költségek (ideértve minden kiadást, amely nem közvetlenül a betegellátásra fordítódik) egyes becslések szerint 35-40% körüliek, míg az európai rendszerek adminisztrációs költségszintje maximum 5% körülire tehető.

[3] A háziorvos kapuőr szerepének a lényege, hogy az ellátott a háziorvos beutalásai alapján juthat el az ellátás magasabb szintjeire. Így a háziorvosi beutalási rendszer révén korlátozódik az ellátás magasabb szintjeihez való hozzáférés. E megoldás másik fontos hatása –ideáltipikus esetben és feltételezve minden háziorvos közel azonos szintű szakmai rátermetségét-, hogy jelentősen enyhíti az egészségügyre jellemző információs asszimetriából adódó problémákat, azaz nem az ellátottnak kell eligazodnia a rendszerben és megtalálni a számára legmegfelelőbb szakellátót, hanem ezt megteszi helyette a háziorvosa.

[4] A kapitációs finanszírozás lényege, hogy egy ellátottanként meghatározott havi vagy éves fix összegből képzett fixált összegű költségvetésből kell megoldani az adott populáció ellátását. Ez a megoldás csökkenti a „túl kezelések” számát, gyakoriságát, elvileg jelentős pénzügyi ösztönzőt jelent arra, hogy a kapitációval finanszírozott ellátó az ellátás lehető legalacsonyabb szintjén nyújtson definitív ellátást, továbbá hangsúlyt fektessen a prevencióra és az egészségmegőrzésre. Megfelelő ellenőrzés, továbbá egészségi állapot követés nélkül ez a megoldás káros lehet, mert az „alul kezelésekre”, „kezelések megtagadására” jelentős a pénzügyi ösztönző hatás. Ez a megoldás a megfelelő költségkontroll szempontjából ideális és ajánlott, de csak akkor jár pozitív eredménnyel, ha megfelelő egészségi szükségletfelméréssel, állapotkövetéssel, ellenőrzéssel és szankcionáló mechanizmusokkal kiegészítve alkalmazzák. Megjegyzendő, hogy ez a megoldás egyfajta kockázat megosztást is jelent a finanszírozó és a szolgáltató között.

[5] Ezt implicit állami garanciának hívják, amelynek lényege, hogy a költségvetési törvényben a garanciavállalás nem jelenik meg, de lehet tudni, hogy baj esetén az állam biztosan közbelép, vagy más törvényben szabályozott ellátási kötelezettségek teljesítése miatt, vagy politikai okokból. Ha például egy irányított ellátást szervező, aki mondjuk egy egész megye, vagy régió ellátását szervezi „eltűnik”, vagy csődbe megy, biztosan valószínűsíthető, hogy az állam alapvető ellátási kötelezettségeinél fogva, továbbá politikai okokból nem fogja hagyni hogy sok százezer ember tartósan ellátatlan maradjon, ezért azonnal közbe fog lépni. (ahogyan ezt pl.: a bankok konszolidálása kapcsán meg is tette számos esetben) Ugyanakkor nincs az a privát szektorbeli szereplő, aki egy ekkora méretű károkozásért képes lenne érdemi pénzügyi garanciát vállalni és baj esetén helyt állni.

[6] A magyar irányított ellátási modellkísérletekben ez a haszon az év végén az elvi folyószámlához képesti megtakarításból származik. Az az összeg, amelynek felhasználásáról az ellátásszervező maga dönt. Magyarán a modellkísérletekben a profitot, hasznot, megtakarításnak nevezik. Talán ez is az egyik oka, hogy a modellkísérlet fő célja, a megtakarítás elérése nem feleltethető meg egyetlen olyan célnak sem, amely az egészségügyi rendszerre releváns. A megtakarítás lényegében a vállalkozói profit/eredmény más szóval kifejezett változata. A modellek célja, eredményességük fő mércéje pedig évek óta ez.

[7] Externália hatásról akkor beszélünk, ha egy adott üzleti tranzakció negatív, vagy pozitív hatásai olyanokat is érintenek, akik magában a tranzakcióban nem vettek részt. Ilyenkor, negatív externália esetén a tranzakció szereplői nem szembesülnek üzleti aktivitásuk teljes költségeivel, mert azok egy részét egy külső, a tranzakcióban részt nem vevő harmadik fél viseli (pl: környezetszennyezés, vagy kockázatos hitelek kihelyezése állami garancia vállalás mellett), így mások költségén és kockázatára jelentős extra-profitra tesznek szert.

[8] A forrásallokációra és az elszámolásra vonatkozóan a Költségvetési törvény és a 43/1999. (III.3.) Korm. rendelet tartalmaz előírásokat:

- A Magyar Köztársaság 2003. évi költségvetéséről szóló 2002. évi LXII. Törvény 68.§ (4) bekezdése szerint: „Az érintett lakosság által igénybevett egészségügyi szolgáltatások fedezetéül a természetbeni ellátások előirányzatának az érintett lakosság kor, nem és a kormányrendeletben meghatározott egyéb szempontok alapján számított arányos része, fejkvóta szolgál. A fejkvóta szerinti összeg, valamint a biztosítottak által igénybevett egészségügyi szolgáltatások díja közötti különbözet (bevételi többlet) a fejkvóta szerinti bevétel..”

- A 43/1999. (III.3.) Korm.rendelet az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól, az 50/A §. (6) bekezdésében a következőképp rendelkezik: „A havi bevétel összegét az ország lakosságának nem és kor szerinti összetétele alapján, korosztályonként –az előző év azonos időszakának teljesítménydíja alapján- megállapított fejkvóta és az ellátásszervezőhöz tartozó biztosítottak korosztályonkénti, nemek szerinti létszámának figyelembevételével kell meghatározni. A havi bevétel összegét az előirányzatok tárgyévi növekményével korrigálni kell.”