Az irányított betegellátási rendszerről

Az Irányított Betegellátási Rendszer (IBR) modellkísérlet formájában történô életre hívásáról 1998-ban döntött az Országgyűlés. Az akkori társadalombiztosítási költségvetési törvényhez készült, majd igen nagy többséggel elfogadott módosító indítványt (alig tudunk rá más példát!) egy fideszes (Frajna Imre) és egy - akkor ellenzéki - MSZP-s képviselő (Kökény Mihály) közösen nyújtotta be. Az elvi kezdeményezők közé tartozott Gógl Árpád akkori egészségügyi miniszter is. Valójában (bár erről ma már nem sok szó esik) "alulról jövő kezdeményezésről" volt szó, a "modellt" Somodi Imre "ihlette" a veresegyházi Misszió Egészségügyi Központ életre hívásával.


Később sokan (közte az Állami Számvevőszék) kétségbe vonták, hogy volt-e egyáltalán konkrét szakmai célkitűzése az IBM bevezetésének. Volt, és ezt az 1999. évi pályázati kiírás meg is fogalmazta: a szakmapolitika maximum 200, majd 500 ezer főre kiterjedően folyamatos monitorizálással kapjon képet a szakma- és a finanszírozáspolitikai döntések és szabályozások helyességéről, a lakosság egészséges életmódra vonatkozó hajlandóságáról, a prevenció hatékonyságáról és a megtakarítási lehetőségekről, továbbá hogy adjon olyan kipróbált protokollszerű gyógyászati mintákat, amelyek megalapozhatják az országos alkalmazást. A modell működéséből származó információk segítették volna az egészségügyi kiadások tervezését, és igazolhatták volna annak objektivitását.


Mi az irányított betegellátás?

A magyar "Irányított Betegellátási Modell" az általános finanszírozási rendszertől eltérő konstrukcióban működtetett egészségügyi szolgáltatások szervezése. Kísérletet tesz arra, hogy az amerikai típusú managed care és az angol típusú fundholding rendszer tapasztalatai és előnyei beépüljenek a magyar egészségügybe. "Az IBR képes az egészségfejlesztést, a betegségmegelőzést és az egészségmegőrzést - mint prevenciót - a szolgáltatási alapcsomag részévé tenni. Ezzel az egészségügynek az egészségre gyakorolt hatása megnövekszik" - remélték a kísérletet útnak indítók.

A rendszer kulcsa: az elvi folyószámla és az itt jelentkező megtakarítás

Az IBR-ben a központilag begyűjtött, járulékból származó bevételeket az OEP korrigált fejkvóta segítségével elvileg - de csak virtuálisan - szétosztja az IBR-ben részt vevő ellátásszervezők között. A szétosztás alapja a kor és nem szerint kalkulált fejkvóta, az ellátásszervezőhöz tartozó lakossági kör száma, összetétele. Ez jelenti az ellátásszervező elvi folyószámlájának bevételi oldalát. Az elvi folyószámla kiadási oldalát az érintett lakosok által igénybe vett egészségügyi szolgáltatások OEP általi finanszírozási értéke adja. Az OEP valamennyi ellátásszervező részére elkülönített elvi folyószámlát vezet. Az elszámolás alapelve, hogy amennyiben a szervező a költségvetési előirányzatnál jobban gazdálkodik a rábízott lakosokra jutó összeggel, vagyis a hozzá tartozó lakosok ellátását hatékonyabb módon szervezi meg, akkor megtakarítást könyvel el. A megmaradt összeg 50 százalékát szétosztják az ellátásszervezők között. Az így kapott összeget az ellátásszervező köteles beruházásra és fejlesztésre fordítani.A fennmaradó összeget az OEP pályázat útján kiemelt prevenciós tevékenységek támogatására fordítja.


IBM vagy IBR? Modell vagy rendszer?

Az irányított betegellátási modellkísérlet gyakorlati megvalósítása 1999. július 1-jén kezdődött el, 9 nyertes pályázó 160 ezer lakos ellátásának szervezésére kapott lehetőséget. A rendszer újabb pályázatok révén folyamatosan bővült. A legnagyobb arányú bővülésre 2001-ben, majd 2003-ban került sor. 2004 végére az ellátottak száma megközelítette a 2 millió lakost, az IBR-hez csatlakozott háziorvosi praxisok száma meghaladta az 1200-at, és egy-egy szervező már nem a kezdeti 20 ezer, hanem átlagosan 200 ezer körüli lakosról gondoskodott. Időközben törvényjavaslatok formájában testet öltött koncepciók születtek az IBR kiterjesztéséről, illetve tapasztalatai felhasználásával működtetett területi ellátásszervezésről. Ezek - különösen, mert a szervezetek működtetését profitorientált magántőkére bízta volna - a szakmai szervezetek és az ellenzéki pártok ellenállásába ütköztek, a Medgyessy-kormány levette őket a napirendről, s beérte volna az IBR 5 millió lakosra való kiterjesztésével. A Gyurcsány-kormány még hátrább lépett, s a költségvetési törvényben 2,5 millió lakosban maximálta az IBR keretében elláthatók számát, hozzátéve, hogy nem új szervezet létrehozása a cél, hanem a már működő ellátásszervezők területén létező "fehér foltok" (nem csatlakozott háziorvosi praxisok) megszüntetése.


Az ellenzők hangja

A Nemzeti Egészségügyi Kerekasztal - támaszkodva a Magyar Orvosi Kamara 2004. májusi képviselő-testületi határozatára - több határozatában követelte az irányított betegellátási "kísérlet" berekesztését, majd nemzetközi szakértők, a munkavállalók és a munkáltatók képviselőinek bevonásával történő szakmai és gazdasági elemzését, kiértékelését javasolta azzal, hogy a vizsgálatok eredményei alapján kell dönteni arról, hogy az IBR által alkalmazott eszközök, módszerek közül melyek hasznosíthatók a jövőben. (Később a NEK az IBR-rel kapcsolatos követelését mindenfajta "modellkísérletre" kiterjesztette és igényelte, hogy - összhangban az Európai Szociális Charta társadalombiztosítási jogról szóló cikkelyével - vessenek el minden olyan kormányzati, képviselői és egyéb törekvést, amely akár több, egymással versengő biztosító, akár profitérdekelt ellátásszervezés, akár regionális egészségügyi tanácsok vagy éppen a létező IBR segítségével megbontaná az egységes, kockázatközösségen és szolidaritás elvén működő társadalombiztosítást.)

A NEK határozatai alapjául szolgáló előterjesztéseket és háttértanulmányokat Oberfrank Ferenc, a Fidesz és Donkáné Verebes Éva, az MDF szakértői, az OEP korábbi főigazgatója, illetve helyettese készítette el.

Ismertté vált, hogy az Állami Számvevőszék átfogó pénzügyi-számviteli vizsgálatot folytatott az IBM működéséről, s annak egyes, súlyosan elmarasztaló elemei a múlt év decembere táján "kiszivárogtak". Az adatvédelmi ombudsman pedig az adatkezelési szabályzatot kifogásolta.

Ezzel egy időben Rácz Jenő, az egészségügyi tárca vezetője kijelentette, hogy a minden negyedik lakosra kiterjedő ellátási formát nem lehet tovább kísérletnek tekinteni, tapasztalatait összegezni kell, majd mindezek elemzése után dönteni kell a jövőjéről. A már elkészült szakanyagok áttekintésére (például állami számvevőszéki vizsgálat, az OEP az irányított betegellátási modell működéséről 1999. évtől kezdődően készült féléves és éves értékelései, az OEP független szakértők bevonásával elkészített átfogó értékelése) és összegzésére bizottságot hívott életre, amelynek vezetését Kapócs Gábor helyettes államtitkárra bízta. A bizottság feladata volt, hogy a következtetéseket is vonja le, és javaslatot fogalmazzon meg az IBR jövőjéről.

Mi orvosolható a felsorolt hiányosságokból?

Szükséges pontosan definiálni a modellkísérlet (vagy rendszer) céljait, s ehhez hangoltan rendezni a jogszabályi környezetet. Meg kell teremteni a mérési és értékelési rendszer feltételeit, de legfőképpen pontosan definiálni és standardizálni kell, mit is monitorozzon a rendszer, ehhez pontos minőségi indikátorokat kell meghatározni, továbbá szükséges szabályozni a megtakarítások felhasználásának a módját is. Mindezek alapján az EüM munkabizottsága javasolta: az IBR az elkövetkező egy-két évben ne bővüljön, egyelőre jogszabályban előírt monitorozás mellett folytassa működését (részben, hogy működését valós adatok birtokában lehessen értékelni, másrészt, hogy a lakosság egészségi állapotára gyakorolt hatását hosszabb távon lehessen felmérni).


Az OEP számára világosak a célok

Dózsa Csaba, az OEP főigazgató-helyettese a "végrehajtó" oldal tapasztalatairól számolt be. Mint mondta, számukra - jogszabályok hiányában is - kezdettől világosak voltak a célok: például a hatékonyabb allokáció, a szolgáltatások alapellátás irányába való terelése, a prevenciós szemlélet előtérbe kerülése, tapasztalatszerzés a globális fejkvóta alapján történő finanszírozásról, csoportpraxisok működésének vizsgálata stb. Hangsúlyozta, az ellátásszervezés valamilyen formájára igen nagy szükség van, mert az egész magyar egészségügy rosszul szervezett, rosszul menedzselt. Bármely szegmensét vizsgálják - legutóbb a sürgősségi ellátást és az onkológiai hálózatot -, azt tapasztalják, hogy a beteg magára hagyottan bolyong a rendszerben, ellátása esetleges, az ellátási szintek között nincsen kommunikáció, és ezért igen gyakran nem a megfelelő szinten történik az ellátása. Kérdés persze, ki, milyen szervezet szervezze az ellátást, vásárolja a szolgáltatásokat, monitorozza a költségeket. Sokan felvetik, hogy nem külső szervező, hanem az OEP hivatott erre. Dózsa Csaba szerint az OEP jelenlegi 1,5 százalékos működési költsége mellett ez elképzelhetetlen, pedig házon belül - és a megyei hálózatban - minden szellemi kapacitás és szakmai tudás rendelkezésre áll.


A politika hangjai

A referátumokat hozzászólások követték. Főként a jelen lévő egészségpolitikusok kértek szót, közülük is elsőként azok, akiknek közük volt az IBR létrejöttéhez. A sort Gógl Árpád nyitotta, aki a modellkísérlet indulásakor az egészségügyi miniszteri posztot betöltötte. Mint mondta, a 90-es évek elején szembesült a szakma azzal, hogy elkerülhetetlen a technológiaváltás, mégpedig - éveken, talán évtizedeken át tartó - súlyos forráshiány mellett, valamint hogy a 70-es évekből örökölt ellátási struktúra fenntarthatatlan. Személy szerint igen élénken foglalkoztatta a problémaorientált orvosi döntés elve, ami nem más, mint a rendezett betegutak kialakítása, ami egyedül kínál esélyt a szűk források ésszerű felhasználására. Ehhez keresett a szakma modellt. Szinte a véletlen hozta, hogy Somody Imre Veresegyházán megvalósította azt, amire a szakma vágyott. A Misszió munkahipotézisében nem szerepelt semmi abból, amit ma számon kérnek rajta. Az akkori kormány valóban kísérletnek tekintette, és úgy is indította útjára az IBM-et. Bővülése szükségszerű volt - hiszen valamiféle integrációról van szó -, megjelentek szervezőként előbb a szak-rendelőintézetek, majd a megyei nagy kórházak is. Gógl Árpád szerint az ellátásszervezésre szükség van, de annak legjobb gazdája az OEP lenne, hiszen az optimális pénzfelhasználásért ő felel. A betegutak tisztázását pedig a szakmától kell "megrendelni". Javasolta, hogy "hagyják békén" ezt a rendszert, ne bővítsék, de ne is szüntessék meg, hanem kezeljék annak, ami: egy variánsnak a betegellátás szervezésére.

Donkáné Verebes Éva feladata volt annak idején a modellkísérlet finanszírozási szabályainak és informatikai hátterének a kidolgozása. Az utóbbi két év rendelkezéseit bírálta, mondván, az egészségügyi rendszer egészének és az IBR-ben működők finanszírozása elszakadt egymástól, az IBM-ek önállóan "élték a világukat". A prevenció díjtétele (600 Ft/fő/év) tisztázatlan feladatokat finanszíroz - mondta. Ez valójában teljes egészében a szervezői nyereséget finanszírozó bevétel, hiszen a lakosság szűrési tevékenységét háziorvosi rendelvényre a szakellátó szolgálat végzi és az OEP finanszírozza, majd az IBR költségei között kap végleges elszámolást. A fejkvótaalapú finanszírozáson keresztül egy szűk érdekeltségi kör bevételnövekményeként jelenik meg az a társadalmi közkiadás, amely az E-Alap számára a nagyobb egészségügyi igénybevétel miatt jelent kiadásnövekedést. Mindezek - és sok más, itt ki nem fejtett érv - alapján Donkáné a modellkísérlet azonnali beszüntetését javasolta.

Schwartz Tibor, az Országgyűlés Egészségügyi Bizottságának elnöke hangsúlyozta, a modellkísérlet sorsáról való döntés felelőssége visszaszállt a parlamentre, nem véletlen, hogy a bizottság szinte minden tagja megjelent ezen a konferencián. Szerinte az IBR legfőbb pozitívuma, hogy valóban irányítják a betegeket, s ha bebizonyosodik, hogy megtakarítást is eredményez, akkor mindenképpen folytatni kell.

Keller László volt közpénzügyi államtitkár üdvözölte, hogy végre a minisztérium bizottsága kísérletet tett a rendszer értékelésére. Mint mondta, a rendszer indulásakor, az akkori Költségvetési Bizottság alelnökeként súlyos aggályainak adott hangot: olyanoknak, amelyek később bebizonyosodtak. Hiányolta a szabályozást, s megjósolta, hogy közpénzek fognak eltűnni a rendszerből. E konferencia referátumaiból is hiányolta a pénzügyi áttekintést. Amit hallott, az meggyőzte arról, hogy szakmailag szükséges az IBR folytatása, de azt elképzelhetetlennek tartja, hogy ez az eddigi szabályozatlanság mellett történjék. Ám a szükséges szabályozóknak még nyomát sem látja. A konferencia legélesebb mondatait fogalmazta meg: óriási csalások történtek, s lehetetlen, hogy azok, akik ezeket elkövették, továbbra is haszonélvezők legyenek.

A pozitív szakmai tapasztalatokat - különösen a prevenció térnyerését - később Balogh Sándor, az Országos Alapellátási Intézet igazgatója megerősítette. 1998-ban Kökény Mihály volt az egyik beterjesztője az IBM-et útjára indító módosító indítványnak. Mint mondta, a cél nem volt más, mint kipróbálni egy módszert arra, hogy az ellátás jobb, szervezettebb, költséghatékonyabb legyen. Ezt a célt pedig a legkézenfekvőbb eszközzel, az érdekeltség megteremtésével vélték elérhetőnek. A konferencia harmadik órájában pendítette meg Kökény Mihály a legkényesebb, eddig "forró kásaként" kerülgetett témát. Miért nem alkotta meg a szükséges szabályokat 2002 után a kormány, és az előző kormány idején már hatalmasra duzzasztott kísérletet miért duzzasztotta még tovább, és miért nem alakította át törvényileg szabályozott rendszerré? Mint mondta, a politika eltökélt szándéka volt az ellátásszervezésre mint regionális alapokon nyugvó országos rendszerre való áttérés (Radnai-törvénytervezet!), és annak a során kívánták az egységes szabályozást elvégezni. Az ellátásszervezés koncepcióját a 2004-es kormányváltás azonban elsöpörte. Ez teszi mára szinte kötelezővé, hogy vagy az egészségbiztosítási törvényben, vagy más jogszabályban rendezzék az IBR-t.

Frajna Imre, a másik hajdani beterjesztő szerint a magyar egészségügy kardinális gondja, hogy elszigetelt, egymásról mit sem tudó szolgáltatók látják el a beteget. A modellkísérlet - szerinte - arról szólt, javítható-e ez az állapot, ha megfelelő érdekeltséggel párosul. Mint mondta, amikor megtudta a kormány profitorientált ellátásszervezési elképzeléseit, megbánta, "mint a kutya, aki kilencet kölykezett", hogy annak idején javasolta a modellkísérlet megkezdését.

Evetovits Tamás, az SE EMK, az IBM-et évek óta nyomon követő szakértője elmondta: az ellátásszervezés mindenképpen egy ellátandó funkció a magyar ellátórendszerben, csak az az eldöntendő kérdés, hogy ki lássa el: maga az állami igazgatás, vagy átadja a feladatot az egészségügyi szolgáltatóknak, netán biztosítóknak, bankoknak, szakmai befektetőknek? Egy ilyen döntés kapcsán az állami és a piaci működés lehetséges kudarcait, működésük hatékonyságát kell mérlegre tenni. Az IBR keretében az ellátók kezébe került. A kutató kijelentette: hazánkban az IBR működtetése az utolsó lehetőség a közfinanszírozott egészségügyi ellátás fenntartására. "Ha ezt elszúrjuk, nincs más, mint áttérni a több-biztosítós rendszerre, vagy magántőke bevonásával nyitni a piaci megoldások felé". Ami - Evetovits Tamás szerint - ugyancsak nem az ördögtől való dolog.

Árnyékminiszterek

Élő Anita, itthon@hetivalasz.hu

Új vezető áll az Egészségügyi Minisztérium élén, vagy továbbra is árnyékminiszter irányítja a tárcát? Az egészségügyben sorra kerülnek csúcspozícióba olyan emberek, akiket korábban Somody Imre alkalmazott.

Az egészségügyiek akkor sokalltak be, amikor híre kelt, hogy az Országos Gyógyszerészeti Intézet gazdasági főigazgató-helyettesi székébe is Somody-ember ülhetett, mégpedig Somody Gertrud, a nagyvállalkozó nővére. Neki mindössze annyi kapcsolódási pontja van az egészségügyhöz, hogy a Misszió Egészségügyi Központban tulajdonosként egy ideig ő képviselte az öccsét. A Veresegyházán működő irányított betegellátási modell mára az egészségpolitika legfőbb kádergyárává vált, ami azért is furcsa, mert egykor fideszes támogatással indult; igaz, a Medgyessy-kormány idején már a szocialisták kiáltották ki első számú egészségügyi reformműhelynek. (Közben a korábban jobbosnak tartott Somody Imre is fontos pontokat szerzett a baloldaltól, amikor elvállalta az Európai Unió Kommunikációs Közalapítvány elnökhelyettesi tisztségét, illetve tavaly ősszel, amikor a Szeretem Magyarországot Mozgalom által kezdeményezett képeslapgyűjtő kampány egyik szervezőjeként tűnt fel.)

A modellkísérletet a kilencvenes évek második felében a Plusssz pezsgőtablettákból meggazdagodott Somody Imre indította a 23 ezer lakosú Veresegyházán és környékén. Az elképzelés lényege, hogy az egészségbiztosító - angol és amerikai mintára - odaadja a vállalkozásnak az egy lakosra jutó tb-támogatást, amit a Misszió ellátásszervezői osztanak be, a megtakarítás pedig a program szervezőié marad. Somody 2005 végén kiszállt a kezdeményezésből, az irányított betegellátás azóta is tetszhalott állapotban van, egykori emberei viszont szépen ívelő karriert futnak be. Horváth Ágnes utóbb úgy lett minden idők legfiatalabb egészségügyi minisztere, hogy a Misszió ügyvezető igazgatói székét előbb a politikai államtitkárival cserélte fel. Molnár Lajos akkoriban kikérte - és megfogadta - Somody Imre tanácsát, aki elsősorban Horváth Ágnes munkabírását dicsérte neki. Egykori pártfogoltja végül megelőzte a miniszteri posztért vívott versenyben, bár Somody is kapott felkérést. Államtitkárként pedig egy másik, az irányított betegellátásban kipróbált személy, a budaörsi "kismisszió" vezetője, Kovács Attila lett a befutó. Budaörsön és környékén 2004 óta működik az irányított betegellátási modell, melynek felállításakor a helyi képviselőket azzal győzködték, hogy "a sikeresen működő veresegyházi Misszió-rendszer tapasztalatainak felhasználásával" fognak dolgozni.

A tárca csúcsvezetésében dolgozik egy másik, Somodyhoz erősebben köthető személy, Matejka Zsuzsanna, a miniszter kabinetfőnöke. Pályafutása során eddig négyszer vált meg államigazgatási pozíciójától, és minden alkalommal a Somody-birodalomba vonult viszsza. Még Csehák Judit egykori szakminiszter bízta rá 1988-ban az egészségbiztosítás gyógyszerészeti főosztályát; sokak szerint neki köszönhető, hogy nálunk - sok volt szocialista országgal ellentétben - nem roppant össze a gyógyszerellátás. A Horn-kormány idején távozott a tb-től, majd 2002-ben az ismét miniszterré kinevezett Csehák Judit az Országos Egészségbiztosítási Pénztár főigazgatói székébe hívta. Matejka 2004-ben lemondott, így sokakat meglepett, hogy tavaly Molnár Lajos kabinetfőnökeként folytatta pályafutását. A köztes időkben Somody Imre jobbkeze volt, de úgy látszik, kicsinek találta a vállalkozó nyújtotta játékteret. Legutóbb úgy távozott a Somody-birodalomból, hogy a tulajdonos asztalán hagyott egy levelet, amelyben közölte: annak ellenére is Molnár Lajost választja, hogy Somody a szerződésükre hivatkozva nem engedte el a cégtől. "Csalódtam, azt hittem, sokkal nagyobb a személyes befolyásom" - mondja lapunknak erről Somody, aki azzal vigasztalódhat, hogy az államigazgatás egészségügyi csúcsait mára csaknem mindenütt volt alkalmazottjai hódították meg. A máig vitatott kórházi leépítésekről szóló törvényt kidolgozó Kuntár Ágnes is az ő munkatársa volt. (Kuntár visszalépett kabinettanácsadó szerepköréből, de szakmai tanácskozásokon továbbra is a minisztérium szakértőjeként lép fel.)

Somody befolyását az általunk megkérdezettek egytől egyig azon próbálják lemérni, hogy mennyire képes hatni Matejka Zsuzsannára. A minisztériumban ugyanis nem Horváth Ágnes és nem is a frissen kinevezett államtitkár, hanem Matejka az erős ember. Ő az, aki "előtárgyalja" a miniszter számára a fontos ügyeket, ő mozgatja - az egymásról gyakran nem is tudó, párhuzamosan dolgozó - szakértői csapatokat, és ő válogatja a Misszióból az embereket. Az igazi árnyékminiszter Matejka Zsuzsa, Somody Imre befolyását azonban nem szabad lebecsülni, kettősük jól kiegészíti egymást, mert a vállalkozó elsősorban elméleti, Matejka viszont gyakorlati szakember.

Ám ha minden pozícióban a Misszió emberei ülnek, miért van az általuk kidolgozott modell tetszhalott állapotban? A magyarázat egyértelmű: Somody Imre mára túllépett a modellkísérleten. Kistérségi szakrendelők építésére pályázik, és üzleti biztosítóknak ad tanácsokat. A több-biztosítós modell feltétlen híve, és ennek megvalósulásán dolgozik a csapata is.