Weltner János Az egészségügy a társadalom állatorvosi lova?
Kornai János:
Az egészségügy reformjáról
Közgazdasági és Jogi Könyvkiadó, Budapest, 1998.
184 old., 1120 Ft
Be kell vallanom, hogy az egészségügy és átalakítása ügyében már csaknem húsz éve képtelen vagyok tárgyilagos – tudományos? – lenni. Mentségem az, hogy magam is az egészségügyben, annak két frontján – betegellátás és egészségügyi szervezés – dolgozom, és így képtelen vagyok érzelemmentesen viselkedni az egészségügy társadalmi beágyazottságának kérdéseiben.
Mit is jelentett az egészségügy átalakítása-reformja? Tulajdonképpen több (a teljesség igénye nélkül felsorolt) elembôl álló folyamatot: amelynek értelmében a lakosság, illetve a lakosság felhatalmazása alapján muködô politikai fórumok, illetve a járulékfizetôk felhatalmazása alapján muködô biztosítók eldöntik, hogy a hozzáférés az egészségügyi szolgáltatásokhoz milyen szabályok szerint történjék. Hogy a közpénzekbôl vagy biztosítási bevételekbôl milyen szolgáltatások nyújthatók. A fentiek keretében érvényesülô és az ezen kívül esô ellátások költségtérítésének elveit. Az egészségügyi szolgáltatás nyújtására jogosultak képzését, továbbképzését, tudásszintjük és muködésük szakmai, jogi és etikai ellenôrzését. Az egészségügy és a társadalom kapcsolatrendszerének szabályozását, ideértve a lakosság általános egészségügyi képzését, az egészségmegôrzést és betegségmegelôzést, a társadalmi berendezkedés jellegének (pl. tulajdonviszonyok, adó stb.) érvényesülését az egészségügyben.
Amint a felsorolásból talán érzékelhetô, az egészségügy átalakítása csak folyamatként képzelhetô el, és része a társadalom és a mindenkori hatalom megállapodásának A megállapodás e két “tárgyaló fél” értéksorrendjét tükrözi.
Az egészség ügye mindig verseng az egyéb ügyekkel: a gazdaság termelô ágazataival, amennyiben onnan a munkaerô költségeinek növelése útján pénzt von el,1 vagy ha valamely ágazat közpénzekbôl támogatást igényel.2 Verseng az oktatással, a szociális ellátással, a muvészetek támogatásával, melyek adóbevételekbôl táplálkoznak, és amely adók a gazdaságra hasonló hatásúak, mint a fentebb említettek. Verseng az egyének és az állam egyéb igényeivel az egyszeru mire költsem a kevéske pénzemet3 elv szerint.
Az állam a XIX. században kezdett rendszerszeruen beleszólni az egészségügyi ellátásba. Németországban, Bismarck nevéhez kötôdve, egy szerencsés politikai helyzetben születhetett meg a hasonló foglalkozású, kereseti és munkakörülményekkel rendelkezô, hasonló ellátási igényu és betegségkockázattal bíró munkavállalók szolidaritáson alapuló biztosítása. Ez fokozatosan alakult át össztársadalmi szolidaritássá, miközben megôrizte biztosítás jellegét. A befizetések feletti ellenôrzés jogát kezdetben a munkavállalók, majd – általában a befizetés arányában – a munkavállalók és munkáltatók megosztva gyakorolták. A munkáltatók részvétele érthetô, hiszen bele kívántak szólni a biztosítás terjedelmébe és költségébe, minthogy a biztosítás az élômunka költségét és ezzel a termelés költségét növeli. Az állam a szabályozás (törvényalkotás) formájában felügyelte a biztosítók muködését, megôrizve a szabályozás/végrehajtás/ellenôrzés szétválasztásának elvét. Az állam gazdasági és munkáltatói szerepének erôsödésével merülhetett fel elôször a probléma, hogy az újraelosztásban egyre jelentôsebb tételt jelentô egészségügyi ellátás4 már olyan mérvu befolyást gyakorol a gazdasági folyamatokra, hogy csak ennek szoros állami felügyelete segítheti az állami célok elérését. A második világháború utáni helyzetben az angol társadalom élvezhette elsôként az állami ellátás elônyeit és hátrányait. A kelet európai államok szovjet és angol mintára alakították ki államosított egészségügyüket, miközben eltérô mértéku és jellegu megalkuvásokra kényszerültek a szakszervezetekkel és a civil társadalom romjain tengôdô biztosítókkal.
Így született meg hazánkban az SZTK, amely betuszó jelentését egyre kevesebben ismerik.5 Arra is egyre kevesebben emlékeznek – noha máig tartó hatása van –, hogy nálunk a biztosítás csak az 1972. évi egészségügyi törvénnyel vált általánossá, ezt megelôzôen a magánszektorban tevékenykedôk vagy készpénzzel fizettek a szolgáltatásért, vagy magánbiztosítást kötöttek. Külön biztosítási rendszerbe tartoztak a MÁV dolgozói és az újságírók is. A mindenki számára kötelezô biztosítás – és így az “állampolgári jogon” járó magas szintu és ingyenes ellátás6 – lehetôségét végül az teremtette meg, hogy a magánvállalkozók derékhadát alkotó parasztság többsége a szövetkezetekben alkalmazottá vált. Ekkor érvényesülhetett általánosan a szocialista gazdaság azon elve, hogy nem kell a bérben odaadni azokat az összegeket, melyeket a dolgozó úgyis befizetne (adók, járulékok formájában), hanem egyszerubb és olcsóbb a dolgozók részvétele nélkül központosítani és szétosztani. Ellenôrzésre sincs szükség, hiszen a pénzt a kiválasztott és megbízható elvtársak úgyis a lehetô legjobban fogják felhasználni. E módszer meglepô hatékonysággal zavarta vissza a népet a boldog gyermekkorba, amikor a felelôs öngondoskodás nem szükséges és nem lehetséges.
Az állami egészségügyi ellátás nem tudta követni az egészségügyi árrobbanást, amit világszerte az orvostudomány, az orvostechnika és a gyógyszeripar fejlôdése és a fokozódó lakossági igények váltottak ki.7 Az áremelkedésben a közvetlen ellátási költségeken túl egyre nagyobb arányban jelentek meg a biztosítók, illetve az igazgatás muködési költségei, a kórházak hotelszolgáltatásainak emelkedô színvonala, továbbá – elsôsorban a biztosítás alapú rendszerekben – a muhibaperek és az ezek következményeit tompító felelôsségbiztosítások.
Hazánkban a hetvenes években a gazdaság romló mutatói és az állam eladósodása nyomán már érzékelhetô feszültségek támadtak “az orvosilag lehetséges és gazdaságilag megengedhetô” között. Az orvosilag lehetséges módszerek bevezetését a lakosság is igényelte, mely elegendô ismerettel rendelkezett az új, ámbár költséges vizsgálatok és kezelések lehetôségérôl, de nem juthatott hozzájuk, vagy nem egyenlô eséllyel. Érdekes és érthetô jelenség, hogy az “ingyenes és magas szintu” jelszó mindmáig tartó hatásaként a lakosság nem kapcsolja össze a járulékfizetés szükségességét az egészségügyi ellátás költségigényességével, az adófizetést az adóforintok elköltésével.8 Az egészségügyi ellátórendszer fejlôdési korlátai és muködtetési gondjai az állami jelleg miatt politikai kérdésként jelentek meg, így nem meglepô, hogy a rendszerváltás körüli idôkben a politikailag elfogadható választás a személyi jogosultságon alapuló, biztosítás jellegu egészségügy lett. E változás elsôsorban kinyilatkoztatásként valósult meg, és a lakosság számára a jelentôség nélküli biztosítási kártyában öltött testet.
Ezúttal nem célom, hogy a hazai egészségügy szerkezetének visszásságait sorra vegyem, de említést érdemel, hogy sem a munkáltatók, sem a munkavállalók nem viselkednek a biztosítás és szolgáltatásainak vásárlóiként, az OEP – illetve ennek (volt) önkormányzata – nem biztosítóként muködött. Általánosságban állítható, hogy az egészségügy szereplôi nem a rájuk osztott, hanem valamely másik szereplô szerepét játsszák.
Alaposan elkopott a szolidaritás eszméje, aminek két kényesebb oka volt: 1.) a biztosítottak és munkáltatóik nem a valós jövedelem arányában, hanem “fehér” hányadának egy része után fizetnek járulékot, és közös érdeküknek vélik e viselkedést;
2.) egyes vállalatok és vállalkozók különösebb kockázat nélkül tagadhatták meg a járulékfizetést. Az állami tulajdonúak bízhattak gazdájuk tartozáselengedési lehetôségeiben, míg a magántulajdonúak a cég megszüntetése útján tüntethették el tartozásukat.
A nemzeti össztermék mintegy harmadát a fekete-szürke gazdaságban megtermelô országban bizony üres lesz a közbiztosítás pénztára.
A nemzeti szintu szolidaritást feszegeti a jövedelmi helyzet fokozódó különbsége. Ahogy elkülönülnek a gazdagok és szegények lakónegyedei, üzletei, éttermei, autószalonjai és nyaralási szokásai, úgy jelenik meg az igény az eltérô szintu egészségügyi szolgáltatások iránt. A gazdagok kifelé igyekeznének a viszonylag olcsó, de sok tekintetben alacsony szolgáltatást nyújtó közbiztosításból,9 magukra hagyván a szegényeket, akiknek alacsony jövedelmébôl még alacsonyabb szintu járulékra és így csak közegészségügyre tellene. A gazdagok és szegények csoportján belül is eltérô lehet a tudatosság és felelôsségvállalás mértéke.
Magam az egészségügyi szakmai szolgáltatások tekintetében az egységes, biztosítási rendszerre épülô, a betegek szabad orvos- és intézetválasztását biztosító rendszer híve vagyok, ahol a külsô pénzügyi és szakmai ellenôrzés mellett a belsô minôségi módszerek érvényesülnek, és tág tere van a nyilvánosság beleszólásának, ideértve elsôsorban a betegeket és járulékfizetôket képviselô polgári szervezeteket. Fontosnak tartom, hogy amíg a fekete gazdaság aránya nem válik egyszámjegyuvé, addig ne a fehér gazdaság járulékfizetôit sújtsa a fekete területen tevékenykedôk “takarékossága”; és ennek érdekében a járulék ne “jövedelemarányos”, hanem adott összegu, nevezetesen személyenként a mindenkori minimálbér 20 százaléka legyen, amit fele-fele arányban fizet a munkáltató és a munkavállaló, illetve az állam mindazok nevében és személyre szólóan, akik jövedelemmel nem rendelkeznek.10 Szolgáltatás pedig annak jár, aki az érvényes biztosítási viszonyát igazolni tudja…
Könyve bevezetôjének elején Kornai leszukíti értekezésének tárgykörét, és tisztázza, hogy a könyv kizárólag az egészségügy gazdasági mechanizmusával kíván foglalkozni. Szerencsére a valóságban bôséges kitekintésben lehet részünk a jóléti rendszerek más intézményeire is, elsôsorban a nyugdíj kérdéseire. A gazdasági mechanizmus szóösszetételt az ötvenes–hatvanas évek szóhasználatának megfelelôen kívánja használni. Úgy véli, hogy a rendszerváltást követôen a szocialista rendszer kapitalistává, az uralmi rendszer demokratikussá, az állami tulajdon domináns módon magántulajdonná, a gazdaság központi állami szabályozása piaci koordinációvá vált. Bátran vállalja, hogy véleményét a részletekre való tekintet nélkül (vesszen az ördög), sarkosan fogalmazza meg, és a könyv megjelenése után lehet majd vitatkozni.
A 11. oldalon kismértéku ellentmondásra bukkanunk. A szerzô elfogadhatónak tartaná, ha az általa elképzelt reform “sokak számára kedvezôbb feltételeket teremtene anélkül, hogy másokét számottevôen11 rontaná”. Itt Paretóra hivatkozik, de saját közlése szerint nem enged meg még egy nem számottevô romlást sem azok számára, akiknek a helyzete nem javul.
A reform általános elvei
E fejezet a 15–44. oldalakon olvasható, és kilenc egyetemes és pártsemleges elvet tartalmaz.
Elsô elv: az egyén szuverenitása
Az elsô elv, illetve Kornai szerint “a kormány, a politikai processzus és a bürokrácia” a “jóléti szektor” terén túl sok erôforrás felett rendelkezik, és ez az egyén szuverenitását sérti. Valóban helyesebb lenne, ha az egyén közvetlenül – a politikai demokrácia eszközeit mellôzve – döntene a jóléti kiadásokról? A gondolattal el lehet játszani, és szélesebb körre is ki lehet terjeszteni.12 Arra a meggyôzôdésre juthatunk, hogy ez azálláspont csak két nézôpontból fakadhat:
1.) Lehet, hogy a szerzô félreismeri a magyar családok pénzkiadási prioritásait és ezek tervezhetôségét, és nem számol azzal, hogy ha a járulékfizetés vagy annak jelenlegi szintje nem kötelezô, akkor a biztosító bevételei jelentôsen csökkennének, és csak egy többéves tanulási folyamat után kezdenének – talán – ismét emelkedni. Az átmeneti idôszakban a ma sem túl jó állapotú egészségügy végzetesen tönkremenne.
2.) Lehet, hogy a személyes szabadságfok növekedése nyomán – ahogy ezt késôbb (29. old.) ki is fejti – több pénz kerülhet a pénzügyi szférába. Ez a gazdaság élénkülését jelentheti, de hasonló hatású lenne az is, ha a járulék még a mai szinten sem kerülne befizetésre, hanem a termelô egységeknél, illetve a lakosságnál maradna, ahol fejlesztésre, beruházásra, anyagi javak fogyasztására használható.
Részletesebben: a lakosság döntô többsége csak jelentéktelen felhalmozásra képes. Csalóka az a statisztika, mely a megtakarítások növekedését jelzi, hiszen az egyénenként alacsony összegek jelentôs része azért jelent meg a bankszámlákon, mert a jó bankkamatok elszívják a pénzt az egyébként is alig létezô kisbefektetési lehetôségek elôl. Ezen túl az elmúlt két évben ugrásszeruen növekedett az átutalással teljesített bér és más személyes kifizetés.13 A valódi helyzetet jobban mutatja a nyugdíjak színvonala, a lepusztult lakásállomány, a beruházási források híján lévô mezôgazdasági kistermelés, az öregedô autópark és még sok minden más.
A jóléti költségek közül az egészségügyre fordított kiadás mintegy évi 500 milliárd forint. Ez a tízmillió lakosra osztva havi átlagban lakosonként 4000 forintot, a munkaviszonyban lévôkre osztva havi átlag 12 ezer forintot jelent, azaz családonként 8–24 ezer forintot. Vajon hány polgár és hány család döntene úgy, hogy ezen átlagnál többet vagy kevesebbet fizet be egészségügyi magánbiztosítójának mindaddig, amíg fiatal, van munkahelye és nem beteg? És mennyit fog tudni befizetni, ha megbetegszik? ha tanul? ha nyugdíjas? ha munkanélküli? ha hajléktalan?
Kornai János úgy véli, hogy hazánkban az állam foglalkozik a jóléti rendszer pénzellátásával. Ezzel szemben a legnagyobb jóléti tétel az egészségügyi és a nyugdíjpénztár költségvetése, melynek alapja a munkáltatók és munkavállalók befizetése, és amelynek támogatásából az állami költségvetés 1997-ben teljesen kivonult, sôt az állami költségvetés hiányának egy részét14 is átvonszolta az OEP utcájába. Kornai késôbb azt állítja, hogy az állami költségvetés fedezi az OEP hiányát, de eközben nincs tekintettel arra, hogy az állam – cégei és intézményei, valamint a felelôsségi körébe tartozó jövedelem nélküliek révén – többel adós az OEP-nek, mint amennyit hiány címén elkönyvel. Igazi közgazdasági huszárvágás, ahogy a mai pénzromlás mellett az év elsô felében az elôzô évhez igazodva fedezik a zárt alpénztárak (természetbeni szolgáltatások) kifizetéseit, majd – a valódi piacokon vásárló kórházak “adósságát” figyelmen kívül hagyva – az év végén kizárólag a nyílt végu alpénztárak (pénzbeni szolgáltatások, gyógyszer) hiányát kezelik.
Az állam pályázatok, címzett támogatások révén valóban juttat némi pénzt az egészségügynek, és persze ugyanazon az ésszerutlen módon, ahogy azt Kornai János könyve 28. oldalán leírja. Ennél hatékonyabb lenne a tôkeköltségek beépítése a térítési díjakba ugyanúgy, mint ahogy a könyv árában is benne van a nyomdagép kopásának, illetve a majdan beszerzendô új gép vagy akár a nyomdagép bérletének a költsége.
A települési önkormányzatok az állam részeként részt vesznek ugyan az egészségügyi költségek fedezésében, de ennek mértéke jelentéktelen. Az egészségügy e forrásának kellene fedeznie az amortizációt és a fejlesztések nagyobb részét, de ezt többségükben a számított és szükségelt mérték töredékének szintjén teszik csak meg. Az amortizáció fedezetének hiánya következtében fordulnak el a befektetôk az egészségügytôl, és jól teszik. Soha nem látnák viszont befektetett tôkéjüket, legjobb esetben is a veszteséges muködtetést tudnák egyensúlyba hozni.
A szerzô az egészségbiztosítónak fizetett járulékot következetesen adóként kezeli. Ez divatos dolog ugyan, de sem jogi, sem pénzügyi, sem politikai értelemben nem adó, még akkor sem, ha makrogazdasági szinten sok hasonlóságot mutat a jövedelemadóval. Igaz, hogy mindkettô szolidaritás elvu, azaz a jövedelemtulajdonosok fizetnek a jövedelem arányában, és a személyre vetíthetô felhasználás nem arányos a befizetéssel, és nem csak a befizetôket kedvezményezi. Az egészségügyi járulék viszont szinte kizárólag személyes szolgáltatásokat fedez, amit a járulékfizetôk erre és csak erre a célra adnak át, szemben az adók alapvetôen személytelen jellegu felhasználásával.
Az adóbevétel felhasználásáról a mindenkori kormány, a járulék felhasználásának módjáról viszont a legnagyobb civil – nem kormányzati – szervezet, a biztosítók politikamentesen(?) választott önkormányzata dönt. Lehet persze kritizálni az önkormányzatok választási módját, képviseleti arányait és muködését, mint ahogy nem kevés kritika illeti az állam szerveit sem. Az is igaz, hogy az állam kormány- és tárcaszintu szabályok útján jelentôsen beleszól a kötelezô közbiztosító pénzfelhasználásának módjába. Joggal zavarhatja Kornait, hogy a parlament az OEP költségvetésének elfogadásakor lehetetlenre vállalkozik, hiszen a bevételt, sôt a kiadásokat is olyan körülmények befolyásolják, melyeket a képviselôk a vita és a szavazás idején nem láthatnak elôre.
Kétségtelen, hogy a járulék mértékérôl a népképviselet legmagasabb fóruma, a parlament dönt, nem pedig a biztosító önkormányzata vagy a kormány. Ezért is volna nehéz helyzetben a biztosító, ha a járulékfizetôkkel vagy a biztosítottakkal szerzôdne, hiszen a szerzôdés betartásához szükséges forrást nem határozhatja meg. Nehéz elképzelni, hogy e döntés alacsonyabb szintre kerüljön, hiszen a járulék mértéke jelentôsen befolyásolja a munkaerô árát, és ezzel az ország világpiaci versenyképességét.
Egy többpilléres rendszerben a kötelezô járulék mértékét alacsonyabban lehet meghatározni, és egy önkéntes biztosítás járulékaként át lehet terhelni a kiáramló bérekre. Ez a munkaerô árát annyival csökkentené/növelné, amennyivel kevesebbet/többet fizetnének be a munkavállalók a magánbiztosítónak. A biztosító és a szolgáltatások elszegényedése azonban folytatódna, mégpedig több okból.
A Kornai által javasolt üzleti biztosítók muködési költsége (és haszna) meghaladná a mai OEP muködési költségeit.15 Napjainkban a GDP növekménye elsôsorban az intenzív technológiai beruházásokból fakad, és nem a munkaerô intenzívvé tételébôl, a kis és középvállalatok csillaga még nem emelkedett magasra, azaz a GDP növekedése meghaladja a bérkiáramlás mértékét. A befizetni képes réteg nem bôvül,16 a munkaviszonyban lévôk száma lassabban növekszik, mint a GDP.
Várható, hogy az önkéntes – valóban önkéntes – biztosítás bevételei kevesebbet hoznának, mint amennyivel a kötelezô biztosítás bevétele csökken.
Ezért nem remélhetô, hogy az önkéntes pillér bevételeibôl jelentôs mértékben növekedne a biztosítók bevétele.
Második elv: szolidaritás
Ezen elv címén azt fejtegeti Kornai János, hogy lehet-e állami kötelezettségvállalás nélkül a szolidaritás elvét érvényesíteni. Magyarország a példája annak, hogy ez lehetséges, még úgy is, hogy az eredeti bismarcki elvekkel ellentétben nem mindenki a jövedelme arányában fizet,17 és hogy az állam valójában még saját vállalatainak és intézményeinek törvényes kötelezettségét sem fizeti-fizetteti be az OEP számlájára. Úgy gondolja, hogy a szolidaritás elve azt is magában foglalja: “egy adott közösség minden tagja legyen képes arra, hogy legalább alapvetô szükségleteit kielégítse”. A szolgáltatás oldalán ez azt jelenti, hogy csak azoknak kell segíteni, akik alapvetô szükségleteik önerôbôl való kielégítésére sem képesek. Mivel elvrôl van szó, a szerzô könnyedén megkerülheti azt a kérdést, mi tekinthetô itt és most alapvetô szükségletnek, és hogy ezt az egyén vagy a társadalom kulturális minimuma határozza-e meg.18 Kornai János sajnos csak késôbb, az 50. oldalon veszi figyelembe, hogy a lakosok többsége nem tudja felmérni, mi a valószínusége egy-egy betegség bekövetkeztének, és ennek fényében hol határozza meg a minimumot, már azt a részét, melyet önkéntes biztosítással kellene fedeznie. (A társadalmi minimum tárgyalására a szerzô késôbb még visszatér.) Félrevezetô lehetett, hogy a lakosság többsége elegendô ismerettel rendelkezik a magánnyugdíj megítéléséhez, hiszen azt az egyszeru számvetést kell megértenie, hogy ma ennyit fizetek be havonta, és nyugdíjasként ennyit fogok kapni havonta. További handicap az állam személyre szóló garanciavállalása arra, hogy senki nem kap kevesebb nyugdíjat ahhoz képest, mintha az állami rendszerben maradna.
A magánnyugdíj terén más szolidaritás muködik, mint az egészségügyben, hiszen nyugdíjam a befizetésem függvénye lesz, és szolidáris kiegészítésben annyiban részesülök, amennyiben a kihalók tôkéjének hozadékából részesülhetek, illetve saját halálom esetén az én tôkémet fogják más javára – remélhetôleg nem csak a biztosító javára – használni. Az egészségügyi magánbiztosításban a szolidaritás elvének megtartása azt jelentené, hogy a velem azonos betegségkockázatú és azonos mértéku (összegu) járulékot fizetôkkel vállalok szolidaritást, velük osztozom a szolgáltatások kialkudott körén és színvonalán, ahogy ez eredetileg Bismarck idején is volt.19 Ez esetben is az államra marad – ahogy Kornai János is írja – azok gondja, akik “minimális” kötelezô biztosítás mellett nem tudtak vagy nem akartak magánbiztosítást kötni, vagy akiknek az alacsony magán- és minimális kötelezô biztosítása nem fedezi a szükséges ellátást. Az USA tapasztalata az, hogy éppen az alsó középosztály nem vásárol kellô egészségbiztosítást, és ezért kiesik az ellátások fontos körébôl. Az USA-ban csak azért nincs nagyobb gond az idôsek és szegények ellátásával, mert ezt az állami MEDICARE és MEDICAID programok biztosítják, mégpedig általában a magánbiztosításoknál magasabb szinten. Mindezek ellenére és mellett ismert az amerikai polgárok mintegy negyvenmilliós csoportja, mely semmilyen biztosítással nem rendelkezik, és ezért közkórházi ellátásukat az államok közvetlenül fedezik, szemben a hazai helyzettel, ahol ezt az ellátók a többi betegtôl elvont forrásokból biztosítják az ellátók, lehelyezve ezzel a szolidaritást a kórházak osztályainak szintjére.
Anglia is küszködik a magánbiztosítással, amihez a hosszú várólistákkal ágyaztak meg a biztosítóknak.
A lakosság elhanyagolható része vállalta a magánbiztosítás terheit. Persze ôk angolok.
A hazai lakosság iniciatíváinak és az angolszász példáknak az alapján kétlem tehát, hogy Kornai Jánosnak igaza lenne a 21. oldalon, amikor az (i) megoldás mellett voksol: “minimális kötelezô biztosítás, önkéntes biztosítás a minimum felett és redisztributív úton történô segítés a rászorultaknak.” Kételyemet csak fokozza, hogy a kötelezô minimumot továbbra sem fizetnék be rendesen, és az állam továbbra sem osztana újra az amúgy is elégtelen adóbevételeibôl.
Harmadik elv: verseny
Kornai János fontosnak tartja, hogy verseny alakuljon ki, és megszunjön az állami szegmensben a monopolhelyzet elkényelmesítô érzete. E kérdésnek természetesen több síkja van:
– verseny az “állami” és a magán járulékszedôk
között;
– az állami és a magánszolgáltatók között;
– a forprofit és nonprofit szolgáltatók között;
– a szolgáltatók és a karitatív szervezetek között.
A szerzô nem elemzi ugyan ezeket külön-külön, de hitet tesz a “legyen verseny” elv mellett, és mindenképpen ellenzi, hogy az állam legyen a járulékszedés és szolgáltatás egyedüli letéteményese.
Versenyezhet-e az állami (helyesebben közbiztosítói) és a magán járulékbeszedés? Hogyan viselkedne a magánbiztosító? Csaknem egyöntetu vélekedés szerint minden épeszu (azaz piacképes) magánbiztosító az alacsony kockázatú, magas egészségkultúrájú és magas jövedelmu biztosítottakra alapozná díj- és szolgáltatási csomagjait. Lehet persze kötelezni ôket, hogy a magas kockázatúakat is fogadják, de e kötelezéshez állami garancia is dukál. Az államra maradhat a magas rizikójú, szegény és öreg lakosság biztosítása (vö. MEDICARE és MEDICAID), de akkor valószínuleg ugyanakkora feszültségnek nézünk elébe, mint amekkorát Hillary Clinton próbált meg – egyelôre sikertelenül – orvosolni. Mindenesetre a mai OEP nehézségei fokozódnának, ha a magas jövedelmuek hagyhatnák el a rendszert, vagy akár csak csökkenne (minimális kötelezô) befizetésük anélkül, hogy más – állami – forrásból biztosítanák a biztosítottankénti évi negyvennyolcezer forintját. Versenyezhet persze két közszolgáltató biztosító is (emlékezzünk csak az Állami Biztosító és a Hungária Biztosító szétválására). A verseny tétje ez esetben feltehetôen az állami pénzekhez való hozzájutás, eszköze pedig ennek a szokásos érvrendszere lesz.
Verseny az állami és a magánszolgáltatók között? Érdekes módon ennek ma nincs jogi akadálya.
A színre lépô magánszolgáltatók azonban jól felfogott érdekükben csak olyan ellátásokat kínálnak, ahol a beteg a valódi, a kellô hasznot is biztosító ár megfizetésére képes (olcsó, nem eszközigényes eljárások és plasztikai sebészet), vagy ahol az OEP térítési díja a valós, amortizációt és fejlesztést is tartalmazó térítési díjat fizet (lásd 95. oldal: muvese, CT stb.). Csak az állam (ideértve a települési önkormányzatokat is) kényszerítheti a tulajdonában lévô, közalkalmazottak által muködtetett szolgáltatókat arra, hogy áron alul térített szolgáltatásokat nyújtsanak, és hogy megalkuvások árán, a szakmai elvek feladásával is vállalják az elszegényedô rendszer üzemeltetését.20
Több biztosító esetén is a mai szolgáltatók fogják biztosítani az ellátás zömét, azaz egy-egy szolgáltató több biztosító betegét fogadja majd. Ez egyúttal azt is jelenti, hogy a szolgáltatások többségénél nem lehet különbség attól függôen, hogy melyik biztosító betegérôl van szó. Azaz a mozgástér nem tunik túl tágnak, ahogy ez más országokban is tapasztalható.21
Negyedik elv: ösztönzés
Ösztönzés címén Kornai János tulajdonképpen a szolgáltatások igénybevételével kapcsolatos ellenérdekeltség felkeltésérôl beszél. Felmelegíti a copayment22 gondolatát, amit a pénzügyminisztérium már régóta dédelget. Mintha ma nem lenne. A gyógyszerekért fizetendô lakossági térítési díj mértéke és mennyisége a leggyorsabban emelkedô pénzügyi mutató az egészségügyben a munkáltatókra hárított – szintén copayment jellegu – táppénz (1–15 nap) mellett. Az anyagi következménnyel együtt jár, hogy a lakosok egy része nem képes hozzájutni a szükséges gyógyszerhez, miközben a gyógyszergyártók és forgalmazók (amúgy a versenyszférában) nyeresége tízmilliárdokban mérhetô.
Kornai János azt írja: “a betegségre, balesetre, öregségre félretett megtakarítás az összes megtakarításnak olyan hatalmas része, amelyet nem helyes egyszeruen odaadni a bürokrácia kezébe.” Ez jellegzetesen az amerikai helyzetre vonatkozó megállapítás, mely több-kevesebb joggal kiterjeszthetô ugyan a hazai helyzetre is, de nehéz figyelmen kívül hagyni, hogy az amerikai állami egészségügyi szektor
(MEDICAID, MEDICARE) nem azonos az Országos Egészségbiztosítási Pénztárral és annak önkormányzatával, mely utóbbi nem tekinthetô bürokráciának.
Ötödik elv: az állam új szerepköre
Új szerepkörként Kornai arról ír, hogy a reformált egészségügyi szektorban az állam fô feladata új törvények alkotása, ezek betartatása, azaz a jogi infrastruktúra kiépítése. Különösen fontosnak tartja, hogy a polgár jogait a bíróság elôtt is érvényesíthesse. Szerencsére e tekintetben mintha már megvalósult volna a reform.
Bevezetésre ajánlja az állami felügyelet megvalósítását, ami arra utal, hogy a jelenleg e téren illetékes Állami Számvevôszék és Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat munkáját nem tartja megfelelônek. Teljesen jogosnak érzem, hogy fontosnak gondolja a viszontbiztosítók és végsô soron az állam jótállását a biztosítóintézetek pénzkezelése mögött és felett, hiszen a hazai pénzintézetek iránti bizalom az elmúlt években nem növekedett.23 Kérdés, hogy a kincstár mikorra végez a bankok végleges konszolidálásával, és hogy addigra lesznek-e még magyar biztosítók? Hogyan biztosítja majd az állam a nemzetközi, nemzetek feletti és többnemzetiségu biztosítók piacán a magyar állampolgárok hazai vagy külföldi jövedelmeken alapuló, Európában befizetett megtakarításait? (Ehhez hasonló kérdést joggal tehetne fel az OEP is azoknak, akik külföldi részjövedelmeik után itthon adóznak, de járulékot nem fizetnek).
Csak egyetérteni lehet a szerzô azon elvével, mely szerint a rászorultak megsegítése az állam feladata marad. Sajnos nem fejti ki, hogy ez a megbetegedés esetén kifizetett szolgáltatást jelenti, vagy azt, hogy nevükben az állam befizeti a biztosítási díjat. Mindenesetre a szolidaritási elvbôl a második megoldás következne, de Kornai János korábbi okfejtésébôl – “Az állami […] szolidaritásra csak akkor vagyok jogosult, ha olyan baj ér, amelyre […] nem készülhettem fel.” (20. old.) – inkább az elsô lehetôségre kell gondolnunk. Ez meglehetôsen ellentétes a megelôzés gondolatával. Az Egyesült Államokban is elég sokáig tartott annak felismerése, hogy érdemesebb a terhesgondozást további díjfizetés nélkül is bevenni az olcsóbb szolgáltatási csomagba, minthogy vállalni a kóros szülések társadalmi költségvonzatait. Egy ilyen gondolatmenetre egy kereskedelmi biztosító érzéketlen marad.
A 22. oldalon a szerzô visszatér az individualista és a kollektivista eszmények szembeállításához. Úgy érzem, feleslegesen abszolutizálja ezt a problémát. Az ember fejlôdésének több lépcsôje igazolta, hogy a közösség bizonyos kockázatok ellen sikeresebben tud védekezni, mint az egyén. Úgy tunik, hogy a modern korban és a nyugati civilizáció hatókörében a betegségek gyógyítása a kultúra szerves részévé vált, és az egyre technika- és vegyszerigényesebb gyógyítás emelkedô költségei ellenére az is marad. A polarizálódó társadalomban egyre kevesebben lesznek, akik a gyógyítás minden lehetôségét meg tudnák teremteni maguk és családjuk számára, ideértve a gyermekek esélyegyenlôségét is, amit Kornai János a 20. oldalon az oktatással kapcsolatban oly szépen kifejt. Miért volna alkalmatlan az egészségügyi ellátás lehetôségének biztosítására a nemzeti kockázatközösség egy gazdaságilag (biztosításpolitikailag) értelmes méretu populáció (min. 3 millió lakos) esetén? Miért volna jobb a jövedelmi viszonyok szerinti, kasztrendszeru24 csoportképzés a regionális alapú csoportképzésnél?
Közgazdaságilag nehezen értelmezhetô az állam szerepvállalása a magánbiztosítók piaci kudarca esetén. A legalább másfél millió biztosított ellátását fedezô biztosító25 csôdje százmilliárd körüli kötelezettséget róhat az államra, amire a mai költségvetés ismeretében nehéz tartalékot képezni.
Hatodik elv: átláthatóság
Érdekes a hazai biztosítási díjfizetés, és valóban nem szolgálja az átláthatóságot. Érthetetlen a pénzügyi szabályozás azon makacssága, mely nem engedi (nem teszi kötelezôvé) a fizetési szalagon vagy bizonylaton a munkáltató által befizetett járulékok feltüntetését. Eltérôen sok más – nem csak szocialista, posztszocialista – országtól, ezen elkülönített járulék több évtizede szerepelhetne e bizonylaton, mint ahogy az SZJA levonás szerepel is. Sajnos abban is igaza van Kornai Jánosnak, hogy a pártok nem tárják világosan a választók elé, hogyan képzelik a jóléti szektor kezelését. Aligha van olyan párt, mely ne ígérne többé-kevésbé komolynak látszó módon járulékcsökkentést, de olyan sincs, amely elmondaná, hogyan kívánja biztosítani – állami vagy nem állami formában – a jóléti rendszerek muködését.
Hetedik elv: a program idôigénye
Csak egyet lehet érteni Kornai Jánossal, amikor óv a lóhalálában végrehajtott reformtól. Érdekes, hogy utólag is igazolja a válsághelyzet miatt szükséges pénzkivonást a jóléti szektorból. Sajnos nem derül ki, hogy véleménye szerint még mindig válsághelyzet van-e. Persze ez az elvek szintjén nem is tárgyalható.
Nyolcadik elv: harmonikus növekedés
Szinte közhelyszeru igazságként hangzik, hogy az egészségügy helyzete a gazdaság teljesítôképességének függvénye. A teljesítôképességet GDP-ben mérve feltunô, hogy – több országot tekintve – az egészségügyi kiadások nem ezzel párhuzamosan, hanem ennél gyorsabban nônek. Ahogy másutt Kornai is írja, a magasabb GDP a hatékonyság növekedését is feltételezi, azaz kevesebben hoznak létre nagyobb értéket. A bérkiáramlás nem feltétlenül növekszik a GDP-vel párhuzamosan, viszont a munkaképes korúak között csökken az elsôdleges jövedelemtulajdonosok száma. E folyamatot erôsíti az idôsebbek és a továbbtanulók nagyobb aránya. A folyamatot enyhítheti – ahogy ez a hajdanvolt jóléti államokban történt – a szolgáltatások munkaerôt felvevô képességének növekedése. A szolgáltatók egyik legnépesebb csapata éppen az egészségügyi szolgáltatásban dolgozik, és alapfeladatán túl több más iparág piacát is biztosítja vagy bôvíti.26 Remélhetôleg úgy lesz, ahogy Kornai jósolja, azaz az egyének a jelenleginél többet kívánnak szánni az egészségügyre, bár a közelmúlt mozgalmai és az erre érzékeny pártprogramok másról szólnak.
Kilencedik elv: fenntartható finanszírozás
Messzemenôen üdvözlendô az a kívánalom, mely szerint legfôbb ideje a közgazdasági és jóléti szekértáborok mélyébôl elôbújni, és kötelezni mindannyiunkat a “szintetikus látásmódra”, ahogy azt a szerzô javasolja. Különösen, ha azt is figyelembe vesszük, hogy Magyarországon az egészségügy pénzellátmányának vásárlóerô értéke a rendszerváltás óta szerény számítások szerint is a felére csökkent.
Az egészségügyi szektor sajátosságai
Igen jól és tömören írja le a szerzô (45–58. old.) az egészség értéke körüli dilemmát. Annál sajnálatosabb, hogy félreérti az egészségi állapotot vagy annak hasznosságát leírni szándékozó arányszámokat
a költségtérítésben használt, az egyes eljárások költségigényességét kifejezni hivatott számokkal. Erre a tévedésre valószínuleg az vezetett, hogy a betegség (egészségi állapot) bizonyos mértékig meghatározza a szükséges vizsgálatokat és kezeléseket, és így a költségek szerint a betegségek csoportosíthatók.
A 47. oldalon elvi ellentmondáshoz érkezünk. Azt írja Kornai, hogy “egy […] szolgáltatás annyit ér a felhasználó számára, amennyit kész fizetni érte”.
A biztosító mint harmadik fizetô fél elválik a biztosítottól, aki a szolgáltatás felhasználója, és azzal a szolgáltatóval van kapcsolatban, aki a szolgáltatás, illetve a szolgáltatások költségképzô részelemeinek utalványozója. A betegnek természetesen bármit megérne az egészségét helyreállító szolgáltatás vagy ennek ígérete, amint ez a bioenergiával és más, szabadpiacon eladható szolgáltatással gyógyító mágusok sikerével jól mérhetô. A biztosító azonban a szolgáltatás bekerülési költsége alapján, és nem egy megmentett élet eszmei értéke alapján utal, és ennek megfelelôen nem árat fizet, hanem költséget térít, már amennyire.
Nagy érdeklôdéssel és együttérzéssel olvastam az elvek és a valóság egybevetésébôl fakadó ôszinte vívódást, amely végén alapvetô gondként a hatékonyságra való törekvés hiányát nevezi meg a szerzô, és amely elvezet ahhoz az üdvözlendô következtetéshez, miszerint “a reformok elôkészítôi ne alkalmazzák gépiesen ugyanazokat a mintákat, amelyek jól beváltak […] az üzleti szférában”. Sajnos nem említi, hogy a jelzett problémákra jól alkalmazható a minôségkezelés eszközrendszere, amely a hatásosság és hatékonyság együttes vizsgálatára is alkalmas.
Igen érdekes a hiánygazdálkodással kapcsolatos eszmefuttatás. Örömmel olvastam, hogy itt az orvosi lelkiismeretesség és szakmai igényesség szép dicséretet kapott. Félek, hogy a hatékonyságot elôtérbe helyezô biztosítási modell is valamilyen tervezett hiánygazdálkodást fog kelteni, mert kisebb bajnak fog látszani a várakozás, mint a kihasználatlan kapacitás.
Az alternatív mechanizmusok osztályozása és a Néhány nemzetközi tapasztalat címu fejezetek igen hasznos és korrekt módon bemutatott ismereteket adnak (59–87. old.). Az egészségügyi rendszereket leíró mutatókat és a közelmúlt néhány fontosabb nemzetközi irányzatát mutatják be.
A magyar reform állásáról
A tb. forrásteremtés történeti kronológiájának precíz leírását követôen a szerzô az Országos Egészségbiztosítási Pénztár költségvetésének ismétlôdô hiányával foglalkozik. Leírja e költségvetés készítésének enyhén szólva is furcsa folyamatát, azt az anomáliát, hogy nem az felel a költségvetés összeállításáért, aki azt végrehajtja, és így azért sem felel, ha nem tudja végrehajtani. A leírásból kiolvasható, hogy – látszólag – sem az OEP, sem a pénzügyminisztérium nem tudja felmérni a várható járulékalapot, azaz a látható gazdaságban kiáramló és járulékolható bérek nagyságát. Még kevésbé látják elôre a várható járulékfizetési fegyelmet és a járulékbehajtás eredményességét.
Meglepô módon Kornai ugyanabba a hibába esik, mint egyes politikusok: az egészségügy hatékonyságának élômunkarészét az 1000 lakosra jutó orvosok számával méri, figyelmen kívül hagyva az egészségügyben foglalkoztatott teljes létszámot, és azt, hogy országonként eltérô a munkamegosztás az orvosok/más, az orvosok/szakdolgozók, illetve az orvosok/adminisztratív személyzet között. A felsôfokú egészségügyi végzettséguek kategóriája (diplomás nôvér, technikus, felsôfokú végzettségu asszisztens stb.) hazai kórházainkban gyakorlatilag nem létezik. E dolgozói csoportok arányainak változtatásáért nem igazán érdemes harcolni, hiszen bérszínvonaluk között alig van különbség.
A kórházi ágyszám és az átlagos ápolási nap alakulhatott volna kedvezôbben is hazánkban, ha a HBCS által 1994-re már kiváltott trendet a felülrôl vezényelt ágyszámcsökkentés idején nem fékezte volna le az ágykihasználási mutatóra való hivatkozás. E mutatók javulásának további gátja a szociális és ápolási intézetek csaknem teljes hiánya.
Érzékletesen írja le Kornai a jelenlegi kórházvezetés helyzetének szervezeti hiányosságait, és fontos elemeket említ a kórházak körüli piaci viszonyokkal kapcsolatban. Sajnos nem mondja ki, hogy a paradoxon lényege az, hogy a kórház – a munkaerô többségét kivéve – a versenyszférától vásárol, miközben szabott árért ad el.27
Sajnálatos de jelentôs tévedést tartalmaz a 93. oldal lábjegyzete, amennyiben a hazai HBCS nem a szekszárdi kórházi adatok, hanem csaknem harminc különféle hazai kórház csaknem egymillió kórtörténetének számlaszeru feldolgozásán alapul. A külföldi táblázatok az ebbôl fakadó eredmények ellenôrzésére szolgáltak. Senki nem gondolta komolyan – ma sem gondolhatja –, hogy a hazai kórházak költségstruktúrája azonos lenne az amerikai kórházakéval, különösen, ha a munkaerô vagy a technika felhasználása az átlagostól jelentôsen eltér. Azt is tudták a szakemberek, hogy az amerikai DRG’s tartalmazza az amortizációt, de nincs benne az orvosi bér, míg nálunk ez fordítva van. A fô hibát sajnos Kornai nem említi, nevezetesen, hogy az árakat karban kell tartani, és ez nem történt meg. Az utókalkulációnak sajnos költsége is van, amit senki nem fedezett. Márpedig a hazai árváltozások 1992-tôl napjainkig ugyancsak jelentôsek voltak, és nem egyformán érintették az egészségügyi kosár egyes elemeit.
Kornai szemléletes példával mutatja be a látszólagos teljesítményfokozás gyakorlatát, amit az tesz lehetôvé – noha a szerzô ezt nem emeli ki –, hogy nem muködik hatékony ellenôrzés az egészségügyben. Hogy miért is kellett a rendszerváltást követôen a közpénzeket költô egészségügyben több, korábban már létezô ellenôrzési módszert felszámolni, arról inkább a politikusoknak kellene beszámolniuk. Az ellenôrzés hiányát a szerzô a 99. oldalon elemzi.
Tisztes objektivitással foglalkozik a paraszolvencia kérdésével. A valódi ok – “extra figyelem vásárlása” – leírásán túl feleslegesen sok teret szentel a mennyiség szinte lehetetlen becslésének. Ha a 10 ezer forint/vakbélmutét helyes szám, akkor az évi mintegy 80 ezer mutétbôl 8 milliárd forint, a 2,5 millió kórházi eseménybôl legalább 15 milliárd orvosi hálapénz következne, nem beszélve a nôvéreknek juttatott pénzrôl. És akkor hol van még a járóbeteg szakellátásban és az alapellátásban számon tartott több tízmillió orvos–beteg találkozás honoráriuma? Ezek – ha úgy tetszik sajnos – eltúlzott számok.
A hetedik fejezetben tér rá Kornai János a javaslatokra. Csak egyet lehet érteni azzal a gondolatával, hogy az egészségügy magánosítása nem szervezhetô felülrôl. Az is jó gondolat, legalábbis elsô megközelítésben, hogy buzdítani kell a magánvállalkozásokat. Nem világos azonban, hogy szóbani buzdításra, vagy például hitelekre, esetleg más támogatásra gondol-e. Esetleg az orvosoknak a hazai tôkefelhalmozási gyakorlatot kellene követniük? Aligha hihetô, hogy a mai térítési díjak és a tôkefedezeti költségek térítésének hiánya mellett egy újonnan színre lépô vállalkozó mint egészségügyi szolgáltató hitelképes lenne.28
Kornai felveti a kft.-t is mint lehetséges formát. Nem foglalkozik azzal a kérdéssel, hogy ez esetben a ma közpénznek tekinthetô OEP térítési díj a közszférából a versenyszférába megy át. Ez persze nem boszorkányság és nem üldözendô, legalábbis addig, ameddig nincs költségnövelô hatása (akárcsak azért, mert a versenyszféra másként adózik). Mindenesetre figyelemre méltó, hogy a már ma is jellemzôen vállalkozási formában végzett eljárások (lásd korábban) emelt szintu térítési díjban részesülnek, elismerve a tôkefedezet szükségességét. Az is jelenségként értékelhetô, hogy e szolgáltatásokat a kórházak keretén belül is “kiprivatizálják” vagy kiajánlják (outszorszingolják), lehetôleg közpénzbôl – azaz nem vállalkozói tôkébôl – végrehajtott felújítás, feljavítás után.29 Kornai János üdvözlendônek tartja e jelenséget, csak az a baj, hogy ez nem az általa említett hatást, azaz a hálapénz és a szürke gazdaság kifehérítését jelenti, hiszen – ahogy ô is írja – továbbra is a biztosító a finanszírozó. Mivel a magánszolgáltató csak valós áron hajlandó szolgáltatni, a biztosító pedig egyre inkább áron alul térít, ma (még?) csak részleges privatizálás lehetséges egy kórházon belül, mégpedig annak árán, hogy a nem privatizált részek (például belosztály, krónikus osztály, gyermekosztály) felôl forrásokat csoportosítanak át a magánosított területre (például CT, muvese, laboratórium).30
Kornai János világosan foglalja össze álláspontját: nem szabad sem tiltani, sem túlzottan és túlszabályozott módon erôltetni a magánvállalkozás térnyerését az egészségügyben, és a siker titka a finanszírozás megváltoztatása. Úgy gondolja, hogy a versenyhelyzet – egy-egy elkerülhetetlen kilengéstôl eltekintve – jobb minôséget és gyorsabb fejlôdést eredményez. Visszautalva egy korábbi témára, annyit tennék ehhez hozzá, hogy a szavatolt minôség és a minôségmérés eredményeinek hiteles közzététele teremtheti meg azt a légkört, melyben a beteg nem hiszi, hogy hálapénz nélkül nincs esélye a megfelelô ellátásra.31
Igen fontos gondolatokat olvashatunk a köztulajdonú szektor félpiaci elemeinek erôsítésérôl a 114–115. oldalon. Kiemelném azt a gondolatot, mely szerint a “közkórház […] vezetése, valamint a tulajdonosi jogokat gyakorló felettes intézmény felelôs a szervezet […] állapotáért […] és a fejlesztésért. Ahhoz, hogy a felelôsségvállalást ki lehessen kényszeríteni, hozzájuk kell delegálni a szükséges döntési jogköröket és finanszírozási forrásokat.” Mennyire más a mai helyzet! Persze egy szolgáltató magánosítása sok mindenre jelenthet megoldást, még arra is, hogy ha a térítési díjakból nem tudja fedezni a muködést, akkor felszámolja az intézetet. Ez az, amit a ma tulajdonos települési önkormányzat nem tud, nem akar megtenni.
A következô néhány oldalon a bérekrôl olvashatunk némileg optimista gondolatokat. Ezzel kapcsolatban jó lenne tudni, hogy a mintegy 170 ezer egészségügyben dolgozó bérnövekményének fedezetét elô lehet-e teremteni a jelenlegi biztosítási összegbôl anélkül, hogy a magyar munkaerô ára túlzottan emelkedne. Van-e lehetôség arra, hogy más, a biztosítási járulékon kívüli összegbôl egészítsék ki a béreket?32
A recenzió készítésekor a nyolcadik fejezet javaslatainak értékelése volt talán a legnehezebb. A megelôzô 120 oldalon a szerzô többször is hitet tesz a decentralizálás, az állami szerep csökkentése mellett.33 Nyilván egyébként is érzékelte, hogy az állam szerepvállalásának mértékét a politikai erôk többsége, a lakosok többsége csökkenteni kívánja. Valószínuleg azt az adatot is ismeri, hogy a lakosok, illetve munkáltatók adótartozásának mértéke nem tér el érdemben a járuléktartozás mértékétôl, ami legalábbis két gyanúnak adhat alapot: a munkáltatók és munkavállalók, illetve a vállalkozók egy része az adótól, a másik a járuléktól, némelyikük mindkettôtôl “mentesíteni” tudja a kiadásait, ideértve az állami tulajdonú munkáltatók nem kis járuléktartozását is. Nem hanyagolható el a csôdbe menekülôk vagy valóban csôdbe menôk elôbb-utóbb leírásra kerülô köztartozása sem.34 Azaz, amíg a munkáltató fizeti be a járulékot, és a munkavállaló nem tudja ellenôrizni és kikényszeríteni annak befizetését, addig mindegy, hogy adónak vagy járuléknak nevezzük-e. Arra pedig még hosszú távon sem lehet gondolni, hogy az egészségügyi járulékot (vagy adót) mindenki maga fizesse be a felbruttósított bérébôl. Kornai azzal indokolja e két közteher közötti – szerinte jelentéktelen – különbség megszüntetését, hogy a mai adók is sok biztosítás jellegu elemet tartalmaznak. Nem veszi figyelembe, hogy az egészségbiztosító és a nyugdíjbiztosító csaknem kizárólag35 személyes szolgáltatásokat fizet, ami az adók felhasználásáról csak nagyon áttételesen mondható el, ha egyáltalán. Vajon hogyan fogadná a lakosság – nem amerikai közvélemény-kutatási adatok szerint –, ha egészségügyi járulékuk is a kincstárba kerülne, és onnan jutna több-kevesebb késéssel az egészségügyi szolgáltatókhoz?
Kornai Jánosnak igaza van abban, hogy aránytalanul nagy teher hárul a bérbôl és fizetésbôl élôkre, azaz azokra, akik a fehér gazdaságban szerzik jövedelmüket. Téved azonban, amikor azt nehezményezi, hogy “a tb juttatásaiban részesülôk egyharmadának vállára nehezedik a finanszírozás kétharmada”. Ez ugyanis abból a szükségszeruségbôl fakad, hogy a járulékot ma hazánkban kizárólag a munkaképes korúak fizetik, míg az egészségügyi kiadások többségét az elsô életév során, valamint az elhalálozás elôtti évben fordítják egy lakosra.36 Ezen arány akkor mozdítható el, ha a nyugdíjpénztár is fizet egészségügyi járulékot – ahogy ezt Kornai János is javasolja – a nyugdíjasok után (miután az állam igazi adóbevételeibôl feltölti az ONYP alapjait), és az állam járulékot fizet minden gyermek után – például egy Családvédelmi Alapon keresztül.37
A szerzô kivételeket is megfogalmaz: kiket mentesítenének a járulékfizetési kötelezettség alól. Ezek köre alig különbözik a ma nem fizetôk körétôl, a legjelentôsebb különbség az új nyugdíjrendszer második és harmadik pillére alapján járó nyugdíj utáni egészségügyi adó lenne, melyre azonban érdemben mintegy tíz év múlva számíthatunk elôször. A 132. oldalon olvashatjuk, milyen “haditervet” készít-készítsen egy család annak érdekében, hogy minimális járulékfizetés esetén is részesüljön egészségügyi ellátásban. Ma azonban ilyen haditervre nincs szükség, hiszen valamilyen jogosultsága mindenkinek van.38
Az alapvetô ellátásról írt okfejtése és következtetése világos: “Azok a szolgáltatások tartoznak ebbe a körbe, amelyek finanszírozása […] hiánytalanul fedezhetô a törvényesen megszavazott egészségügyi adóból és a betegek közvetlen hozzájárulásaiból.”
A betegek közvetlen hozzájárulásának közgazdasági szükségességét a 143–145. oldalon argumentálja a szerzô. Újabb vitára ingerlô kérdés! Persze nem azokért kell szólni, akik többféle hitelkártyával és némi készpénzzel mennek a rendelôbe, hanem a valóban rászorultakért. Nemcsak azért, mert túl sokan vannak, viszont gyakran szorulnak-szorulnának ellátásra, hanem mert közülük sokan szégyellik szegénységüket, és nem igazoltatnák rászorultságukat. Az sem biztos, hogy szükség van olyan országos számítógépes nyilvántartásra, mely a szegényeket és tehetôseket e szempont szerint (is) nyilvántartja. A hozzájárulások adminisztrálása, a befolyt pénzek kezelése talán csak kismértékben növelné a bürokráciát és ezzel a költségeket. A legnagyobb baj azonban az, hogy a copayment visszatartó hatása nem a szociális, személyiségi vagy pszichés okból “indokolatlanul” orvoshoz fordulók körét csökkentené, hanem az enyhébb tüneteket észlelôk bagatellizálnák panaszaikat, és így késve fordulnának orvoshoz. Már ma sem ritka, hogy ehhez hasonló helyzetben a kezelés a betegség késôbbi stádiumában kezdôdik, és így drágább, kevésbé sikeres, és csak egy rosszabb életminôség állítható helyre. Az “indokolatlan” orvoshoz fordulás terhe nem nagy. A háziorvos elôtt panaszait elmondó beteget megvizsgálva eldönthetô, hogy van-e szükség további – költségesebb – vizsgálatokra. Ennek költsége ma az OEP számára mintegy 320 forint. Függetlenül attól, hogy a képzelt beteg megnyugvásának van-e társadalmi értéke, és a 60 millió orvos–beteg találkozás öt százalékát39 tekintve feleslegesnek, az éves költség nem éri el az egymilliárd forintot, ami még a jelenlegi költségvetést sem rengeti meg.
Kornai János még több mondatban és számtanpéldában tér vissza a járulék adósításának kérdésére. Engem – és lehet, hogy ez az én hibám – nem tudott meggyôzni arról, hogy ennek elônye lenne. Nem hiszem, hogy csak én ódzkodnék attól, hogy a kincstár (APEH) a jelenleginél is több terhet vegyen a vállára, és a jelenleginél nagyobb mértékben koncentrálja a szolgáltatási célú pénzt. Nem hiszem, hogy akkor kellene a pénztárcánk után kapkodni, amikor éppen segítségre szorulunk. Nem hiszem, hogy a magyar gazdaság csak annak az árán tud megerôsödni, hogy az egészségügybôl még több forrást vonjanak ki. Nem hiszem végül, hogy az Európai Közösségben az állami (szerv által finanszírozott) egészségügy lenne a muködôképes modell, szemben egy viszontbiztosítási és ezért (nemzetközi) biztosítókon alapuló modellel, mint ahogy nem vitatható, hogy a közösség tagállamainak központi bankjai sem intézhetik a napi pénzügyeket.
Mindezen kifogásaim mellett igen sok helyen egyetértek Kornai Jánossal. Az átláthatóság, a járulékösszegek nyílttá tétele, az ellenôrzés és a minôségügyi módszerek alkalmazása elengedhetetlen a rendszer fejlôdése szempontjából. A fejlôdés forrásainak egy részét a hatékonyság további fokozása biztosíthatja, és ebben az egyértelmu, hosszú távon kiszámítható szabályozás szerepe igen nagy. E fejlôdés valóban nem mehet végbe az orvosok együttmuködése nélkül, különösen pedig ellenükre.40 A hatékonyság növelését szolgálná az OEP gyakorlatban is megnyilvánuló szektorsemlegessége és a bérezés szélesebb skálája (ha lenne hozzá pénz, és nem az állástalanság árán). A beruházások és fejlesztések ésszerusítése valóban lehetetlen a jelenlegi pályázati rendszerekben, de muködésképtelen lenne az önkormányzatoknak “adott” normatív fejkvóta formában is. A hatékonyság növelése és mellesleg a magánosítás és a tôkebevonás nem képzelhetô el az amortizáció teljesítményhez kötött térítése nélkül. Ebben az egészségügy nem különbözik, nem is különbözhet bármely más szolgáltatástól vagy termeléstôl. Enélkül hatékonyságról, piaci jellegrôl vagy versenyrôl ostobaság lenne beszélni.
A könyv haszna egyértelmu. Igen fontos kérdéseket vet fel, e kérdésekben vitára ingerel, és kiindulópontja lehet egy olyan – eddig hiányzó – párbeszédnek, melyben a mikro- és makroszintu közgazdaságtan, az egészségügyi közgazdaságtan, a biztosítottak, a biztosítók, az adófizetôk, a gyermekek, a nyugdíjasok és a szolgáltatók eljutnak az egyetértés valamely szintjére, ahonnan talán további út vezet elôre. Hátrafele ugyanis – az egészségügy dolgaiban – mentünk már eleget.
Keretes
A szocializmus öröksége?
Negyven évvel a pályaindító "túlzott központosítás" könyv után, Kornai János legújabb írása még mindig ugyanarról szól – a bürokratikus tervgazdaságról, a verseny hiányáról, az alacsony hatékonyságról, az erôforrás-pazarlásról, a fogyasztói igények figyelmen kívül hagyásáról. Más szóval a létezô, vagy mondjuk inkább így: a tovább élô szocializmusról. Hisz nem kétséges, a magyar egészségügyben az alapösszefüggések, a társadalmi erôvonalak, a személyi kapcsolatok hálói ezer szállal kötôdnek a múlthoz, s e szálak fonadéka sokkalta vastagabb és erôsebb, mint amit a társadalmi lét más területein megfigyelhetünk. Magyarországon 1989 és 1998 között egész iparágak tuntek el, s helyüket újak foglalták el, alapvetôen megváltozott a mezôgazdaság birtokstruktúrája, mindennapjaink részévé vált a munkanélküliség, konvertibilis lett a forint, belépünk a NATO-ba és az Európai Unióba. Csak az egészségügyben maradt minden a régiben: a monopolhelyzetu társadalombiztosítás, a túlzottan sok orvos, a felesleges ágyak, a méltatlanul alacsony bérek és a hálapénz.
Ez persze mind közhely. Így látja a dolgot minden magyar orvos, ezt mondják – részben – a betegek is. Ami pezsdítôen új gondolat, az Kornai János azon felismerése, hogy a mi nyavalyánk mások nyavalyája is. Nemcsak abban a triviális értelemben, hogy a világ összes fejlett országa zavarban van saját egészségügyét illetôen, de abban az értelemben is, hogy az egészségügy a világ valamennyi fejlett országában szocialisztikus vonásokat mutat. Már most borítékolhatjuk, hogy ez a "felfedezés" a könyv nemzetközi sikerét is meg fogja hozni. Kornai jól látja, hogy a magyar egészségügy problémái kitunôen leírhatók a szocializmus örökségeként ránk maradt elméleti kategóriákkal. Ami az egészségügyben folyik, az nem más, mint egyfajta központosított tervgazdálkodás, ahol a mennyiségi szabályozás (rationing) eszközei dominálnak a piaci eszközök (árak, profitok) felett. Ezt fogalmazza meg a következô idézet: "Miközben a hiánygazdasági tünetek a sztálinizmus korszakában, a klasszikus szocialista rendszerben jelentkeznek a legélesebben, felbukkannak, ha enyhébb formában is, azokban a demokratikus kapitalista országokban is, amelyek egészségügyét a nagyfokú centralizáció és a szolgáltatás ingyenessége jellemzi." (58. old.) Az egészségügy közgazdaságtanának Nyugaton könyvtárnyi irodalma van, de erre az analógiára – tudomásom szerint – még soha senki sem utalt.
Kilenc elv
"Aki papokkal harcol, készüljön el reá, hogy a legsikerültebb hazugság és a legbuzgóbb rágalom tépi majd darabokra, és feketíti be szegény jó nevét." Ez nem Kornai-idézet, hanem Heinétôl, a német költôóriástól való. A könyv megjelenése óta eltelt néhány hónap már jelzi, Kornai is számíthat jobbról-balról érkezô támadásokra. Áprilisban például Kovács Pál ex-népjóléti miniszter, a közben feloszlatott Egészségbiztosítási Önkormányzat elnöke egy tévémusor nyilvánossága elôtt "abszolút dilettáns" munkának minôsítette Kornai könyvét, ami legfeljebb csak arra jó, hogy alulról megtámasszon egy billegô asztalt.
S nem kapott sokkal jobb bírálatot a könyv az egyik közkedvelt orvosi folyóirat, a Lege Artis Medicinae hasábjain sem.41
Pedig Az egészségügy reformjáról tanítanivalóan didaktikus, óvatos és tapintatos könyv. Kornai tudta, hogy orvoskörökbôl milyen fogadtatásra számíthat – igyekezett gondolatmenetét úgy körülbástyázni, hogy semmiképpen se vádolhassák gazdaságcentrikus megközelítéssel. A bevezetô fejezetben közel 30 oldalt szentelt annak alátámasztására, hogy nem pusztán a közgazdász beszél belôle. Merthogy sejteni lehetett, ez lesz a fô vád. Nemcsak arról van szó – magyarázza –, hogy a mai magyar egészségügy közgazdasági szempontból pazarló, de arról is, hogy a finanszírozás terhe igazságtalanul van elosztva, és igazságtalan az egészségügyi szektorban dolgozók javadalmazása is. Gondolatmenetének kifejtéséhez Kornai nem egy, hanem kilenc elvet (posztulátumot) sorol fel – és a sor elején nem közgazdasági érvek állnak. A szerzô nagy nyomatékkal kéri a nem közgazdász olvasókat, lássák be: ezek az elvek egyidejuleg soha és sehol nem teljesülnek maradéktalanul. Nem is teljesülhetnek, mert kisebb-nagyobb mértékben egymással is szükségszeru ellentmondásban állnak. Közgazdász yelven szólva, az elvek között átváltási összefüggések (trade off) érvényesülnek. Az eddigi reakciókból úgy látszik, éppen e szemlélet elfogadása okoz nehézséget sok orvosnak és egészségügyi dolgozónak. Számukra a szolidaritás, az állami felelôsségvállalás, a gyógyítás ingyenessége szent és sérthetetlen elv, amelybôl egyetlen percentnyi engedmény is bun, dilettantizmus, monetarista ôrület.
Természetesen azon lehet vitatkozni, hogy éppen ez a kilenc elv a legalapvetôbb az egészségügy reformja szempontjából – nézetem szerint például a
7. és 8. posztulátumot indokolt lenne pragmatikusabb, operacionalizálhatóbb megfogalmazásokkal felváltani –, de ez másodlagos jelentôségu. A legfontosabb annak felismerése és elfogadása, hogy az egészségüggyel kapcsolatos elveink, elvárásaink konfliktusban állnak egymással, ellentmondásosak, és csak higgadt elemzéssel, tényekre alapozott, nyilvános politikai diskurzussal alakíthatjuk ki viszonylagos harmóniájukat.
Az egészségügyi reform Kornai-féle alapelvei (lásd 15–44. old.):
1) Az egyén szuverenitása: olyan átalakítást kell elômozdítani, amely megnöveli az egyén és szukebbre szabja az állam döntési jogkörét.
2) Szolidaritás: segíteni kell a szenvedôket, a bajban lévôket, a hátrányos helyzetueket.
3) Verseny: az állami tulajdonnak és szabályozásnak ne legyen monopóliuma. Legyen verseny különbözô tulajdonformák és koordinációs mechanizmusok között.
4) Ösztönzés: olyan tulajdon- és szabályozási formák jöjjenek létre, melyek hatékonyságra ösztönöznek.
5) Az állam új szerepköre és fô funkciói: törvényes keretek elôírása, a nem állami intézmények felügyelete, "végsô" biztosítás és segítségnyújtás.
6) Átláthatóság: váljék világossá a kapcsolat az állami jóléti szolgáltatás és annak adóterhe között.
7) A program idôigénye: idôt kell engedni az új intézmények evoluciójára és az állampolgárok adaptációjára.
8) Harmonikus növekedés: legyenek harmonikus arányok a gyors növekedést közvetlenül szolgáló beruházások és a jóléti szektor muködtetésére és fejlesztésére felhasznált erôforrások között.
9) Fenntartható finanszírozás: az állami költségvetés legyen képes folyamatosan finanszírozni az állami kötelezettségvállalásokat.
Nemzetközi összehasonlítások
Kornai külön fejezetet szentel a fejlett országokban felgyülemlett tapasztalatok értékelésének. Az itt bemutatásra kerülô táblázatok és ábrák önmagukban nem hordoznak jelentôs újdonságértéket, hasonlóakat találhatunk számos külföldi és hazai szerzô monográfiájában. Annál inkább a konklúziók! Elôször is Kornai elutasítja a tipizálást, s nem látja igazoltnak azt az irodalomban lépten-nyomon fellelhetô álláspontot, amely vagy a piac, vagy az állami szabályozás dominanciája felé való elmozdulás trendjét olvassa ki a statisztikákból. Mindenre van példa és ellenpélda, nincsenek egyértelmu tendenciák. "Egy-egy ország történetének specifikus menete, a gazdaság fejlôdésének, az osztályok és rétegek küzdelmeinek és együttélésének, a munkaadók és munkavállalók viszonyának alakulása és számos más körülmény játszott közre az egészségügyi szektor intézményeinek és szervezeteinek specifikus elrendezôdésében. S ha már a szóban forgó ország rálépett valamilyen ösvényre, arról elég nehéz letérni. [...] Nehéz feladni az egyetemes társadalombiztosítás gondolatát Németországban és Franciaországban, viszont nem kevésbé lenne nehéz ugyanezt bevezetni az Egyesült Államokban" – hangsúlyozza (69–70. old.).
A nemzetközi összehasonlító elemzés másik fontos tanulsága – Kornai szerint – az, hogy azonos egészségügyi ráfordításból különbözô országok más és más népegészségügyi állapotot hoznak ki. Tehát nincs egyértelmu korreláció ráfordítás és – demográfiai, morbiditási adatokkal mérhetô – eredmény között. S a magunk részérôl tegyük hozzá, még csak az sem igazolható, hogy a nagyobb egészségügyi ráfordítás nagyobb mértéku közmegelégedést eredményez. Egy, az Európai Unió tagországaiban 1994-ben készült közvélemény-kutatás jelzi, hogy még az olyan "mintaországokban" is, mint Svédország, Franciaország vagy Nagy-Britannia, a lakosság 22, 25, illetve 42 százaléka úgy véli, alapvetô változtatásokra van szükség az egészségügyben!
Elôbb a kínálati, azután a keresleti oldal reformja
Talán szokatlannak és erôltetettnek tunhet a magyar olvasó szemében, hogy Kornai a hazai egészségügy intézményrendszerének leírását is és az általa javasolt megoldásokat is a "kínálati oldal" és a "keresleti oldal" fogalmaival operálva tárgyalja. Sajnos ezt meg kell szoknunk, mert ez a megközelítés az egészséggazdaságtan nemzetközi irodalmában megszokott gyakorlat. Egyelôre azonban a magyar olvasók számára nem árt újra és újra elmondani, hogy a kínálati oldal a szolgáltatói oldalt jelenti – durva leegyszerusítéssel: itt vannak az orvosok –, míg a keresleti oldal a betegek gyógyítását közvetlenül finanszírozó intézményt, a biztosítót fedi.
A kínálati oldal intézményeinek bemutatásakor a magyar olvasó számára a szerzô nem szolgál – nem is szolgálhat – meglepetéssel. Annál érdekesebb a minôsítés és a leírás nyelvezete. Kornai szerint napjainkban a kórházak és szakorvosi rendelôk helyzete leginkább ahhoz hasonlatos, amit az 1968 utáni reformok idejébôl ismerünk. Az intézmény önálló is meg nem is, van is felelôssége meg nincs. Természetesen ebbôl fakadnak a zurök is: a verseny hiánya, a központi bérszabályozás, a naturális tervmutatókra (pl. ágyszám) épülô központi tervezés, a rögzített árak, a pénzügyek dolgában elterjedt kollektív felelôtlenség stb.
A keresleti (finanszírozási) oldalon Kornai a társadalombiztosítás bemutatására koncentrál. Természetesen tudja – sôt egy táblázat segítségével illusztrálja is –, hogy a mai magyar egészségügyben a tb-finanszírozás aránya nem kizárólagos (kb. 60 százalék, a többit a költségvetés, illetve a lakosság állja). Sok jót nem tud mondani errôl a sajátosan magyar intézményi megoldásról. Óvatosan fogalmaz, de a soraiból kiolvasható a szkepszis. "A magam részérôl eleve kételkedve és bizalmatlanul tekintek a központosítás ilyen nagy fokára. Ám tudomásul kell vennem, hogy a kérdés sok szakértôje ezt elônynek tartja, mert csökkentheti az egészségügyi adminisztráció költségét és lehetôvé teheti az óriási tömegu információ egyöntetu feldolgozását. Kérdés: valóban megtörténik-e ez? [...] Az informatikára vonatkozóan is hasonlót kell mondanom [...] a tb által finanszírozott szolgáltatásokra vonatkozó információk gyujtése, tárolása és módszeres feldolgozása kaotikus állapotban van." (100. old.)
Kornai jó érzékkel tapint rá az egészségügyi reform boszorkánykonyhájában tüsténkedôk belsô vitájára. Egyfelôl teljes az egység, s ily módon az egyet-
értés Kornaival a társadalombiztosítás ügyében. Világos, hogy az önkormányzati rendszer nem hozta meg azt az eredményt, amit a kilencvenes évek elején vártak tôle, mind a járulékügyek, mind az egészségügyi adatok szisztematikus feldolgozása terén rossz elvek szerint indultak meg a fejlesztések. Másfelôl viszont a szakértôk véleménye is megoszlik a tekintetben, hogy egy idôben vagy idôben elválasztva kerüljön sor a kínálati és a keresleti oldal reformjára. Ebben a kérdésben Kornai egyértelmuen azok pártjára áll, akik elôbb a kínálati oldalon akarnak változást generálni, s csak 5–10 éves távlatban tartják szükségesnek (és/vagy: lehetségesnek) a finanszírozási oldal reformját.
Mit jelent a kínálati oldal reformja? Elsôsorban privatizációt és versenyt az ellátás minden szintjén – a háziorvostól a kórházig. Kornai e téren maximális óvatosságot ajánl. Nem szabad megengedni, hogy néhány tisztviselô vagy szakértô tanácsadó határozza meg a lehetséges privatizációs formákat. Engedni kell a kísérletezést, a próbálkozást, s majd a gyakorlat fogja eldönteni, melyek lesznek a jövô század elsô éveinek sikeres munkaszervezési-tulajdoni formációi. És mit jelent a keresleti oldal reformja? Mindenekelôtt finanszírozási reformot, az egészségbiztosítás állami monopóliumának oldását, a biztosítók közötti verseny megteremtését. Ez az, amit Kornai elvben indokoltnak tart, de bevezetésével 3–5 évet inkább várna.
Ezen a ponton azonban a recenzens kénytelen vitába szállni a szerzôvel. Fel kell tenni ugyanis a kérdést, vajon elegendô lesz-e a kínálati oldal reformja. Van-e elégséges okunk azt remélni, hogy az orvosi szolgáltatások privatizációja és az ennek nyomán kialakuló verseny képes lesz megfordítani azt a többéves hazai tendenciát, hogy a pénzhiány a szolgáltatások minôségi romlásához vezet, s ugyanakkor elejét venni annak, hogy a következô évtizedben Magyarországon is végbemenjen az egészségügyi kiadások robbanásszeru emelkedése (mint ahogyan az számos OECD országban történt)? Nekem úgy tunik, e két cél egyideju elérése a keresleti oldal reformja nélkül reménytelen vállalkozás. Mindenképpen szükség van arra, hogy a finanszírozási oldalon egymással versenyben álló biztosítók szerepet vállaljanak a szolgáltatók ellenôrzésében, a minôségi sztenderdek betartatásában – s egy Kornai-féle muszót használva –, a költségvetési korlátok megkeményítésében.
Persze a helyzet nem ilyen egyszeru. Kornai a maga reformkoncepcióját körültekintôbben, egy bonyolult gondolatmenetbe ágyazva adja elô, tehát a vitázó recenzens sem kerülheti meg ennek bemutatását. Kornai ugyanis úgy beszél a reform két szakaszáról, hogy már az elsô szakaszra is elôirányoz valamit a keresleti (értsd: finanszírozási) oldal átalakításából.
Az ún. "alapvetô ellátási csomag"
Kornai átvesz egy, a nemzetközi és a hazai vitákból is ismert gondolatmenetet. Eszerint állami feladat annak meghatározása, milyen orvosi szolgáltatások tartoznak az ún. "alapvetô ellátási csomag"-ba, s ezt minden körülmények között állami eszközökbôl (értsd: adókból) kell fenntartani. Kornai tudja és hangsúlyozza is, hogy a minimumcsomag meghatározása évrôl évre ismétlôdô feladat, ahol az orvosszakmai és a közgazdasági érvek egymásnak feszülését végsô soron a politikának (a költségvetést alkotó Országgyulésnek) kell feloldania. Minden olyan szolgáltatás, ami ebbe a csomagba nem fér bele, az egyének és/vagy az általuk kötött magánbiztosítói szerzôdések terhére finanszírozandók. Ennyiben tehát Kornai nem ellenzi, sôt egyenesen kívánatosnak tartja a magánbiztosítók piaci megjelenését már a reform elsô szakaszában is, de azt nem tartja szükségesnek, hogy a magánbiztosítók már ebben a periódusban is szerepet vállaljanak az egészségbiztosítás teljes spektrumát illetôen.
Sajnos ennek a gondolatmenetnek vannak gyenge pontjai is. Amennyire a nemzetközi biztosítói gyakorlat áttekinthetô, úgy tunik, hogy sehol a világon nem muködnek kizárólag kiegészítô szolgáltatásokra (luxusszolgáltatásokra) szervezett egészségbiztosítások. Némi leegyszerusítéssel azt mondhatjuk, nincs olyan biztosító, amely hajlandó lenne biztosítást kötni arra, hogy a mutétet követô harmadik naptól legyen a beteg szobájában telefon és fax. (Az elsô két nap amúgy is az intenzív osztályon fekszik a még magatehetetlen beteg.) Ahol van üzleti alapú egészségbiztosítás, ott a gyógyító eljárások és a gyógyszeres kezelések teljes körét lefedi a biztosítási csomag, s csak ezen felül lehet szó a minôségi pótlékra való szerzôdésrôl. Nagyon egyszeru belátni, hogy ez miért van így. Az orvosi beavatkozások költségeiben az egy betegre esô, szakmai szempontból csökkenthetetlen költségek (dolgozói bérek, rezsiköltségek, muszeres beavatkozás költségei, gyógyszerek, kötszerek stb.) sokszorosan meghaladják a luxusápolás többletköltségét. A luxus miatti többletköltségre nem érdemes létrehozni és muködtetni egy drága biztosítói apparátust.
Persze lehet ezt a gondolatmenetet tovább árnyalni – erre Kornai tesz is kísérletet (158. old.),
s a kiegészítô biztosítások körét nem csupán luxusszolgáltatásként, hanem többletszolgáltatásként definiálni. Ide tartozhatnak – például – egyes szurôvizsgálatok, az egészséges életmódhoz és/vagy egyes betegségek utókezeléséhez kapcsolódó szolgáltatások, illetve drágább gyógyszerek és kvalifikáltabb orvosok "hadrendbe állíttatása" megbetegedés esetén. Ez ugyan mind jogos és ésszerunek tunô javaslat, mégis úgy gondolom, nem ad választ arra az alapvetô dilemmára, hogy miként lenne egy ilyen szolgáltatáscsomag üzletileg vonzó a magánbiztosítók számára.
Tény, bár erre Kornai közvetlenül nem utal, hogy sok helyütt folytak és folynak kísérletek arra, hogy szakmai alapon, egy-egy ország számára törvényi formában határozzák meg ezt a bizonyos minimumcsomagot (pl. USA Oregon állam, Hollandia, Németország). Ezek a kezdeményezések azonban sehol sem vezettek sikerre. Természetesen e recenzió keretein belül nincs mód, hogy bemutassuk a probléma azon hasznosságelméleti, etikai, alkotmányossági és technikai buktatóit, amelyekbe a kirendelt kutatók és kormánytisztviselôk mindenütt belebotlottak. Elegendô talán, ha két összefüggésre térünk ki.
a) Gondoljuk végig, mit jelent az "alapvetô ellátási csomag" kifejezés pénzügyi és/vagy biztosításmatematikai szempontból. Végsô soron nem jelent más, mint egy olyan szolgáltatáscsomagot, amelynek elôbb országos szinten, majd a népességi adatokat és a megbetegedési valószínuségeket figyelembe véve egy-egy állampolgárra lebontva megfelel egy meghatározott pénzösszeg (x ezer Ft/év/fô). Így muködik egyébként a nyugdíjbiztosítás, sôt az oktatás is. Kis munkával kiszámítható, hogy 12 év iskolai oktatás ma Magyarországon diákonként közel 2 millió forint ráfordítást jelent, a minimumnyugdíjat pedig eleve forint/fô/év alapon állapítja meg az Országgyulés.
És ez az a pont, ahol az egészségügy szembeötlôen különbözik mind a nyugdíjtól, mind az oktatástól. Az egészségügyre az jellemzô, hogy a szükségletek szórása hatalmas: nem minden polgár lesz beteg, az öregek többet betegeskednek, mint a fiatalok, nem egyformák az egyes betegségek gyógyítási költségei stb. A másik két területen a szórás elenyészô. 13 700 forint havi nyugdíj (ez az 1998-ban érvényes törvényes minimum) minden nyugdíjas számára nagyjából ugyanazzal az értékkel bír (bár itt is vannak különbségek például az egyedül, illetve a családban élô nyugdíjasok között), s hasonlóképpen nincs jelentôs különbség a jó és rossz képességu iskolai nebulók fajlagos oktatási költségében. Ezen a két területen tehát viszonylag jól meghatározható a "minimumcsomag": x ezer Ft minimumnyugdíj, 8 vagy 12 évre elôírt kötelezô és ingyenes oktatás. Az egészségügyben ez a rendszer nem életképes. Gondoljunk csak példaképpen arra az óriási különbségre, ami két újszülött csecsemô esetében lehetséges. Az egyik baba minimális orvosi segítséggel, szinte "ingyen" látja meg a napvilágot, míg a másik baba életben tartása, ha koraszülött vagy más komplikáció merül fel, akár néhány hét alatt több millió forintot is felemészthet.
Ezen a ponton visszajutottunk a luxusköltségek látszatproblémájához. Az újszülött példájából is látszik, hogy a költségeszkaláció alapkérdése nem az, hogy a baba és édesanyja fapados vagy luxusszintu szállodai ellátást kap a kórházban, hanem az, hogy a lehetséges gyógyító eljárások és az igen drága gyógyszerek közül mit kap és mit nem kap meg. Ezt kellene törvényi szinten, minden állampolgárra és minden kórházra nézve kötelezô módon szabályozni.
S ez az, ami lehetetlen.
A harmadik fontos érv, amely számunkra azt sugallja, hogy a keresleti oldal – értsd: a finanszírozás és a biztosítási rendszer – reformja nem tur halasztást, az a valóban sajátos magyar átok, a hálapénz ügye. Kornai könyve más helyén köntörfalazás nélkül, nagy nyomatékkal tárgyalja az eufemisztikus módon paraszolvenciaként emlegetett jelenséget (104–108. old.). Kemény szavakat használ – a pincérnek adott borravalóval állítja párhuzamba –, igaza is van, de sajnos a kiegészítô magánbiztosítók piaci lehetôségeit tárgyalva már nem utal vissza erre
a problémára. Pedig köztudott – s nyilván Kornai sem látja ezt másképp –, Magyarországon a kiegészítô magánbiztosítás elterjedésének legfonto-sabb akadálya éppen a hálapénz. A mai viszonyok közepette ugyanis az a fizetôképes réteg, amelyet egy ilyen biztosítási termékkel a biztosítók megcélozhatnának, jobban jár, ha megbetegedése esetén hálapénzzel vásárol meg minden általa és orvosa által szükségesnek vélt szolgáltatást. Így, egyéni alapon olcsóbban meg tud úszni bármilyen betegséget, és megkaphat minden luxusszolgáltatást, mintha a normális üzleti kockázat rendje szerint havonta fizetne a biztosítónak egy relatíve magas biztosítási díjat.
Finanszírozási protokoll
A hazai egészségpolitikai viták vissza-visszatérô témája a finanszírozási protokollok ügye. Gondolatmenete alátámasztására Kornai több helyen is utal erre a technikára. Lényegét tekintve a finanszírozási protokoll – mint a mennyiségi korlátozás (rationing) egyik technikája – visszavezethetô a "minimumcsomag" fogalmához, azzal a különbséggel, hogy itt nem egy, hanem több száz lista meghatározása
a cél. Arról van szó, hogy minden egyes gyógyító eljárással kapcsolatban meg kell határozni a finanszírozható minimumot – ezt és nem többet fizet majd az állami biztosító, a többit csak a kiegészítô biztosítás fedezi.
A finanszírozási protokollok kidolgozása és elterjesztése az Egyesült Államokban történt meg, az ún. Health Maintenance Organizations (HMO)-rendszerében. Mindennek messzemenô pozitív és negatív következményei vannak, amelyekbôl most csak a negatív elemeket emeljük ki: 1.) A finanszírozási protokollok léte és muködése feltételezi, hogy a szolgáltatók tevékenységérôl igen részletes és megbízható adatok állnak rendelkezésre. A protokollok nagyszámú megbetegedésre készülnek, és aprólékosan részletes lejárási szabályokat tartalmaznak. Ha és amennyiben az orvos ezektôl el kíván térni, akkor szükséges, hogy ehhez feletteseitôl elôzetes hozzájárulást kapjon – és ezek a felettesek nem lehetnek orvosok, csakis költségérzékenységre nevelt adminisztratív menedzserek. Egy ilyen részletekre kiterjedô szabályozási és ellenôrzési rendszer hatalmas egyszeri beruházási igénnyel jár, továbbá gondoskodni kell folyamatos aktualizálásáról is. 2.) A protokollok csak akkor hoznak eredményt, ha van mód az elôírások betartatására. Ennek feltétele, hogy a kényszerítô apparátusok sziklaszilárdan ragaszkodjanak az elôírásokhoz, folyamatosan ellenôrizzék az orvosokat, és egyedi eljárással döntsenek minden kivételrôl. Az amerikai HMO-k azért alkalmasak egy ilyen rendszer muködtetésére, mert viszonylag kis méretuek, de sok – kb. 1000 – van belôlük. Ha egy ilyen rendszert Magyarországon a tb. kívánna muködtetni, akkor – 10 millió biztosítottal számolva – csillagászati összegeket emésztene föl az ellenôrzô és kényszerítô apparátusok muködtetése. Az ellenôrzés sok pénzbe kerül – amerikai tapasztalatok szerint a HMO-k adminisztrációs költségei fajlagosan 4–5-ször nagyobbak, mint az állami programoké. 3.) Az amerikai egészségügyi rendszerben a finanszírozási protokollok eredményességéhez az is hozzájárul, hogy ez csak egy eleme a rendszert minden részében átható költséghatékonysági (értsd: piaci) szemléletnek. Az orvosok – egyebek mellett – azért is hajlandók alávetni magukat a finanszírozási protokoll diktálta fegyelemnek, s ennyiben korlátozni magukat a gyógyítás szabadságában, mert javadalmazásuk is ettôl függ. S ami még fontosabb, az amerikai egészségügy alapfilozófiája a versenyelvuség, s az orvosok – mint mindenki más – az anyatejjel szívták magukba ezt a szemléletet. Több évtizedes távlatban a magyar orvosoknak is el kell fogadniuk ezt a szemléletmódot, de egyik napról a másikra áttérni a finanszírozási protokollok diktálta logikára bizonyosan túlzott ambíció lenne. 4.) Nem lehet megkerülni a finanszírozási protokollok mögött meghúzódó etikai problémát sem. Végsô soron élet és halál kérdéseirôl van szó. Tételezzük fel, hogy minden nehézség és várható költség vállalásával a magyar egészségügyben nagyszámú finanszírozási protokoll kerül bevezetésre. A nehézségek csak ezután kezdôdnek. Ha az történik, hogy az elôírástól eltérô kezelési módokat elôre kell engedélyeztetni, akkor az vált ki országos méretu felzúdulást, ha viszont utólag büntet a kormányzat, akkor meg abból lesz a botrány, ha a tb (vagy az Egészségügyi Minisztérium) orvosokat, egészségügyi intézményeket sújt bírsággal.
Végeredményben tehát be kell látnunk, hogy a finanszírozási protokollok magyarországi bevezetése és kötelezô elterjesztése aligha hoz megoldást mai gondjainkra. Ez a kérdés majd akkor kerülhet terítékre, ha elôbb a kínálati és a keresleti oldalon egyaránt végbement az egészségügyi rendszer decentralizációja. Mindez persze nem jelentheti azt, hogy lemondjunk a protokollok alapjául szolgáló nemzetközi és hazai tapasztalatok hasznosításáról. (Ez egyként vonatkozik a terápiás eljárásokra és a gyógyszeres kezelésre.) Nyilvánvaló, hogy minden erôvel törekedni kell az olyan szakmai ismeretek elterjesztésére, amelyek klinikai tapasztalatokra vagy statisztikai elemzésre támaszkodva bizonyítják valamely eljárás hatásosságát, illetve hatékonyságát vagy éppen a hatásosság és hatékonyság hiányát. Másfelôl támogatni kell azokat a kezdeményezéseket is, amelyek egy-egy gyógyító intézményen belül – tehát decentralizált módon – szabályozzák az alkalmazható beavatkozások körét, eljárásrendjét, feltételeit stb. Az ilyen rendszerek karbantartása és a szabályok betartatása azonban csakis az intézményvezetô feladata lehet, arra – belátható idôn belül – nem számíthatunk, hogy törvényi ereju, mindenkire kiterjedô szabályok szülessenek.
Zárszó helyett
Nincs kétség, Kornai megkerülhetetlen muvet tett le az orvosok s a nem orvosok asztalára. Végül is minden olvasó elôbb-utóbb beteg lesz, ennyiben tehát érintettek vagyunk mindannyian. Kornai nézeteit még bizalmatlansággal, gyanakvással vagy legalábbis lekezelô mosollyal fogadja az orvos társadalom meghatározó része. Egyelôre. Könyvek, folyóiratok hasábjain, rádióban, televízióban s a nyílt pódiumon még 5–10 éven át fog folyni a vita az egészségügy reformjáról. A tudós közgazdász megtette kötelességét. Ô megírta, a Közgazdasági és Jogi Könyvkiadó kiadta – a többi már az orvosi szakma, az egészségügyi kormányzat és a tágan értelmezett politika dolga. Egy hosszú menetelés elején vagyunk.
1 De ott vásárol is, ilyen értelemben más a gyógyszeripar és az autóbuszgyártás érdeke.
2 Pl. a mezôgazdaság, a bankok konszolidációja stb.
3 Nem véletlen, hogy a családi és állami költségvetés között sok hasonlóságot fedeztek fel. Ez nemcsak a folyó kiadások, de a hosszú távú megtakarítások terén is megmutatkozik.
4 Természetbeni: orvosi és kórházi ellátások, továbbá pénzbeni: táppénz, gyógyszer és gyógyászati segédeszköz-támogatás, esetleg rokkantnyugdíj, baleseti járulék stb.
5 Szakszervezetek Társadalombiztosítási Központja.
6 Érdekes, hogy a rendszerváltás elôtt és után is a magas szintu szónak gunyoros felhangja volt, ma pedig egyre inkább úgy gondolunk rá, mint az éhes emberek a háromhatvanas kenyérre.
7 Az állami, illetve közfinanszírozott rendszerek az utóbbi, közvetett költségek szempontjából hatékonyabbak voltak a magánbiztosításon alapuló rendszereknél.
8 Hány kamasz gondol a szülôk gondjaira, amikor születésnapi ajándékát tervezgeti?
9 Ennek egyik eszköze ma a hálapénz, amit “felválthat” az elit orvosokat kiemelkedôen megfizetô magánszolgáltató és/vagy magánbiztosítás.
10 Természetesen a megfelelô alapokon keresztül, mint nyugdíj, családtámogatási, munkanélküli, szociális stb.
11 Kiemelés tôlem
12 Honvédség, rendôrség, oktatás stb. Érdekes: Angliában elôbb magánosították a vasúti közlekedést, mint az egészségügyet.
13 Komoly pénzügyminisztériumi szakemberek gondolják, hogy a lakossági megtakarításokat kell bevonni az egészségügy finanszírozásába. Vajon miért nem jut inkább az az eszükbe, hogy e megtakarításokat közvetlenül a gazdaság növekedését szolgáló befektetések felé irányítsák? Ez utóbbit talán nem lehet törvénnyel elrendelni, míg – a nyugdíjbiztosítás példáján – az “önkéntes” egészségügyi magánbiztosítást kötelezôként is elô lehet írni.
14 Szerény becslések szerint is legalább 100 milliárdot az OEP oldalán, 6 milliárdot a kórházak “adósságának” formájában, milliárdokat a megmaradt költségvetés értékének csökkentése útján.
15 Országa válogatja, de kevés helyen alacsonyabb 8 százaléknál, míg az OEP-é mintegy 1,5 százalék. Igaz, hogy ez a százalék rányomja bélyegét a muködésére.
16 A befizetôk létszáma a fekete gazdaságból önkéntesen befizetôkkel bôvülhetne, ha lennének olyan csacsik, hogy így fedjék fel magukat. Lásd még a TAJ és adószám közös informatikai kezelését.
17 Vö. fekete és szürke gazdaság, a járulékalap szélessége, a nyugdíjba menekült munkanélküliek, a szociális hálóból kilökött állástalanok, a járulékmentes nyugdíjasok és gyermekek, az ismeretlen jövedelmu mezôgazdasági kisvállalkozók.
18 Nem kell hozzá sok rosszindulat, hogy arra gondoljon az em24 Könnyen csúsztatásnak minôsülhet, hogy az egyéni választást egybemosom a kasztosodással. Az egyén választása azonban nagyobb számok esetén már nem lesz véletlenszeru. Az egészséges élet értéke annak érték, az fog biztosítás formájában áldozni rá, akinek “jó” az élete. Az önmegvalósítás, az értelmes élet esélye nemcsak az egyénen, de körülményein is múlik, és nem kell sok ahhoz (itt és most), hogy egy családfenntartónak alig teljen a napi élelemre és lakhatásra. Nemcsak a saját, de családtagjai biztosítására sem lesz képes áldozni olyan szinten, ahogy “szabad választás” esetén tenné.
25 Ezt tartják a minimálisan gazdaságos méretnek
26 Orvostechnika, gyógyszeripar (lásd az amerikai toplistát), biztosítók, ügyvédek, kórházakat kiszolgáló, közmu-élelmezési és más szolgáltatók stb.
27 Ez is emlékeztet a Kornai János által többször említett szocialista gazdaságra, amikor nyugati import alkatrészeket tartalmazó készülékeket kellett eladnunk a KGST piacon.
ber: mindenki önerôbôl meghatározza a saját minimumát, ezt felírja a sapkájára, vagy ennek hiányában a homlokára, és amikor eszméletét veszti, a feliratról megtudhatja a szolgáltató, mi a teendô.
19 Annyival volt könnyebb dolguk, hogy eleve az azonos kockázatú és béru dolgozók, például bányászok tartoztak egy pénztárba, az irodisták más pénztárnak fizettek.
20 A legolcsóbb szállodai szoba reggeli nélkül 2000 forint, az elfogadható 4000. Egy krónikus ágy napi térítési díja többágyas, leírhatatlan szobában 2400 forint “teljes ellátással”, ápolással, gyógyszerrel.
21 Szerencsére Kornai János csak a könyv végén foglalkozik olyan trivialitásokkal, mint színes tévé és telefon a szobában.
22 Amúgy az angol copayment szó latin fordítása: parasolventia.
23 Szerencsére már legalább egy alkalommal elôfordult, hogy a polgárok nyertek pert biztosító ellen az elhíresült kulcsmásolási ügyben (amikor is az autótulajdonosok másolt kulccsal zárták ki magukat a kártérítésbôl).
28 Bármely szolgáltatási formáról van is szó, meg kell felelni az ún. minimumfeltételeknek, ami még egyszeru rendelô esetén is több millió forint, nem számítva a helyiséget vagy épületet. A valódi magánszolgáltatók a szuk fizetôképes réteget és a kevéssé eszközigényes – azaz befektetésigényes – szolgáltatásokat célozták meg.
29 Mint az autópályák.
30 Érdemes felhívni a figyelmet arra a jelenségre is, hogy ma a privatizálás lehetôvé teszi, hogy a kórház kibújjon egyes szabályok alól. Egy radiológus munkavédelmi okokból napi 6 órát dolgozhat, de ha a további munkára egy vállalkozás szerzôdik a kórházzal, és annak tagja az egyébként közalkalmazott radiológus, akkor más jogi személy köntösében jelenik meg ugyanaz a természetes személy. Ugyanez a helyzet az ügyelet terén. Egy szülészeten naponta kell lennie szülés szakorvos ügyeletesnek. Egy orvos a törvény szerint legfeljebb
6 ügyeletet vállalhat havonta. Ha az ügyeletet nem dr. X. Y. látja el, hanem egy vállalkozás, akkor a személyre szóló szabály nem értelmezhetô(!?). Más kérdés, hogy egy negyvenágyas szülészet nem biztosítja az ügyelet kiállítására képes 6 szülész megélhetését, még hálapénzalapon sem. Ez is egyike a vágyalapú törvénykezésbe oltott ágyszámcsökkentés “micsurini” vadhajtásainak.
31 Annak hiteles tanúsítása, hogy egy kórház megfelelôen látja el valamely feladatát, többet ér, mint a minimumfeltételek szerinti eszközszám megléte, hiszen az eszköz értéke annyi, amennyire és ahogy használják. Ugyanígy az akkreditáció és az ISO 9000 család alkalmazása is szükségszeruen kevésbé hatékony, mint a gyógyeredmények minôségi mutatóként való kezelése. Errôl sajnos mindig egy film jut az eszembe: az Azok a csodálatos férfiak és az ô repülô gépeik c. filmben a legjobb katonai szabályzat szerint repül az egyik versenyzô, hibátlan uniformisban és tökéletes gépen. Csakhogy soha korábban nem tanult repülni, ezért a szabályzat forgatása, majd a szabályzat elvesztésének megakadályozására tett kísérlete vonja el figyelmét a rutinszeru repülési feladatoktól, és így a vízbe pottyan.
32 Néhány pénzügyes szakemberrel ellentétben nem hiszek a következôkben: a megszunô paraszolvencia a bérnövekmény lehetséges forrása, a GDP növekedésével együtt növekszik a kiáramló bér, és ezzel automatikusan a járulék is, megszunik a fekete gazdaság stb.
33 Ezt az ellentmondást önmaga is elemzi a 133–135. oldalon.
34 Sajnos nem igazán érvényesítik az ilyen vállalkozók cégalapítási korlátozását kimondó szabályt, így a köztartozások behajtása elôl elmentett pénz (és tulajdonosa) tovább muködik a gazdaságban a következô csôdig. A kincstár és a társadalombiztosítás pedig osztozik a hitelezô pénzintézet sorsával a pénzintézet következô konszolidálásáig.
35 Például járvány, néhány prevenciós program.
36 Ugyanez az induló hiba tükrözôdik a 21. táblázatban.
37 E módszer néhány egyéb változtatással együtt biztosíthatná, hogy az állam kiszámíthatóan és átláthatóan vállalja kötelezettségét a lakosság egészségügyi ellátásával kapcsolatban, egyúttal megszabadulna a mindig kiszámíthatatlan deficit kezelésének gondjától, és jelentôsen csökkenthetô lenne a munka világában lévôk járulékterhe (például a korábban említett 4000 forint/fô/hónap szintre).
38 A gyermekeknek, tanulóknak és nyugdíjasoknak alanyi jogon, a szociális ellátásban részesülôknek méltányosságból, a többieknek meg azért, mert van valahonnan valamilyen “tb kártyájuk”, legalább egy a négy lehetséges közül. Az esetleg mégis kiesôket is ellátják, majd ha a távozás után a törvényes 12 napon belül még mindig nem mentek vissza az addig hiányzó kártyájukkal (TAJ számukkal) a szolgáltatóhoz, akkor a szolgáltató írhat felszólító levelet…
39 Képzelt arány.
40 Ennek legalapvetôbb feltétele, hogy a hatalom kérdezzen, és a választ vegye komolyan. A kérdést pedig lehetôleg ne (csak) az orvostársadalom mégoly tekintélyes kiválasztott tagjaihoz, de civil szervezeteihez is intézze.
41 Ajkay Zoltán: Kornai János diszkrét bája. Lege Artis Medicinae, 1998. 292–294. old.
Észrevételeit, megjegyzéseit kérjük küldje el a következõ címre: buksz@c3.hu
Nincsenek megjegyzések:
Megjegyzés küldése