Percutan coronaria intervenció

Igen jó eljárás a CAD betegek coronariáinak revascularisatiojában. A teljes elzáródás kivételével, amin nem képes áthatolni, szinte minden laesióban használható.

Indikációk stabil coronaria stenosis estén.

Súlyos ischaemia esetén a PCI több tanulmány szerint is egyértelműen jobb, mint a konzervatív terápia (ACME, ACIP - IA). Tünetmentes vagy enyhe tünetekkel rendelkező betegek esetében már nem ilyen egyértelmű a kép. A konzervatív terápia jobb túlélést biztosít, viszont a PCI kevesebb maradvány tünettel járó állapotot hoz létre. A PCI és a CABG között az eredményeket tekintve nincs érdemleges különbség, a stentek megjelenése óta mind a két módszer egyenértékűnek tekinthető.

Indikációk speciális esetekben

• Krónikus totális occlusió (TCO): ebben az esetben a legkisebb a siker esélye. Ha át tudjuk jutattni a vezetődrótot a stenosison, a stentek behelyezése javítja a végeredményt. Gyakori szövődmény a mellékágak elzáródása és a coronariák perforációja.
• Nagy rizikójú betegek: általában jobb eredmények érhetőek el a PCI esetében, a CABG-hez képest. (IIa B)
• Többér-betegek és diabetes mellitus: többér-betegségben nincs számottevő különbség a két módszer között. Diabetesben a PCI egyértelműen rosszabb eredményeket produkál. (IIb C)
• Nem védett bal főtörzs stenosis: PCI csak egyéb revascularisatiós eljárás hiányában kísérelendő meg.

A stenetelés eredményessége stabil CAD-ban

A stenetek kétség kívül nagyon hasznos eszközök, amik javítják a PCI végeredményét. Általánosságban a stent beültetése előnyösebb az egyszerű ballonos tágítással szemben. (I A)

Biomarker szint emelkedés PCI után stabil CAD-ban

Az ok az eljárás során végzett műveletekben keresendő, amik mellékág elzáródást, thrombus képződést okoznak. Előzetes infarktus nélküli betegekben a PCI után megemelkedett troponin I szint - még többszörös emelkedés esetén sem - jelenti a mortalitás növekedését. Ezzel ellentétben a CK-MB, több mint 5X mértékű emelkedése nagyobb mortalitással párosul.

Összességében a PCI szinte minden stabil CAD betegben alkalmas eljárás a revascularisatióra. Egy kivétel van: olyan totális occlusió, amit nem tudunk áttörni. A stentelés időszaka előtt a CABG-nek kicsit jobb eredményei voltak, ám a stentek és egyes új gyógyszerek megjelenésével a PCI eredményei tovább javultak. A fentiek ellenére a PCI-t, bizonyíték hiányában fenntartásokkal kell kezelni oly diabetesekben akiknél többér-betegség áll fent, és nem védett bal főtörzs szűkület estén.

PCI indikációk akut coronaria szindróma esetén ST emelkedés nélkül

Rizikó becslés

Az instabil anginás (IA) és NSTEMI-s betegek magas-, és alacsony-rizikójú csoportokba való beosztását az teszi szükségessé, hogy az angiographia és az esetleg szükséges PCI csak a magas-kockázatú csoportban jár egyértelmű előnyökkel. Az ESC (European Society of Cardiology) NSTE-ACS guideline-ja a következőkben foglalja össze a magas-kockázatú, így infarktusra vagy halálra veszélyeztetett betegek jellemzőit, akiknek 48 órán belül angiographiás laborba kell kerülniük:

• visszatérő nyugalmi fájdalom
• ST szakasz változások: 0,1 mV-ot meghaladó ST depresszió, legalább 30 percig, vagy 0,1 mV-ot meghaladó ST eleváció
• troponin I, T vagy CK-MB emelkedés
• haemodinamikai instabilitás
• major arrhytmia, (VT/VF)
• korai, post-infarktusos instabil angina
• diabetes mellitus

Ezen kívül az alább faktorok komoly betegségre utalhatnak, így hasznosak lehetnek a kockázat becslésében:

• 65-70 év feletti kor
• ismer CAD, korábbi MI, PCI vagy CABG
• pangásos szívbetegség, pulmonális oedema, új mitrális regurgitáció
• emelkedett gyulladásos marker szint (CRP, fibrinogén, IL-6)
• BNP vagy NT-proBNP magas szintje
• veseelégtelenség

A beavatkozás időpontja tekintetében, úgy mint azonnali (2,5 órán belül), vagy korai (48 órán belüli) intervenció közül a minél korábbit érdemes választani, így természetesen az antithrombotikus therápia ideje is csökken, ám a hosszabb előkezelés nem javítja a végeredményt (IIa B). A stentelés a leggyakrabban végzett eljárás ezekben az esetekben (I C). Alacsony rizikócsoportba tartozó betegek estén konzervatív kezelés javasolt, majd terheléses vizsgálat végzése után PCI, vagy gyógyszeres kezelés végezhető.

A PCI indikációi ST-elevációval járó ACS esetén

Primer PCI

Primer PCI-nek nevezzük, ha az intervenciót a mellkasi fájdalom vagy egyéb tünetek fellépését követő 12 órán belül végrehajtják, előzetes thrombolysis nélkül. Több, randomizált tanulmány is bizonyítja, hogy a primer PCI eredményesebb az intravénás thrombolysisnél.

A primer PCI előnyei

• hatékonyabb az elzáródás megnyitásában
• kevesebb a reocclusio, az ischaemia és a MI
• jobb balkamra funkciót eredményez
• jobbak klinikai eredmények.

Úgy tűnik, hogy nőkben és idősebbekben még kifejezettebbek a PCI előnyei. A PCI mind rövid, mind hosszú távon szignifikánsan jobb eredményeket biztosít mind az ischemia, a reinfarktus, a stroke, és a halálozás terén is. (I A) A thrombolysis kontraindikációja esetén, a tünetek fellépését követő 12 órán belüli időben a beteget mindenképpen angiographiás laborba kell küldeni (I C).

A thyrombolysis abszolút kontraindikációi

• aourta dissectio
• haemorrhagiás strokeot követő állapot
• nagyobb trauma, műtét az utóbbi időben
• GI vérzés az elmúlt hónapben
• véralvadási zavar

Ha olyan helyre kerül a beteg, ahol nem lehet PCI-t végezni, el kell dönteni, hogy továbbküldjük-e angiographiás laborral rendelkező központba, vagy intravénás thrombolysist végzünk. Elméletileg 3 órán belül nincs különbség a két metódus végeredménye között, ezért a thrombolysis is alkalmazható. Ennek ellenére a PCI-nek mégis vannak előnyei a thrombolysishez képest, legfőképpen a stroke megelőzés terén: a PCI-n átesett betegekben jóval kevesebb a stroke, mint a lysált betegekben, főleg 3 és 12 órán belül (I C), de a megmentett myocardium mennyiségében is mutatkozik különbség, a PCI javára. A PCI során a rutin stentelés ajánlott. (I A)

Facilitált PCI

Az eljárás lényege az, hogy a PCI-t megelőzően, a fájdalom kezdete utáni 12 órában, abban az időben, amíg a beteg az angiographiás laborba kerül, intravénás thrombolysist hajtanak végre. Pillanatnyilag nincs olyan evidencia, ami alapján ajánlani lehetne ezt. A GPIIb/IIIa inhibitor használata PCI előtt (GP-facilitált PCI) előnyösnek tűnik, de még nincs egyértelmű bizonyíték a hasznosságára.

Rescue PCI siekrtelen thrombolysis után

Akkor van gyanúnk sikertelen thromboylisre, ha a beavatkozás után továbbra is fenn áll a mellkasi fájdalom, illetve az ST-szegmens elváltozás sem csökken 45-60 percig. Ezt az angiographia bizonyíthatja. Ez az eljárás -t.i. a rescue PCI - a konzervatív terápiához képest mind a kemény végpontokon - halál vagy komoly szívelégtelenség -, mind pl. az esemény nélküli túlélésben javulást hozott. Érdekes módon egyes tanulmányos szerint nem javítja a 30 napost túlélést. Mint a primer PCI esetében, itt is jobb a stent használata, mint az egyszerű ballonos tágítás. (Ajánlás: I B)

Emergency PCI cardiogén shockban

A cardiogén shockot a következő paraméterek jelzik: 90 Hgmm alatt systolés vérnyomás és a kapilláris éknyomás > 20Hgmm, vagy a szívindex <>

Korai rutin angiographia thrombolysis után

Több vizsgálat eredményei alapján a sikeres thrombolysis után is javasolt mihamarabb angiographiát és PCI-t végezni. Ezzel megelőzhető az intravénás thrombolysis után igen gyakori reinfarktus. (Ajánlás: I A) Ischaemián alapuló PCI thrombolysis után Az olyan betegekben, akiknél az első STEMI után sikeres thrombolysist végeztek, majd ez után előidézhető náluk myocardiális ischeamia, angiographia és PCI végzendő.(Ajánlás: I B)

PCI 12 órán túl

Késői reperfúziós terápiáról beszélünk, ha a thrombolysis vagy a PCI több mint 12 órával a tünetek jelentkezése után kezdődik. STEMI-s betegekben a thrombolytikus terápia nem csökkenti az infarktus nagyságát, és nem javítja a balkamra funkciót, valószínűleg mert nem alkalmas a coronaria megnyitására. Egyelőre az ellentmondó és zavaros bizonyítékok és vélemények miatt még nincs kialakult álláspont és ajánlás.

A PCI kiegészítő gyógyszerei

Nitroglycerin

Intracronarisan adott bolusa ajánlott, hogy felismerjük az esetleges vasospasmust, hogy felmérhessük a valódi érkeresztmetszetet, és hogy csökkentsük az eljárás alatt fellépő vasospasmus kockázatát (I C). Ezt a beavatkozás közben és utána is ismételhetjük, a vérnyomás függvényében. Ha a spasmus nem oldódik nitroglycerinre, a verapamil jó alternatíva lehet. Ha nem alakul ki, vagy lassú a reperfúzió verapamilt, adenosint több tanulmány eredményei alapján adhatunk, Nitroprussid is megfelelő lehet erre a célra. (Ajánlás: IIa C)

Acetylsalicilsav

A trombocytaaggregáció-gátló szerek az intervenciós kardiológiában alapvető adjuváns szerek, mivel a PCI okozta endothel károsodás a thrombocyták aggregációjával jár.

• Stabli coronariabetegség esetén, ha a beteg nem állt előzőleg ASA kezelés alatt, és nem allergiás rá, akkor orálisan 500mg (legalább 3 órával a beavatkozás előtt), vagy iv. 300mg (közvetlenül előtte) adagban adandó. Allergia esetén elhagyható. Ha folyamatos ASA kezelés alatt állt előzőleg a beteg (min. 100 mg / nap), akkor nincs szükség ASA adására. (Ajánlás I B)
• NSTE-ACS: egyértelműen ajánlott adásuk (I C).
• STE-ACS (STEMI): minden betegnek adandó, ha lehetséges, a diagnózis felállítása után. (ajánlás: I B)

Ticlodipid és clopidrogel

Ticlodipid adása az ASA mellé egyértelműen jobb az ASA monterápiánál. A clopidrogel legalább ugyanilyen jó, viszont kevesebb a mellékhatása, és így jobban tolerálható.

• Stabli coronariabetegségben: stentelés után 3-4 hétig adandó ASA mellé (I A). A gyakorlatban, mivel a legtöbb PCI stenteléssel jár, a betegeket clopidrogel premedikációban érdemes részesíteni. Az optimálsi hatás eléréséhez legalább 6 órával a beavatkozás előtt, 300 mg dózisban adjuk (vagy a megelőző nap). (Ajánlás: I C) Ha ez nem lehetséges, 600 mg dózis ajánlott, legalább 2 órával a beavatkozás előtt. Ha az angiographia eredménye negatív, vagy nem történt stent behelyezése, vagy korai szívműtét indikált, a clopidrogel adását lehet állítani. Ha nem történt meg a clopidorgel adása a beavatkozás előtt, akkor utána kell beadni a szert.
• NSTE-ACS: Clopidorgel adása ugyan növeli az esetleges perioperatív vérzések kockázatát (t.i. ha beteg CABG-re kerül), de a szer adásának előnyei mégis nagyobbak.(Ajánlás: I B) Az akut fázis után, az ASA és clopidrogel kezelés folytatása 9-12 hónapig ajánlott (I B).
• STE-ACS (STEMI): egyértelműen előnyös, leginkább ASA-val kombinálva adják.

Nem frakcionált heparin

A heparin alapvető gyógyszer a coronaria intervenciók végzésében. Nélküle elkerülhetetlenek lennének a thrombusok képződése a műszereken illetve a beavatkozás helyén, ezzel lehetetlenné téve a sikert.

• Stabil CAD-ban, PCI végzése esetén: vagy testsúly kilogrammra számítva (100 IU/kg), vagy bolusban, az alvadási időt ellenőrizve (250-350s, vagy GP IIb/IIIa receptor blokkolo adása estén 200-250s).
• Az összes többi esetben is ugyanúgy használandó (I C).

Alacsony molekulasúlyú heparinok (LMWH)

Hatásuk alapvetőleg megegyezik a heparinéval, viszont jobban kontrollálható, nem függ az egyéni különbségektől, biológiai hozzáféréstől, így nincs szükség laboratóriumi monitorozásra használatához.

• Stabil CAD: adatok hiányában javasolt heparint is adni az LMWH-val előzőleg kezelt betegnek.
• NSTE-ACS: Magas rizikójú betegekben, akiknél PCI-t tervezünk, a nem frakcionált heparint kell előnybe részesíteni. Ha valamiért nem lehet invazív beavatkozást végezni, az enoxaparin részesítendő előnyben. Alacsony rizikójú esetben, konzervatív stratégia estén nem frakcionált heparint kell használni.
• STE-ACS (STEMI): nem frakcionált heparin a választandó.

Glycoprotein IIb / IIIa receptor blokkolók

• Stabil CAD: átlagos rizikó esetén egyéni elbírálást igényel használatuk. Átlagosnál nagyobb rizikó esetén a GP IIb/IIIa receptor blokkolók jó hatásúak komplex elváltozások, gyógyuló/új ér elzáródás, látható thrombus és nem vagy alacsony reflow esetén (ajánlás IIa C).
• NSTE-ACS: nagy rizikójú betegek esetében egyértelműen javasolt adásuk, csökkentik a komplikációk számát, ha PCI végzését tervezzük, vagy közvetlenül a katéteres laborban adandók. (Ajánlás: I C)
• STE-ACS (STEMI): adatok főleg az abciximabról vannak •adjuváns adásának előnyei miatt ajánlása IIa A.

Direkt thrombin inhibitorok

• Stabil CAD: Míg a hirudin analóg desirdin és lepirudin irreverzibilis hatású, a bivalirudin reverzibilis, kb. 25 percig hat. Míg az előzőek növelik a vérzések kockázatát, az utóbbival készült tanulmányok biztatóak. A bivalirudin kevésbé okoz vérzéses mellékhatást abciximabbal kombinálva, mint a nem frakcionált heparin (vagy a LMWH) magában, ezért ajánlott a használata (IIa C). Heparin indukálta thrombocytopenia esetén egyértelműen ajánlott (I C).
• NSTE-ACS: Még nincsenek egyértelmű eredmények, de pillanatnyilag jobbnak látszanak a heparinnál.
• STE-ACS (STEMI): egyelőre nincsen evidence-based ajánlás rájuk nézve ebben a csoportban.

A PCI kiegészítő eszközei

Intracoronaris brachyterápia, restenosisban stentelés esetén

A ballonos angioplasztika megfelelő eszköz a stent restenosis kezelésére, ám gyakran kiújul az elváltozás. A rizikó faktorok ilyen esetben jól meghatározottak:

• hosszú stenosis (>30mm)
• kis érátmérő (<2,5mm)>
• kisebb tágítás utáni érátmérő
• krónikus elzáródás megnyitása
• elváltozás a szájadéknál / bifurkációnál
• diabetes mellitus

A stent széleinél történő endothel túlnövést hatásosan gátolja a béta vagy gamma besugárzás, mind natív coronáriában (I A), mind vénás bypass graftban (I B).

Vágó ballon

Ezzel a technikával a ballonon hosszában elhelyezkedő három vagy négy pengével hosszanti bevágást hozunk létre a plakkok felszínén a tágítás során. Új stenosis estén nem hozott javulást az eredményekben, de restenosis estén, mivel csökken a ballon-elcsúszása miatt kialakuló értrauma kockázatát, javasolt (IIa C).

Rotabláció

Egyelőre új stenosis és restenosis estén sem mutatnak jobb eredményt a rotablációs eljárások, mint a klasszikus ballonos tágítás. Viszont ajánlott olyan laesiók estében, amiken nehéz átjutni, calcificálódtak, fibrotikusak, vagy amiket nem lehet megfelelően tágítani a stentelés előtt (I C).

Endarterectomia (DCA)

Bár elméleti szinten jobb lenne a plakk eltávolítása, mint annak az ér falába belenyomása, gyakorlatban nem hoz pozitív eredményt, meg drágább és több a komplikációja. Új szájadék és bifurkációtáji elváltozások estén tapasztalt orvos által végzett beavatkozás ajánlása IIb C.

Emboliát kivédő eszközök

A PCI komoly szövődménye a távolabbi coronária ágak embóliája, különösen vénás graft esetén. Több féle eljárás létezik és van kipróbálás alatt, van amelyik filtert alkalmaz, és van, amelyik aspirálja az eljárás során létrejövő törmeléket. Vénás graft tágítása esetén egyértelmű az ajánlás (I A), primer PCI esetén nem mutatott szignifikáns különbséget a módszer alkalmazása. Nagy embólia rizikó esetén használatuk megfontolandó (IIb C).

Kiegészítő diagnosztikus eszközök

• intravascularis ultrahang: rutin alkalmazása nem javaslott, viszont sok adatot szolgálat(ott) a plakkok felépítéséről, viselkedéséről, kutatásokban.
• frakcionált áramlásmérés (FFR) Ha a nonivazív eljárások kontraindikáltak, vagy a terheléses vizsgálat eredményei nem megfelelőek, ez az eljárás eredményes lehet. Ezen kívül összetett coronaria elváltozások esetében nehéz lehet megbecsülni angiografiás vizsgálattal, hogy a laesio szignifikáns-e vagy nem. Ha az FFR 0,75 felett van, el lehet tekinteni a PCI-től.

Gyógyszert kibocsájtó stent (DES)

Ezek a stentek különböző gyógyszereket adnak le hosszú időn keresztül, pl. gyulladáscsökkentőket, proliferáció gátlókat. Több különböző anyaggal folynak a vizsgálatok, általában elmondható, hogy egy polimer hordozóanyag kell a megfelelő hatás eléréséhez. Ezek a stentek különösen hatásosnak tűnnek diabeteses betegekben, főleg hosszabb stenosis esetén. DES használatakor mindig ajánlott a clopidrogel 6-12 hónapos adása (I C), tehát megfontolandó, ha műtét van kilátásban.
A DES indikációi: I B ajánlást csak a Taxus és Cypher stentek értek el addig. Ajánlásuk az angol NICE Intézet szerint: tünetes CAD-ban, ha az érintett coronaria <3mm,>

• kis erek
• krónikus totális occlusió
• bifurcatió / szájadék körüli leasió
• bypass stenosis
• IDDM
• több ér betegség
• nem védett bal főtörzs stenosis
• stent restenosis

Egyenlőre úgy tűnik, hogy direkt, tágítás nélküli stentelés megfelelő ezeknél a stenteknél.