Dr. B. Rocke:

Azonos jövője van minden kórháznak Európában? –Fejlődési tendenciák az EU-országokban

Krankenhaus, 2003,95,12,979-982.
(Tömörítvény)

A szerző a Német Kórháztársaság (=Kórházszövetség) elnöke. Szerinte az európai Közös Piac nem áll meg Európa nemzeti egészségügyi rendszerei előtt. A kórházi rendszereket nemcsak össze fogják hasonlítani, hanem egyre inkább befolyásolják őket és összekapcsolódnak személyi szinten és a betegcserében. Az elnök megvonja az utóbbi évek európai fejlődésének mérlegét. Valamennyi EU-országban igyekeznek a politikusok egészségügyi rendszereiket kézben tartani. A fennálló problémák és a tett intézkedések hasonlóak: mindenütt kiadáskonszolidációról, szolgáltatáscsökkentésekről, hatékonyságfokozásról és minőségjavításól van szó. Egész Európában idősebbek lesznek az emberek: a várható élettartam EU-szerte 1960 óta 8 évvel emelkedett. Ez a trend folytatódik; az alacsony születési arányokat tekintve az idősek és a legöregebbek aránya az össznépességben a következő évtizedekben jelentősen növekedni fog. Ez elkerülhetetlenül kiváltja az orvosi és az ápolási szolgáltatások fokozott igénybevételét. Egyidejűleg a gazdaság minden EU-országban csak gyengén fejlődik, megfelelő konzekvenciákkal a társadalmi biztosítási rendszerek bevételi oldalára ill. az adóbevételekre. A másik oldalon az orvostudományi és orvostechnikai haladás új, gyakran drága kezelési lehetőségeket nyit meg. Ezért az egészségügy kiadásai is emelkednek. A politika ezért mindenütt azt célozza meg, hogy emeljék az egészségügy hatékonyságát. Milyen következmények várhatók, ebből a trendtől a szolgáltatókra, különösen a kórházakra? Milyen kihívások előtt állnak a kórházak a következő években?

A versenygondolat behatolása

Az egészségpolitika terén a versenygondolat gazdasági szempontok alatt is fokozatosan, de feltartóztathatatlanul jelentőséget nyer. Ezalatt gazdaságliberális professzorok előadásainál azt a benyomást lehet kapni, hogy a verseny csodaszer lehet a haladás elérése és minden probléma megoldására használható. Itt el fogják érni a mérték és a középút betartását.

Több verseny beszerzési modellekkel

Egy jelentős folyamat, ami egyformán megtalálható mind a kommunális egészségügyi szolgáltatási, mind a betegbiztosítási rendszerű országokban, a beszerzési modellek kialakulása, azaz olyan rendszerek, amelyekben a finanszírozók szerződésekkel meghatározott szolgáltatáscsomagokat vásárolnak a szolgáltatóknál.

- Nagy-Britanniában ez a nemzeti egészségügyi szolgálatnak beszerzőkre (purchaser) és szolgáltatókra (provider) való felosztására vezetett. Más kommunális egészségügyi szolgáltatású országok középtávon ezt a példát követték, pl. Olaszország és Portugália. Ott a regionális egészségügyi hatóságok szerződéseket kötnek a – többnyire állami- kórházakkal és egészségügyi központokkal.

- Németországban fokozatosan megfelelő elemeket vezetnek be. Fokozottabban 2004-től kapnak több szabadságot az egyes betegpénztárak és egyes szolgáltatók vagy azok csoportjai közötti szerződésekre.

- A szolgáltatók a beszerzési modellek trendjét nem tudják feltartóztatni. Ennek a következménye, hogy egyre több verseny lesz a praktizáló orvosok és a kórházak között, de maguk a betegpénztárak és a kórházak között is. Mindegyiknek meg kell állnia a versenyben és maguknak és betegeiknek ill. biztosítottjaiknak a legjobbat nyújtani.

Több verseny az integrált ellátással és strukturált kezelési programokkal

A növekvő versenyorientációt egy további trend kíséri, ami Európa néhány országában, pl. Nagy-Britanniában, és Ausztriában figyelhető meg: az integrált ellátási formák és strukturált kezelési programok kiépítése. A gondolat, ami e mögött van, hogy a betegek optimális ellátását gyakran a különböző szolgáltatók hiányzó összehangolása és hiányos együttműködése akadályozza. Ebben benne vannak mind az egyes betegek, mind az egészségügyi rendszer egészében. Az egyik oldalon drága, többszörös vizsgálatok vannak, a másik oldalon információhiány és megszakított kezelési láncok. Németországban ezek a problémák erősen kifejezettek. Ennek oka az egészségügyi szektorok szigorú elválasztásában van. Most az integrált ellátásra egy külön finanszírozási kalapot hoztak létre, ami emelni fogja a betegpénztárak és a szolgáltatók ösztönzését, hogy megfelelő szerződéseket kössenek. Itt azonban nem arról van szó, hogy több pénz kerüljön a rendszerbe, hanem mindent amit ott kiadnak, előzőleg átalányban levonják a szolgáltatóktól, különösen a kórházaktól.

Több verseny a kórházak megnyitásával

Németországban eddig csaknem teljesen tilos volt a kórházakban az ambuláns kezelés a normál kezelésen belül. Az új egészségügyi reformmal ez megváltozik. A betegek ellátása egy kézből fog történni, de csak ott, ahol a kórházak megfelelő szerződéseket kötnek a betegpénztárakkal vagy „ellátási központokat” képeznek. A kórházak számára ez a trend központi jelentőségű. Ezért aktívan közre fogunk működni az integrált ellátási formák kiépítésében és fokozottan ambuláns szolgáltatásokat nyújtani.

Több verseny az esetátalányokon keresztül

Innovatív hozzájárulás a versenygondolat elmélyítéséhez a napi díjtételekről az esetátalányokra való áttérés. A DRG rendszerek egész Európában jelentőséget nyertek. Luxemburg kivételével gyakorlatilag már nincs olyan ország, amely a DRG-ket valamilyen módon ne alkalmazná, a bencharkinghez, a minőségbiztosításhoz, a költségvetés megállapításához vagy elosztásához vagy – mint Németországban – az egyes kezelési esetek finanszírozásához. Nagy-Britannia az esetátalányra való áttérést 2008-re határozta meg. A britek az összes fekvőbeteg-szolgáltatásokat be akarják vonni és országos, fix árakat terveznek a DRG-kre. Az EU-ba belépő országoknak is vannak tapasztalataik a DRG rendszerrel. Magyarország több mint 10 éve ismeri a rendszert, Csehország és Románia most vezeti be az esetátalányokat.

A minőségi standardok fejlődése

A nyomás, hogy a továbbra is szűkös pénzügyi eszközökkel jobb orvosi és ápolási minőséget teljesítsenek, a jövőben tovább fog növekedni. Az Európai Bizottságnak egy aktuális jelentése azt mutatja, hogy ez a téma a legtöbb tagállamban a politikai napirendben egészen elől áll. Az utóbbi években csaknem valamennyi ország az egészségügyben a minőségi standardok fejlődésében haladást ért el. Az EU-jelentés szerint itt a fekvőbeteg szektor az éllovas. Ezzel szemben az ambuláns szektorban még jelentős végrehajtási problémák vannak, magában a struktúraminőség kérdésében, ami viszonylag egyszerűen mérhető és összehasonlítható lenne.

Ezzel szemben a folyamat- és eredményminőségben minden ellátási területen még nagyobb pótlási szükséglet van. Itt is a kórházaknak kellene a mozgalom élén állniuk. Egyre hangosabbá válik a minőségileg értékes szolgáltatás, nyílt, mérhető kritériumai iránti felhívás.

Orvostudományi haladás és megfizethetőség

Az orvostudományi fejlődés a diagnosztikában és a terápiában sok új lehetőséghez vezetett. Egyidejűleg azonban a költségek is tovább emelkedtek. Ahhoz, hogy az orvostudományi haladás továbbra is alkalmazható legyen, a jövőben fokozottan kell tekintetbe venni az orvosi technológia hasznának és költségeinek viszonyát.

Az orvosi-ápolási személyzet szűkössége

Európában az orvosi-ápolási személyzet egyre szűkösebbé válik. Németországban jelenleg többezer orvos hiányzik. Ha a készenléti szolgálatokat a jövőben teljes munkaidőnek kell számítani, akkor ez a helyzet még élesedni fog. A masszív költségfékezésben hosszú hagyományokkal rendelkező országoknak, mint Hollandia, Nagy-Britannia vagy Svédország, már régen problémájuk a személyzethiány és betegeiket kórházi kezelésre külföldre kell küldeniük.

A kórházi orvosoknak jó munkafeltételekre és megfelelő fizetésre van szükségük, ha ezekkel a tendenciákkal Európa-szerte találkozniuk kell. Tartósan nem lehet megoldás, hogy az orvosok a gyógyszeriparba vagy tanácsadó vállalatokba vándorolnak és egyidejűleg az egyes EU-országok a maradék orvosokat áttoborozzák.

Az EU politikai befolyásolási területei

Az EU kompetenciái az egészségpolitikában kétségtelenül korlátozottak. Mégis a brüsszeli fejlesztések növekvő mértékben érintik a nemzeti egészségügyi rendszereket. A kórházakra befolyása van pl. az Európai Bíróság igazságszolgáltatásának a határokon túlnyúló betegellátásra, az EU által támogatott modellprojekteknek pl. az eurorégiókra, és a különböző EU fejlesztési programokra. Ugyanakkor intézkedések bontakoznak ki más EU-területekről, pl. a fogyasztó- és készülékvédelemnél az egészségügyi termékeknél, a versenypolitikánál és az üzemi egészség- és munkavédelemnek is kihatásai vannak a kórházakra. Ezek az intézkedések gyakran jelentős pénzügyi-, jogi- és szervezési következményekkel kapcsolatosak. Az Európai Bíróság legújabb döntése a kórházi készenléti szolgálatokról ezt bizonyította.

Az Amsterdami Szerződés az EU-nak több kompetenciát adott az egészségpolitikában. Egy összenövő Európában a tagállamok egészségolitikájának erősebb összehangolása szükséges. Ezt jelentőssé teszi a betegségek fenyegetése, mint a SARS. Az együttműködés fejlesztésére Brüsszel 2003 óta a tagállamokkal együtt végrehajtja a „közegészségügyi akcióprogramot.” Ennek célja egyebek között egy európai egészségügyi információrendszer kiépítése, amelynek össze kell hasonlítania az egészségügyi ellátás szolgáltatásait, költségeit és minőségét. Erre épülve ajánlásokat fognak kidolgozni a tagállamok részére a „best practices” értelmében. Ez a betegek és a szolgáltatók számára csak akkor lehet előnyös, ha ilyen összehasonlításokat alkalmaznak. Mindenesetre az almát nem lehet a körtével összehasonlítani. Ha a költségek és a minőség adatait alkalmazzák a rangsorra és az ajánlásokra, ez feltételezi az összehasonlíthatóság pontos vizsgálatát. A nemzeti egészségügyi rendszerek sajátosságait megfelelően le kell képezni.

A rendszeres információ az új fejlesztésekről más EU-tagállamokban és az új intézkedések eredményeinek és eredménytelenségeinek szisztematikus összehasonlítása tovább fogja fejleszteni az innovációkat az egészségügyben. Ehhez hozzá fog járulni az európai Közös Piac szabadsága is. Tovább fog növekedni a biztosítottak, betegek, orvosok és nővérek szabad költözködése és mobilitása. Miért kell egy betegnek otthon hónapokig vagy évekig várni egy kezelésre, ha az egy szomszéd országban gyorsan, kedvezőbb költséggel vagy jobb minőséggel rendelkezésre áll? Az Európai Bíróság nemrég világossá tette, hogy a betegek ambulanter külföldön kezeltethetik magukat, anélkül, hogy előzőleg betegpénztáraiktól engedélyt kellene kérniük. A költségeket hazájuk tételei szerint térítik. A kórházi területen bár jogos a betegpénztárak engedélyének fenntartása, de csak meghatározott feltételek között. Ha egy betegnek túl soká kell várnia egy kórházi kezelésre vagy nem a nemzetközileg szokásos standardot nyújtják neki, akkor betegpénztára terhére (és annak finanszírozási tételei szerint) külföldön is igénybe vehet fekvőbeteg-ellátást.

A kórházi láncok átterjednek a nemzeti határokon?

A kórházi piacon a privatizálásban Németország messze európai szomszédai előtt jár. Vannak előrejelzések, hogy pl. német, amerikai és/vagy svéd kórházi láncok az országhatárokon túl is aktívak és „európai láncokká” csatlakoznak össze. Ezek, mint eddig is igen különböző nemzeti egészségügyi piacokon nem kis nehézségekbe fognak ütközni. Hogy az európai kórházmenedzserek, mint kollégáik az autó-, vegyi- vagy élelmiszerszakmában minden további nélkül külföldre tudnának váltani, kétséges. Aki pl. nem ismeri a német kórházi törvényalkotást, alig van esélye arra, hogy ott egy kórházat működtessen. Az is kérdés, hogy milyen magas az adott országban elérendő forgalmi hozam és egyáltalán érdemes-e egy külföldi elkötelezettség kockázata. Szabad tőkéket elsősorban azokon a területeken fektetnek be, amelyek jó hozamot tesznek lehetővé. A kórházi terület Európában nem ilyen. Mindenesetre nem valószínűtlen, hogy magán láncok a nagyobb szomszéd országokban azért vásároljanak, hogy elegendő know-howt gyűjtsenek erről a piacról és jobb piaci feltételekkel tejreszkedhessenek.

Vége az egyedi kórházaknak?

A mindentudó tanácsadó jósok az egyedi kórházak végét jelzik. Hamarosan csak mint lánc maradhatnak meg a piacon, minél nagyobbak, annál inkább. A nagyság egyedül vállalatilag nem előny. A fúziók gyakran nagyobb problémát okoznak, mint az előre látható volt. Gondoljuk csak a Daimler/Chryslerre vagy a BMW-re és Roverre. A Hoogeven és a British Steel összevonása csaknem megoldhatatlan probléma. A kicsik és gyorsabbak a piacgazdaságban általában verik a nagyokat és lassabbakat. A kis kórházak hátránya – aminél fel kell tételezni egy minimális nagyságot sokféle kooperációval kiegyenlíthető. A kooperációk megelőzik a fúziókat. Egy kórház számára mindig jelentős, hogy dolgozóik mennyiben állnak jót kórházukért. Minél jobban azonosulnak kórházukkal, annál jobbak az eredmények. Ez az azonosulás az önálló, független és átlátható kórházakban támadhatatlan.

Szcenárium 2010

Várható az európai kórházak közötti verseny növekedése, pl. a külföldi betegek kezeléséért. A határrégiókban (eurórégiók) a betegellátás összekapcsolódása és egy összehangolt szolgáltatáskínálat kialakulása erősödni fog. Különös tekintet esik ebben az északi és a keleti EU-határokra, azaz különösen Németországra és Ausztriára, de a skandináv országokra is. Itt a csere új formái fognak kialakulni, amelyek már most mutatkoznak a bilaterális megegyezésben.

Az EU bővítése az egészségpolitika szektorában más mértékeket hoz magával, mind az új tagállamok, mind az eddigi EU országok részére.

Németországban az egészségügyi szektor elszigeteltsége tovább fog lazulni és ezzel kiegyenlítődés történik Európa többi részéhez. A specializálódás az EU-országokon belül mind a kórházaknál, mind a gyakorló orvosoknál növekedni fog. A lakosság fokozódó mobilitása és az Internet növekvő használata növelni fogja a keresletet a „legjobbak” szolgáltatásai iránt. Európában fokozottan fognak kialakulni az orvostudományi – technikai haladás szupranacionális központjai. A minőség sokkal erősebben fog érvényesülni mint ma, erről az egyre megalapozottabb minőségösszehasonlítások fognak gondoskodni.

A kórházak gazdasági helyzete lényegesen függ az általános gazdasági fejlődéstől az európai gazdasági térségben. Ez fokozottan érvényes az egészségügyi szolgáltatások és orvostechnika mai szempontból óriási pótlási szükségletű új EU-országokra. A nagy európai országok már ma belépnek egy fokozott versenybe az orvosi innovácó terén. A nemzetközi összehasonlítás nemcsak a külföldről való betegturizmust segíti elő, hanem munkahelyeket is teremt és az adott országokban az orvostudományi és orvostechnikai haladás alapját képezi.




Kiemelt témák Archívum