Dr. Frank Schulze-Ehring:

Német elemzés a holland reformról

Verband der privaten Krankenversicherung (PKV)

(Erősen tömörítve)

1. A holland reform áttekintése:

A 2006. január 1-én hatályba lépett egészségügyi reform minden Hollandiában élő vagy dolgozó személy részére kötelezővé teszi az egészségügyi alapbiztosítás megkötését. Ez bármely biztosítóval megköthető. Hollandiában a biztosítási ágazat teljes egészében privát.

Az új betegbiztosítási törvény alapvető reformintézkedései:

• A betegpénztárak privatizációja: A kötelező és a privát betegbiztosítás dualitását egy egységes rendszer váltotta fel, amelyben a biztosítás teljes egészében magánjogi alapon működik.
• A biztosítási kötelezettség: A biztosítási kötelezettség az egész lakosságra kiterjed. A kötelezettség elmulasztása bírsággal jár.
• A szerződéskötés kötelezettsége: Minden betegbiztosító köteles befogadni a tevékenységi területén élő személyeket és biztosítani számukra az alapbiztosításnak megfelelő szolgáltatásokat.
• A finanszírozás: A holland betegbiztosítás felosztó-kirovó rendszer alapján működik. A biztosítási járulék egy jövedelemfüggő és egy jövedelemtől független részből áll. A jövedelemfüggő részt a munkaadónak kell finanszíroznia és ez egy évi 30.015 euró jövedelemhatárig minden biztosított részére egységesen a jövedelem 6,5%-a. A jövedelemtől független részt a biztosítottak fizetik, ez egy átalányösszeg és az életkortól, az illető nemétől és egészségi állapotától függetlenül számítják ki. Az átalánynak – az összlakosságra kivetítve – a teljes járulékteher 45%-át kell fedeznie. Az első tapasztalatok szerint ez az összeg minden biztosítótársaságnál más, havi 82-95€ között mozog.
• Adótranszfer: Az alacsony jövedelmű biztosítottak adókból finanszírozott transzferfizetésekben részesülnek az átalányösszegű járulékból keletkező pénzügyi teher kiegyenlítése érdekében.
• A gyermekek járulékai: A gyermekek járulékait teljes egészében adókból finanszírozzák.
• Strukturális kockázatkiegyenlítés: A szociális betegbiztosítás területén már 2006. előtt kialakított morbiditásorientált strukturális kockázatkiegyenlítést az új rendszerben is alkalmazzák.
• A biztosítottak választási szabadsága: A tarifakínálat igen bőséges. A biztosítottak egyrészt választhatnak a költségtérítés és a természetbeni ellátás és másrészt a különböző mértékű önrészek között.
• A verseny szerepe: A szolgáltatók között verseny van a biztosítók és a biztosítottak kegyeiért. A természetbeni ellátás elve keretében a biztosítóknak lehetőségük van a különböző ellátási területeken belül szelektív szerződéseket kötni a szolgáltatókkal.

2. A német és a holland rendszer közötti különbségek:

A német egészségügyi reformról folytatott vita során gyakran felmerül a holland példa, elsősorban a „polgárbiztosítás” és a fejkvóta közötti kompromisszum lehetőségének összefüggésében. Az aprólékosabb vizsgálat azonban fényt derít arra, hogy a holland reform nem tekinthető mintaértékűnek a német reform szempontjából. A két rendszer alapjaiban különbözik egymástól:

• Hollandiában már 2006. előtt is a privát struktúrák domináltak.
• A holland betegbiztosítási rendszerben már a nyolcvanas évek végén jelen voltak a jövedelemtől független átalányösszegű járulékok. Ezek már a reformot megelőzően a járulékok összességének 15%-át tették ki.
• A holland rendszer számára a honoráriumok differenciálás ismeretlen. A szolgáltatók számára fizetett térítések mindig is egységesek voltak, függetlenül attól, hogy a szolgáltatásokat az állami vagy a privát rendszer keretében nyújtották-e.
• Hollandiában sem az állami, sem a privát biztosítás keretében nem képeztek előtakarékossági alapot az időskori ellátásokra.
• A holland betegbiztosítási rendszerben már 2006. előtt megszüntették a biztosítási kötelezettség határát. Azokat a biztosítottakat, akik túlléptek egy bizonyos jövedelemhatárt (2005: 33.000 euró) privát biztosítás megkötésére kötelezték. Németországtól eltérően tehát nem létezett már lehetőség önkéntes biztosítás kötésére a kötelező betegbiztosítás keretében működő pénztáraknál. A holland betegpénztárak számára már a kilencvenes évek elején megvolt a lehetőség az ambuláns ellátás szelektív irányítására. A betegpénztárak ebből a célból szerződéseket kötnek az egészségügyi intézményekkel és a háziorvosokkal és közvetlenül számolják el velük a költségeket.

3. A politikai keretfeltételek közötti különbségek:

• A holland politikai kultúra messzemenően liberális. Egy holland minta szerinti reform Németországban felérne egy forradalommal. Hollandia csak egy lépést tett előre egy olyan úton, amelynek egészségpolitikai előfeltételeit egy hosszú fejlődés során teremtették meg.
• A holland reform politikai előkészítettségének egyik kifejeződése egyebek között az ellátások katalógusa, amely lényegesen különbözik a németországitól. Hollandiában már 1995-ben elkezdődött a vita az ellátások katalógusának csökkentéséről. Ennek eredményeként 2006. január 1-től a teljes fogászati és szájsebészeti ellátást kivették a kötelező ellátások katalógusából. A táppénz Hollandiában nem része a kötelező betegbiztosításnak. A holland kormány már a kilencvenes években privatizálta a táppénz [finanszírozását] és a felelősséget áthárította a munkaadókra.
• Jelentős különbség van a biztosítók szövetségi rendszere vonatkozásában. A holland állami és privát biztosítók már a kilencvenes évek eleje óta szoros kapcsolatot teremtettek egymással és eljutottak egy egységes szövetség létrehozásához. Németországban ez a kötelező betegpénztárak heterogenitásánál fogva ez elképzelhetetlen lenne.

4. A holland minta szerinti reform Németországban nemcsak lehetetlen, hanem egyenesen elképzelhetetlen:

• A jogi szerkezet: A holland reform bevezetése óta az összes biztosító privát társaságként működik. Az állam ezzel elveszíti a biztosítás fölötti felügyeletet. A vállalkozásoknak megengedett a haszonszerzés. Ennek ellenében viszont kötelező módon be kell tartani a fizetőképességre vonatkozó rendelkezéseket. A betegbiztosításról szerződést kötnek, a jogvédelmet a civil bíróságok látják el. Ezzel szemben a németországi szcenárium: az egészségügyi reform keretében a jogi és szervezeti formák kiigazítása nem a privát, hanem a közjogi struktúráknak kedvez.
• Az adó- és szociális transzfer: Az alacsony jövedelműek adóforrásokból származó állami támogatásban részesülnek. Ennek a transzfernek az összege 2006-ban eléri a 2,6 milliárd eurót és az első becslések szerint ezt a hollandok egyharmada fogja igénybe venni. A holland egészségügyi reform tehát nem a betegbiztosítás rendszerén belül, hanem azon kívül oldja meg a szociális kiegyenlítést.
• Az adókból történő finanszírozás: A gyermekek betegbiztosítási járulékait Hollandiában adóforrásokból finanszírozzák. Ezek a járulékok a járulékteher összességének mintegy 5%-át fedezik. Az ehhez szükséges finanszírozási volumen Hollandiában 1,9 milliárd euróra becsülhető. Ezzel szemben Németországban legalább 14 milliárd euróra volna szükség. Ilyen mennyiségű költségvetési forrás Németországban nem áll rendelkezésre. Jóllehet az egészségpolitikusok között egyetértés uralkodik a biztosítástól idegen szolgáltatások – ezek között a gyermekek járulékmentes biztosítási védelmének – adókból történő finanszírozása vonatkozásában, mégis tény marad, hogy éppen a koalíciós tárgyalások során döntötték el az adókból történő támogatások 2007-től való lenullázását.
• A biztosítási kötelezettség: Hollandiában a biztosítás megkötése az egész lakosság részére kötelező. Ennek betartását senki sem ellenőrzi. Ha valaki nem fizet járulékot, a biztosító felmondhatja a szerződést. A biztosítási védelem ennek megfelelően elvész. Ha valaki hosszabb ideig nem köt biztosítást és valamikor később biztosítási szerződést szeretne kötni, adott esetben akár az ötéves járulékfizetési kötelezettség 130%-ának megfelelő bírsággal is sújtható.
• Az időskori ellátásokra való előtakarékosság: A holland rendszerben nincs ilyen, a német privát betegbiztosításban viszont létezik. 2004. óta ezek a megtakarítások elérték a 94 milliárd eurót. Ezek a megtakarítások kollektív természetűek, ezeket a biztosítottak közösségére kivetítve számítják ki. Egyéni elszámolásra nincs lehetőség.
• A honoráriumok differenciálása: A honoráriumok differenciálása Németországban többletforgalmat gerjeszt, ami – anélkül, hogy ez szükségessé tenné a strukturális kockázatkiegyenlítéshez hasonló bürokráciát – megfelel egy pénzügyi kiegyenlítésnek. A privát biztosítók többlet forgalma csak 2004-ben meghaladta a 9,5 milliárd eurót. A holland minta szerinti reform megfosztaná a német egészségügyet ettől az aránytalan bevételtől.
• A járulékvolumen: A holland egészségügy ellátási katalógusa a 2006-os reformmal alig változott. A német kötelező betegbiztosítással való összehasonlításban azonban sokkal merevebbnek látszik. Németországban az egy főre eső szükséges járulékvolumen, amelyet egy holland minta szerinti reform esetén kellene előteremteni, magasan meghaladná a hollandiai szintet. Ennek megfelelően magasabb lenne a jövedelemtől független átalányösszegekből finanszírozandó járulékok volumene is.

5. Összefoglalás:

A holland reform nem tekinthető mintának a német reform számára. Ez kizárólag a betegbiztosítás finanszírozását reformálta meg és – egyebek között azért, mert nem veszi figyelembe a demográfiai folyamatokat – nem oldja meg a problémákat a kiadási oldalon. Ugyanez érvényes a Németországban vitatott „polgárbiztosításra” is, jóllehet ez jelentősen különbözik a holland reform elemeitől. Az új holland rendszerben ugyanis a reformtradíció és a sajátos politikai kultúra gyümölcseként egy messzemenően liberalizált, erőteljesen magánjogi elemekkel telített egészségügyi ellátással van dolgunk, amely erőteljesen törekszik a saját felelősség és – elsősorban a szolgáltatások piacán – az egyre szélesebb verseny érvényesítésére.

A betegbiztosítási piac teljes megnyitása is a holland liberális reformvonal kifejeződéseként értékelendő. Hollandia az első ország Európában, amely az egészségügyi alapellátás területén is szabad utat nyit a külföldi biztosítótársaságok előtt. Ez Németországban – éppen a német betegpénztárak számára az intézmények létesítése, építése és bezárása vonatkozásában már most érvényes korlátozásokra való tekintettel – teljesen elképzelhetetlen volna.

A német és a holland reform összehasonlítása, illetve a németországi „polgárbiztosítás” és fejkvóta vitája közötti párhuzam teljesen indokolatlan. Első pillantásra ugyan a duális biztosítási rendszer feladása és egy két összetevőből álló járulék bevezetése Hollandiában valamelyest emlékeztet a nagykoalíciós kompromisszum modelljére, de mégis leginkább az FDP (Freie Demokratische Partei – Szabaddemokrata Párt) elképzeléseihez áll a legközelebb. Ez a párt a privát betegbiztosítást és egy mindenkire kiterjedő szociális biztosítást helyez előtérbe. Ez a javaslat a holland rendszerhez hasonlóan a betegpénztárak privatizációja mellett arra irányul, hogy minden szerződéskötésre köteles biztosítási társaság egy nem kockázatarányosan kalkulált alapátalány tarifát kínáljon, az ellátási katalógus pedig ne tartalmazza a fogászati ellátásokat és a táppénzt. A szociális transzferek gondoskodnak majd arról, hogy minden polgár eleget tudjon tenni biztosítási kötelezettségének. A legjelentősebb különbség az időskori ellátásokra való előtakarékosság hiánya. A holland egészségügyi reform a hagyományokat követve lemond a tőkefedezeti rendszerről. A két ország helyzete a magas hollandiai születési arányra való tekintettel sem hasonlítható össze.