MÉG MINDIG AZ EGÉSZSÉGBIZTOSITÁS:

A modellválasztás dilemmája

Az egészségügyi közellátás finanszírozási rendszerének megváltoztatásáról (megválasztásáról?) szóló vitában néhány alapvető ellentmondásra fel kell hívni a figyelmet.

A stratégiai politikai döntés a rendszerváltást követően formálisan megszületett a 60/1991-es országgyűlési határozattal, majd ennek végrehajtása két éven belül megszakadt, azóta kormányzati ciklusonként átlagban két „stratégiához” kellene a rendszernek alkalmazkodnia.

Jól nyomon követhető, hogy bizonyos körök hosszú távon szerették volna megszerezni a közellátásnak ezt a szeletét, és a működő rendszer ellentmondásainak fokozásán mintsem feloldásán munkálkodtak, a döntéshozók mögött.

Utólag derült ki, hogy miniszterelnök, pénzügyminiszter, egészségügyi miniszter is a rendszer szétszedését tartotta egyik oldalról a megoldásnak, miközben minden aggály nélkül avatkoztak be taktikai okokból olyan módon a rendszerbe, amit egy decentralizált rendszerben elvben nem tehettek volna meg. (Járulékok gazdasági megalapozottság nélküli csökkentése – amit a foglalkoztatási adatok soha vissza nem igazoltak, különböző ellátásoknak a rendszerbe kényszerítése hozzárendelt források nélkül – betegszállítás, képalkotó diagnosztika, népegészségügyi szűrővizsgálatok stb.)

A modellváltás eléréséhez válság szükséges, ezt a válságot előbb létre kell/kellett hozni. Az alap a társadalom általános – és minden országban meglévő – elégedetlensége az egészségüggyel szemben, aminek mélyen gyökerező emberi, pszichológiai oka vannak. De ez kevés, ehhez még néhány számmal is manipulálni kell/kellett, hogy a médiát és a döntéshozókat is meggyőzzék.

Elkezdődött egy manipuláció a számokkal.

„A magyar születéskor várható élettartam a legrosszabb…” Részigazság. A születéskor várható élettartam az utóbbi évtizedben három évvel nőtt, ugyanúgy mint a hozzánk hasonló volt szocialista országokban. Az egészségügyi ellátórendszernek ebben általában csak 10-20 %-os szerepe van. Ugyanakkor Magyarországon mérhető az akut szívinfarktus halálozásban, és általában a szív-érrendszeri halálozásban a javulás. A rosszindulatú daganatos betegek túlélési esélyei is javultak, az újszülött-halálozásban meg kiemelkedően jó helyen állunk.

„Többet költünk az egészségügyre, mint amit GDP-nk szerint kellene.” Nem igaz! Igaz, hogy általában nincs összefüggés a GDP arányos ráfordítások és a születéskor várható élettartam között, de ha csak a velünk összehasonlítható volt szocialista országokat nézzük, akkor a közráfordítások aránya szoros összefüggést mutat. Az egy főre számított közfelhasználás még összehasonlító árakon is hátulról a harmadik, negyedik az Unióban. Ebből várunk azonos, vagy jobb minőségű ellátást.

„Az egészségügy feneketlen hordó, a ráfordítások évről-évre az inflációt meghaladó mértékben nőnek, és kiszámíthatatlanok.” Nem igaz! A számítás csak úgy jön ki, ha a 2002-2004. éveket átlagoljuk, miközben tudjuk, hogy a 2002-ben – valóban túl hirtelen, és feltételek, valamint források hozzárendelése nélkül – a rendszerbe az 50%-os béremelés miatt tett összeg „elinflálása” történik. De még ez a számítás is csak úgy jön ki, hogy nagyvonalúan eltekintünk néha 20 milliárdos nagyságrendű szerkezeti változásoktól. (Mentés, gyógyszergyártói befizetések, gyógyszer, gyógyászati segédeszköz ÁFA...) A pénzbeli ellátások közül a rokkantnyugdíj a nyugdíjemeléssel azonos módon viselkedik (13. havi bevezetése), a táppénz pedig intézkedés nélkül a bérkiáramlás mértéke szerint nő. Az E-alap 2003-2005 között egyetlen fillérrel sem költött többet a természetbeni ellátásokra, mint a költségvetési törvényben meghatározott összeg.

„Magyarországon kiemelkedően magasak a járulékterhek.” Az egészségbiztosításra nem igaz az állítás! Ha a rokkantsági nyugdíj forrását jelentő 4,5%-ot át/visszakeresztelnék nyugdíjjárulékra, mindjárt nyilvánvalóvá válna, hogy %-osan is legfeljebb átlagos, amiből több mindent finanszíroz a magyar rendszer, mint amivel össze szokták hasonlítani! ( A nyugdíjreform óta érdekes jelenség figyelhető meg: a nyugdíjalap hiányát - ami azóta nincs sikerrel próbálták meg az E-alap hiányává „transzformálni”. Az Ny-alapot 520 MD-al „támogatja” a költségvetés, az E-alapot tavaly 304, az idén már csak 289 MD-al. Ez folyó áron 48 MD-al kevesebb, bérnövekménnyel nem számolva, és egy év alatt „olvadt el” a mentés 20 MD-ja.)

További egyoldalú, téves megállapítások jelennek meg a médiában, és a döntéshozók szintjén:

„Az E-alapot ellenőrizetlenül, kontrol nélkül, pazarlóan költik el.” Nem igaz! Az alap és az alapkezelő teljes államosítása ellenére megmaradt a zárszámadás külső könyvvizsgálóval történő auditálásának kötelezettsége, és az ÁSZ teljes körű (költségvetés, zárszámadás, célvizsgálatok) ellenőrzési jogosítványa, és belépett a KEHI, mint ellenőrző szervezet. Az ellenőrzés, a felügyelet 1998. óta a kormány törvényi kötelezettsége, 2005-ben létrehozza a politika a tripartit felügyelő bizottságot, majd anélkül, hogy ez egyszer is elvégezné munkáját, törvényt alkot az egészségbiztosítási felügyeletről. A felügyelet döntően olyan feladatokat, jogosítványokat kap, amik sohasem voltak az OEP feladatai, hatáskörei. (Az ellátás feltételei, minősége – ÁNTSZ, betegjogok érvényesülése – betegjogi képviselők…) Nincs még egy költségvetési alrendszer, ami ilyen mértékű ellenőrzés alatt állt volna, állna. ( A járulékbevételek 1998 óta nem csak az alapkezelő, de az ÁSZ hatóköréből is kikerültek, hiszen az adóhatóságot nem ellenőrzi az ÁSZ. Egyszer kellene az egészségügyben gyakran megszólaló gazdasági miniszternek ilyen részletességgel számot adni az ő 960 milliárdos kiadási előirányzatáról, vagy a hiányfinanszírozás 1100 milliárdjáról, mint amilyen szinten „elszámol” az alapkezelő az E-alap 1665, a valóságban 1300 milliárdjáról…) Mindez nem jelenti azt, hogy ezen a területen nem lenne csalás, vagy korrupció, de senki nem igazolta, hogy nagyobb mértékű lenne, mint a társadalom bármely más területén.

Mindezek a szlogenek döntően befolyásolták, hogy az ágazat irányítására azok kaptak felhatalmazást, akik vállalták, hogy az átalakítást a konvergenciaprogramban lefektetett peremfeltételek mellett is levezérlik. A közforrásokból a GDP 0.9%-ának megfelelő rész kivonása (200-280 MD? Attól függően, hogy melyik év GDP-jével kell számolni.), ha ezt a természetbeni ellátásokra kell érteni (1100 MD), komolyan veszélyezteti a közellátás, a hozzáférhetőség biztonságát.

A modell csődje van ezáltal a rendszerbe programozva, teljesen függetlenül attól, hogy milyen modellt választ a politika. A két rendszer ráadásul nem azonos versenyfeltételekkel indul. Mind a két rendszerben a „nagy alap” csődje van prognosztizálva. A kisebbik koalíciós párt programjában, és kidolgozott törvény javaslatában szereplő (egy korábbi törvényjavaslatnak az IBR modell és a szlovák modell kudarca alapján továbbfejlesztett változata ) rendszerben a ”köztes” biztosító/k képesek lehetnek tartósan magas költség mellett is gazdaságosan működőnek látszani, csak jó érdekérvényesítéssel kell megvívniuk alacsonyabb döntési szinten harcukat a járulékmegosztásban vagy a fejkvóta meghatározásában és az ellátási „csomagok” határain. (A modell bizonyítja, hogy gyomorforgatóan igazságtalan rendszerek is működhetnek akár évtizedekig is!) Ami nem sürgős, vagy drága azon lehet spórolni – de már nem a köznek, hanem saját érdekből – és ha sürgőssé, és/vagy drágává válik, majd visszaszáll az ellátási kötelezettség a „központi” alapra.

Elvben fennmaradhat a teljes körű ellátás, de a költségvetésnek egyre nagyobb összegekkel kell a központi alapot kiegészítenie. A veszély két dologban van: a „köztes” biztosítók működési költség többlete és esetleges „megtakarítása”, profitja hiányozni fog az ellátásból, ha ezt többletként mégis megkapják, akkor a nagy alapból. Minden további „költségvetési szigor” a nagy alapon hajtható elsősorban végre, miközben az már csak politikailag és egészségpolitikailag nagyon „kényes” feladatokat finanszíroz.

A döntés előtt érdemes lenne a nyugdíjreform hatását is elemezni, mivel hasonló veszélyek látszanak. Prosperáló magánpénztárak, jól fizetett menedzsmenttel, ha mégsem akkor tulajdonost váltanak, egyre növekvő költségvetési teher a kiesések pótlására, valódi egyéni kockázat nélkül, hiszen aki kevesebbet kapna, az maradék pénzével visszatér a nagy alapba, mintha misem történt volna. Valódi előny meg legfeljebb annál a szűk felső menedzser rétegnél, akiknek a befizetéseit a munkáltatójuk jelentősen kipótolta!

Tanulságul: „A gazdagoknak meg kell adni a maguk kedvezményeit a szolidarisztikus társadalombiztosítási rendszerben, mert egyébként szétverik a rendszert!”

(Egy német TB szakértő 1994-ben.)

---

A nemzeti szolidaritás feltételez egy normálisan működő társadalmat, melyben a javak előállítása nagyobb gazdasági potenciál a javakat konzumáló polgárságnak nyújtott szolgáltatások forgalmánál. A mai magyar és európai társadalom nagyobb részben szolgáltat, kisebb részben igyekezik drágán előállítani, és csodálkozik, hogy Keletről agyonnyomják. Nemzeti szolidaritási közösség azonban még ekkor is elengedhetetlen, viszont mint ilyen ennek nemzeti irányítás alatt is kell maradnia. Ennek módszere (demokratikus??) ma Európában kidolgozatlan. Szép lenne, ha Magyarország ilyen szellemi termékekkel jelentkezhetne!

Egy szó a szolgáltatókról, s azok versenyéről, mely állítólag a szolgáltatói minőséget növeli. Ha már a medicinja erre a minden humanitást nélkülöző reál-ipari rendszerelméletre kényszeredett, akkor mégiscsak meg kell említeni azt a nemzetközi, szellemi kapitulációt, mely általánosságban azt állítja, hogy a verseny önmagában minőségjavító. Nem a verseny az, hanem a pénz! (Tőke.) Ha lefordíthatom egyáltalán orvosira: nagyon szívesen javítom a minőséget - mondjuk - egy sokkal-de sokkal jobb ultrahang géppel, mint pl. a jelenlegi gépem 20 ezer Euróért. A 100 ezressel olyan minőséget nyújtok, hogy csak! (Eltekintve attól, hogy hogyan látom azt, amit látok...) Meg a másik kollégám is.Avagy iparilag: A Porsche nem versenyez a kis Ford Ka-val minőségileg, hanem többet nyújt többszörös árért. Tehát Porsche nem versenyez. Legfeljebb BMW-vel. De ekkor meg az árban nincs számottevő különbség. Tehát: a verseny, mint költségkímélő csodaszer úgy, ahogy van használhatatlan. A verseny költséget indukál, ezáltal minőséget javít, vagy minőséget rombol. Utóbbit akkor, ha a nagy verseny közepette a kifulladók pl. erősen higítanak.

Más: Én úgy tudom, hogy az Antall kormány idején alapvetően a Francia típusú társadalombiztosítási rendszer kiépítése volt a cél. A francia rendszerben van egy egységes társadalombiztosítás, de alapvetően van egy "co-payment" rendszer (lásd: pl vizitdíj, ápolási napidíj, vagy gyógyszer önrész (ez utóbbi a co-insurance) stb.), amelyekre a Franciaországi ú.n. "mutualite"-kel (a magyar ú.n. önkéntes kölcsönös egészségpénztárakat létrehozó ú.n. pénztártörvény ez alapjánjött létre -- 1993 környékén) lehet kiegészítő privát biztosítást kötni és azon keresztül finanszírozni...

Véleményem szerint a mai helyzetben a kibontakozás iránya a következő lehetne:

1.) OEP (mint egységes társadalombiztosítás rendszere) kiépítése, ideértve az olyan szervezeti decentralizásiós és szervezési megoldásokat is, mint pl.: az irányított elátási modellek eszközrendszerének az OEP regionális, illetőleg kistérségi decentrumaiban történő alkalmazása...

2.) KIEGÉSZÍTŐ biztosítások -- extra szolgáltatásokra és pl. a co-payment finanszírozásra -- már akinek erre igénye van (ezt u.i. ma sem tiltja semmi és senki, és minden jogszabálylehetővée teszi)

3.) Szabályozott szolgáltatói piac kialakítása az egészségügy szolgáltatói oldalán.


Mindhárom elem jól ismert, kialakítható és általában ez az ami igazoltan működőképes. Ez pl. a híres francia rendszer lényege is... ( Az angol NHS-el a probléma, hogy súlyosan alulfinanszírozott, viszont pedánsan "korrekt" a hozzá(nem)férés szempontjából, ezért extrém várólisták tudnak létrejönni .... De ez nem az állami egészségügy lényegéből fakadó hiba, ez az ő alulfinanszírozott rendszerük hibája.