Egy vagy több egészségbiztositó..

Németh György

Gyurcsány Ferenc miniszterelnök a következôképpen fejtette ki véleményét az egy- vagy több-biztosítós rendszerrôl elindított vitában az „Egészségbiztosítási reform 2007-2009” konferencián, 2007. január 26-án: [1] „A következô lépés, hogy a minisztériumnak egy kupacba kell gyûjteni ezeket az érveket, meg azokat az érveket, és azt kell mondania a vitatkozó feleknek, hogy akkor most tessék kommentálni, a riválisok, szakmai riválisok álláspontját tessék cáfolni. Nem publicisztikai verbalizmussal, mert akkor az hitvita. Tényszerû példákkal, modellekkel, bizonyítással. Ezen a ponton nincs igaza a kollégámnak azért, mert... Ajánlom figyelmébe ezt meg azt a tapasztalatot, ezt és ezt a számítást. És arra válasz kell. Ezt a vitát nem lehet megspórolni.”

Az alábbi tanulmányban, eleget téve a miniszterelnök felszólításának, a szerzô cáfolja és kommentálja a szakmai riválisok álláspontját, teszi ezt tényszerû példákkal, modellekkel, bizonyítással. A szerzô reménykedik, hogy a riválisok a maguk részérôl sem spórolják meg majd a vitát ...

VITAINDÍTÓ

A vitaindító tehát „A biztosítási piac megnyitása” címû, 2007. januárra dátumozott szakmai vitaanyag (továbbiakban vitaanyag) melynek megvitatására a kormány 2007. január 25-26-án, az »Egészségbiztosítási reform 2007-2009« címmel konferenciát rendezett. A vitaanyagot – a címlapon szereplô közlés szerint – összeállította (és valószínûleg döntô hányadának megfogalmazója) Mihályi Péter, akit a végsô formába öntésben az egészségügyi miniszteren kívül Antal László, Bauer Tamás, Bokros Lajos, Csillag István és Surányi György segített. E segítôk az 1980-as évek legismertebb ún. reformközgazdászai. Közös jellemzôjük, hogy munkásságuk során sohasem foglalkoztak az egészségügyi rendszer közgazdasági problémáival. Ez részben hátrány, de tekintsük elônyös oldalát: gondolkodásukat nem béklyózzák rég tanult és mára már elavult tanok, amivel a jelenlegi rendszer több-biztosítóssá alakításának szükségességét el nem fogadók legnagyobb része bizonnyal vádolható. Így a tárgyról való gondolkodásuk elôítélet-mentes lehet. E vitaanyagnak nem egészével és nem a teljesség igényével, hanem csupán azon részeivel foglalkozom, melyben a szerzôk azt igyekeznek bizonyítani, hogy egészségügyi rendszerünk bajaira az jelentené a gyógyírt – vagy legalábbis döntô módon enyhítené a bajokat –, ha a jelenlegi egyetlen biztosító, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) feladatait több magántulajdonban lévô és egymással versengô biztosító venné át. A szóban forgó vitaanyag nem teljes újdonság, nagyrészt a szélesebb területet felölelô elôzményének („A magyar egészségügy reformja” [3]) tárgyra vonatkozó megállapításait ismétli meg.

BIZTOSÍTÁS ÉS TÁRSADALOMBIZTOSÍTÁS

Módszertani problémát jelent, hogy nem csupán a vitaanyag egyes állításai hibásak, hanem a diskurzus kereteinek egésze is. Ezért elkerülhetetlen biztosításszakmai bevezetôt elôrebocsátanom, a kulcsfogalmakat meghatároznom. A biztosítás és a társadalombiztosítás közötti különbséget, valamint a szolidaritás közgazdasági fogalmát kell tisztáznunk.

A biztosító az a biztosítási tevékenység végzésére szakosodott szervezet (biztosító intézet), mely elôre meghatározott, jövôben esetlegesen bekövetkezô, kárt okozó esemény (a biztosítási esemény) ellen bizonyos összeg megfizetésével vagy más szolgáltatás teljesítésével védelmet nyújt biztosítási díj fizetése ellenében – meghatározott idôtartamra. A biztosító a biztosítási díj mértékét a biztosítási esemény bekövetkeztének valószínûsége alapján, annak matematikai és statisztikai eszközökkel történt felmérése után állapítja meg. Vagyis a biztosítási díj megállapítására a kárvalószínûség alapján kerül sor, a biztosítási díj az egyéni kockázat mértékének függvénye. Persze annak is, hogy a biztosítási esemény bekövetkezése esetén mit vállal a biztosító biztosítási szolgáltatásként. A biztosításnak az a szakmai lényege, és a biztosítást az teszi biztosítássá, hogy a biztosító biztosítási tevékenysége során alkalmazza az individuális ekvivalencia (egyéni egyenértékûség) elvét, ami a kárvalószínûségtôl függô díjképzésben (kockázatok és díjak összehangolása) valósul meg.

Lássuk ezt egy példán. Az individuális ekvivalencia elve a biztosítási díj képzésében akként érvényesül, hogy ha a biztosítási esemény bekövetkeztének valószínûsége A és B biztosított esetén 1:2 arányban viszonyul egymáshoz, akkor azonos értékû – a biztosítási esemény bekövetkeztekor a biztosító által nyújtandó – biztosítási szolgáltatásért B biztosított kétszer akkora biztosítási díjat fizet, mint A biztosított. Ha viszont mindketten azonos összegû biztosítási díjat fizetnek, akkor a kétszeres kárvalószínûségû B biztosított feleakkora értékû biztosítási szolgáltatásra lesz jogosult a biztosítási esemény bekövetkeztekor, mint A biztosított. Az individuális ekvivalencia teszi lehetôvé, hogy a biztosítottak között, ideáltipikus esetben – bármelyik biztosítottal következzék is be a biztosítási esemény – ne történjék redisztribúció (jövedelem-átcsoportosítás). Az individuális ekvivalencia ideáltipikus érvényesülése esetén a biztosítottak között – a kárvalószínûség-biztosítási díj relációban – kizárólag a véletlen tesz különbséget. Ideáltipikus biztosítás esetén nincs redisztribúció, vagyis nem beszélhetünk szolidaritásról.

Az ideáltípus azonban csak közelíthetô, de el nem érhetô. Ezért a biztosítás mindig tartalmaz redisztributív (szolidaritási) elemet, de ez a biztosító számára kényszerû és elkerülendô rossz. (Mint termelôvállalat esetén a selejt: az visszaszorítható, de meg nem szüntethetô, s ha fellazul a technológiai fegyelem, aránya újból megemelkedik.) Olyan tehát, hogy biztosítási újraelosztás – nincs (ui. azoktól, akikkel nem történik meg, azok felé, akikkel megtörténik a biztosítási esemény). A biztosító nem a „biztosítottak közötti szolidaritást szervezô üzem”, a kockázatközösséget alkotó biztosítottak nem szolidárisak egymással. (A kockázatközösség a biztosító üzemgazdasági terminus technicusa, mely azt a megalapozott reményt fejezi ki, hogy a biztosítottakat nem szignifikánsabban nagyobb valószínûséggel sújtják a káresemények, ahogy az kellôen nagy népesség esetén is történik.) A biztosító biztosítási terméket (biztosítási szerzôdést) árul, mely abban különbözik más termékektôl, hogy ára a vásárló (a biztosított) személyétôl is függ (pontosabban az általa hordozott kockázatoktól). A biztosítási termék vásárlója a biztosítási szaknyelvben a szerzôdô, aki nem okvetlenül azonos a biztosítottal, de az esetek többségében – ahogy esetünkben is – a biztosított maga a szerzôdô. A biztosítási termék egy opció, a biztosított lehetôsége, hogy a káresemény bekövetkeztekor a biztosítótól kérje a biztosítási szerzôdésben foglalt kárenyhítést. A biztosítás egyfajta védelem vásárlása. A védelem független attól, hogy a káresemény bekövetkezik-e vagy sem. Erre jó analógia kínálkozik katonai téren. A hadsereg nem csak akkor védelmezi országát, ha harcol. Békeidôben is ezt teszi. Mert – ahogy azt a 17. században Cromwell fogalmazta – ha békét akarsz, készülj a háborúra és tartsd szárazon a puskaport. A biztosítás felkészülés a nem kívánt, de esetleg éppen minket elérô, nekünk kárt okozó eseményre.

A vitaanyag sem mond mást. A biztosító „akkor is teljesíti fô szolgáltatását, ígéretét, ha valaki soha nem lesz beteg, soha nem kell „utána” fizetni.” (31.o.) Ha a biztosító rosszul kalkulálja terméke árát (a ténylegesnél kisebb kárvalószínûségre határozza meg a biztosítási díjat), akkor ráfizet, mivel a kárigények kielégítésére rámehetnek tartalékai, végül alaptôkéje, s tönkremegy. Ha „túl jól” kalkulál (a ténylegesnél nagyobb kárvalószínûségre), akkor terméke túl drága lesz, ezért – tökéletes piaci versenyt feltételezve (melyre persze biztosítás esetén különösen nincs ok) – eladhatatlan.

A társadalombiztosítás biztosításszakmailag abban különbözik a biztosítástól, hogy esetében nem alkalmazzák az egyéni egyenértékûség elvét, nem kalkulálják a kárvalószínûséget, nem állapítanak meg biztosítási díjat, hanem jövedelemarányos járulékot szednek. (Téves értelmezés, hogy a társadalom elôtag a szóban forgó biztosítás széles, a társadalom egészét vagy majdnem egészét lefedô, netán kötelezô jellegére utal.) A vitaanyag szerzôi sajnálatosan nincsenek tisztában a járulék és a biztosítási díj közötti különbséggel.

„Még az egészségügy irányításában évtizedek óta dolgozó szakemberek jelentôs része is kevés jelentôséget tulajdonít annak, hogy adónak vagy járuléknak hívják hivatalosan azt a biztosítási díjat, amit fizetni kell.” (13.o.) A szerzôk megállapítása bizonnyal igaz, de hivatkozott szakemberekkel együtt ôk sincsenek tisztában azzal, hogy miben különbözteti meg a járulékot a biztosítási díjtól.

A biztosítás és a társadalombiztosítás között kizárólag az a különbség, hogy miként kerül a pénz „kapun belülre“: az összes tag egyéni egyenértékûsége alapján megállapított biztosítási díjak együtteseként, vagy az összes tag (munka)jövedelmének arányában megállapított járulékként. Ugyanakkora összeg e két különbözô módon történô beszedése fôképpen abban különbözik, hogy azt járulékként beszedni lényegesen olcsóbb.

A jövedelemarányos járulék mellett azonban nem csupán a beszedés olcsósága szól, még csak nem is ez a legfontosabb. Ha a társadalom elfogadja, hogy meghatározott szintû egészségügyi ellátás minden tagjának jár, akkor elvileg választhatja azt a megoldást is, hogy mindenki az individuális ekvivalencia alapján megállapított biztosítási díjat fizet, de akik szegénységük miatt képtelenek erre, azok helyett ezt a központi költségvetés teszi meg.

Ez a megoldás azonban számos problémát vet fel. Az elsô, melyrôl már volt szó, hogy a társadalom minden tagja esetén idôrôl-idôre újból meg kellene határozni a biztosítási díjat, ami idôrabló és költséges. A biztosítást – ez nem csupán a biztosított kívánsága lehet, hanem a biztosító jól felfogott érdeke – mindig határozott idôtartamra kötik. A biztosító nem tekinthet el a biztosított személyét érintô változásoktól (például krónikus betegség). A második az ún. határeset-problematika. A nagyobb kockázat (magasabb életkor, krónikus betegség stb.) nagyobb biztosítási díjat jelent, s ha azt az egyébként nem is alacsony jövedelmû biztosított meg tudná fizetni, az életszínvonala mélybe süllyedne. (Betegsége szegénységet jelent, ha nem is ún. jövedelmi szegény.)

Ha a társadalom úgy gondolja, hogy ez elkerülendô, akkor felállíthat ugyan szabályokat (például: ha a biztosítási díj a jövedelem meghatározott százalékát meghaladja, az állam a többletet átvállalja). Ezek azonban nagyon bonyolultak, mégis kijátszhatók lesznek (például a biztosított érdekelt lesz valós jövedelme eltitkolásában, a biztosító pedig magasabban megállapított díjban, mivel úgyis az állam fizet). Elkerülhetetlenek lesznek a sok idôt és energiát felemésztô viták, a hatóságok újabb és újabb szabálymódosításokkal és -pontosításokkal igyekeznek zárni a kiskapukat, ami még inkább bonyolultabbá teszi a rendszert, miközben új kiskapuk nyílnak stb.

Ha feltételezzük is, hogy e rendszer mûködôképes az aktív korosztályok esetén, semmiképp nem az, ha gyermekés nyugdíjaskorúakról van szó. Ahány gyermekük van, anynyi biztosítási díjat fizetnek a szülôk (s a gyermekágyas kismama biztosítási díjáról se feledkezzünk meg), ami tovább csökkentené a gyermekvállalási kedvet, miközben ennek negatív társadalmi és gazdasági hatása nyilvánvaló. A nyugdíjas-korúak nagyon nagy hányada, a krónikus betegségekben szenvedôk végképp ellehetetlenülnének, mert a nyugdíjas kor betegségeire egyszerûen nem lehet pénzügyileg felkészülni. Nem véletlen, hogy az Egyesült Államok az 1960-as évek legvégétôl legalább a 65 éven felüli polgárainak védelmét tulajdonképpen európai stílusú társadalombiztosítási rendszerrel oldja meg (Medicare). Csak látszólag nyernének azok, akiknek biztosítási díja jóval alacsonyabb lenne jövedelemarányos járulékuknál. Adók formájában ugyanis nekik kellene összeadniuk – ki másnak? – azt a pénzt, melybôl a költségvetés a rászorulók helyett a biztosítási díjat fizetné, vagy azt kiegészíthetné.

A jövedelemarányos járulék konstrukciójával egy lépésben és számos problémát eleve megelôzve lehet eljutni oda, ahová a másik módon két lépésben és csak számos problémát leküzdve, megoldva lehetne eljutni. A társadalombiztosítás – mély meggyôzôdésem – szellemes és elegáns konstrukció.

TÁRSADALOMBIZTOSÍTÁS ÉS SZOLIDARITÁS

A társadalombiztosítás kapcsán gyakran esik szó szolidaritásról, ezért nem elkerülhetô e fogalom közgazdasági jelentésének meghatározása. Ideáltipikus biztosítás esetén, mint szó volt róla, nem beszélhetünk szolidaritásról. Társadalombiztosítás esetén viszont igen, de a szolidaritás részleges. A társadalombiztosítás az öngondoskodás (azaz biztosítási díj fizetése) és szolidaritás sajátos keveréke; minden társadalombiztosítási rendszer elvileg meghatározható arányban tartalmaz öngondoskodást és szolidaritást. Tehát egyik konkrét rendszer mondjuk 60%-ban öngondoskodás és 40%-ban szolidaritás, míg másik esetén a helyzet fordított.

Tehát amikor az hangzik el, hogy „szolidáris társadalombiztosítás”, az legalábbis pontatlan, szakszerûtlen. A társadalombiztosítás szolidaritás-tartalma a következôképpen számítható. Tegyük fel, hogy ismerjük a társadalom minden tagjának az individuális ekvivalencia maradéktalan érvényesítésével megállapított biztosítási díját, melyet megfizetve maradéktalanul gondoskodna önmagáról és nincs szó szolidaritásról. De nem ezt fizetik, hanem jövedelemarányos járulékot. A vitaanyag szerint annak eldöntéséhez, hogy a „mai rendszer milyen mértékben felel meg a szolidaritás elvének, igencsak sokat kellene számolnunk.

Tudni kellene, hogy az egyének vagy jól definiált csoportok szintjén (persze ez is helytelen, mert a szolidaritás csak az egyén szintjén vizsgálható) egy életpálya során mennyi járulék-befizetés történik, valamint azt, hogy ezek az egyének és/vagy csoportok az életpálya során mennyi természetbeni szolgáltatást vesznek igénybe.” (22-23.o.) Tévedés: a szolidaritás- tartam az elméleti biztosítási díj és a gyakorlati járulékbefizetésbôl adódik. Ehhez a felismeréshez a vitairat szerzôi eljuthattak volna, ha átgondolják annak mélyebb értelmét, hogy a biztosító „akkor is teljesíti fô szolgáltatását, ígéretét, ha valaki soha nem lesz beteg, soha nem kell „utána” fizetni.” (31.o.)

Két eset lehetséges. Az egyik, hogy a fizetett jövedelemarányos járulék meghaladja a biztosítási díjat. Ekkor a biztosítási díj és a járulékösszeg közötti részt a rendszer olyan taghoz csoportosítja át, ahol a helyzet fordított: több biztosítási díjat kellene fizetnie, mint amekkora járulékösszeget fizet (beleértve a 0 Ft összegû járulékot is). Az elsô tag megfizeti a biztosítási díjat (azaz öngondoskodik), a második tag csak részben (vagy egyáltalán nem) fizeti meg, így az elsô tag szolidaritásának haszonélvezôje. Ha minden egyes tag esetén tudjuk, hogy biztosítási díja és járuléka miképp aránylik egymáshoz, meg tudjuk mondani, hogy a rendszer milyen arányban szolidáris. (A biztosítási díjak feletti járulékösszegeket összeadjuk és elosztjuk a rendszer teljes bevételével).

Ugyanezt kapjuk, ha a biztosítási díjak és az azokat el nem érô járulékösszegek különbségeit adjuk össze és osztjuk el a rendszer bevételeivel (összes járulékbevétel = összes biztosítási díjbevétel). Hangsúlyozom azonban, hogy ez egy elméleti konstrukció: a tagok által fizetett járulékokat ismerhetnék, de a biztosítási díjakat semmiképp. A gondolattal azért el lehet játszani. A lényeg mindenképpen az, hogy a társadalombiztosítás – az ideáltipikus biztosítással szemben – tartalmaz szolidaritási elemet, de csak részlegesen.

Fontos még, hogy miképp vegyük számba az öngondoskodás és szolidaritás keverékét. Ezt lehet vertikális módon (adott idôtartamban), fentebb ezt éppen így tettük. Az egészség(társadalom)biztosítás szolidaritás tartalmát azonban igazán korrekten csak longitudinálisan, az életpálya mentén lehet. A gyerekek és a nyugdíjasok nem fizetnek járulékot (biztosítási díjat), ezt csak az aktív korú keresôk teszik. Az aktív korúak elôbb kifizetik gyermekkoruk biztosítási díját, majd aktív korukét, végül elôre fizetik nyugdíjas korukét. Valójában persze járulékot fizetnek, ami legfeljebb véletlenül egyezhet meg a biztosítási díjjal.

Ideáltipikus esetben az adott generációhoz tartozók által fizetett járulékok (biztosítási díjak) és a kapott egészségügyi ellátások jelenértéke (hozzávetôlegesen) azonos, csak generáción belül van szolidaritás. Azonban a múltban (és talán a jövôben sem) nem lehetett felkészülni a várható élettartam meghosszabbodására és a gyógyítás megnövekedett és tovább növekvô költségeire, tehát az utolsó és a következô generációk szolidaritást vállaltak az elôttük járókkal.

A vitaanyag kívánatosnak mondja, hogy az „újraelosztás nyomán a rászorultabbak rászorultságuk arányában nagyobb, a tehetôsebbek kisebb vagy semmilyen támogatásban ne részesüljenek” (31.o.). Éppen ezt teszi a társadalombiztosítás, csak éppen azzal a nem lényegtelen különbséggel – ami a vitaanyag szerzôinek tudásbeli korlátait is jelzi –, hogy a tehetôsebbek (értsd: magas járulékot fizetôk) nemhogy kis vagy semmilyen támogatásban nem részesülnek, hanem ôk támogatják a rászorultakat! Gondoljuk át: a vitaanyagban az erre utaló értetlenség onnan származik, hogy a vitaanyag szerzôi nem tudnak elméletileg különbséget tenni járulék és biztosítási díj között, meggyôzôdésük, hogy elôbbi az utóbbi hivatalos neve. Majd a folytatásban, miután hitet tettek a rászorultak támogatása mellett, minden átmenet nélkül kijelentik – a szavakból süt a sajnálkozás -, hogy „Itt és most nem lehetséges és nem is kívánatos, hogy a magyar egészségügy finanszírozásából számûzzük a társadalombiztosítási elemeket, és áttérjünk egy biztosítás-matematikailag korrekt, üzleti modellre” (31.o.). Vagyis felveti, de el is veti a társadalombiztosítás belsô járulék-átcsoportosító mechanizmusának felszámolását (vagyis a „társadalombiztosítási elemeket”). Tekintsünk el attól, hogy biztosítás-matematikailag korrekt modellre se a gyerekeknél, se a nyugdíjaskorúaknál áttérni nem lehet, az aktív korú szegényeket pedig támogatni kell. Ahol ezt elvileg meg lehet tenni, az a nem szegény aktív keresôk. Ez az Egyesült Államok modellje, a maga jól ismert problémáival. A vitaanyag a biztosításmatematikai korrektséget „hatékonyságot garantáló”-nak nevezi (22.o.), ami az újraelosztást/szolidaritást megvalósító társadalombiztosítást eleve hatékonytalannak minôsíti.

A rendszer szolidaritás-tartalmáról elmélkedve a vitaanyag feltételezi, hogy „a mai rendszer aktuáriusi értelemben (vagyis nettó pénznyereségben számolva) inkább a magas jövedelmû, iskolázottabb és befolyásosabb csoportok számára elônyös” (23.o.), de hogy a lóláb ne nagyon lógjon ki, azt is feltételezi, hogy a „legszegényebbek egy kisebb csoportja ... számottevô nettó nyereségre tesz szert” (uo.). (A „nettó pénznyereség” csak abban az értelemben helyes megállapítás, ha az egyén biztosítási díjának és a járulékának különbségét értik alatta, de a szövegkörnyezet alapján nem azt értik). Vagyis a jelenlegi rendszer szerintük perverz újraelosztást hajt végre, a nyertesek a magas jövedelmûek (és a legszegényebbek egy kisebb csoportja). Ez csak olyan feltételezés mellett állhatna meg, hogy a magas jövedelmûek a hálapénz és a befolyásuk segítségével gigantikus, irgalmatlan összegeket költhetnek magukra (ha kell, ha nem CT és MRI vizsgálatokat nagy gyakorisággal, dialízist, szerveik transzplantációját stb.), s az üzleti biztosítók megjelenése épp a gazdagokra mérne csapást, nem engedve az értelmetlen tobzódást. Mindez persze nevetséges, komolytalan és igazolhatatlan feltételezés, de érthetôvé teszi, hogy a kormányzati PR-ben miért kap olyan nagy hangsúlyt és hiszterizált formát a csak hálapénzért kapható ellátás, és az azt nyújtó, velejéig korrupt orvos. Az üzleti biztosítók rendszerbe állítását a szegények érdekében tett lépésekként kell bemutatni.

Miután a vitaanyag megállapítja, hogy a jelenlegi rendszer lineáris járulékfizetése is perverz újraelosztást eredményez, nem annak progresszívvé tételét javasolja, ami csökkentené a szegényektôl a gazdagok felé irányuló újraelosztást,hanem – ellenkezôleg – fix díjassá alakítását, ami biztosan csökkenti a (pozitív) szolidaritást (lásd 51.o.), sôt a biztosítási elem felszámolását is meglebegteti a reformált rendszer II. pillérének egészségügyi takarékpénztárrá alakításával (69.o.).

A vitaanyag szerzôinek nem okvetlenül könnyen észrevehetô egyik fô célja, hogy a magas jövedelmûeket a rászorultakkal való szolidaritás kötelezettsége alól az elérhetô
legnagyobb mértékben tehermentesítse. A javasolt modell, mondják, „Fenntartja, sôt a ma állapothoz képest még erôsíti is az európai liberális és baloldali tradíció szerint értelmezett szolidaritást, tehát azt, hogy a kötelezôen biztosítottak személyes járulékuk mértékétôl függetlenül, azonos szolgáltatásokat kapnak az egészségügyi ellátásban.” (48.o.) Csak éppen a járulékokat tennék fixszé, esetleg felszámolnák, növelnék a vizitdíjat, és százalékos co-paymentet vezetnének be (62.o.).

A HÁROM SÚLYOS RENDSZERHIBA

Az elméleti alapvetés után tekintsünk a vitaanyag biztosítással kapcsolatos megállapításaira. A vitaanyag szerint az 1990-1993 között kialakított betegbiztosítási rendszerünk három súlyos rendszerhibától szenved (lásd vitaanyag 10. oldaltól). (1) a mintaként szolgáló bismarcki és beveridge-i modell „eredeti formájában” elavult. Konstrukciós hibát elkövetve még ezt az elavult modellt is (2) rosszul másoltuk, mivel az „egybiztosítós rendszer képtelen valódi biztosítóként mûködni.

Végeredményben az OEP alakjában a bismarcki és a beveridge-i rendszer életképtelen keverékét állítottuk elô“. Végül pedig (3) a bérjárulékokra épített finanszírozási rendszer potyautas viselkedésre ösztönöz, s emiatt növekvô lyuk tátong az államháztartás egészében”. A vitaanyag megfogalmazásából arra következtethetünk, hogy e modelleknek létezhet „korszerû” formája, de ennek normatív leírását a szövegben hiába keressük, s a potyautas viselkedés csak a „poszt-szocialista átmenet körülményei között” ad okot aggodalomra, szerencsésebb korban nem.

Tisztáznunk kell, hogy mit értünk bismarcki és beveridge-i modell alatt. A bismarcki modell ismer nevesített járulékot, míg a beveridge-i nem ismer. A bismarcki modell járuléka (munka)jövedelem arányos, az elsô fillértôl fizetik és létezik felsô határa (cenzus). Ez más filozófia, mint a jövedelemadóké, ahol az alacsony(abb) jövedelmeket (általában, de ez nem kizárólagos) mentesítik az adófizetés alól, felsô határ nincs, s az adó inkább progresszív (az adókulcs meghatározott jövedelemszintet elérve nô), mintsem lineáris (arányos). A bismarcki modellben a járulékfizetô a biztosított, és mindazok, akiket a jogszabály annak nyilvánít.

A beveridge-i modellben minden állampolgár – az állampolgár jogán – biztosított. A beveridge-i modellben értelmezhetetlen a potyautasság. E két modellt általában rivalizáló megoldásokként szokás bemutatni, de szerencsésebb lenne történetiségükben tenni ezt. Amikor Bismarck kancellár, illetve a német törvényhozás bevezette a kötelezô betegbiztosítást, akkor a következôket tette. A gyáripari munkásoknak a krankenkasse tagjává kellett válniuk – annak a betegpénztárnak a tagjává, mely munkahelyüké, foglalkozási csoportjuké stb. volt, vagyis választási lehetôségük gyakorlatilag nem volt és ezt nem is hiányolták, betegpénztár-váltásra munkahely-, lakóhely-, foglalkozásváltáskor került sor – és meghatározott mértékû járulékot kellett fizetniük. A tagság önmagában nem volt újdonság, ahogy a járulékfizetés sem, döntô hányaduk azelôtt is tag volt, csak éppen önkéntesen. Újdonság volt viszont, hogy a munkaadóknak is fizetniük kellett,ugyanannyit, amennyit munkásaik fizetnek. Azonban számos gyárosnak ez nem volt újdonság, mert eddig is támogatta a (gyári) betegpénztárat, illetve ezzel munkásait. Egyértelmû újdonság volt viszont a betegpénztárak döntéshozó szerveinek összetétele, ahol egyenlô arányban foglaltak helyet a munkások választott és a gyárosok delegált képviselôi. Végül az intézmény felügyeletét elválasztották az egyesületekétôl, az immár nem csak jogi, hanem szakmai is lett. Az állam ezzel (és mással) is jelezte, nem közömbös számára, hogy miként mûködik a betegpénztári szféra.

A rendszer az idôk során fokozatosan mind több rétegére, szakmai-foglalkozási csoportra stb. terjedt ki, s megjelent a jövedelemhatár (cenzus), mely felett a tagság választható volt (önkéntes; esetleg egy újabb jövedelemhatárig), vagy tiltott. A cenzust nem annyira a magas jövedelmûek, mint a magángyakorlatuk megcsappanásától okkal tartó orvosok követelték ki, akik számára hosszú évtizedeken keresztül a betegbiztosítás kiterjesztésének megakadályozása és a cenzus léte, illetve leszállítása a legfôbb egzisztenciális kérdések egyike. Ma a német társadalom 90-92%-a (társadalom) biztosított. A beveridge-i modell a második világháború alatt a bismarcki modellre válaszul született. A Churchill-kormánytól a kor ismert és elismert társadalomtörténésze és szociálpolitikusa, a németül tudó, a német társadalombiztosítást jól ismerô és tisztelô, azt a helyszínen tanulmányozó és tapasztalatairól könyvet író William H. Beveridge (a háború után Sir Beveridge) azt a megbízást kapta, hogy készítsen tervezetet a háború utáni Anglia szociális rendszerére. (Ez lett az 1942-ben megszületett, Magyarországon – a világháborús frontvonal másik oldalán! – már 1943-ben lefordított és kiadott Beveridge-terv.) Beveridge nem azt a kézenfekvô megoldást választotta, hogy a németnél korszerûtlenebb, nehézkesebb brit szociális intézményrendszer gyorsabb fejlôdésének útját keresse, hanem tabula rasat csinált, az alapoktól gondolta végig a problémát. Az évtizedes német fejlôdés a társadalom mind teljesebb lefedettsége és az ezt biztosító betegpénztárak koncentrációjának növekedése (egyre kevesebb pénztár egyre több taggal) irányába haladt.

Beveridge ebbôl azt a következtetést vonta le, hogy a folyamatnak van végállomása: az egész társadalmat lefedi a társadalombiztosítás, és egyetlen biztosító marad. Ha tudjuk, hogy van végállomás és ez az, akkor lerövidíthetô az odavezetô út. Egyetlen nagy lépéssel megtehetô. Ebbôl született a National Health Service (NHS). Ez lett a követendô minta az egész (Egyesült Államokon kívüli) angolszász világban, s számos más helyen (elsôsorban a skandinávoknál). A beveridge-i modell a bismarcki „szélsôséges” változata, de nem gyökeresen más.

A vitaanyagnak azon megállapítása, hogy az 1990-es évek elején létrehozott magyar rendszer a bismarcki és a beveridge-i keveréke volt, helytálló. A magyar rendszer 1972-ig „valódi” társadalombiztosítás volt, a lefedettség csak akkor lett 100%-os, tehát meglehetôsen lassan, nem az 1940-1950-es évek fordulóján, mint sokan tudni vélik. Az 1972-1992 között mûködött állami egészségügy bismarcki frazeológiával „elmesélt” beveridge-i modell volt, de ez különösebb gondot nem jelentett, lényegében mindenki dolgozott, s aki dolgozott, az adózott. A kérdés az, hogy mit ért a vitaanyag a bismarcki és beveridge-i modell „eredeti formájában” való elavultságán. Amit ennek kapcsán elmond, az egyáltalán nem meggyôzô. A „belsô inkonzisztencia” gyengülése csak úgy értelmezhetô, hogy az azonos munkahelyen dolgozók, azonos szakmát folytatók, azonos foglalkozást ûzôk stb. között inkább feltételezhetô az egymás iránti szolidaritás, ami abban nyilvánul meg, hogy nem feszegetik, ki nyer és ki veszít a konstrukción. (Aminek nem is lenne túl sok értelme, amikor az ember elôtt ott áll még az idôskor. Az is elmondható, hogy társadalmilag nem tolerált mondjuk a nôtlen-gyermekteleneknek hangot adniuk a házas-gyermekesek elleni indulataiknak, akik miatt magasabb járulékot kell fizetniük.) Kétségtelen, hogy napjainkban a társadalombiztosítás kényszerjellege erôsebben jelentkezik, de az emberi élet kényszerek sorozata onnan kezdve, hogy adózni kötelezô, egészen addig, hogy közparkban nem szabad letépni a virágot. A társadalom öregedése, az emberi élettartam meghoszszabbodása, a változó családszerkezet nem olyasmi, ami kétségessé tenné a bismarcki és beveridge-i modell „eredeti” lényegét, azt, hogy az individuális ekvivalencia érvényesítése helyett a jövedelemarányos járulékként történik a kiadások fedezetének összegyûjtése.

Nincs ok azt gondolni, hogy rosszul másoltunk. 1992 óta lehetséges Magyarországon nem biztosítottnak lenni, s aki nem biztosított, az maga köteles fizetni egészségügyi ellátásának költségeit. Ez azonban olyannyira nem ment át a gyakorlatba, hogy a legtöbb kórházban, rendelôintézetben nem is lennének képesek számlát kiállítani az elvégzett beavatkozásokról, már csak azért sem, mert nincsenek áraik. A vitaanyag állításával ellentétben azonban az egyetlen biztosító is képes valódi biztosítóként mûködni.

A POTYAUTASOK

A továbbiakban elôbb a potyautasokról lesz szó, majd arról, hogy mi az a biztosítás. A potyautas az, aki úgy vesz igénybe bizonyos szolgáltatásokat, hogy nem fizet érte. Mivel esetünkben a fizetés ténye, nem pedig az összege bír jelentôséggel, potyautas az, aki nem fizet járulékot (ide értve, hogy helyette más sem fizet). Tágabb értelemben az is potyautas, aki fizet ugyan, de nem tényleges jövedelme után.

A vitaanyag szerint a „bérjárulékokra épített finanszírozási rendszer potyautas viselkedésre ösztönöz” (10.o.). Mivel a jövedelmek 75-90%-a munkából származik, a népesség egészére kiterjedô bármely rendszer csak erre építhetô. Kétségtelen, hogy az „atipikus foglalkoztatási formák világszerte gyorsan terjednek, és egészen bizonyosra vehetô, hogy ez a tendencia a következô évtizedekben is folytatódni fog” (11.o.), de ebbôl csak az következik, hogy erôfeszítéseket kell tenni a nem munkából származó, de a személyes fogyasztást szolgáló jövedelmek „járulékszerû” megadóztatására. Többek között ez volt az a gordiuszi csomó, amit hat évtizeddel ezelôtt Beveridge egyetlen kardcsapással kettévágott. Ha nincs járulék, nem okoz gondot az atipikus jövedelmek járulékoltatása. Sôt, potyautasok sincsenek, hacsak nem azok, akik a királynô alattvalójának hazudják magukat, miközben másik állam polgárai.

Mindez rávilágít arra, hogy a potyautas-probléma nagyrészt mondvacsinált, politikai okból kreált mellékvágány. Nem megkérdôjelezhetô, hogy csupán annak legyen joga az OEP által finanszírozott egészségügyi ellátásra, aki tényleges jövedelme után fizet járulékot, vagy helyette fizetnek, vagy erre régebbi járulékfizetésével jogot szerzett. Tudnunk kell azonban, hogy aki nem fizet járulékot, az nem fizet személyi jövedelemadót sem, aki eltitkolja jövedelme egy részét, s ezért kevesebb járulékot fizet, az ennél lényegesen nagyobb személyi jövedelemadót nem fizet meg. Tehát nem arról van szó csupán, hogy a bérjárulékok potyautas viselkedésre ösztönöznek, hanem arról is, hogy a személyi jövedelemadó léte a személyi jövedelemadó eltitkolására ösztönöz, a forgalmi és fogyasztási adók pedig a feketepiacon való vásárlásra, a vámok csempészésre, és az ösztönzôket még hosszasan lehetne sorolni.

Minden adóról elmondható, hogy „potyautas viselkedésre ösztönöz“. Potyautasként várjuk el a rendôrségtôl, hogy szükség esetén szolgálja és védje biztonságunkat, a hadseregtôl, hogy megvédje javainkat az országra támadó ellenségtôl, az oktatási rendszertôl, hogy megtanítsa írni, olvasni és számolni gyermekeinket, a konzuli szolgálattól, hogy külföldön bajba kerülve segítségét kérhessünk stb.

Adót fizetni senki sem szeret. Ha mégis úgy tûnik, hogy önként és dalolva tesszük, annak legfôbb oka nem az erre való hajlandóságunk és az a meggyôzôdés, hogy a kormány helyesen költi el befizetéseinket, hanem az a tapasztalat, hogy az adófizetést az illetékes hatóság mindenképpen és számunkra kellemetlenül kikényszeríti. A potyautas-probléma felett található a tényleges probléma, az adóbehajtás hatékonyságáé. Az adóbehajtás viszont a kormány hatáskörébe tartozik. Annak alacsony hatékonysága a kormány erélytelenségének, gyengeségének a jele. A potyautas-probléma exponálása végül is errôl van hivatva elterelni a figyelmet.

Bár a potyautas-probléma egy nagyobb probléma, az adóbehajtás része, adózási szempontból is van létjogosultsága a (társadalom)biztosítási jogviszony pontos nyilvántartásának. Ez az a terület ugyanis, ahol van ok rákérdezni arra, hogy fizet-e egyáltalán járulékot. (Aligha lenne szerencsés például a gyermekét iskolába beírató szülô adófizetésére rákérdezni.) Tehát a biztosítási jogviszony az adózási rendszer védelmi vonalaként fogható fel. Az, hogy az állam a gyermekek és a nyugdíjasok után járulékot fizet, végül is egy fikció, de e fikció okot szolgáltat a nevezett központi nyilvántartására.

A vitaanyag manipulatívan túlhangsúlyozza, hogy a „mai tb-rendszer a fekete gazdaság bölcsôje” (14.o.). Ahol van adó – és ez elkerülhetetlen –, ott van kísértés is elkerülésére. Valójában tehát az adó a „fekete gazdaság bölcsôje“, s az adó az, „ami rombolja a demokratikus állam-berendezkedés politikai legitimációját” (15.o.), amit a vitaanyag különös módon csak a járulékokra korlátoz. Viszont nincs modern állam adózás nélkül, amibôl a vitaanyag szerzôinek logikája szerint az következik – a gondolatmenetet rövidre zárva –, hogy a modern állam a demokrácia ellensége.

Nagyon erôs túlzás az adóelkerülésnek betudni a társadalombiztosítási alapok hiányát, megfeledkezve a járulékok csökkentésérôl (ide értve az egészségügyi hozzájárulás lefaragását) és az olyan kiadásnövelô lépésekrôl, mint például az 50%-os, fedezet nélküli béremelés, vagy a 13. havi nyugdíj bevezetése, melyek döntô módon befolyásolják a hiányt.

A potyautas-ellenesség hiszterizálása a legmagasabb jövedelmûek – mint a vitaanyag számos utalásából kiderül (errôl késôbb még lesz szó) – közteher-viselésének könnyítése érdekében alkalmazott lobbizás. Meggyôzô érv, hogy a jelenlegi helyzet a demokráciát ássa alá, fô oka az államháztartás hiányának, ráadásul még igazságtalan is, mert túl kevesen fizetnek túl sok adót. A vitaanyag szerint igazságtalan („aránytalan“) az, hogy az adófizetôk felsô 5%-a, 111 ezer adózó fizeti a személyi jövedelemadó-bevételek 50%- át (15.o.). (E számok egyébként tévesek, eredetük rejtély.

2004-ben 3.080,8 ezer fô fizetett adót, összesen 1.232,2 Mrd Ft-ot. Ennek mintegy felét (621,4 Mrd Ft-ot) az évi 3,1 millió Ft-nál magasabb jövedelmûek, összesen 323,4 ezren. Ez a ténylegesen szja-t fizetôk 10,4%-a. Ha az adóbevallást készítôkhöz (4,196,0 ezer fô) viszonyítjuk, akkor 7,7%). Nos, a fejlett országokban az adózóknak nem lényegesen nagyobb aránya fizeti az szja felét, s az arány a jövedelemegyenlôtlenségek általános növekedése miatt inkább csökken.

A vitaanyag szerzôi azt is kétségbe vonják, hogy a személyi jövedelemadót fizetôk felsô öt százaléka akárcsak részben is azonos lenne a magyar társadalom felsô jövedelmi huszadával (2004-ben 150-200 ezer szja fizetô, akik évi 3,8-4,4 millió Ft-nál magasabb jövedelem után fizettek adót), szerintük csupán olyanokról van szó, „akik nem akarták és/vagy tudták kivonni jövedelmûket az szja-rendszerbôl.” (15.o.). Biztosak lehetünk benne, hogy néhány ezer, legfeljebb néhány tízezer fô kivételével ez a helyzet.

A BIZTOSÍTÓ

Fentebb szó volt róla, hogy a biztosítás és a társadalombiztosítás között kizárólag az a különbség, hogy miként kerül a pénz „kapun belülre”. Miután az belülre került, tevékenységükben már nincs, nem lehet különbség. Az angol NHS épp úgy egy biztosító, mint a magyar OEP, csak ott nincs járulék. Csak éppen úgy értelmezendô, hogy az angol költségvetés az összes állampolgár helyett – az egyébként tôlük beszedett adókból – kifizeti az NHS-biztosítónak a biztosítási díjat.

A vitaanyag szerint az „OEP-et senki sem tekinti biztosítónak” (12.o.), csak névleg az, „valójában a kormánynak alárendelt kifizetô intézmény csupán”, ami a „rosszul végrehajtott modell-import” következménye (uo.). Panasz hangzik el amiatt, hogy „fogalmi káosz teremtôdött”, mivel nem lehet „biztosítási rendszer”-nek tekinteni egy olyan jogi konstrukciót, amelyben a járulékfizetô, valódi biztosítottak száma 4,2 millió, miközben ennél sokkal többen, 5,8 millióan vannak – a hatályos törvény cirkalmas megfogalmazását idézve – az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére, valamint baleseti ellátásra, és szerzôdés alapján egyes egészségbiztosítási ellátásokra jogosult személyek” (uo.). Nos, ez a fogalmi káosz. A gyerekek majdan járulékfizetôk lesznek, a nyugdíjas-korúak pedig járulékfizetôk voltak; a gyerekek keresô felnôttként fognak utólag fizetni, a nyugdíjasok pedig elôre fizettek.

A vitaanyag szerzôinek fejében lévô fogalmi káoszra utal, hogy „biztosítási elv”-nek szerintük kizárólag akkor minôsül, ha a fizetés jelenidejû. Ha nem, akkor az csak „méltányosságból, a szolidaritás nevében” történik, mert a „szolidaritás a fô szabály, a biztosítási elv csak az esetek kisebb hányadában érvényesül” (uo.). A vitaanyag szerzôi oly mértékben hozzákötik magukat fogalmi káoszukhoz, hogy maguk is tiltakoznak ellene. Azt, hogy a nyugdíjasok nem fizetnek járulékot, szerintük az „egyik legdurvább és legigazságtalanabb vonás”, s „azt a látszatot kelti, mintha a nyugdíjasok, közel 4 millió ember potyautas lenne” (18.o.), majd megvédik a nyugdíjasokat azzal, hogy ôk már elôre fizettek.

Ha ez a helyzet, akkor viszont miért mondják, hogy ez durva és igazságtalan? Egyébként erôs érveket lehet felhozni annak érdekében, hogy a nyugdíj járulék- és személyi jövedelemadó-köteles jövedelem legyen (természetesen a jelenlegi nyugdíjak felbruttósításával, hogy azok jelenlegi szintje ne csökkenjen, 49.o.), de nem a „potyautasnak látszó” nyugdíjasok becsületének megmentése, hanem az adózás konzisztenciájának megteremtése érdekében.

A nyugdíjjárulék és egészségbiztosítási járulék legyen személyi jövedelemadó-mentes, a nyugdíj viszont legyen személyi jövedelemadó-köteles és terhelje egészségbiztosítási járulék.

Ez tulajdonképpen halasztott adófizetést jelent, ami jól védhetô adóelv. Ezért, és ne a nyugdíjasokat vélt sérelmének orvoslása miatt történjen ilyen irányú adóreform. A „biztosítási elv” – ha e kifejezés egyáltalán bír szakmailag értelmezhetô jelentéssel [3] az individuális ekvivalencia elvének érvényesítését jelenti, amit azonban társadalombiztosítás esetén tudatosan nem érvényesítenek. Ha ettôl az értelmezéstôl eltekintünk, akkor jelentése pusztán annyi lenne, hogy „valamit fizetni kell“. Azt senki nem gondolhatja komolyan, hogy az Egészségbiztosítási Alap hiányfinanszírozásának, illetve a központi költségvetés támogatásának járulékfizetés címén való folyósítása a „biztosítási elv” érvényre juttatását jelenti. Másrészt a szolidaritás versus biztosítási elv fogalomhasználat a társadalombiztosítás közgazdasági lényegének teljes félreértésérôl tanúskodik. (Az ok fentebb olvasható.)

A biztosító, függetlenül attól, hogy üzleti biztosítóról vagy társadalombiztosítóról van-e szó, a biztosítási esemény bekövetkeztekor biztosítási szolgáltatást teljesít. A különbség annyi, hogy elôbbi esetben mindezt biztosítási szerzôdésbe foglalják, míg utóbbi esetben azt jogszabályok tartalmazzák.

EGÉSZSÉGPOLITIKA

Az elôzô lapszámunkban megjelent publikáció folytatásaként az alábbi tanulmányban „A biztosítási piac megnyitása” címû, 2007. januárra dátumozott, az Egészségügyi Minisztérium felkérésére összeállított szakmai vitaanyag (továbbiakban vitaanyag) elemzését tesszük közre. Jelen összefoglaló nem a vitaanyag egészével és nem a teljesség igényével, hanem csupán azon – és ahhoz szorosabban kötôdô – részeivel foglalkozik, melyben a szerzôk azt igyekeznek bizonyítani, hogy egészségügyi rendszerünk bajaira az jelentené a gyógyírt –vagy legalábbis döntô módon enyhítené a bajokat – ha a jelenlegi egyetlen biztosító – ha egyáltalán annak lehet nevezni – az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) feladatait több magántulajdonban lévô és egymással versengô biztosító venné át.


Az elôzô összefoglalóban is ott kezdtük, hogy az elemzés módszertani problémája, hogy nem csupán a vitaanyag egyes állításai kérdôjelezhetôk meg, hanem az értelmezési keret egésze is, melyben az állítások elhangzanak. A probléma egy örkényi klasszikus egyperces szabad felidézésével világítható meg: „Skultéty mennyi? Harminc. Mi harminc? Mi mennyi?” A vitairat azon állítására, hogy „harminc”, nem válaszolható az, hogy „tévedés, valójában harmincegy”. Folytassuk tehát a non-profit és a for-profit kérdés tárgyalásával.

FOR-PROFIT VAGY NON-PROFIT

„Az egészségügyi reform vitái során a verseny és a biztonságos mûködés kérdéseit sokan és sokszor a for-profit, illetve non-profit (más megfogalmazásban: üzleti és nem üzleti) mûködés kategóriáinak bevezetésével próbálták közérthetôvé tenni. Nem kell ahhoz képzett közgazdásznak lenni, hogy belássuk: ez a megkülönböztetés értelmetlen. Nonprofit gazdálkodás nem létezik, csak nyereséges vagy veszteséges gazdálkodás van. (54. o.) – állítja a vitaanyag. (A „verseny és biztonságos mûködés kérdései” kitétel értelme nem világos, de a szerzôk céljai e nélkül is érthetôek.)

A probléma ezzel az, hogy a „non-profit” a tulajdonlás céljairól szól, s nem a gazdálkodásról. A vitaanyag szerzôi persze találkozhattak olyan, nem kellôn felkészült személyekkel, akik „non-profit gazdálkodás”-ról beszéltek, s akik a „nonprofit mûködés fogalmát a nyereség visszaforgatásának kényszerével azonosítják”, s a dolog lényegének azt tekintik, hogy a nyereséget ne lehessen kivonni. Az ô helyreigazításuk
helyénvaló. Ahogy helyénvaló a vitairat szerzôié is.

A non-profit és for-profit különbsége, mint említettük, a tulajdonlás céljaiban van. A for-profit vállalkozás részvényese tôkéjét fekteti be, befektetése sikerét a profitszinttel méri (realizálódjon bár osztalék vagy árfolyam-emelkedés formájában).
Ha elégedetlen a profitszinttel, más befektetési lehetôségek után néz, aminek kiválasztásában csupán a vállalandó kockázat és a várható hozam mértékének egymáshoz való viszonya játszik szerepet.

Ellenben a non-profit „vállalkozás tulajdonosa” – gondoljunk például egy altruista milliárdos adományából létrehozott kórházra az Egyesült Államokban – a konkrét tevékenység elkötelezettje, nem profitot vár, hanem szakmailag eredményes mûködést, nevét és társadalmi megítélését ehhez kívánja kapcsolni, ezért tett adományt. Természetesen kívánatos számára, hogy a kórház bevételei meghaladják kiadásait, s milliárdosunknak egyébként is nagy tapasztalata van, hogy miként kell hatékony, feszes gazdálkodásra kényszeríteni az érdekkörébe tartozó cégeket (ha nem ez lenne a helyzet, aligha lehetett volna milliárdos). De ha a kórház bevételei elmaradnak kiadásaitól, s ennek okát nem a pazarló gazdálkodásban találja, akkor vagy újabb adománnyal pótolja a hiányt, vagy adományozó-társakat keres, vagy szûkíti tevékenységét, a leginkább veszteséges részlegek nem egyoldalú felszámolásával. (Gondoskodik arról, hogy akit e részlegekben elláttak, az ezt másutt biztosan megkaphassa.)

Nem felel meg a valóságnak a vitairat azon állítása, hogy a „non-profit és közhasznúság jogi kategóriáinak akkor van helyük, ha kisléptékû vállalkozásokról, egyéni kezdeményezésen alapuló, idôleges társulásokról van szó.” (55. o.) A legfrissebb, 2004. évi adatok szerint az Egyesült Államokban 830 for-profit kórház van, ami az összes kórház (az ún. nem közösségi kórházakat nem ideértve) 16,2%-a. A non-profit kórházak száma 2 967, arányuk 57,2%. Vagyis az Egyesült Államok kórházi rendszerének gerincét a non-profit szféra adja. Ez még inkább nyilvánvaló, ha az ágyszámokat és a bevételeket nézzük. A for-profit kórházakban található az összes kórházi ágy 13,2%-a, s e kórházaké az összes kórházi bevétel 9,5%-a. A non-profit kórházakban ugyanez 66,4% és 69,7%. Tehát a for-profit kórházak átlagos ágy-száma lényegesen kisebb, mint a non-profit kórházaké, s ez a bevételekre még inkább igaz.

Mindebbôl nyilvánvaló, hogy a fejlett világ „legmagánabb” egészségügyét magának tudó Egyesült Államok kórházi szektorában a non-profit tulajdonlás nem csupán a palettát színesíti, hanem a rendszer gerincét alkotja, s ez aligha lehet másként. Sôt az is kimondható, hogy univerzális kórház for-profit alapon képtelen mûködni. A for-profit csupán a rendszer kiegészítô eleme lehet. S a fenti tények cáfolják a vitaanyag azon, non-profit intézményekre vonatkozó állítását, hogy „biztosan nem ilyenek a szakrendelôk, a kórházak, a biztosítók” (55. o.).

A non-profit szféra létrejöttének azonban számos elôfeltétele van, ami Magyarországon kétségkívül nem adott. Az ezek hiányában létezô ûrt a for-profit szféra nem tudja betölteni (ha az Egyesült Államokban nem képes, miért lenne éppen nálunk?), így azt csak közösségi tulajdonban lévô intézmény teheti. Bár kisebb arányban, mint a kórházi szférában, az Egyesült Államokban a non-profit biztosítás szerepe is jelentôs. A rendelôintézeteknek pedig a legritkábban van az ott praktizáló vagy a múltban praktizált orvosokon kívüli, profitérdekelt tulajdonosa.

AZ EGYÉNI SZÁMLA

„Az áttekinthetôség és a méltányosság érvényesíthetôsége érdekében mihamarabb át kell térni az egyéni számlavezetésre. Ezt követôen világosan nyomon lehet követni,
hogy a keresôk és a nyugdíjasok milyen mértékû járulékfizetést teljesítettek, és azt is, hogy a nem-keresôk után milyen mértékû biztosítási díj fizetés történik.” (49. o.). A vitairat másutt azt mondja, hogy a bismarcki rendszerben „biztosítottak befizetéseit és a nekik teljesített kifizetéseket személyre szóló, nevesített számlákon követik nyomon.” (11. o.). Az egyéni számla lenne az a nyilvántartás, melyrôl „névre
tudni, ki mit fizet be, és mit vesz ki az egészségügybôl.” (69. o.) Ausztriából hoznak példát. Ott a biztosítottak negyedévente elszámolást kapnak, melyben „tájékoztatják
ôket a befolyt befizetésekrôl, a nevükre teljesített kiadásokról és a kettô egyenlegérôl. Azok, akiknél ez az egyenleg pozitív, pár köszönô sort is találnak e levélben, amelyben a biztosító elmagyarázza, hogy ez a szolidaritási többlet az idôsebb, betegebb emberek gyógyítására lett felhasználva.” (11. o. 2. számú jegyzet) Az egyén által befizetett összegeket mindenesetre a „nevére szóló számlán vezetik, s azzal – bizonyos határok között – szabadon rendelkezik.” (49-50. o.) A járulékszámlát az APEH vezeti (50. o., 48. számú jegyzet), másutt viszont a biztosító, ahová az APEH-n keresztül kerül a pénz (72. o. és 73. o.). Tudnunk kell, hogy a biztosításban nincs egyéni számla, nem csupán azért, mert létezésének értelme sincs, de alapjában mond ellent a biztosítás lényegének. Viszont magyarázatot nem igénylô okból nyilvántartják a biztosítási díj fizetését.

A számla olyan nyilvántartás, melyen a be- és kifizetéseket rögzítik azon célból, hogy ezek összevethetôk legyenek. Biztosítás esetén, mikor is a kockázatközösség csekély számú tagjával történik meg a káresemény, a nagy többség a számlamûveletként felfogott biztosításban veszít, mert befizetései vannak, míg kifizetésekben nem részesül, míg egy kisebbséggel megtörténik a káresemény, s a kifizetések jócskán meghaladják a befizetéseket. De akivel a káresemény megtörténik, az nem nyertes, akivel pedig nem történik meg, az nem vesztes.

A vitairat szerzôinek jól érzékelhetôen hiányosak biztosításszakmai ismeretei, ezen okból állnak elô az egyéni számla ötletével. Annak természetesen van értelme, hogy osztrák mintára igazolják a biztosítottak járulékfizetését, ahogy annak is, hogy tájékoztassák az igénybe vett ellátások térítéseirôl, de ennek csupán az önellenôrzés lehetôsége az oka.

(Ha a biztosított többet vagy kevesebbet talál az ellátások listáján, s errôl tájékoztatja a biztosítót, azzal segíti az informatikai rendszer hiányosságainak betömését, illetve csalás leleplezését.) Ha úgy tekintünk minderre, hogy egy levélben két különbözô dologról kap a biztosított információt, az elfogadható, de a két dolog összekötése, és egy számla bevételi és kiadási oldalaként tekinteni rá téves, nem biztosításra utaló megközelítés. Ugyanez mondható el arról, hogy „ki mit fizet be, és mit vesz ki az egészségügybôl.” Ráadásul ez korrekt módon kivitelezhetetlen, viszont legitimmé teszi a társadalombiztosítás szolidaritás tartamának sorvasztását, társadalmilag elfogadottá azon magasabb jövedelmûek panaszát, akiknek valóban többet kell betenni.

E felvetés nem csak hipotézis. Az egyéni számla vitaanyagban leírt formája adekvát akkor, ha nem is biztosításról, hanem „egészségügyi takarékpénztári konstrukció“-ról
(69. o.) van szó. A vitaanyag szerint hosszabb távon megfontolandó, hogy az egészségbiztosítási rendszernek a reform során létrehozandó II. pillére valójában ne is biztosítás legyen, hanem ún. Medical Savings Account (MSA) rendszer. Vagyis kötelezô egészségügyi célú megtakarítás, melyrôl az egyén fizeti egészségügyi kiadásait. Erre utal például az a megjegyzés, hogy az egyén által befizetett összegeket a „nevére szóló számlán vezetik, s azzal – bizonyos határok között – szabadon rendelkezik.” (49-50. o.) A határt jelentô korlát annyit jelent, hogy az egyéni számlán felhalmozódó összeg csak egészségügyi célra fordítható.

Ez esetben valóban számláról van szó, melynek pillanatnyi helyzetérôl a bevételek és kiadások különbsége tájékoztat. Míg inadekvát egyéni számláról, számlavezetésrôl beszélni biztosítás esetén, addig ez helyénvaló, ha MSA-ról beszélünk. Valószínûleg az történt, hogy a vitaanyag szerzôi az egészségbiztosítást mai terjedelmének 30%-ára zsugorítanák (I. pillér), míg a II. pillér co-paymentre való elôtakarékosság intézménye lenne (a co-payment nem csupán a már létezô fix összegû vizitdíjat és napi ápolási díjat jelenti, hanem a „százalékos co-payment fokozatos kiszélesítésé“-t is (62. o.); ezt persze elôbb be kellene vezetni).

A vitairat szerzôi a várható politikai elutasítás miatt az MSA-t csak mint hosszabb távon megfontolandó lehetôséget említik, de az egyéni számla bevezetésének felvetésével valójában annak elôkészítését kezdik meg.

Van még egy árulkodó nyom. A vitaanyag a biztosítottak elektronikus kártyával való ellátását szorgalmazza, melynek segítségével a „szolgáltató elektronikus adatátvitel útján egy pillanat alatt ellenôrizni tudja, hogy van-e „fedezete” a biztosítottnak”(63. o.) . Ez az eszköz, mondja a vitaanyag, „hitelkártyaszerû”. Nos, egy sima bankkártya pénzkiadó automatába (ATM) dugva vagy vásárláskor „lehúzva” ellenôrzi a fedezetet. A hitelkártya is ezt teszi, viszont a bankkártyától eltérôen fedezet híján is lehetôvé tesz pénzfelvételt illetve fizetést, amit a hitelkártya-tulajdonos természetesen utólag kamattal együtt fizet meg. Vajon miért került „bank” helyett „hitel” a „kártya” szó elôtagjaként a vitaanyagba? Azért, mert a szerzôk a II. pillért eleve MSA-ként képzelik el, ahol az egyéni számla valóban lemerülhet, ekkor nagyon hasznos lehet, ha versengô egészség-takarékpénztárunk számlahitelt nyújt számunkra. Aztán észlelve, hogy ezzel most nem lehet elôállni, a mondatot úgy fejezték be, hogy a hitelkártya arra szolgál, hogy ellenôrizni lehessen, a biztosított „rendben fizeti a járulékot.” A szöveg árulkodó nyomokat rejt a vitaanyag szerzôinek, illetve a kormányzatnak valódi szándékait illetôen.

A gyanút erôsíti, hogy az egyéni számla kapcsán sosem esik szó fejkvótáról (az más összefüggésekben kerül elô), mindig csak járulékbefizetésrôl. Az egyéni számláról kiderül majd, hogy a „keresôk és a nyugdíjasok milyen mértékû járulékfizetést teljesítettek” (49. o.). Nos, ha valaki biztosított (értsd: járulékfizetô), akkor egyéni számlájára nem járuléka, hanem a fejkvóta kerül, aminek mértékét egyelôre meghatározatlan szintû jogszabály fogja meghatározni. A biztosított számára egyéni számlájának bevételi oldalán a fejkvóta csak annyiban bír információértékkel, hogy utána a járulékot befizették, de hogy mennyit, az innen nem derül ki. Arról csak az APEH tud. Tehát az osztrák minta követése negyedévente két levelet igényelne: egyet az APEH-tôl a befizetett járulékokról, egyet a biztosítótól az igénybe vett ellátások árairól. De e kettô együttesen semmiképpen sem nevezhetô egyéni számlának. Ráadásul a 21. század elején a postai levélküldés feleslegesnek tûnik, mivel megteremthetô a lehetôsége, hogy a biztosított a szóban forgó adatokat az interneten keresztül bármikor megtekintse, illetve kérhesse, hogy azokat számára idôrôl-idôre elektronikus levélben megküldjék.

Mindebbôl egyértelmû, hogy a vitairat, mint reformkoncepció nem alaposan, szigorú logikával, fegyelmezetten végiggondolt, konzisztens alkotás, hanem olyan dokumentum, melyben minden, illetve az ellenkezôje is megtalálható és kiragadható.

MI INDOKOLJA A TÖBB-BIZTOSÍTÓT?

„A versengô biztosítók megjelenése nélkül nem lehet remélni, hogy az egészségügy területén beindulnak a várt és indokoltnak tartott változások”, mert csak ôk birtokolják a „reform végigviteléhez szükséges szervezô erôt és menedzsment-tudást”. (54. o.) Vagyis azért van szükség versengô biztosítókra, mert a kormányzatból hiányzik a szervezési és vezetési tudás. Másutt a vitaanyag szerzôi máshová helyezik a hangsúlyt. Azt kifogásolják, hogy az OEP monopolhelyzete „szükségszerûen napi politikai elemekkel terheli az egészségügyet” (24. o.), azt az OEP-et, mely az ONYF-fel együtt „valójában a kormánynak alárendelt kifizetô háttér intézmények csupán.” (12. o.) Tehát azért politikával átszôtt az OEP, mert a kormány, a legtipikusabb politikai intézmény alárendeltségében mûködik. De mindez
egyértelmûen azt jelenti, hogy csak a biztosítók vehetik át ezt a szerepet? Pedig lenne más, kézenfekvô gyógyír is: az OEP-et függetleníteni kell a kormány által közvetített napi politikától, nemzeti intézménnyé kell tenni. A függetlenítés már kiállta az idô próbáját a Magyar Nemzeti Bank (MNB) és az Országgyûlésnek alárendelt Állami Számvevôszék (ÁSZ) esetén. Érdemes lenne elgondolkodni hasonló megoldáson az OEP esetén is.

A vitaanyag az OEP érdekeltségi rendszerérôl írva azt mondja, hogy az nem érdekelt a szolgáltatók „folyamatos és szigorú ellenôrzésében. Az OEP számára összehasonlíthatatlanul egyszerûbb arra összpontosítani, hogy a költségvetéskészítés
idején 10-50 milliárdos nagyságrendekrôl eredményesen alkudozzon a Pénzügyminisztériummal, mint az, hogy az év 365 napjában a járulékfizetôk és a szolgáltatók 1-2-300 millió forintos tételeit ellenôrizze” (24. o.). Mivel az OEP a kormány alárendeltségében mûködik, ezért a PMmel való vitája kormányon belüli vita, az OEP lényegében az egészségügyi miniszter nevében/képviseletében vitázik, és az ellenôrzésben való érdekeltségérôl eszmét futtatni értelmetlen, mert a szakminiszter, illetve a kormány utasításai szerint köteles eljárni. Ha utasítják, hogy „a járulékfizetôk és a szolgáltatók 1-2-300 millió forintos tételeit ellenôrizze”, akkor azt végre kell hajtania, ha mégsem hajtja végre, vezetôje ennek indokával elbocsátható. Csakhogy nem nagyon akadt az utóbbi másfél évtizedben olyan szakminiszter és kormány, aki erôteljes utasítást adott volna az OEP ebbéli gyengeségének leküzdésére. Tehát az OEP hibáiért, hiányosságaiért a szakminiszter és a kormány marasztalható el. Nem is beszélve arról, hogy a kormány durván beavatkozik költség oldalról is az E-alapba (lásd 2002-es béremelés, amely alapjaiban rengette meg a kasszát), amelynek a felelôssége viszont visszahull az Egészségbiztosítási Pénztárra.

Ha a kormánytól függetlenné válna vagy az Országgyûlés felügyelete alá kerülne, e helyzet megváltozna. Nagy energiák szabadulhatnának fel. Sajátos módon a vitaanyag is gyengének tartja azon érvet, mely pusztán az üzleti biztosítók magasabb hatékonyságát hozza fel a több-biztosítós rendszer bevezetése mellett. „Csak akkor van értelme több biztosítót mûködtetni, ha ez ... együtt jár az egységes egészségbiztosítási csomag további [? – ilyen megbontás egyelôre nincs] differenciálódásával, megbontásával is. Ha minden biztosító egy és ugyanazt a szolgáltatáscsomagot nyújtja ... és semmilyen módon sem differenciálhat a biztosítottakat terhelô díjak tekintetében, akkor a további átalakításokat nem szabad megcsinálni, mert a mûködési költség növekedésébôl származó hátrányt önmagában a verseny léte aligha fogja ellensúlyozni.

Kicsit módosítva a jól ismert szólást: gúzsba kötött táncosokkal nem érdemes táncversenyt rendezni.” (54. o.) Tehát, ha azonos a szolgáltatáscsomag, illetve bár azonos, de a „biztosítottakat terhelô díjak” nem különbözhetnek (egységes mértékét jogszabály állapítja meg, s az nem a biztosítók diszkrecionális joga), akkor nincs értelme a több biztosítónak – mondja a vitaanyag. A kérdés tehát a vitaanyag logikáján belül is arra egyszerûsödik, hogy egységes legyen-e/maradjon-e a szolgáltatási csomag. Ha e kérdésre „nem“-mel válaszolunk, teljesen természetes, hogy a több biztosító mellett tesszük le a voksot, mivel a differenciálást „életszerûen” nyilvánvalóan nem képes végrehajtani egy biztosító, az számára meglehetôsen tétnélküli. Ha viszont az „igen” feleletet adjuk, több biztosítóra legfeljebb a választás meglehetôsen szubjektív és öncélú élménye miatt van szükség. A kérdés viszont az, hogy a szolidaritás és az egyenlô hozzáférés megôrzése, sôt erôsítése miként fér össze a szolgáltatáscsomag megbontásával? A pontosság kedvéért meg kell említeni, hogy a fenti hosszabb idézet kipontozott részén a vitaanyag úgy értelmezi az „egy és ugyanazt”, hogy a biztosító „köteles válogatás nélkül, a minôségtôl és az ártól függetlenül minden szolgáltatóval szerzôdést kötni” (54. o.). A szolgáltatáscsomag nem ezt jelenti, hanem a „betegség-káreseményeket” és az azokat gyógyítani hívatott lege artis medicinae protokollok listáját. Az ár aligha lehet nem egységes, ahogy ma is van,ma „gyanús minôség“-et pedig kizárják a protokollok, illetve az azt nyújtani nem tudó intézményekkel, osztályokkal, orvosokkal stb. szemben eljár a felügyelet és más illetékes hatóságok.

ÖSSZEFOGLALÁS: MI A CÉL?

A biztosítási vagy finanszírozási reformnak nevezett, az egyetlen biztosító helyére több, magántulajdonban lévô, forprofit biztosító állítását tervezô kormányzati-törvényhozási akciósorozat célja a meghirdetett és erôteljesen hangsúlyozottaktól eltérôen a mai rendszer szolidaritás-tartalmának csökkentése, illetve – s ez részben ugyanezt jelenti – a tehervállalás átrendezése, a magasabb jövedelmûek tehermentesítése, az alacsonyabb jövedelmûek terhelésének növelése. Nehezen elképzelhetô, sôt egyenesen kizárható, hogy a biztosítási csomag differenciálása, a biztosító co-payment politikája, a szolgáltatókkal való szerzôdéskötési gyakorlata ne az ügyfelek megválogatását, egyfajta lefölözést szolgáljon.

Bár ennek tilalmát kimondják, és a belépni/átlépni kívánó nem utasítható el, továbbá a legköltségesebb beavatkozások (III. pillér) sem terhelik az új biztosítókat (II. pillér), ami csökkenti „ösztönzöttségét” drága ügyfeleitôl való megszabadulásra. (A vitaanyag szépítve úgy fogalmaz, hogy ezzel „csökkentettük a biztosítókra nehezedô nyomást.” 64. o., értsd: a lefölözésre való késztetésüket, amit közvetlenül nem, de itt közvetve elismer a vitaanyag.) A vitaanyag számol a biztosítottak biztosítóknak való kiszolgáltatottságával és a biztosítottak jelentette nagyon is eltérô kockázatokkal. Elôbb-utóbb megteremtendônek tartja a nagyobb munkáltatók csoportos szerzôdéskötését alkalmazottaik számára, mert a munkáltató jelenléte csökkenti alkalmazottai biztosítóknak való kiszolgáltatottságát, sôt ez oly lényeges, hogy még adókedvezménnyel is támogatandó, a cél pedig, hogy a munkáltatóknál „specializált szakapparátus” (65. o.) épüljön ki. De ez nem csupán a biztosítottaknak, hanem a biztosítónak is elônyös, mert egyrészt a csoportos kötés diverzifikált állományt jelent és „csökkentiaz adminisztrációs és promóciós költségeket is”. Megjegyzem, hogy az Egyesült Államokban egyre több nagyvállalat is hajlik a Demokrata Párt prominens képviselôi által a most induló elnökválasztási kampányban ismét napirendre tûzött egységes egészségbiztosítási rendszer bevezetésének támogatására, mert dolgozói egészségbiztosítása egyre nagyobb és kiszámíthatatlanabb terhet jelent számára, akárcsak a „specializált szakapparátus” fenntartása.

Bár a jövedelemarányos egészségbiztosítási járulék hivatalos közlés szerint megmarad a minimálisra csökkentett, folyamatosan reálértékvesztô fix összegû egészségügyi hozzájárulással együtt, néhány igencsak elgondolkodtató megjegyzés olvasható a vitaanyagban. Így az, hogy különbözô szolgáltatási csomaghoz különbözô ár tartozik, ami ellentmond az egységes fejkvóta rendszernek. A vitaanyag lehetséges
megoldásként veti fel, hogy a biztosítók a „biztosítottak – életkortól független – kockázati terhét alacsonyabb vagy magasabb fix díjjal fogják kezelni (pl. kedvezmény a nem-dohányzóknak). A „díj” az egységes fejkvóta. Vagy mégsem, és a rendszer elindul az individuális ekvivalencia elvének érvényesítése felé? A jövedelemarányos járulékfizetést hosszabb idôszak után fix összeg váltaná fel (az egészségügyi hozzájárulás indulna ismét növekedésnek, míg az egészségbiztosítási járulék csökkenne, ahogy az Orbán-kormány idôszakában történt, heves ellenkezést váltva ki az akkori ellenzékbôl, a mai kormánypártokból). Ez az alacsony jövedelmûek esetén fokozott megterhelést, jelentôs életszínvonal-csökkentést jelent, míg a magas jövedelmûek helyzete lényegesen javul. (lásd 61-62. o.) De az alacsony jövedelmûek még ennél is nagyobb megterhelését jelentené, ha a II. pillér üzleti biztosítói egészség-takarékpénztárakká alakulnak, s a biztosítás csak 30%-ban maradna meg.

A fenti gondolatokat mindenképpen meg kell gondolnia minden felelôsen gondolkodó állampolgárnak, amikor egy ilyen hatalmas döntés elé érkezik az ország....

Forrás : IME VI. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 2007. FEBRUÁR