IGNORANCIA BLOG

Magánszolgáltatók az EU tagországok egészségügyi ellátásában

Vezetői összefoglaló

Tényként fogadható el, hogy Európa hagyományosan sok állami funkcióval meghatározott egészségügyi ellátásában a magánszerep erősödik (ennek bizonyítására elegendő a magán kórházi ágyak összes ágyszámon belüli arányát tekinteni, amely az EU-ban az 1980-as 15%-ról 2006-ra 21%-ra emelkedett). A magánszerep erősödése az európai szolidaritási, méltányossági értékek, az ellátás univerzális biztosításának elve miatt korlátozottan jelenik meg az egészségügy finanszírozásában, annál erőteljesebben jellemzi az egészségügyi szolgáltatások különböző szintjeit. A szolgáltatásokban a magánszerep legerősebb formája a tulajdonjog birtoklása. Vannak területek, amelyekben a magántulajdon erőteljesebb, mint másokban: pl. fogászat, pszichoterápia, fizioterápia, idősek krónikus ellátása. A magántulajdonban lévő szolgáltatók mellett több egyéb példa is tükrözi a magán megjelenését: az egészségügyi szolgáltatók menedzsmentjének magánszereplőre bízása (pl..Németország közkórházainak gyakorlata), a működésbe magánszereplő bevonása (egyes területek, pl. mosoda, étkeztetés, biztonsági szolgálat, adminisztratív szolgáltatások kiszerződése - outsourcing, vagy ezek működtetésére saját cég létrehozása – insourcing, diagnosztikai és egyéb szolgáltatások magáncégtől vásárlása),a beruházásokba magánforrások bevonása (angol NHS kórházakba történő magántőke befektetés). Ezek a területek többé-kevésbé le is fedik a magán előfordulását a közfinanszírozott egészségügyi ellátásban. Az állami és magánszolgáltatók között nehéz éles határvonalat húzni,hasonlóképpen nincsenek csak az egyikkel vagy csak a másikkal azonosítható tulajdonságok sem. Hagyományosan a magánszektor a piaccal kerül összefüggésbe, holott több helyen pl. a piacnál erőteljesebb az állami szabályozás hatása a magánszereplők működésére (pl. Franciaország magánkórházainak tarifáit is az állam határozza meg). A magánszereplő a versennyel sem azonosítható, magánszereplő is lehet monopol helyzetben. A magán és a köz a működésben sem határolódik feltétlenül el. A járóbeteg ellátást pl. nyújthatja önállóan, vagy másokkal együtt rendelő magánvállalkozás kereteiben dolgozó orvos a saját rendelőjében vagy köztulajdonban lévő rendelőben. A köz és a magán együttműködésére jellemző pl. a köztulajdonban lévő kórházak vezetésének magánkézbe adása. Egy másik új modell - az Egyesült Királyságban Private Finance Initiative elnevezéssel jellemzik - lényege az, hogy a köztulajdonú kórházak a magánszektortól kölcsönöznek pénzt az infrastruktúra fejlesztésére. Az egészségügyi szolgáltatók gyakran egyszerre rendelkeznek a köz- és a magánellátókra jellemző tulajdonságokkal, szereplőkkel, ezért sokkal inkább jellemezhetők az állami-magán valamilyen keverékével (public-private mix).

A magánszereplők súlya az egészségügyi szolgáltatásokban

A magánszolgáltatók szerepe különböző az egyes országokban. Általánosságban úgy tűnik, hogy a közfinanszírozott magánszereplő a régi EU tagországok tekintetében a biztosítási rendszerekkel jellemezhető országokban jelentősebb (magánpraxisok az alap és járóbeteg ellátásban, magánkórházak a fekvőbeteg ellátásban). Az állami egészségügyi rendszerekben gyakrabban fordul/t elő, hogy a magánszolgáltató alapítása, működése ellenállásba ütközött (Svédországban a magánpraxisok létrehozásának lehetősége a 90-es években hol támogatott, hol ellenzett volt), mégis terjedő. Változó annak a gyakorlata is, hogy a magántulajdonban lévő szolgáltató részesül-e közfinanszírozásban. Az alapellátásban kötődik mindenütt legszorosabban a közfinanszírozás a magánszolgáltatókhoz. A Járóbeteg szakellátásban és a fekvőbeteg ellátásban Írországban, Angliában a magánszolgáltatók állami finanszírozása szerződések alapján az állami szektor várólistáinak megszüntetésére irányul. Az önkormányzatok, mint az ellátási felelősei magánszolgáltatóktól is vásárolhatnak szolgáltatásokat Finnországban is, Svédországban is, vagy a déli országokban (Spanyolország, Olaszország) is, a magánszolgáltatók finanszírozása azonban nem teljes, a betegek választása bármely magánszolgáltatóra nem terjed ki. A biztosítási rendszerekkel működő országokban a magánszolgáltatók az ellátók szerves részét képezik, az alapellátás, járóbeteg szakellátás teljes egészét lefedik és a fekvőbeteg ellátásban is egyre jelentősebb a szerepük. A társadalombiztosítással működő országokban a háziorvosok általában szerződés alapján dolgozó szabadfoglalkozásúak, míg a nemzeti egészségügyi szolgálatokat fenntartó országokban lehetnek szabadfoglalkozásúak (Egyesült Királyság), vagy fizetéssel rendelkező közalkalmazottak (Finnország). A kelet-európai új tagországokban közfinanszírozott magánszolgáltatókkal főként az alapellátásban (háziorvosi praxisok), szakorvosi ellátásban (Csehország, Szlovákia) és a gyógyszerellátásban (patikák) találkozhatunk. A régi EU tagállamok közül Észak-Európában, a nemzeti egészségügyi szolgálattal rendelkező országokban (pl. a skandináv országokban és az Egyesült Királyságban) a kórházi ágyaknak kevesebb, mint 10%-a privát. Angliában a magánszektor és az állami egészségügy szorosabb együttműködése 2005-ben kezdődött. A kormány a magánszektort veszi igénybe a várólisták csökkentése érdekében. 2005-2010 között 3 milliárd fontot meghaladó szerződéseket kötnek a független ellátó központokkal (Independent Sector Treatment Centres, ISTC), az összes elektív műtét 11%-át várhatóan a magánszektor fogja végezni. A dél-európai, szintén nemzeti egészségügyi rendszert fenntartó országokban magasabb a magán kórházi ágyak százalékos aránya, Olaszországban, Portugáliában és Spanyolországban 23-35% között mozog, s ezeknek mintegy fele for-profit intézményben található. A társadalombiztosítási rendszert fenntartó nyugat-európai országokban a kórházi ágyak kb. 45%-a privát (főleg non-profit), nagyobb, mint a nemzeti egészségügyi rendszerekkel jellemzett államokban. Hollandiában a kórházi ágyak 90%-a magánkézben van, non-profit intézményként. Belgiumban a nonprofit kórházakban működő ágyak az összes ágy közel 60-70%-át teszik ki. Franciaországban 35% körül van a magánkórházi ágyak részesedése az összes ágyból, ennek for-profit és non-profit megoszlása 20-15%. Németországban az összes ágy 45%-a magán, ebből 12% for-profit, 33% nonprofit intézményben található. Tekintettel arra, hogy ezekben az országokban a vásárló és a szolgáltató különválása természetes, minden köztulajdonban lévő kórház vezetése is rendelkezik bizonyos fokú függetlenséggel, és az intézmények autonóm illetve gyakran társasági formában működnek. Az új EU tagországokban a kórházi ágyak mindössze 5-6%-a van magántulajdonban (Ciprus és Csehország kivételével, ahol az arány 50-18%, mindenütt csak néhány százalékos részesedés jellemzi a privát ágyakat), túlnyomó részük köztulajdonban van, többségük a helyi önkormányzatokhoz tartozik, kisebb hányaduk pedig a központi kormányzathoz. Több országban napirenden van a kórházak átalakulása gazdasági társaságokká, elsősorban részvénytársaságokká (pl. Szlovákia, a kormányváltás azonban a folyamatot leállította, Csehország, Lengyelország), az átalakított önkormányzati tulajdonú kórházakban leginkább továbbra is az önkormányzat az egyedüli tulajdonos. Kétségkívül nagyobb az esély azonban a magántulajdon, magánbefektető bevonására.

A magánszereplők erősödésének okai

A privatizáció megjelenése a politikai orientációkban és preferenciákban jellemző változásokat is tükrözi. Európa szerte erősödik a neoliberális megközelítések súlya a közpolitikákban, ezzel együtt az egészségügyi ellátásban is. A privatizációtól a politika azt reméli, hogy nő a teljesítmény, a társadalmi jólét, javul az ellátás minősége. Az állami szolgáltató szervezet magánszervezetté alakítása a várakozások szerint javítja a hatékonyságot. Piaci versenyben a magánszervezet életképesebb, mint az állami. A jobb teljesítmény iránti elvárás elsősorban a nem klinikai területeken jellemző. Szerepe van a privatizációban a költségvetési megszorításoknak is. A költségek felügyelet alatt tartása a 70-es évek óta feladat Európában. A költség kontroll kikényszeríti az ellátás racionalizálását, ennek eszköze lehet a privatizáció pl. az outsourcing-on keresztül. A privatizációt segíti az állami rendszerek elégtelen működése is. Az állami rendszert jellemző alacsony minőség, magas várólisták helyett a betegek támogathatják a magánellátást. Hasonlóan segítő befolyásoló tényező a jólét növekedése, amely keresletet teremt a magánszolgáltatások iránt (ha azok csak részben vagy egyáltalán nem tartoznak is közfinanszírozás alá). Változik az orvosi technológia is. A high-tech-ről alacsonyabb szintre kerül számos eljárás, a fekvőbeteg ellátás helyett az egynapos ellátás és a járóbeteg ellátás old meg több problémát. Jó példa erre a cataract sebészet, amely high-tech beavatkozásból mára rutin eljárássá vált, nem igényelve széles infrastruktúrát. Így tehát a korábban nagy (állami) kórházakban végezhető ellátások kis magánklinikákon is kivitelezhetőkké váltak. A privatizáció nem választható el a tágabb politikai, társadalmi fejlődéstől (német egyesülés, kelet-európai rendszerváltások), amelyben a központi állami tervezéstől a piaci versenyre, az egyéni felelősségre, a fogyasztói választásokra helyeződik a hangsúly. A privatizáció komplex folyamat, sokkal inkább a különböző determinánsok eredménye, mint önmagában meghatározott cél. A privatizációnak vannak korlátai is. Csak az egészségügyi szolgáltatások területét nézve többek között az alábbi ellenérveket említi a magánszerep növekedése kapcsán:

- A hatékony makro költség kontroll ellehetetlenülése
- Költség elvonás a közszférától,
- A haszon lefölözése a magánszférában,
- Az állam növekvő függősége a magánszereplőktől,
- Korlátozott hozzáférés az ellátáshoz,
- A nyilvános elszámoltathatóság kisebb esélye.

Korlátot jelenthet az egészségügyi ellátás intézményes struktúrája is. Az egészségügyi reformok főként a korporatista kormányzati struktúrák miatt ritkán követnek radikális mintákat. Jellemzők rájuk a konszenzus keresés, a politikai kompromisszumok. Hasonlóképpen gátolhatja a folyamatot a központi állami és helyi szintek viszonya is. Svédországban és Dániában pl., ahol a megyék szerepe jelentős, a helyi politikai erők nehezen adják fel az egészségügy fölötti befolyásukat. Működik ez ellenkezőképpen is, amikor a központi kormányzat keresztezi a helyi privatizációk útját.

A magánszerep jövője

A jövőt illetően az egészségügyi szolgáltatásokban a magán erősödése várható minden területen.Ha a magánszolgáltatók szerződnek a közfinanszírozást nyújtó intézményekkel, mint ahogy ez ma Franciaország és Németország legtöbb for-profit kórházában tapasztalható, nem sérül a szolgáltatásokhoz való univerzális hozzáférés elve. Minden bizonnyal bővül az állami és magánszféra együttműködése, a szolgáltatások nyújtására vonatkozó hosszú távú szerződésekkel, a kockázat és a profit megosztásával (Angliában a Virgin magánegészségügyi központok hálózatában működő GP-k részesülni fognak a központok nyereségéből). Fontos kérdés, hogy a privatizáció hogyan hat az egészségügy kulcsfontosságú paramétereire, mint a költségek, a fenntarthatóság, a hatékonyság, az elérhetőség, a szolidaritás, az ellátás minősége, az egészségi állapot, vagy a választás szabadsága. Képes-e jobban teljesíteni egy nagyobb magánrészesedéssel bíró rendszer a meghatározóan államinál? Ennek megválaszolására ma még nincsenek megfelelő eredmények, a válasz a jövő kutatásaiban rejlik.