Az orvosok jogállásáról

Válasz Pulay Gyula államtitkár úr gondolataira

Nagy érdeklõdéssel és abban a reményben olvastam a szabadfoglalkozású orvosi jogállásról szóló tanulmányt, hogy az orvosi hivatás országunkban is visszanyerheti eredeti jelentését és jelentõségét, segítségével megteremtõdnek azok a jogszabályi feltételek, amelyekkel gyakorlói megvalósíthatják „a beteg üdve a legfõbb törvény” elvet, és elhárulnak azok az akadályok, amelyek napjainkban komolyan sértik a hivatásunk szellemének megfelelõ tevékenységet. Sajnos az írás részletesebb tanulmányozása után már nem vagyok ilyen optimista, sõt inkább olyan gondolatok foglalkoztatnak, hogy milyen utat kell választanunk ahhoz, hogy az orvosok méltánytalanul kiszolgáltatott helyzetét megszüntessük és a közpénzeket megvédjük az egészségügy számára.

Közpénzek kiárusítása

Úgy tûnik, hogy az OEP-kasszát is elérte az a tendencia, amely a társadalom más rétegeiben már nagyrészt lejátszódott, és amit úgy hívnak, hogy a közpénzek kiárusítása. Ezt jelzi számomra a kórházi részlegek eddigi privatizációja, az orvosok továbbra is kiszolgáltatott helyzetben hagyása, valamint az a gyakorlat, amely nem zárja ki az egészségügy magánosítói közül azokat a cégeket, – az EU-s országok és az USA mintájára – amelyek gyógyszert, gyógyászati segédeszközöket, diagnosztikumokat és orvosi mûszereket gyártanak, forgalmaznak. Ebben a konstrukcióban az OEP amúgy is kevés pénze az ellátás számára még kevesebb lesz, mert nincsenek garanciák arra, hogy az csak az egészségügyi ellátási körben kerülhet felhasználásra. A kórházi orvosok számára elõrelépés lehet a szabadfoglalkozású státusz – ha az adójogszabályok megfelelõen vonatkoznak rájuk és bekerül a törvénybe, hogy a továbbképzéseket, konferenciákat, szakkönyveket bizonyos összeghatárig az adóból leírhatják, ugyanakkor félõ, hogy az intézmény privatizációja során a végkielégítéstõl elesnek majd emiatt. A járóbeteg-szakrendeléseken dolgozóknak csak hátrányos változást hozhat, mert a kiszolgáltatott helyzetben lévõ orvosra hárítja a szolgáltatás teljes felelõsségét. Ez amiatt is veszélyes, mert a közfinanszírozotti körbe a munkát nem végzõ vállalkozást (szolgáltatót) veszik be, és az orvos kénytelen ott dolgozni, ha nem választ más foglalkozást magának. A fiatalok jó része már most is ezt teszi, mert kilátástalannak látja helyzetét.

Orvosok jogállása

Az orvosi kamara évek óta hangoztatja az orvosok külön jogállásáról szóló törvény megalkotásának szükségességét, mert ez alapja lehet egy betegek és orvosok, tehát a betegellátás számára megfelelõ garanciákat biztosító ellátási rendszer kialakítására, amelyben a betegek biztonságot éreznek, a betegellátást közvetlenül végzõ orvosok számára megteremtõdnének a gyógyítás alapvetõ feltételei, megszûnik kiszolgáltatottságuk, hangsúlyt kaphat a személyes felelõsség, és az orvosok közvetlenül is érdekeltek lesznek a jobb ellátásban. Tiszta, jól átlátható és minél egyszerûbb jogi szabályokat szeretnénk, ezért is szerencsésebb lenne, ha minden praktizáló orvos szabadfoglalkozású orvos jogállásba kerülhetne. A tervezett törvény legnagyobb és alapvetõ hibája, hogy kizárja a szabadfoglalkozású orvost a szolgáltatói körbõl, pedig a közfinanszírozott járóbeteg-ellátást – beleértve a háziorvosokat is – a szabadfoglalkozású orvosokra, mint szolgáltatókra lehetne és kellene építeni, ahogy azt az EU-s országok is teszik. Nem értem, hogy a tárca miért nem tervezi helyzetbe hozni azokat az orvosokat, akik jelenleg nagyon megalázott helyzetben megélhetési gondokkal küzdve – és ezt az orvosok túlnyomó többségére komolyan értem – vállalják most is a felelõsségteljes munkát.

Miért ne lehetne…?

A vállalkozói jogállástól való megkülönböztetést erõltetettnek és feleslegesnek tartom, nem szolgálja a tiszta jogi környezetre való törekvést, különösen nem, ha a jogállások kombinációjára is lehetõséget ad a törvény. A szabadfoglalkozású orvos miért ne mûködtethetné a rendelést akkor is, ha rendelkezik a tárgyi eszközökkel, vagy ha azt bérelni kénytelen, akkor miért ne bérelhetné? Hiszen, ha emiatt kénytelen egy mûködési engedélyt szerzett vállalkozóhoz szerzõdni, akkor ugyanolyan kiszolgáltatott marad, mint jelenleg. Ezért fontos – a közfinanszírozott rendszerben mindenképpen –, hogy csak a szabadfoglalkozású orvossal kössön az OEP szerzõdést, és az ANTSZ csak neki adjon mûködési engedélyt, mert csak így lesz képes személyes felelõsséget vállalni orvosi tevékenységéért. Fontos megemlíteni, hogy a szakmai köztestület felügyelete alól kiesik a vállalkozás, mivel a MOK kizárólag személyesen az orvosokkal és nem egy vállalkozással állhat kapcsolatban. Így a szakmai kamara értelme is megkérdõjelezhetõ, mert ebben a formában nem lenne befolyása a „szolgáltatások” szakmai tartalmára, szankcionálásra pedig erkölcsi alapja nincs, mert az orvos kiszolgáltatott jogi, anyagi és szakmai helyzetben végzi munkáját.

Érvek a szabadfoglalkozás mellett

A MOK által javasolt megoldást megfelelõbbnek tartom, mint a jelenleg ismert vállalkozói státuszt, amely több problémát is felvet:– mivel vállalkozó bárki lehet, így továbbra is bárki mûködtethet például egy járóbeteg orvosi rendelést, csak orvost kell alkalmaznia,– a vállalkozókra vonatkozó reklám-, verseny- és vállalkozói törvények vonatkoznak rájuk, amelyek az orvosi szakma sajátosságainak nem mindenben felelnek meg,– ebben a formában az orvosi rendelés keretében nem csak gyógyító tevékenység végezhetõ,– a vállalkozásnak semmi köze nincs a szakmai köztestülethez, így annak iránymutatásai sem vonatkoznak rá,– a beteg is és az orvos is kiszolgáltatott helyzetbe kerül, nem a jó ellátásra, hanem a nagyobb bevételre kerül a hangsúly, hiszen a vállalkozásokat általában ezért hozzák létre

Javaslatok

Átmeneti megoldásként magam is javasolom megtartani a közalkalmazotti státuszt, hiszen közismert, hogy a háziorvosi vállalkozások indulásakor, 1992-ben, az orvosok többsége milyen bizalmatlansággal fogadta az újat annak ellenére, hogy nyilvánvaló volt az abból származó lényeges anyagi elõnyük. Az ügyvédeknél valóban helyettesíti a nyilvántartásba vétel a mûködési engedélyt, hiszen az ügyvédi tevékenységet – az orvosival ellentétben – teljes egészében az ügyvédi kamara felügyeli, amely sokkal több jogosítvánnyal rendelkezik a tagok munkájára vonatkozóan, mint az orvosi kamara. Arról nem is szólva, hogy az ügyvédek csupán egyetlen jogi státuszban dolgozhatnak! Elismerem, hogy nálunk a mûködési engedélyre szükség van a jelenlegi szabályozás mellett. Csupán az a kérdés, hogy az orvosi rendelést a munkát ténylegesen végzõ szakorvos mûködtesse-e, vagy pedig más. Mert aki a mûködési engedélyt kapja, az kapja az OEP-tõl a pénzt, és õ fogja döntõen meghatározni az ott folyó munkát, például úgy, hogy csak a jól jövedelmezõ tevékenységeket végzi, és a munka feltételeit is természetesen aszerint alakítja, hogy minél több nyereségre tegyen szert. És mint gazdasági társulást, amelyet a nyereség miatt hoztak létre, nem is nagyon lehet befolyásolni. Szemben az orvossal – és ezért alkották a hivatásrendi kamarákat, amelyek az ellátás minõségéért is felelõs – aki személyesen tartozik a kamarához és aki csupán saját orvosi szakmájából szeretné megélhetését biztosítani. Az ördögi körbõl csak úgy lehet kilépni, ha a munkát személyesen végzõ orvos mûködteti a rendelést, a MOK felügyelete mellett.

További szempontok

– A kötelezõ felelõsségbiztosítás elõírását az orvos részére csak abban az esetben látom ésszerûnek, ha õ mûködteti a rendelést. Egyébként a szolgáltatást mûködtetõ vállalkozó áll jogi kapcsolatban a beteggel, ezért a kártérítést is neki kellene fizetni, neki van tehát szüksége biztosításra.

– A szabadfoglalkozású orvosok közössége szakmai végzettséggel még nem rendelkezõ orvosokkal csak abban az esetben létesíthet munkaviszonyt, ha a munkahelyet elõzetesen képzésre akkreditálták.

– A közfinanszírozott rendszert ebbõl a szempontból érdemes kiemelten vizsgálni. Ez az a rendszer, amelynek biztosítani kell a lakosság ellátását. Az EU országaiban ügyelnek arra, hogy ez a rendszer kiegyensúlyozottan mûködjön és ebben kiemelt szerepet kapnak a munkát személyesen végzõ orvosok. A verseny inkább a közfinanszírozott körbe kerülésért folyik és kevésbé a körön belül. Itt inkább együttmûködésre kötelezik az orvosokat. Ezért a kapacitásnak megfelelõen, személyre szólóan kötik – az orvosi kamara hatáskörébe utalva – a finanszírozási szerzõdéseket. Javasolt ebben a körben szigorítani, és csak a közfinanszírozotti körbe került szabadfoglalkozású orvostagok alkothatják, munkaviszonyt nem létesíthet más szakorvossal (mert ebben az esetben a rendszer kiegyensúlyozatlanná válik, több orvos kerül a rendszerbe, mint amennyire szükség van. Nem lehet cél ilyen módon ellehetetleníteni a másik rendelést.)

A szerzõdésekrõl

A minisztérium tervezete szerint „…a tárgyi feltételeket az egészségügyi szolgáltató biztosítja, a szakmai tudást és munkát pedig az orvos nyújtja, kötelezettséget vállalva a munka szakszerû elvégzéséért… az orvos mûhibájáért õ maga és nem a szolgáltató viselné a felelõsséget.” Nem tudok róla, hogy a társadalom más rétegeinél, más szakmák esetében létezik-e ilyen konstrukció? Megfontolandó, hogy szabad-e az orvosokat ilyen mértékben diszkriminálni? Törvénnyel kiszolgáltatott helyzetbe hozni, utána a felelõsséget ráhárítani? Remélhetõ, hogy ezt is lehet még korrigálni. Ez az orvos számára – szerintem – megalázó megoldás, személyes felelõssége pedig ebben a formában megkérdõjelezhetõ. Tudniillik a szolgáltató kapja a mûködésre az engedélyt, õ köti az OEP-pel a szerzõdést és így õ is diktálja majd a feltételeket. A másik oldalról közelítve: ha az orvos végzi a gyógyító munkát és az egészségügyi szolgáltatásért õt tesszük felelõssé, akkor miért nem õ kapja a mûködési engedélyt, miért nem vele köti az OEP a finanszírozási szerzõdést, miért nem õ diktálhatja „felelõsen” az ellátási feltételeket ? Azért, mert nem tulajdonosa a tárgyi eszközöknek? Erre találták ki a bérleti jogviszonyt, és erre jó példa az egészségügyön belül a gyógyszertár mûködése, ahol kizárólag gyógyszerész mûködtetheti a patikát és nem a tulajdonos önkormányzat, állam, vagy bármelyik cég. Ugyanígy van ez az EU-s államokban is, miért kell nekünk ilyen, az orvosok részére nagyon kedvezõtlen megoldást kitalálni? Nekem természetesnek tûnik, hogy az mûködtet, akié a felelõsség. Arról nem is szólva, hogy az orvossal együtt a beteg is, ill. a betegellátás, a szakma is kiszolgáltatott helyzetbe kerül.

További észrevételek

„…lehetõség lenne, hogy a gyógyító eljárás protokolljaiban megállapodjanak…” – mármint a szolgáltató és az orvos. Ez kizárólag szakmai kérdés – véleményem szerint - és egyrészt nem szólhat bele ebbe a hozzá nem értõ szolgáltató, másrészt pedig ez nem szerzõdés kérdése és nem is kizárólag az orvostól függ, hanem a MOK írja elõ a szakmai kollégiumok bevonásával.
– Az orvosnak az alkalmazottakkal kapcsolatos utasítási jogát ilyen szinten korlátozni nagyon veszélyes. Erre szolgálnának a jogszabályban rögzített kötelezõ keretmegállapodási elõírások, emelyeket a MOK és a nõvérszervezetek bevonásával kellene megalkotni. – Az orvosok díjazására vonatkozó tarifarendszer kidolgozását mindenképpen szükséges megoldásnak tartom - a MOK egyetértési joga mellett. – Az adózási, járulékfizetési szabályokat jó megoldásnak tartom azzal a kiegészítéssel, hogy ez megoldást kínálna az orvosok továbbképzésének anyagi rendezésére is – ami egyre sürgetõbb megoldásra vár. Lehetõvé kellene tenni, hogy – bizonyos összeghatárig – a továbbképzések, szakkönyvek, kongreszszusok költségei az adóból leírhatók legyenek valamennyi orvos részére. – Megfontolandó, hogy az ügyeletek adózását is külön szabályozzák, hiszen – világszerte mindenütt – kötelezõen több különmunkát végzünk, mint más foglalkozást végzõk, ezért kedvezmények járnának.

Eldöntendõ kérdések

1. A munkaviszony keretében történõ foglalkoztatást mindenképpen javasolt megszüntetni, a közalkalmazottit pedig átmenetileg javasolt fenntartani azzal, hogy a kórházban dolgozó orvosok szabadon választhatják a szabadfoglalkozású jogviszonyt.A munkáltató utasítási joga és a szakmai, etikai elveket követõ orvosi magatartás közötti konfliktus jelenleg is feloldhatatlan nehézségeket szül.

2. A vállalkozó orvos jogviszonyt megszüntetném, az elõbb részletesen vázoltak miatt, és helyette vezetném be a szabadfoglalkozású orvos jogviszonyt azzal, hogy a szabadfoglalkozású orvos szerzõdéssel dolgozhat a kórházban, ugyanakkor a járóbeteg-ellátásban önállóan mûködtetheti a rendelõt. A szabadfoglalkozású orvos mûködését célszerûnek tartanám kamarai hatáskörben szabályozni, például azt, hogy egy orvos hány órát dolgozhat a betegellátás veszélyeztetése nélkül, vagy milyen tevékenységeket végezhet. Szükséges lenne az orvosok munkaidejének, valamint munkarendjére vonatkozó szabályoknak, szakmai protokollok és elvárásoknak MOK-hoz rendelése. Ugyanígy az EU-s példák alapján a közfinanszírozott körbe kerülés, a praxis adás-vétel szabályainak meghatározása MOK hatáskörbe kerülhetne.

3. Az orvosok tevékenységét érintõ kérdések hivatásrendi kamarához utalásának jogosságát mutatja az Alkotmánybíróság 39/1997. (VII.1.) AB határozata, amelyet tisztelettel ajánlok Államtitkár Úr figyelmébe.- A kettõs jogviszony létesítését nem tartom szerencsésnek, és erre nincs is szükség. Javaslom, hogy az átlátható, nem kijátszható, tiszta jogi viszonyok kialakítása érdekében arra törekedjünk, hogy az orvosok egy jogi státuszban, a szabadfoglalkozású jogviszonyban dolgozhassanak.

4. Szabadfoglalkozású jogállást csak azokban a szakmákban szabad megengedni, amelyek hivatásrendi kamarával rendelkeznek. Ezekben a szakmákban viszont ki kell használni a szakmai köztestületekkel együtt létrehozott lehetõségeket is, mert ezáltal nagyon sok, jelenleg az orvosi szakmában jelentkezõ feloldhatatlannak tûnõ konfliktust lehetne megoldani.
Feltétlen javasolt – és az orvosoknak csak így fogadható el – a szabadfoglalkozású orvosok számára kamarai garanciák törvényben rögzített biztosítása, amely a szabadfoglalkozású orvosok szerzõdéskötésében kötelezõ elemként jelenne meg, és a kamara egyetértési jogával kerülne megfogalmazásra. Javasolt törvényben meghatározni azokat a tevékenységi köröket – az ügyvédekhez hasonlóan –, amelyeket a szabadfoglalkozású orvos a gyógyító tevékenység mellett végezhet. Abban a reményben írtam válaszomat – nem kételkedve Államtitkár Úr és a tárca jóindulatú hozzáállásában, amit az orvosok számára írt õszinte tanulmánya is bizonyít–, hogy álláspontját még sikerül megváltoztatni és az átalakított egészségügyi rendszerben az orvosok hivatásuknak és munkájuknak megfelelõen kulcsszerepet tölthetnek be, továbbá, hogy a Kormány megteremti az orvosi munkavégzés alapvetõ feltételeit, és elhárítja azokat az akadályokat, amelyek jelenleg is gátat szabnak hivatásunk szakszerû, etikus, valóban mindenek elõtt a betegekért folytatott gyakorlásának.

Szelid Zsolt
a MOK alelnöke


http://www.melania.hu/morvos/archivum/0107-08/cikk/0107-08-2001.php