A Nemzeti Egészségügyi Kerekasztal
2011. szeptember 28-i ülésének
határozatai

a NEK 2011. szeptember 28-i ülésének „Kérdések és kételyek az egészségügyi intézmények kapacitás szabályozására vonatkozóan” c. napirendi pontjához (együtt érvényes a mellékelt „Ismételten a jogbiztonságot sértő, a jogállamiságot veszélyeztető, így alkotmányellenes az egészségügyi ellátók finanszírozásának szabályozása?” címűelőterjesztő dokumentummal)

A NEK sajnálattal tapasztalja, hogy folytatódik a NEFMI egészségügyi államtitkársága részéről a Kormányt megtévesztő magatartás, mert csakis így kerülhetett sor - a 109/2008 (IX.26.) számú Alkotmánybírósági Határozat szerint - az alkotmányos jogokat megsértő kormányrendelet elfogadására. Ezért a NEK felkéri a Miniszterelnököt, hogy a hivatkozott AB határozat alapján az alkotmányos jogokat sértő szuperkoncentrált döntési mechanizmust egy kézbe engedő kormányrendeletet hatálytalanítsa.

1.) A NEK felkéri a Kormányt, hogy haladéktalanul vizsgálja felül az egészségügyi ellátók ellátási területére és finanszírozott kapacitásának elosztására vonatkozó jogi szabályozást – különös tekintettel e jogszabályok közelmúltbeli módosításaira – és tegye meg a szükséges intézkedéseket a jogbiztonság helyreállítása érdekében.

2.) A NEK felkéri a Kormányt, hogy készíttesse el a szakmailag megalapozott szabályozási koncepciót az egészségügyi ellátók ellátási területére és finanszírozott kapacitásának elosztására és ennek alapján készíttesse el a szükséges szintű és tartalmú jogszabály változtatásokat.

Rövid értelmezés

ad 1.) Az elmúlt időszakban a NEFMI által sorozatosan olyan „saláta törvény” és „saláta kormányrendelet” előterjesztések kerültek a Kormány, illetőleg az Országgyűlés elé és léptek hatályba, amelyek az egészségügyi ellátórendszer működését, finanszírozását szabályozó legfontosabb jogszabályok1, esetenként csak néhány mondatos, önmagában nehezen értelmezhető változtatásait tartalmazták, de együttesen lényegileg írták át az egészségügyi ellátószervezetek finanszírozására vonatkozó szabályokat, valamint együttes hatásukban olyan döntési jogosítványokat adtak az egészségügyi államigazgatási szervnek, így végsősoron az egészségügyért felelős miniszternek, amely lényegesen korlátlanabb döntési kompetenciákat és önkényesebb döntési lehetőségeket ad meg, mint az a Molnár Lajos egészségügyi minisztersége alatt megalkotott 2006. évi CXXXII. törvény, amelynek épp a miniszter ilyen irányú önkényes döntési jogosítványaira vonatkozó rendelkezéseit az Alkotmánybíróság 109/2008 (IX.26.) AB határozatában ezek jogbiztonságot súlyosan sértő volta miatt, a szubjektív jogalkalmazói döntések túlzott lehetősége miatt alkotmányellenesnek ítélte és megsemmisítette. Ezért kéri a NEK a Kormányt, hogy ezen döntéseit vizsgálja felül és tegye meg a szükséges lépéseket a jogbiztonság
helyreállítása érdekében.

ad 2.) Az átlátható, érthető, a számonkérhetőség, az elszámoltathatóság, a szakmaiság, a hatékonyság, a döntések minősége, az ellátórendszer működési biztonsága szempontjából, továbbá a hibás, vagy jogsértőrendelkezések alkotmányos felülvizsgálata lehetőségének megteremtése érdekében – az Alkotmánybíróság korábbi 109/2008. (IX. 26.) AB határozatában foglaltakkal összhangban az szükséges, hogy az ellátási területek és finanszírozási kapacitások elosztásának szempontjait – egy szakmailag megalapozott és megfelelően egyeztetett szabályozási koncepció alapján – törvény rögzítse.

E törvényi szabályozás tekintetében egy olyan szabályozási koncepció tekinthetőaz egészségügyi szolgáltatók ellátási területének és finanszírozási kapacitásainak meghatározására vonatkozóan tartalmi és eljárási szempontból megfelelőnek,

- amely, az emberek egészségi ellátási szükségletein alapul, - amely, világos és minden érintett számára érthető, szakmailag megalapozott módszertant alkalmaz, 1 1997. évi LXXXIII. tv az kötelezőegészségbiztosítás ellátásairól, 2006. évi CXXXII. tv az egészségügyi ellátórendszer fejlesztéséről, 43/1999. (III.3.) Korm. rendelet az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történőfinanszírozásának részletes szabályairól, és 337/2008. (XII.30.) Korm. rendelet az egészségügyi ellátórendszer fejlesztéséről szóló 2006. évi CXXXII. tv végrehajtásáról 2/8

- amely egy – az egészségi szükségleteken alapuló – összehangolt egészségi, egészségtervezési és finanszírozási és allokációs módszertanra és tervezési rendszerre vonatkozik,

- amely révén az egészségügyi szolgáltatók területi ellátási kötelezettségeinek és finanszírozási kapacitásainak a meghatározása, megfelel a jogállamiság egyik alapvetőkövetelményének, mely szerint a közhatalommal rendelkező szervek a jog által a polgárok számára megismerhetőés kiszámítható módon szabályozott korlátok között fejtik ki a tevékenységüket, a jog által szabályozott eljárási rendben, az anyagi jog által megállapított keretek között hozzák meg döntéseiket. [ABH 1991, 454, 456; megerősítette pl.: 6/1999 (IV.21.) AB határozat, ABH 1999, 90, 94-95.; 2/2000 (II. 25.) AB határozat, ABH 2000, 25,28], - amely koncepciónak a jogalkalmazás által érintett szereplőkkel történőszéleskörűegyeztetését a NEFMI kötelezően lefolytatta,

- a koncepcióban kidolgozott, szakmailag és tudományosan megalapozott, az emberek egészségi szükségletein alapuló, érthető, átlátható, hatásaiban előrelátható módszertan és eljárásrend a legmagasabb jogszabályi szinten (törvény) kerül rögzítésre, így kijelölve a jogszabályt alkalmazók ezzel kapcsolatos mozgásterét és a minden esetben kötelezően alkalmazandó eljárásokat, módszertant és szakmai szempontokat.

- amely egy demokratikus területi – és finanszírozási allokációs rendszert határoz meg, abban értelemben is, hogy érthető, világos és átlátható, és így kizárja annak a lehetőségét, hogy olyan mindenkit érintőkérdésekben való döntések, mint az egészség, az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés, és ennek hátterében az egészségügyi ellátók finanszírozása még a politikai döntéshozók számára is átláthatatlanul bonyolult nyelvezetűjogszabályok és érthetetlenül bonyolultnak látszó szakmai koncepciók ködébe veszhessen, így lehetőséget adva arra, hogy egy szűk szakértői és technokrata kör átláthatatlan és számonkérhetetlen módon (azaz végső soron felelősség megállapíthatósága nélkül) dönthessen olyan kérdésekben, amelyek mindenkit súlyosan érintenek és természetüknél fogva alapvetően nem technikai jellegűek

- az ily módon kidolgozott, egyeztetett és létrejövőjog egésze, annak részterületei, az egyes jogi szabályok is világosak, egyértelműek, működésüket tekintve kiszámíthatóak és előreláthatóak legyenek a norma címzettjei számára, a jogbiztonság ugyanis nem csupán az egyes normák egyértelműségét követeli meg, de az egyes jogintézmények működésének kiszámíthatóságát is. [9/1992. (I.30.) AB határozat, ABH 1992, 59,65], továbbá a lehetőlegkisebb mértékűre korlátozza a szubjektív jogalkalmazói döntések lehetőségét, a különbözőjogalkalmazók eltérőgyakorlatát és lehetőleg kizárja a jogegység hiányát.

Budapest, 2011. szeptember 27.

Ismételten a jogbiztonságot sértő, a jogállamiságot veszélyeztető, így
alkotmányellenes az egészségügyi ellátók finanszírozásának szabályozása?

I.
A probléma:

- a jogszabályváltozások következményeként az ellátási területre és a finanszírozás változásra vonatkozó hatósági döntések törvényi szempontok hiányában parttalanná, önkényessé, kiszámíthatatlanná és számonkérhetetlenné váltak 2013-ig Az egészségügyi ellátórendszer fejlesztéséről szóló 2006. évi CXXXII törvény (a továbbiakban: Eftv) számos pontját, így az egészségügyi szolgáltatók finanszírozási kapacitásainak miniszter általi – lényegében önkényes – meghatározásáról szóló rendelkezéseit, valamint a szakellátási kapacitások felosztásának szempontjairól és a szakellátási kapacitások elérési szabályairól szóló 54/2006. (XII.29.) EüM rendeletet az alkotmánybíróság – elsősorban jogbiztonság elvének sérelme miatt – alkotmányellenesnek ítélte és megsemmisítette 109/2008. (IX. 26.) AB határozatában2, ugyanis az Alkotmány 2.§ (1) bekezdése szerint: „A Magyar Köztársaság független, demokratikus jogállam”, az 57.§ (5) bekezdése szerint: „A Magyar Köztársaságban a törvényben meghatározottak szerint mindenki jogorvoslattal élhet az olyan bírósági, közigazgatási és más hatósági döntések ellen, amely a jogát, vagy jogos érdekeit sérti. ...”. Ugyanezen alkotmányos jogokat Magyarország új Alaptörvénye szó szerint ugyanilyen megfogalmazásban tartalmazza.3

Az Alkotmánybíróság megítélése szerint nemcsak a túlzottan általánosan (elvontan) megfogalmazott szabályok sértik a jogbiztonság elvét, de az is, ha a jogalkalmazói döntés jogszabályi kereteit a jogalkotó egyáltalán nem, vagy olyan túlzottan tágan határozza meg, hogy a jogalkalmazó szinte teljes egészében saját belátása szerint hozhat döntést. Ez ugyanúgy megnyitja az utat a szubjektív, önkényes jogalkalmazás előtt, mint amikor a jogalkotó a normavilágosságot sértőmódon alkotja meg az alkalmazandó norma szövegét.

Az Eftv-nek az AB határozat alapján történt korrekciója az SzDSz-MSzP koalíció felbomlását követően, az MSzP kormányzat alatt történt meg. Az Alkotmánybíróság által az ellátási területek és a kapacitásfelosztás meghatározásakor alkalmazandó számonkérhetőszakmai szempontrendszert elsősorban az Eftv 4/A. § (3) bekezdés a.) – o.) pontjai sorolják fel. Az akkori módosítások azonban csak az AB határozat szűken értelmezett kifogásaira koncentráltak, így egy sok szempontból szakmailag hibás, valamint logikai hibák miatt is végrehajthatatlan szabályozás jött létre.

A kormányváltást követően nagy volt a várakozás, hogy e szakmailag rossz, és logikailag is hibás szabályozás helyébe egy megfelelőszabályozás lép. Ez az elmúlt immár másfél évben nem történt meg. Helyette – a közelmúltban sorozatos, „saláta törvényekkel” és „saláta kormányrendeletekkel”, azaz a normavilágosságot sértő módon megalkotott jogszabályváltozások révén – az alábbi jogszabályi helyzet alakult ki az egészségügyi szolgáltatók területi ellátási kötelezettségeinek és finanszírozási kapacitásainak meghatározásával kapcsolatosan:

1.) Az Eftv 4/A. § a 109/2008. (IX. 26.) AB határozat szerint pótolta az eredetileg elfogadott Eftv alkotmányossági hiányosságait, nevezetesen meghatározta, hogy az Eftv 4§ és 7§ szerinti (központilag végzett (4§), illetve egészségügyi szolgáltató által fenntartója egyetértésével kezdeményezett (7.§)) kapacitásfelosztási eljárásoknál, milyen szempontokat, tényezőket (pl.: adott terület megbetegedési, halálozási mutatói, kapacitáskihasználtságok, területen belüli és területen kívüli ellátottak száma, lakosságszám stb.) kell figyelembe venni. Ezt elsősorban az Eftv 4/A. § (3) bekezdés a.) –o.) pontjai sorolják fel, de a 4/A. § 2, 4,5,6 bekezdései is fontos szempontokat írnak elő.

2.) Ugyanakkor azt az eljárást, amelyre ez a fajta szempontrendszer vonatkozik az Eftv 4.§-a szerint immár csak 3 évente, és az Eftv 14. § (2) bekezdése szerint „2011. január 1-jét követően elsőalkalommal 2013-ban [azaz de facto a 2014-es finanszírozási évre vonatkozóan] kell alkalmazni”. Azaz az AB határozatnak megfelelő, jogbiztonságot erősítőtörvényben előírt szempontrendszert érvényesítőeljárás(oka)t az Eftv szerint legkorábban 2013 őszén kell lefolytatni, a 2014-es finanszírozási évre vonatkozóan, ami az OEP finanszírozás 3 hónapos átfutási idejét tekintve azt is jelenti, hogy az intézményekhez az ezen eljárás szerinti döntések alapján legelőször 2014 tavaszán érkezik 2 Az AB határozat az – akkor hatályos – Eftv 4§-a, 5. § (3) bekezdése, 6-7 §-ai, 10§ (1) bekezdése, valamint 16.§ (15) bekezdés a.) pontja esetében mondta ki az alkotmányellenességet és e pontokat semmisítette meg. Ezek között voltak a miniszter kapacitásfelosztásra vonatkozó jogosítványaira vonatkozó rendelkezések, amelyeket a miniszter önkényes döntési jogosítványainak a jogbiztonság elvét sértő kiterjesztése miatt semmisített meg az AB. Ezenfelül alkotmányellenesség miatt megsemmisítésre került a „szakellátási kapacitások felosztásának szempontjairól és a szakellátási elérési szabályokról szóló 54/2006. (XII.29) EüM rendelet is.” 3 Az Alaptörvény B. cikk (1): „Magyarország független, demokratikus jogállam”; XXVIII. cikk (7): „Mindenkinek joga van ahhoz, hogy jogorvoslattal éljen az olyan bírósági, hatósági és más közigazgatási döntés ellen, amely a jogát vagy jogos érdekét sérti”. 4/8 finanszírozás. Így a kormányzati ciklus végéig valamilyen más eljárás szerint lesznek finanszírozva az egészségügyi szolgáltatók.

3.) Az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történőfinanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III.3.) Korm. rendelet közelmúltbeli módosításai alkalmával, a Korm. rendelet definíciókat felsoroló
2§-a egy új p.) ponttal bővült: „feladatváltozás: egészségügyi államigazgatási szerv döntése vagy egészségügyi ellátási szerződés, illetve megállapodás alapján az érintett egészségügyi szolgáltatók ellátási területének, vagy a finanszírozási szerződésben lekötött kapacitás mértékének és szakmai összetételének megfelelőszakellátási feladataiknak a változása.” Ez a látszólag csak fogalommeghatározó pont felhatalmazza az egészségügyi államigazgatási szervet az ellátási terület meghatározásán túl, a finanszírozási szerződésben lekötött kapacitás mértékének és szakmai összetételének a meghatározására is.

4.) Ugyanezen 43/1999. (III.3.) Korm. rendelet 27/A§ (1) bekezdés c és d pontjai szerint „A 27. § szerinti TVK-t módosítani kell ... c.) az egészségügyi államigazgatási szerv által megállapított feladatváltozás esetén, ... d.) az ellátási terület Eftv alapján történőmódosításával. ...”. Ezzel a feladatváltozásra, illetve az ellátási területre vonatkozó hatósági döntés automatikusan finanszírozási döntést is eredményez.

5.) Az Eftv 5/A§ írja le az ellátási terület egészségügyi államigazgatási szerv általi megállapításának szabályait. E szabályok azonban érdemi szakmai szempontokat nem tartalmaznak csak technikai jellegűeket. Ilyen pl.: az ellátási területek átfedés és hézagmentes meghatározására vonatkozó – sok esetben végrehajthatatlan, életszerűtlen – előírás (5/A.§ (3) bekezdés), amelyet viszont épp életszerűtlensége miatt az Eftv 5/A. § (9) bekezdése alapján nem kell alkalmazni (a) a progresszivitás magasabb szintjén lévő, (b) az ún. speciális és a (c) az uniós pályázatok alapján befogadásra kerülő, az alapellátáshoz integrált járóbeteg-szakellátási kapacitásokon ellátást nyújtó szolgáltatók esetében. Ezek a „kivételek”, azonban a finanszírozott fekvő- és járó szakellátási kapacitás nagyobb részét jelentik (pl.: egyetemek, egyetemi klinikák, országos intézetek, kiemelt súlyponti kórházak és sok más, a progresszivitás magasabb szintjén működőszolgáltató). Az 5/A. § előírja ugyan a – számonkérhetőszakmai szempontrendszert is tartalmazó Eftv 4/A.§ egyes bekezdéseinek az alkalmazását – konkrétan a 4/A.§ (4) bekezdés a.) pontját és (5) bekezdését, amiből felületes szemlélődőazt hinné, hogy létezik valamilyen törvény által előírt szakmai szempontrendszer, ami megszabja az egészségügyi államigazgatási szerv mozgásterét, korlátozza a parttalan, önkényes és esetleges hatósági döntések lehetőségét és így biztosítja a jogegységet az eljárás során. De e jogszabályi helyek tételes hivatkozása azt is jelenti, hogy a 4/A§ más bekezdéseit, különösen a jogbiztonság helyreállítása miatt beillesztett, az ellátási szükségletre és kapacitáskihasználtságokra vonatkozó demográfiai, megbetegedési, halálozási és kapacitáskihasználtsági szempontokatfelsoroló 4/A§ (3) bekezdést nem kell alkalmazni. Így az egészségügyi államigazgatási szerv ellátási terület megállapítására vonatkozó eljárásánál a jelenleg hatályos szabályozás alapján pontosan azokat a szempontokat nem kell figyelembe venni, amelyeket a 109/2008 (IX. 26.) AB határozatot követően illesztettek be a törvénybe a jogbiztonság helyreállítása és a parttalan és önkényes hatósági döntések lehetőségének kiküszöbölése érdekében. Az ebben az eljárásban is figyelembe veendő„szakmai szempont” a 4/A. § (4) bekezdés a.) pontja, mely szerint az aktív fekvőbetegellátó kapacitásokat érintődöntéshozatal során biztosítani kell, hogy az érintett lakosság legalább 95%-a számára, legalább az alapszakmákban ellátást nyújtó aktív fekvőbetegellátó intézmény elvi elérhetősége 60 percnél kevesebb legyen, valamint a 4/A. § (5) bekezdése, amely szerint azt kell biztosítani, hogy az érintett lakosság 90%-a számára legalább az alapszakmákban ellátást nyújtó járóbeteg-szakellátó intézmény elvi elérhetősége 30 percnél kevesebb legyen. A fenti - 60, illetve 30 perces elvi elérési időket előíró- pontokon kívül semmi egyebet nem kell figyelembe venni a területi ellátási kötelezettségek és a következményes finanszírozás változtatási döntések során, az Eftv 14.§ (2) bekezdése szerint 2013-ig. Ha bárki végiggondolja az ország ellátási és közlekedési térképét – különös tekintettel az orvosegyetemi központokra, jónéhány megyeszékhelyre és nagyvárosra, a fővárosra, és számos megyére –, könnyen belátható, hogy ezen rendelkezések alapján az ország túlnyomó részében az elképzelhetőlegrosszabb szakmai és ellátásszervezési (ellátási feladatok, területek és finanszírozás) döntéseket is meg lehet hozni teljesen önkényesen, és esetlegesen, a jelenleg létezőfekvőés járóbetegszakellátók akár felét, kétharmadát is be lehet záratni teljesen ötletszerűen és eklektikusan, függetlenül a jelenlegi betegellátási forgalmuktól, munkájuk szakmai minőségétől, ellátórendszerben betöltött szerepüktől, úgy, hogy mindeközben adminisztratív értelemben mindvégig teljesülnek és így formailag „kipipálhatóak” az elvi elérési szabályok, valamint az 5/A.§ szakmailag irreleváns technikai szabályai.

6.) Összességében tehát az történt, hogy azokat a törvényi előírásokat, amelyek az Eftv szerinti területi ellátási kötelezettség és finanszírozási kapacitás meghatározás tekintetében biztosítanák, hogy érvényesüljön a jogállamiság egyik alapvetőkövetelménye, – nevezetesen az, hogy a közhatalommal rendelkezőszervek a jog által meghatározott szervezeti keretek között, a jog által meghatározott működési rendben, a jog által a polgárok számára megismerhetőés kiszámítható módon szabályozott korlátok között fejtik ki a tevékenységüket, a jog által szabályozott eljárási rendben, az anyagi jog által megállapított keretek között hozzák meg döntéseiket- az Eftv 14. § (2) bekezdése alapján legkorábban majd csak 2013-ban (2013 őszén a 2014-es finanszírozási évre vonatkozóan) kell lefolytatni. 5/8 Ehelyett viszont más módosítások lehetővé teszik, hogy a NEFMI és az Egészségügyi Szakállamtitkárság közvetlen irányítása alatt álló egészségügyi államigazgatási szerv teljes mértékben önkényesen határozhassa meg az egyes szolgáltatók ellátási területeit és finanszírozását, továbbá, hogy ezeknek az ellátási területre vonatkozó hatósági döntéseknek az alapján kötelezően kell, hogy változzon az egyes szolgáltatók TVK-ja (teljesítmény volumen korlátja), azaz finanszírozása.

Minden egyes szolgáltató létezése attól függ ebben a rendszerben, hogy milyen finanszírozása lesz, az pedig attól függ, hogy a hatóság – ismeretlen szempontrendszer alapján – milyen döntést hoz az ellátási területéről. Ettől persze bármely, – alkotmányos és jogi szempontból irreleváns – okból (pl.: önszorgalom, lelkesedés, lelkiismeretesség, szakmai elkötelezettség stb.) az adott egészségügyi államigazgatási hatóságban dolgozó emberek személy szerint akár „jó” döntéseket is hozhatnak, ennek bekövetkezte azonban teljes mértékben esetleges. Másrészt a teljesen „rossz” döntéseket éppúgy – és éppen olyan következményekkel, pontosabban következmények nélkül – hozhatnak meg e rendszerben, mint a jó döntéseket. Ezenfelül, ha egy olyan kérdést, mint a teljes magyar népesség egészségügyi ellátását végző egészségügyi ellátók finanszírozását ily mértékben a hatósági döntéseket meghozók szakmai és emberi tökéletességére, jószándékára, lelkiismeretességére stb. lehetne bízni, akkor minden bizonnyal nem lenne szükség semmilyen jogi szabályozásra, de még állami irányításra sem, hiszen minden és mindenki magától is tökéletesen jól működne.

Egy, a jogbiztonság elvét és a jogállamiságot súlyosan sértő, alkotmányellenes helyzet állt elő: az Alkotmánybíróság az AB 109/2008 határozatában ugyan már azt is alkotmányellenesnek és a jogállamiság elvét sértőnek találta, hogy az akkori Eftv felhatalmazása alapján az egészségügyi miniszter a kapacitásfelosztások szempontjairól EüM rendeletet alkot, majd az alapján határozatokat hoz, most már viszont még ilyen – legalább miniszteri rendeletbe foglalt – szempontok sem ismertek ugyanezen, – az ellátási területre és finanszírozásra vonatkozó – döntések kapcsán. Az Eftv szempontrendszerét ui. legkorábban majd csak 2013-ban (ősszel, a 2014 évre vonatkozóan) kell alkalmazni, ugyanakkor az ellátási területre vonatkozó hatósági döntéseket és a következményes finanszírozási döntéseket – „az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történőfinanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III.3.) Korm. rendelet” közelmúltbeli módosításai alapján – bármikor meg lehet hozni, mégpedig úgy hogy a jogalkalmazás által érintett szereplők által ismert, előrelátható, kiszámítható, szakmailag megalapozott és érthető szempontrendszert nem kell alkalmazni (mert ilyen nincs a jogszabályban). Következésképpen a döntés a közigazgatási határozatokra vonatkozó szabályok szerint ugyan bíróság előtt megtámadható, a bíróság azonban – a túlzottan széles mérlegelési jogkör, illetőleg a döntések meghozatalára vonatkozó szempontok, főként az érdemi szakmai szempontok lényegében teljes hiánya miatt – nincs abban a helyzetben, hogy a közigazgatási eljárás során született határozatot érdemben felül tudja vizsgálni.

A jelenlegi, igen bonyolult szabályozás azt a látszatot kelti, mintha a rendszer megfelelően lenne szabályozva. Valójában a maga – normavilágosságot erősen sértő– bonyolultságával azt leplezi el, hogy az ellátási területről és ezen keresztül a következményes finanszírozásról döntőegészségügyi államigazgatási szerv teljesen parttalanul és önkényesen úgy dönt, ahogy éppen kedve tartja.

A vonatkozó jogszabályok közelmúltbeli módosítása révén lényegében tehát az történt, hogy a jogszabályi rendszerbe sokkal alacsonyabb szintűjogszabályokon keresztül (törvény helyett kormányrendelet) és más jogi szabályozási technikával (az alkotmányos garanciákat tartalmazó eljárás 2013-ra halasztása, de ehelyett a parttalan és önkényes hatósági döntéshozatal jogi lehetőségének megteremtése) olyan felhatalmazások kerültek formálisan az egészségügyi államigazgatási szerv, de lényegében a miniszter, illetőleg az egészségügyet irányító szakállamtitkárság kezébe (ők a –másfél év után is még mindig csak – megbízott Országos Tisztifőorvos „főnökei”), amelyek az Eftv-nek az Alkotmánybíróság által – alkotmányellenesség miatt – megsemmisített jogbiztonságot sértőrendelkezéseinél sokkal önkényesebb és parttalanabb, átláthatatlan döntések előtt nyitják meg az utat.

Az Alkotmánybíróság a 39/1997. (VII.1.) AB határozatában alkotmányos követelményként mondta ki, hogy a közigazgatási határozatok törvényessége bírósági ellenőrzésének szabályozásánál alkotmányos követelmény, hogy a bíróság a perbe vitt jogokat és kötelezettségeket az Alkotmány 57.§ (1) bekezdésében meghatározott feltételeknek megfelelően elbírálhassa. A közigazgatási döntési jogkört meghatározó szabálynak megfelelő szempontot vagy mércét kell tartalmaznia, amely alapján a döntés jogszerűségét a bíróság felülvizsgálhatja. (ABH 1997, 263.). Ilyen szempontot, vagy mércét a 2013-ig alkalmazandó eljárásokra vonatkozó jogszabályok nem tartalmaznak.

Az alkotmány 50.§ (2) bekezdésének az 57.§ (1) bekezdésére tekintettel történő értelmezése kapcsán az Alkotmánybíróság hangsúlyozta, hogy nem csupán az a jogszabály lehet alkotmányellenes, amely kifejezetten kizárja a jogkérdésen túlmenőbírói vizsgálatot, vagy annak a közigazgatási mérlegeléssel szemben olyan kevés teret hagy, hogy az ügy megfelelőalkotmányos keretek közötti érdemi elbírálásáról nem beszélhetünk, hanem az olyan jogszabály is, amely az igazgatásnak korlátlan mérlegelési jogot adván, semmilyen jogszerűségi mércét nem tartalmaz a bírói döntés számára sem. (ABH 1997, 263, 272)

A jelen ügyben a területi ellátásokról és a kapacitáselosztásokról szóló egészségügyi államigazgatási hatóság általi döntés szempontjainak törvényi meghatározatlansága nemcsak kiszámíthatatlan közigazgatási döntésekre vezet, 6/8 de kiüresíti a közigazgatási határozatok bírósági felülvizsgálatának valódi lehetőségét is. Az a kapacitáselosztási konstrukció (esetünkben a hatóság feladatváltozásról dönt, majd ezt a törvény alapján automatikusan követi a TVK, azaz a finanszírozás módosítása), ahol a jogalkotó csaknem parttalan diszkrecionális jogkört biztosít a döntés meghozatalára jogosult szervnek, s ezáltal teret enged a szubjektív jogalkalmazói döntéseknek, ennélfogva nem biztosítja a közigazgatási határozattal szembeni hatékony és érdemi bírói felülvizsgálat lehetőségét, sérti az Alkotmány 2. § (1) bekezdésében megfogalmazott jogállamiság követelményét.

Végezetül megjegyzendő, hogy – túl a jogbiztonsággal, jogállamisággal és alkotmányossággal kapcsolatos problémákon – számos tapasztalat igazolja, hogy a diktatórikus, önkényes megoldások és döntéshozatal, – különösképp egy olyan nagyméretű, komplex, sokszereplős és sok bizonytalansággal jellemezhető rendszerben, mint az egészségügyi ellátórendszer – csak látszólag hatékonyabbak, mint azok a döntések, amelyek a jogállami és demokratikus kritériumok szerinti eljárásban születnek. Attól ugyanis, hogy – épp a rendszer komplexitásából eredő szempontok miatt megfogalmazódó – szakmai érveket, esetleges ellenvéleményeket az önkényes, számonkérhető szempontrendszer nélküli döntéshozatali folyamatban a döntések gyorsasága érdekében nem veszik figyelembe, az eljárás nem lesz hatékonyabb, ugyanis egy ilyen nagy méretű, komplex, sok-szereplős rendszerben az ilyen önkényes döntések során a döntések sebessége ugyan nő, minősége viszont radikálisan csökken, így a végkövetkezmények hatásukban igen károsak is lehetnek, pozitív hatásra nem, vagy csak elhanyagolhatóan kismértékben lehet számítani.

Ezenfelül a Semmelweis terv címűmeghatározhatatlan műfajú és jogi státuszú dokumentumból sem derül ki, és jelenleg senki számára sem ismert az, hogy mi is a magyar egészségügyi ellátórendszernek az a célállapota, amit a jelenlegi korlátlan és biankó felhatalmazás révén az egészségügy jelenlegi irányítói el akarnak érni a jelek szerint bármi áron. Miután az egészségügyi ellátórendszer átalakításával elérendőcélállapot nem ismert, végsősoron az átalakítás l’art pour l’art történik (öncélúan, azért, hogy az átalakítók átalakíthassák a rendszert azon hiedelem jegyében, hogy a rendszerátalakítás, a változás önmagában is érték és önmagáért is jó) – eközben persze súlyos károkat okozva az embereknek, az országnak és a kormánynak.

„Mindenki tudja”, és el is ismeri, hogy a magyar egészségügy, amely a teljes népesség ellátását végzi, és sok százezer munkahelyet ad –így méreténél fogva az egyik legnagyobb társadalmi és gazdasági alrendszere az országnak- lassan 15- 20 éve igen súlyos problémákkal, működési zavarokkal terhelten működik, és mostanra gyakorlatilag a működésképtelenség szélére sodródott. Az elmúlt 20 évben, néhány minisztert leszámítva (akik alatt el is kezdtek pozitív irányba fejlődni a folyamatok), minden egészségügyi kormányzat valamiért mindig a rendszer fenekestül való felforgatásával fenyegetőmakro-szintűrendszerátalakításokban vélte felfedezni a bajokból kivezetőutat, egy kicsit sem törődve a létezőellátórendszer valós mindennapi problémáival, ezzel tovább növelve az amúgy is fennálló problémákat, ahelyett, hogy mindennapos apró-munkával megtett volna mindent annak érdekében, hogy e nagy rendszer működési zavarait javítsa, illetve működési zavarait okozó rossz szabályozókat kijavítsa. Eddig még senki nem vizsgálata, hogy vajon e folyamatos nagy rendszerátalakítások, sokszor értelmetlen és kulturálisan idegen külföldi példák importjának az erőltetése, és a lassan húsz éve tartó permanens reformok vajon nem az egyik, ha nem a főokai a magyar egészségügy súlyos működési zavarainak (a mára már nyilvánvaló forráshiány és alulfinanszírozottság mellett).

A közelmúltban utoljára Molnár Lajos egészségügyi minisztersége alatt tapasztalhatta meg az ország, hogy milyen súlyos – és sok esetben nehezen korrigálható – károkat okoz az, ha egy sajátos küldetéstudattal átitatott klikk, – ismeretlen szándékokkal, senkivel sem egyeztetett, nyilvánosságra nem hozott és senki által nem ismert célállapotot követve –, a hatékonyságra hivatkozva az ellenvélemények mellőzésével, egy az önkényességig leegyszerűsített folyamatban, minden fontos részletében saját maga által sem ismert és tisztázott szempontrendszer szerint, szakmailag megalapozatlan, önkényes döntések sorozatával nekiesik a magyarországi egészségügyi ellátórendszer és az egészségügyi szolgáltatók finanszírozása átalakításának. Molnár Lajos, és az SzDSz – MSzP koalíció súlyos bukásának tanulsága, hogy egy ilyen öncélú, ámokfutásszerű, mindenáron való önkényes „rendszerátalakítás a rendszerátalakításáért” politikai következményei végsősoron nem elsősorban azt a klikket sújtják, aki végrehajtotta, hanem azt a politikai elitet és kormányt, amelyik hagyta és lehetővé tette azt, hogy egy adott klikk saját az egészségügyi rendszerre vonatkozó előítéletei, hiedelmei és bizonyos divatos mítoszok alapján túl messzire jusson a magyar egészségügyi ellátórendszer átalakításnak nevezett szétverésével.

II.

A 109/2008. (IX. 26.) AB határozat és tanulságai a jelen szabályozási környezet szempontjából Az egészségügyi ellátórendszer fejlesztéséről szóló 2006. évi CXXXII. törvény (a továbbiakban: Eftv) megjelenését követően az Alkotmánybírósághoz igen sok beadvány érkezett, a Tv egésze, illetve egyes részei alkotmányellenességének megállapítása és megsemmisítése tárgyában. A beadványok egy része a finanszírozási kapacitások és a hozzájuk fűződőterületi ellátási kötelezettségek miniszter általi eldöntésének alkotmányellenességére, nevezetesen a jogbiztonság elvének megsértésére hivatkozva kérte a vonatkozó törvényi rendelkezések és miniszteri felhatalmazás alkotmányellenességének és megsemmisítésének kimondását. 7/8

Az Alkotmánybíróság 109/2008. (IX. 26.) AB határozatában megvizsgálta, hogy mennyiben egyeztethetőössze az Alkotmánynak az indítványozók által is hivatkozott 2§ (1) bekezdésével [jogállamiság és jogbiztonság] az – akkor hatályos – Eftv 4.§ (6) bekezdésében szabályozott miniszteri döntés. Az alkotmányellenességet alapvetően az Alkotmány 2. § (1) és 57. § (5) bekezdések sérelme miatt mondta ki az Alkotmánybíróság. Az új Alaptörvény B. cikk (1), és XXVIII. cikk (7) bekezdései szó szerint ugyanilyen megfogalmazásban tartalmazzák ugyanezen alkotmányos jogokat.4

Az alkotmánybíróság megállapította, hogy a miniszternek a kapacitások felosztásáról szóló döntése közigazgatási hatósági ügyben hozott döntésnek minősül, mivel a miniszter, mint hatóság az államigazgatási, illetve államszervezeten kívüli jogalanyok (egészségügyi szolgáltatók és fenntartók) jogát és kötelezettségét érintőegyoldalú döntést hoz azzal, hogy a konkrét egészségügyi szolgáltatókat megilletőkapacitásokat és a hozzájuk fűződőellátási területeket meghatározza. Ezek a határozatok képezik alapját az egészségügyi szolgáltatók és az egészségbiztosító közötti finanszírozási szerződéseknek.

A miniszternek ez a jogköre természetszerűen olyan, mely bizonyos diszkrecionális [saját belátása szerint, saját hatáskörébe vágó] elemet foglalhat magában. Ez azonban nem jelentheti azt, hogy a hatóság normatív módon meghatározott szempontok nélkül, teljesen saját belátása szerint hozhassa meg határozatát.

Az Alkotmánybíróság az 56/1991. (XI. 8.) AB határozatban kifejtett és utóbb többször megerősített álláspontja szerint a jogállamiság egyik alapvetőkövetelménye, hogy a közhatalommal rendelkezőszervek a jog által meghatározott szervezeti keretek között, a jog által meghatározott működési rendben, a jog által a polgárok számára megismerhetőés kiszámítható módon szabályozott korlátok között fejtik ki a tevékenységüket, a jog által szabályozott eljárási rendben, az anyagi jog által megállapított keretek között hozzák meg döntéseiket. [ABH 1991, 454, 456; megerősítette pl.: 6/1999 (IV.21.) AB határozat, ABH 1999, 90, 94-95.; 2/2000 (II. 25.) AB határozat, ABH 2000, 25,28]

Az Alkotmánybíróság gyakorlatában a jogállam nélkülözhetetlen eleme a jogbiztonság. A jogbiztonság az állam – s elsősorban a jogalkotó – kötelességévé teszi annak biztosítását, hogy a jog egésze, egyes részterületei és az egyes jogszabályok is világosak, egyértelműek, működésüket tekintve kiszámíthatóak és előreláthatóak legyenek a norma címzettjei számára. Vagyis a jogbiztonság nem csupán az egyes normák egyértelműségét követeli meg, de az egyes jogintézmények működésének kiszámíthatóságát is. [9/1992 (I. 30.) AB határozat, ABH 1992, 59, 65]

A jogbiztonság elvének értelmezése során az Alkotmánybíróság következetesen hangsúlyozta, hogy ha egy jogszabály tényállása túl részletező, túl szűk, túlságosan eseti, az megköti a jogalkalmazót és megakadályozza, megnehezíti, hogy a jogszabály az életviszonyok szabályozásában betöltse a szerepét. Ha pedig egy jogszabály törvényi tényállása túl elvont, túl általános, akkor a jogszabály rendelkezése a jogalkalmazó belátása szerint kiterjeszthető, vagy leszűkíthető. Az ilyen szabály lehetőséget ad a szubjektív jogalkalmazói döntésre, a különbözőjogalkalmazók eltérőgyakorlatára, a jogegység hiányára [1160/B/1992 AB határozat, ABH 1993, 607,608]

Az Alkotmánybíróság megítélése szerint nemcsak a túlzottan általánosan (elvontan) megfogalmazott szabályok sértik a jogbiztonság elvét, de az is, ha a jogalkalmazói döntés jogszabályi kereteit a jogalkotó egyáltalán nem, vagy olyan túlzottan tágan határozza meg, hogy a jogalkalmazó szinte teljes egészében saját belátása szerint hozhat döntést. Ez ugyanúgy megnyitja az utat a szubjektív, önkényes jogalkalmazás előtt, mint amikor a jogalkotó a normavilágosságot sértőmódon alkotja meg az alkalmazandó norma szövegét.

Az Alkotmánybíróság megítélése szerint az a kapacitáselosztási konstrukció, ahol a jogalkotó a mérlegelési szempontok rögzítése nélkül csaknem parttalan diszkrecionális jogkört biztosít a döntés meghozatalára jogosult miniszternek, s ezáltal teret enged a szubjektív jogalkalmazói döntéseknek, ennélfogva nem biztosítja a közigazgatási határozattal szembeni hatékony érdemi bírói felülvizsgálat lehetőségét, sérti az Alkotmány 2.§ (1) bekezdésében megfogalmazott jogállamiság követelményét. Különösen aggályossá teszi a rendszert az, hogy a kapacitáselosztás bizonyos részletszempontjait maga a hatósági határozat meghozatalára is feljogosított személy jogosult megállapítani (vagy nem megállapítani).

Az új Alaptörvény C. cikk (2) bekezdése szerint “Senkinek a tevékenysége nem irányulhat a hatalom erőszakos megszerzésére vagy gyakorlására, illetve kizárólagos birtoklására. Az ilyen törekvésekkel szemben törvényes úton mindenki jogosult és köteles fellépni”.

4 Az Alaptörvény B. cikk (1): „Magyarország független, demokratikus jogállam”; XXVIII. cikk (7): „Mindenkinek joga van ahhoz, hogy jogorvoslattal éljen az olyan bírósági, hatósági és más közigazgatási döntés ellen, amely a jogát vagy jogos érdekét sérti”. 8/8

III.
Javaslat a megoldásra:

a jogbiztonság és az alkotmányosság helyreállítása, az ellátási területekre és a finanszírozási kapacitásokra vonatkozó, szakmailag megalapozott, a szereplők által ismert, érthető, átlátható, kiszámítható az emberek egészségi szükségletein alapuló ellátási terület és kapacitás-finanszírozás tervezési és elosztási rendszer létrehozásával és alkalmazásával A jogbiztonság az állam – s elsősorban a jogalkotó – kötelességévé teszi annak biztosítását, hogy a jog egésze, egyes részterületei és az egyes jogszabályok is világosak, egyértelműek, működésüket tekintve kiszámíthatóak és előreláthatóak legyenek a norma címzettjei számára. Vagyis a jogbiztonság nem csupán az egyes normák egyértelműségét követeli meg, de az egyes jogintézmények működésének kiszámíthatóságát is. [9/1992 (I. 30.) AB határozat, ABH 1992, 59, 65]

Az egészségügyi ellátórendszerben, az ellátási területek és a finanszírozási kapacitások meghatározásakor akkor áll helyre a jogbiztonság és akkor válnak az egészségügyi szolgáltatók területi ellátási kötelezettségére és finanszírozására vonatkozó döntések a jogalkalmazás által érintett szereplők számára átláthatóvá, szakmailag megalapozottá, előreláthatóvá, kiszámíthatóvá és bármely szereplőáltal megérthetővé és leellenőrizhetővé, ha a döntések egy olyan egészségtervezési, ellátástervezési és kapacitás allokációs rendszer, alapján történnek, amely

- az emberek tényleges egészségi szükségletein alapul,
- világos és minden érintett számára érthető, szakmailag megalapozott módszertant alkalmaz,
- ezen módszertan széles körben ismert, a legmagasabb jogszabályi szinten kerül rögzítésre (törvény) és így egyértelműen kijelöli a jogszabályt alkalmazók ezzel kapcsolatos mozgásterét,
- demokratikus, -a részvételi demokrácia érvényesülése mellett- abban értelemben is, hogy érthető, világos és átlátható, és így kizárja annak a lehetőségét, hogy olyan mindenkit érintőkérdésekben való döntések, mint az egészség, az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés, és ennek hátterében az egészségügyi ellátók finanszírozása
még a politikai döntéshozók számára is átláthatatlanul bonyolult nyelvezetűjogszabályok és érthetetlenül bonyolultnak látszó szakmai koncepciók ködébe veszhessen, így lehetőséget adva arra, hogy egy szűk szakértői és technokrata kör átláthatatlan és számonkérhetetlen módon (azaz végsősoron felelősség megállapíthatósága nélkül) dönthessen olyan kérdésekben, amelyek mindenkit súlyosan érintenek és természetüknél fogva alapvetően nem technikai jellegűek,
- emberközpontú egészségpolitika meghatározásának és az egészség mindenben elv érvényesítésének az alapját jelentse: az emberek törvényi kötelezettség alapján – a társadalmi szolidaritás elvének megfelelően – járulék és adó fizetésével finanszírozzák az egészséghez való joguk állami irányítással, felelősséggel való gyakorlati érvényesülését. Ebből eredően az állam köteles a befizetett járulékok és adók fejében az egészségkultúra egészére kiterjedően, az egészségi szükségleteknek megfelelő ellátást, szolgáltatásokat, támogatást nyújtani. Az egészségpolitika az egészségi szükségletek egyéni, közösségi, társadalmi szintű meghatározásával képes a
leghatékonyabban felhasználni a rendelkezésre álló eszközöket és erőforrásokat, ezzel szakszerűen és etikusan eleget téve az egészséghez való alkotmányos jog teljes körűérvényesítési felelősségének.

Budapest, 2011. szeptember 27.