Az egészségügyi munkaerő mobilitása és az egészségügyi rendszerek:

bizonyíték 17 európai országból

A jelen cikk az EU 2004-es és 2007-es kibővítését követően vizsgálja az egészségügyi munkaerő mobilitásának trendjeit, az ösztönző és ellenösztönző tényezőket, a migráció egészségügyi rendszerekre gyakorolt hatásait, és javaslatokat tesz a kihívások leküzdésére irányuló politikai intézkedésekre.

Az egészségügyi szakemberek a magasabb keresetek, a jobb munkafeltételek, kedvezőbb képzési és karrierlehetőségek, vagy új szakmai és személyes tapasztalatok miatt vállalnak külföldön munkát. A határok átlépésével megváltoztatják a munkaerő összetételét a küldő és fogadó országokban egyaránt, befolyásolva ezáltal a humán erőforrás méretét, a képességek összetételét, a szakemberek földrajzi megoszlását és a demográfiai profilját. Ez hatással lehet az egészségügyi rendszer teljesítményére is: enyhítheti, vagy súlyosbíthatja a munkaerő-hiányt, a specifikus szakértelem hiányát, vagy az alul-ellátott területek helyzetét.

Az Európai Unió 2004-es és 2007-es kibővítésétől azt várták, hogy az egészségügyi munkaerő mobilitása új lendületet kap. Mivel az EU társadalmi-gazdasági értelemben változatosabbá vált, megnövekedtek a kereseti különbségek, nőtt az ösztönzés a más tagállamban történő munkavállalásra. A határon túli munkavállalás küszöbe relatíve alacsony az EU-ban, a szakmai képesítések kölcsönös elismerésének következtében, ami automatikus eljárást biztosít a „szabályozott szakmák”, így pl. orvosok, nővérek, fogorvosok, szülésznők és gyógyszerészek számára.

Az egészségügyi munkaerő növekvő mobilitása és ennek az egészségügyi rendszerekre gyakorolt, egyre erőteljesebb hatása fontos politikai kérdéssé vált. Aggodalmak merültek föl az agyelszívással, valamint az egészségügyi szolgáltatások hozzáférésével, minőségével és biztonságával kapcsolatban mind a küldő, mind a fogadó államokban. Néhány tagország átmeneti időszakra munkaerő-piaci korlátozásokat vezetett be az új tagok felé, miközben más tagállamok aktívan toboroztak külföldről egészségügyi szakembereket.

Az egészségügyi munkaerő mobilitására irányuló egyre növekvő politikai figyelem ellenére viszonylag kevés információ áll rendelkezésre a migráció volumenéről, a régi és új tagállamok közötti munkaerő-veszteség és -nyereség egyensúlyának dinamikájáról, a mobilitás mozgatórugóiról, valamint az egészségügyi rendszerekre gyakorolt hatásairól. Ezen kérdések megvilágítására hozták létre a PROMeTHEUS projektet, amely az egészségügyi munkaerő mobilitását dokumentálta és elemezte az európai államokban.

A PROMeTHEUS projekt

A projektet 2009-ben indították el. A kutatás első főbb eredményeit az European Observatory on Health Systems and Policies a WHO Európai Regionális Irodájával partnerségben egy tanulmánykötetben prezentálta, Egészségügyi Szakemberek Mobilitása és az Egészségügyi Rendszerek: bizonyítékok 17 európai országból címmel. A következő országokat vizsgálták: Ausztria, Belgium, Észtország, Finnország, Franciaország, Németország, Magyarország, Olaszország, Litvánia, Lengyelország, Románia, Szerbia, Szlovákia, Szlovénia, Spanyolország, Törökország és Egyesült Királyság. A tanulmány jobb rálátást biztosít az egészségügyi dolgozók migrációjának ösztönző és visszatartó tényezőire, a mobilitás egészségügyi rendszerekre gyakorolt hatásaira, a tágabb értelemben vett belföldi munkaerő kérdésekre, és a kihívások leküzdésére irányuló politikákra. A tanulmánykötetet az egészségügyi miniszterek informális találkozóján prezentálták, amelyet az EU Tanácsának magyar elnöksége idején, 2011. április 4-5-én Gödöllőn rendeztek meg. A jelen cikk is ezen tanulmánykötet eredményeit foglalja össze, Európa egészére vonatkozóan.

A mobilitás skálája jelentős és változatos

2008-as adatok alapján Belgiumban, Portugáliában, Spanyolországban, Ausztriában, Norvégiában, Svédországban, Svájcban, Szlovéniában, Írországban és az Egyesült Királyságban az orvosok több mint 10 százaléka külföldi származású. A nővérek esetében Olaszországban, az Egyesült Királyságban, Ausztriában és Írországban 10 százaléknál magasabb a külföldi munkaerő aránya.

A külföldi egészségügyi emberek foglalkoztatása nőtt az elmúlt évtizedekben, és számos ország esetében a külföldi munkaerő beáramlása jelentős maradt. 2008-ban az összes egészségügyi munkaerőpiacra újonnan belépő között különösen magas volt a külföldiek aránya
- az orvosok esetében az Egyesült Királyságban (42,6 százalék), Belgium (25,3 százalék) és Ausztriában (13,5 százalék),
- a nővérek esetében Olaszországban (28 százalék), az Egyesült Királyságban (14, 7 százalék) és Belgiumban (13,5 százalék),
- a fogorvosok esetében Ausztriában (40,8 százalék), az Egyesült Királyságban (33,7 százalék), Belgiumban (19,3 százalék) és Magyarországon (9,7 százalék).
Finnországban 2006 és 2008 között az újonnan engedélyezett fogorvosok 43,2 százaléka külföldön végzett egyetemet.

Miközben egyes országok nagymértékben foglalkoztatnak külföldi egészségügyi szakembereket, számos országban csak csekély számban vagy egyáltalán nem dolgoznak külföldi származásúak az egészségügyi ellátásban.

Az EU kibővítésének hatásai a vártnál kevésbé voltak jelentősek

Az EU kibővítése 2004 óta új lendületet adott a mobilitásnak, de nem generált olyan mértékű migrációt, amelyet eredetileg vártak: az EU-12-ben a mobilitási szándékot tükröző alkalmassági tanúsítványokat igénylőknek csak mintegy 3 százalékát alkották az egészségügyi szakemberek, és a valós migráció ennél is alacsonyabb, mivel nem minden igénylést követett tényleges emigráció.

Az Észtországból, Magyarországról és Romániából származó legfrissebb adatok azt sugallják, hogy új hullám figyelhető meg a kiáramlásban, ami feltehetően a 2008 óta fennálló gazdasági recessziónak tudható be. Ugyanakkor egy fordított tendencia is megfigyelhető: a lengyel orvosok visszatérése Lengyelországba.

A kelet-nyugat aszimmetria felerősödött

Az EU 2004-es és 2007-es kibővítésével lendületet kapott új migrációs hullámok tovább mélyítették a kelet-nyugat aszimmetriákat az egészségügyi szakemberek ki- és beáramlásának vonatkozásában, azaz elsősorban az új tagországokból áramlik a munkaerő az EU-15 felé. Ugyanakkor egyes régi tagállamokra is jellemző a hasonló nagyságú munkaerő-kiáramlás, mint az EU-12 esetében, de az új tagországokban csupán elhanyagolható mértékű beáramlás tapasztalható. Az emigráció Kelet-Európából már jóval a csatlakozás előtt megkezdődött, az 1980-as évek végén és 1990-es évek elején lezajlott politikai átmenetet követően. Például 2003-ban a német munkaerő-piacon jelentős számban voltak Bosznia-Hercegovinából, Horvátországból és Szerbiából származó egészségügyi szakemberek, amely tükrözi a korábbi Jugoszláviából való, évtizedeken át zajló emigrációt.

A mobilitás fő ösztönzői: a magasabb keresetek

A 2004-es és 2007-es kibővítések megnövelték a kereseti különbségeket a tagállamok között. Egy észt orvos 6-szor többet kereshet Finnországban, mint a hazájában, egy román általános orvos pedig a hazai keresetének tízszeresét keresheti meg Franciaországban. A jövedelem a leggyakrabban említett tényező a migráció okai között, amely befolyásolja az elvándorlókat, visszatérőket és otthon maradókat egyaránt.

Litvániában az orvosok és nővérek éves keresetének 20 százalékos növelése 2005 és 2008 között elősegítette az orvosi tanulmányokról való magas lemorzsolódási arány, valamint a magas emigrációs arány visszafordítását. Lengyelországban a jobb kereseti lehetőségek szintén csökkentették az elvándorlását, és ösztönözték a visszatérést. Szlovéniában a keresetek növelése vitathatatlanul hozzájárult a vártnál kevesebb számú egészségügyi dolgozó elvesztéséhez. Ezzel ellentétben, az egészségügyi dolgozók kereseteinek 25 százalékos csökkentése Romániában feltehetőleg szerepet játszott az elvándorlási arányok 2009-es növekedésében.

Ugyanakkor a magasabb kereseteken kívül más tényezők is befolyásolják a mobilitási mintákat. Azon országok között, ahol a keresetekben csak kismértékű különbség van, a munkakörülmények, a munkakörnyezet és a munka tartalma, jellemzői szintén jelentős hatással vannak az egészségügyi szakemberek migrációs döntéseire.

A migráció egészségügyi rendszerek teljesítményére gyakorolt hatása: kicsi, de jelentős

Az egyes országokban tapasztalható heves viták ellenére meglepően kevés bizonyíték áll rendelkezésre az egészségügyi munkaerő mobilitásának hatásaira, és úgy tűnik, erre vonatkozóan nincsenek szisztematikus tanulmányok az egyes országokban. Az egészségügyi rendszerek teljesítményére gyakorolt hatások kis mértékűek abban az értelemben, hogy gyakran közvetettek, és nehéz elkülöníteni őket, de nyilvánvaló hatással vannak az egészségügyi rendszer működésére. Habár a hatások országos szinten gyakran jelentéktelenek, regionális vagy kórházi szinten lényegesek lehetnek.

Néhány fogadó ország egészségügyi rendszere jelentősen profitál a bevándorlásból: az orvosok, nővérek és fogorvosok beáramlása lényegesen megnövelte az Egyesült Királyság, Spanyolország, Ausztria és Olaszország szolgáltatási kapacitásait. Németország kevésbé gazdag keleti területein az üres pozíciókat egyre nagyobb mértékben külföldi orvosok töltik be, számuk 2000 és 2008 között megháromszorozódott. Franciaországban nem EU-tagállamokból érkező orvosok töltik be az üres pozíciókat az állami kórházakban, valamint a társadalmilag-gazdaságilag hátrányos és elszigetelt területeken.

Ugyanakkor más országoknak veszteségekkel kellett szembenézniük. Szlovákia 3243 egészségügyi szakember elvesztéséről számolt be 2005. január és 2006. december között. Romániában a legalacsonyabb orvosi lefedettséggel rendelkező vidéki területeken az orvosok és nővérek egyik legmagasabb emigrációs arányáról számolnak be. A hatások nem mindig arányosak a munkaerő-kiáramlás mértékével: Magyarország, Észtország és Litvánia feljegyzései szerint például már néhány szakorvos elvándorlása is zavart okozhat az egészségügyi ellátás biztosításában. Bizonyos szakterületek is sérülékenyebbek a többinél. Lengyelországban például a legtöbb betöltetlen állás az aneszteziológusok és a sürgősségi orvosok esetében fordul elő, vagyis azon szakterületek orvosai esetében, akik a leginkább szeretnének külföldön munkát vállalni. Belgiumban a gyermekpszichiáterek emigrációja problematikus, mivel ez a szakma jelentős munkaerő-hiánnyal küzd.

Az adatok korlátozottan állnak rendelkezésre

A politikai döntéshozóknak, munkaerő-tervezőknek és egészségügyi menedzsereknek meg kell érteniük a mobilitási trendeket ahhoz, hogy megfelelően tudjanak reagálni azokra. Számos országban azonban nem állnak rendelkezésre teljes mértékben az ehhez szükséges adatok. A 17 esettanulmányból 13 ország esetében (Belgium, Franciaország, Németország, Magyarország, Olaszország, Litvánia, Lengyelország, Románia, Szerbia, Szlovákia, Spanyolország, Törökország, Egyesült Királyság) nem volt megfelelő a migrációval kapcsolatos frissített, átfogó és megbízható adatok elérhetősége. Számos ország, amely aggódik az egészségügyi szakemberek jelentős számú elvesztésétől, „migrációs szándék” adatokat alkalmazott, amelyek azokon a bizonyítványokon alapulnak, amiket egy másik tagállamba történő jelentkezés során állítottak ki a diplomák kölcsönös elismerésére. A szándékok azonban nem mindig tükrözik a tényleges mozgást, csupán közelítést tükröznek számos korlátozással. Egy Romániában végzett emigrációs tanulmány azt mutatta, hogy a valós kiáramlás kevesebb, mint harmada az elvándorlási szándéknyilatkozatoknak. Másrészt viszont a tanúsítvány adatok nem mindig becsülik túl a mobilitást, mivel a migráció bizonyos formái esetében nincs szükség ilyen tanúsítványokra.

A beáramlás mérése meglehetősen bonyolult feladat, mivel a három rendelkezésre álló indikátor a mobilitás különböző aspektusait mutatja, hatalmas eltérésekkel. A nővérekre vonatkozó adatok a legtöbb országban korlátozottabbak és pontatlanabbak, mint az orvosok esetében. Idősoros adatok csak néhány európai országra állnak rendelkezésre, ami a trendek monitorozását jelentősen megnehezíti.

Politikai implikációk

A politikai döntéshozóknak tisztában kell lenniük az egészségügyi szakemberek mobilitásának jövőbeni trendjeivel és lehetséges forgatókönyveivel ahhoz, hogy megfelelő és szükséges intézkedéseket tudjanak tenni. A folyamatok megértését és a döntés meghozatalát azonban számos tényező nehezíti.

Először is, nagy a bizonytalanság a gazdasági válság hatásait illetően. Egyes országokban csökkentették az állami költségvetést, beleértve az egészségügyi ellátásra és az egészségügyi szakemberek képzésére fordított összegeket, miközben más országban nem történtek ilyen jellegű megszorítások. Ez hozzájárulhat a mobilitás növekedéséhez, mivel azok az egészségügyi dolgozók, akik aggódnak a jövőjükért, feltehetőleg külföldön vállalnak munkát, vagy képzik tovább magukat.

A bizonytalansághoz az egészségügyi munkaerő fejleményei is hozzájárulnak. Az Európai Bizottság nemrégiben készített előrejelzése alapján 2020-ra várhatóan 1 milliós egészségügyi humán erőforrás-hiány várható az EU-ban. A humán erőforrás gondokat a migráció mellett egyes országokban az egészségügyi dolgozók elöregedése, bizonyos szakmák elnőiesedése, pályaelhagyás stb. tovább nehezítik. Az erőteljesebb hiánnyal küzdő tagállamok betöltetlen állásai elszívhatják az egészségügyi szakembereket az EU szegényebb régióiból, amely tovább növelheti a már meglévő különbségeket.

A munkaerőhiány harmadik országokból való toborzással való enyhítését etikai korlátozások erőteljesen korlátozzák. 2010-ben a Világegészségügyi Gyűlés elfogadta az Egészségügyi Személyzet Nemzetközi Toborzásának Gyakorlatára vonatkozó Kódexet. Ez a kódex etikai iránymutatást biztosít a nemzetközi toborzásra vonatkozóan, és ellenösztönzőként hat a munkaerőhiánnyal küzdő országokból való toborzásra. Ezért azoknak az országoknak, amelyek jelentős szakemberhiánnyal küzdenek, egyre növekvő nehézségekkel kell szembenézniük, ha az üres állásokat külföldi szakemberekkel kívánják betölteni.

A tanulmány átfogó javaslata, hogy az egészségügyi szakemberek mobilitását elsőként az országokon belül kellene megcélozni. Ez magában foglalja az adatok, intelligencia és bizonyítékok fejlesztését, az általános munkaerő-stratégiákra történő fókuszálást, beleértve a magas színvonalú oktatást és a megtartó intézkedéseket, a munkaerő-előrejelzés és -tervezés továbbfejlesztését, valamint az egészségügyi szakemberek mobilitásának menedzselésére vonatkozó keretek alkalmazását.

A politikai implikációk első sorozata az adatokra, intelligenciára és bizonyítékokra fókuszál. A kiáramlással különösen nehéz kalkulálni, mivel az erre vonatkozó adatok gyakran nem elérhetőek és nem megbízhatóak. Az is fontos, hogy a beáramlásra vonatkozó adatok hozzáférhetőek legyenek a megfelelő időben. A nővérek mobilitására vonatkozóan szintén hiányoznak az összehasonlítható adatok. A jobb informáltság azért is szükséges, mert a munkaerő szabad áramlásának következtében az egyes országok munkaerő-politikájának változásai közvetlen hatással vannak más országokra, különösen akkor, ha nagy különbségek vannak a keresetek terén. Az egészségügyi szakemberek visszatartására, integrálására vagy visszaintegrálására irányuló intézkedések hatékonyságát szintén fontos megérteni.

A politikai implikációk másik csoportja az általános munkaerő-stratégiák megerősítésére vonatkozik. Az egészségügyi dolgozók elvándorlásának fő okai között a kereseti különbségek mellett többnyire a nem megfelelő hazai munkakörnyezet, munkakörülmények, szakképzettség-összetétel és képzési lehetőségek szerepelnek.

A politikai javaslatok harmadik csoportja a munkaerő-tervezési módszerek és technikák iránti figyelem felkeltésére és fenntartására irányul, amelyek túlmutatnak a korábbi személyzeti trendeken, és sokkal inkább figyelembe veszik az egészségügyi munkaerő iránti jövőbeni keresletet és a humán erőforrás igényeit, szükségleteit. Ez magában foglalja az egészségügyi szakmák elnőiesedését és elöregedését.

Emellett nemzetközi keretek biztosítják az egészségügyi munkaerő mobilitásának menedzselését, beleértve a WHO Kódexet. Ahogyan az Egyesült Királyság példája is mutatja, a beáramlások időbeni monitorozása, az elszámoltathatósági keretek biztosítása és az országos munkaerő-stratégiák segíthetnek. Az egyes országok közötti bilaterális egyezmények strukturálhatják vagy kizárhatják a nemzetközi toborzást, illetve megkönnyíthetik a harmadik országból származó diplomák elismerését. Egyéb nemzetközi mechanizmusok, így pl. twinning programok vagy közös tréningek szintén előmozdíthatják az egészségügyi szakemberek mobilitásának menedzsmentjét.

Jövőbeni feladatok

Az EU, valamint a tagállamok hatásköreit tisztázni kell ebben a kérdésben. Az egészségügyi ellátás megszervezése a tagországok feladata, de a mobilitás, amely az EU kompetenciájába tartozik, nyilvánvalóan összefügg az ellátással is. A kompetenciák tisztázása céljából a tagállamok, az Európai Bizottság, valamint az Európai Parlament tárgyalást és együttműködést kezdeményezett a munkaerőt illető kérdésekben, az egészségügyi humán erőforrást is beleértve. 2010-ben, a belga elnökség idején a tagállamok elfogadták a Tanács Következtetéseit az egészségügyi munkaerőre vonatkozóan, ösztönözve a jó gyakorlat cseréjét. Ez magában foglal egy akciótervet, amely lehetővé teszi a Bizottság és a tagállamok együttműködését. A 2011-es magyar elnökség támogatta ezen kezdeményezés továbbfejlesztését, és az egészségügyi dolgozók migrációját a Tanács napirendjére tűzte. A tagállamok kezdeményezéseit a Bizottság Zöld Könyve és az Európai Egészségügyi Munkaerőre vonatkozó konzultációs folyamata előzte meg. Ezzel párhuzamosan, az Európai Parlament elfogadta az EU Egészségügyi Munkaerőre vonatkozó Nyilatkozatát. Ezek vélhetően nagyszerű lehetőségek tárházát nyitják meg a jövőbeni kihívások leküzdése terén.(AZS)

Forrás: Wismar, M. et al: Health professional mobility and health systems: evidence from 17 European countries. Euro Observer, 13. évfolyam, 2. szám, 2011. nyár.
(letöltés ideje: 2011.09. 27.)