Finanszírozási formulák az ipari országokban

Az ipari országokban az egészségügy finanszírozhatóságára vonatkozó útkeresés számláját mindenütt a biztosítottakkal és a betegekkel fizettetik meg. A lakosság elöregedése, az orvostudomány fejlődése és mindezeken túl még a gazdasági válság is túlterheli az egészségügyi rendszereket. A finanszírozási formulák felkutatásából végső soron két megoldás kínálkozik: költségmegtakarítás a kiadási oldalon és több pénznek a rendszerbe való bevonása a bevételi oldalon.

A kiadási oldalon erősödik a több kontrollra való tendencia, hogy a felírt egészségügyi szolgáltatások valóban szükségesek-e. Az amerikai kormány hatalmas összegeket fordít az egészségügyi információtechnológiára és az összehasonlító haszonértékelésre. A másik út a verseny ösztönzése a minőség és hatékonyság érdekében. Hollandiában az irányított verseny vegyes eredményekkel járt: az árak ugyan tendenciálisan csökkennek, de nyilvánvalóan végbemegy a szolgáltatások bővítésének folyamata.
A finanszírozás biztosításának direkt útja a bevételi oldalon keresztül vezet. A kötelező biztosítással rendelkező országok nehéz helyzetben vannak, a járulékfizetők száma csökken. Egyes országok a járulékfizetők körének bővítésével vagy bérleti díjakból és tőkéből származó források bevonásával próbálkoznak. Franciaország ezzel szemben a prosperáló kiegészítő biztosítókat tessékeli a pénztárhoz. Ausztria adóforrásokból támogatja a biztosítást. Az Egyesült Államokban Alabama államban a magas koleszterinszinttel rendelkező állami alkalmazottakra rónak terheket.

Amennyiben az egészségügyi rendszert teljes egészében adóforrásokból finanszírozzák, a pénzügyi válság közvetlenül átütő hatást gyakorol. Kanadában a tartományok költségvetésük felét fordítják egészségügyi szolgáltatásokra. Ennek eredményeként lassan megjelenik egy privát szektor. Finnország a pénzügyi válsághelyzetben a költséghozzájárulások eszközéhez fordul. Nagy-Britanniában pedig arról folyik a vita, hogy vállalható-e a vitatott terápiáknak a súlyos betegek általi önfinanszírozása.

Japán: Az időskorúak betegbiztosítása

Japánban az időközben leváltott kormány éles kritikákban részesült az elaggott személyek saját betegbiztosításának bevezetése miatt. A reform hivatalos célja a költségek átláthatóságának megteremtése volt. Ám tartanak attól, hogy az elaggott személyek számára nyújtott szolgáltatásokat csökkenteni fogják. Az egészségügyi költségek 29,2%-a a 75 év fölöttiekre jut és a tendencia emelkedik. Mindeddig mindenki élete végéig annál a biztosítónál maradt, amelyhez aktív korában tartozott; a keresőtevékenységet nem végző házastársak együttes biztosítással rendelkeztek. Ennek megfelelően a jobb kockázatokból és a fiatalok magasabb járulékaiból származó keresztszubvenciók mértéke különböző volt. A tiszta időskori biztosítás rossz kockázati struktúráját magas állami támogatásokkal kompenzálták. Az egyéni díj a jövedelemtől és az önkormányzat egészségügyi kiadásaitól függ.

Ausztria: Az orvosok ellenálltak a reformnak

A bécsi kormány a költségmegtakarítás érdekében megerősíti a betegpénztárak piaci hatalmát. Az első törvénycsomag azonban megfeneklett az orvosok tiltakozásán. A reform szerint a betegpénztárak a jövőben az ambuláns ellátás területén egyes orvosokkal és orvoscsoportokkal is szerződéseket köthettek volna. A saját rendelővel rendelkező orvosok betegpénztári engedélyezését ötévente meg kellett volna ismételni, amelynek során egyelőre nem definiált minőségi indikátorokat kellene alkalmazni. A törvénycsomag a gyógyszerfelírások tekintetében előírta még az „aut idem” szabályt, miszerint az orvosoknak nem márkakészítményt, hanem csak hatóanyagot kell felírniuk. Végül jelentősen megerősödött volna a betegpénztárak ernyőszervezete és annak kontrollszervvé kellett volna kiépülnie. Az orvosok tiltakozásai áttolták a reformot a 2008 őszi előrehozott választások utáni időszakra.

Egyesült Államok: Az első lépések a nagy reform felé

Barack Obama egészségügyi reformokkal indította hivatali idejét. A kongresszus 2009 elején az első reformcsomagban jelentős összegeket fordított az elektronikus betegdokumentum bevezetésére. Ezenkívül az „összehasonlító haszonértékelés” segítségével ellenőrizhetővé kell tenni a kezelések hatékonyságát.

Az Egyesült Államok egész területére kiterjedő egészségügyi információtechnológiai rendszerre 19,2 milliárd USD-t szánnak. Ez lehetővé teszi a betegek és a szolgáltatók számára a kompatibilis, standardizált elektronikus betegdokumentumhoz való hozzáférést és hozzájárul a kezelési hibák megelőzéséhez is. Az információtechnológiát alkalmazó orvosok 2011-2015 között pénzügyi ösztönzésben részesülnek. Aki kezdettől fogva bekapcsolódik, az első évben 18.000 USD támogatással számolhat. 2014-ben a későn csatlakozók már csak 2.000 USD-t kapnak. Azoknak pedig, aki egyáltalán nem lépnek be a rendszerbe, 2018-ig évente egy százalékos levonással kell számolniuk.

A törvény 1,1 milliárd USD-t fordít az „összehasonlító haszonértékelésre”. Ez volt Obama kampányának egyik legnagyobb ígérete. Miközben a baloldali demokraták messzemenően üdvözlik a reformot, a gyógyszer- és készülékgyártók aggódnak a piaci helyzet alakulása miatt.

Az összehasonlító haszonértékeléssel összefüggésben fel kell állítani egy kutatási tanácsadó testületet. Németországtól és Nagy-Britanniától eltérően azonban a tanács nem dönthet bizonyos terápiák térítéséről és még ajánlásokat sem tehet. Az aggodalmaskodók szerint ellenkező esetben a szolgáltatók kívülálló szervezetek javára elveszíthetik autonómiájukat.


Nagy-Britannia: Vállalhatók-e az önrészek?

Amennyiben Nagy-Britanniában egy rákos beteg olyan terápiát vesz igénybe, amelyet az illetékes hatóság nem ajánl, nemcsak az egyes szolgáltatást, hanem terápiájának összes komponensét magának kell kifizetnie. Az NHS és a konzervatívok szerint ez így van jól: Ha valamely terápia összességében célszerűtlen, akkor egyáltalán nem fizetnek érte. Ha pedig célszerű, a finanszírozás nem terhelhető az egyénre.

A labourista kormányzat másképpen érvel: Ilyen éles megkülönböztetéseket nem lehet tenni, hogy egyes megkérdőjelezhető terápiák miatt egy egész terápiás tervet el lehetne vetni. Az érvelés szerint a betegek „speciális esetekben” most is az NHS regionális bizottságaihoz fordulhatnak a terápiára vonatkozó kívánságaikkal. Irányultságuk szerint egyes bizottságok csaknem minden kérelemnek helyt adnak, mások egynek sem.

Kanada: A privát rendszer belopakodása

Az államilag garantált teljeskörű ellátás ellenére Kanadában lassacskán kialakul egy privát egészségügy. Egyes tartományokban ez így igazságos: a tartományok már most is költségvetésük 42%-át fordítják az egészségügyre. Más tartományok arra kényszerülnek, hogy feladják a privát szolgáltatókkal szembeni ellenállást. A Legfelső Bíróság eltörölt egy Quebec tartományi törvényt, amely megtiltotta, hogy egy az állam által biztosított szolgáltatáson felül még privát biztosítást is kössenek.

Kanadában megvan a jogi lehetőség az orvosi szolgáltatások privát felkínálására. Azok az orvosok és intézmények, akik és amelyek ezt gyakorolják, nem tartanak fenn egyidejűleg kapcsolatokat az állami egészségügyi rendszerrel. A kanadaiak 80%-a elégedett az állami egészségügyi rendszerhez való hozzáféréssel. Bizonyos terápiák esetén azonban várakozási idők vannak. A duális egészségügyi rendszer szószólói között orvos-funkcionáriusok is vannak, akik maguk is privát klinikákat működtetnek.

Hollandia: A verseny működik, az irányítás nehézkes

Az irányított verseny célja az egészségügy fenntartható finanszírozhatóságának biztosítása: 2006-ban Hollandiában a párhuzamosan működő állami és privát betegbiztosítás helyébe az egész lakosság kötelező biztosítása lépett, az ambuláns szolgáltatók és a biztosítók több autonómiát nyertek, a kórházak azóta szabadon hitelt vehetnek fel és rövidesen akár nyereséget is termelhetnek.
A biztosítók száma már 2006-ban 57-ről 33-ra csökkent. A konszolidáció hátulütője a nagyobb piaci koncentráció volt. Most a négy legnagyobb biztosító osztozik a piac 90%-án. A betegbiztosítók számára az alapbiztosításban a kockázatszelekció tilos ugyan, de ezt a kiegészítő biztosítások keretében valamivel szubtilisebb formában mégis alkalmazzák. Egy biztosító például jó egészségi állapotban levő fiatalok számára kínált igen kedvező feltételeket.

A reformot követően a biztosítóknak már nem kell minden szolgáltatóval átalányszerződést kötniük, hanem ehelyett bizonyos szolgáltatásokat itt, másokat amott vásárolhatnak meg. Így egyes kórházaknál nincs is kéznél biztosító. A betegek sem különösen boldogok attól, hogy ide-oda küldözgetik őket. Egyes biztosítók már jutalmazzák a betegeket, hogy az általuk ajánlott kórházhoz forduljanak.

A verseny a biztosítási díjak területén is megnyilvánul. Csoportos szerződés esetén, pl. egy cég összes alkalmazottja számára kötött biztosítás esetén egy-egy biztosítónál az átlagos rabatt 2006-ban még 7% volt, 2008-ban 8%-ra emelkedett. A privát betegbiztosítóknak az állami Ziekenfonds-szal való fúziójával az alapbiztosítás igazgatási költségei jelentősen, kiegészítő biztosításoknál enyhén csökkentek.

Összességében az egészségügyi kiadások emelkedése előbb mérséklődött, majd csökkent. Egyidejűleg gyarapodnak az aggodalmak, hogy a verseny folytán bővíteni fogják a szolgáltatások volumenét, a szolgáltatók gyorsan szélesítik kínálatukat.

Szingapúr: A szolgáltatások bővítése a költségmegtakarítás érdekében

Szingapúrban a Medisave finanszírozási rendszert fokozatosan más ellátási területekre is kiterjesztik. Így a palliatív ápolást újabban akkor is térítik, ha ez otthon történik. A fő ok a költségekben áll: Mivel a Medisave csak a kórházi költségeket fizeti, egyre több beteg csak meghalni megy kórházba és így a Medisave költségvetését terheli. Egy otthoni orvoslátogatás átszámítva 100-200 euróba kerül. A cél most a hospice rendszer kiépítése, amely a kórházak számára már olcsóbb, a lakosság számára azonban már nem lesz ingyenes.

Franciaország: Forgalmi adó kivetése a privát biztosításokra

A kötelező betegbiztosítás költségvetésének kiegyenlítése érdekében a francia kormány rendkívüli forgalmi adót vet ki a privát és a közhasznú kiegészítő biztosítókra. Ennek előzménye az egyenlőtlenség: miközben a kötelező betegbiztosítás hiánya évente 5-10 milliárd euró, a privát biztosítók az elmúlt tíz évben egynegyeddel növelték nyereségüket. Ennek egyik oka, hogy a privát kiegészítő biztosítással rendelkezőknek súlyos betegség esetén a kötelező rendszerben már nem kellett önrészt fizetniük. A privát biztosítók a költségcsökkentési intézkedésekből is profitáltak, pl. a generikumok kötelező felírásából. A rendkívüli adó alternatívája az önrészek emelése lett volna, ez azonban politikailag nem vállalható. Így a kötelező biztosítás hiányának mintegy a felét fedezik.

Egyesült Államok: „Hízásadó” Alabamában

Alabama államban az állami alkalmazottak a jövőben annál többet fizetnek betegbiztosításukért, minél nagyobb a megbetegedési kockázatuk. Eddig járulékmentes biztosítással rendelkeztek, 2010 elejétől azonban valamennyien havi 50 USD-t kell befizetniük. A nemdohányzóknak 25 USD-t elengednek. A többieknek rendszeresen el kell járniuk koleszterin-, vérnyomás-, cukor- és body-mass-index mérésekre. Akinek alacsonyak az értékei vagy ennek érdekében részt vesz egy különleges wellness-programban, a másik 25 USD-t is elengedik. Az államban a legmagasabb az elhízás, a szívinfarktus, a diabétesz és a magas vérnyomás gyakorisága. Az állami alkalmazottak biztosítója évente átlagosan 17.000 USD-vel többet költ a túlsúlyosakra, mint a normális testsúlyúakra.

Az, hogy a dohányosoknak többet kell fizetniük, csont nélkül átment. Alabamában a fizető dohányosok aránya ténylegesen csökkent. Vitatott azonban a kockázat büntetésének a túlsúlyosakra való kiterjesztése. Az érintettek érdekvédelmi szervezetei ezt diszkriminációnak tartják. Más államokban ez diszkrétebben kezelik: Missouri és Arkansas államban például díjcsökkentésben részesülnek azok, akik eljárnak a szűrési programokra.

Svájc: Népszavazás az egészségügyi versenyre vonatkozó alkotmánymódosításról

Svájcban népszavazást írtak ki az alkotmánynak az egészségügyben való verseny számára kedvező módosításáról. Az ezt támogató pártok úgy érveltek, hogy az új cikkely csak azt írja elő, ami már így is érvényes: a betegbiztosításnak garantálnia kell „az egészségügyi ellátásokhoz méltányos áron való általános hozzáférést”. A tervezet nyomatékosította a betegpénztárak közötti, valamint a szolgáltatók: kórházak és orvosok közötti versenyt. A szövetség és a kantonok hatásköréhez nem nyúltak volna.
Valójában azonban az adott cikkely lehetővé tette volna a betegbiztosítók számára a szerződéses partnerek közötti szabad választást. Jelenleg a betegpénztáraknak szerződéskötési kötelezettségük van a szolgáltatókkal szemben. Ezenkívül az állam általi kórházfinanszírozást a betegpénztárak általi irányítás váltotta volna fel; az állami térítéseket többé nem a kórházakhoz, hanem a betegpénztárakhoz irányították volna. A népszavazás 70%-os arányban elutasította a kezdeményezést.

Finnország: Még több önrész

A finn kormány rendeletet bocsátott ki az amúgy is magas önrészek további emeléséről. Az önkormányzatok, amelyek Finnországban az alapellátásért felelősek, jelenleg az általános ellátásra fordított kiadásaik 8%-át fedezik önrészekből, kiadásaik 4%-át szakorvosi ellátásokra, 20%-át fogászati ellátásokra fordítják. A jövőben az önrészek újabb 17%-os emelésére lesz lehetőség, a fogászati szolgáltatások területén az önrészek elérhetik a 28%-ot. Az emelés nem kötelező: az önkormányzatok akár kevesebbet is kérhetnek a betegektől. Többségük azonban elmegy az engedélyezett határig. Az önrészeket legutóbb 2002-ben emelték.

Ha valaki saját rendelővel rendelkező orvost keres fel, vizitenként maximum 12,80 eurót fizet, ez évente három alkalommal esedékes. Kórházi ambulancián az önrész 25,60 euró, a kórházi napidíj 20,20 euró. Az önrészeket évente 590 eurós összegben maximálták, ezen felül többet nem szednek be.

Amennyiben az önkormányzatok nem használják ki az önrészek behajtására vonatkozó mozgásterüket, a kormány csökkentheti az állami költségvetésből nyújtott támogatást. A szociáldemokrata ellenzék vihart kavar az intézkedés körül, azzal érvel, hogy ez korlátozza az egészségügyi ellátásokhoz való hozzáférést. (KB)


Norbert Mappes-Niediek