Orvos és a politika

"Higgy azoknak, akik az igazságot keresik, de óvakodj azoktól, akik azt hiszik, hogy ők megtalálták." (André Gide)

Ma már a világpolitikában is csak elvétve találkozunk nagy egyéniségekkel. Úgy tünik, hogy ez az eredetileg hivatásnak számító foglalkozás is elsekélyesedett és besorolt a többi megélhetési elfoglaltságok, a "job"-ok közé. A klasszikus értelemben vett politikus egyfajta alkat kérdése, melyhez rendkívüli műveltségre, társadalomszemléletre, önzetlen áldozatkészségre, reális, de elmélyült gondolkodásra, legalább egy idegen nyelv vitaszintű ismeretére, történelmi, filozófiai teológiai felkészültségre, beszéd- és vitakészségre, továbbá honszeretetre van szükség.

Szűkítve a kört az egészségügyre, átfogó koncepcióval rendelkező, világos fejű, a (beteg) emberek igényeit szem előtt tartó és azt megvalósítani képes politikust alig találunk. Az utóbbi években esetenként pártérdekeket kiszolgáló hivatalnokok kerültek a miniszteri székbe. Az egyik prototípusa a csinovnyiknak, a másik nyugtalan természetű, számtalan állásban megfordult (azaz frusztrált) személy, míg utódja (kora révén) az orvosi pályán tapasztalatlan, annak kezdeti lépcsőfokaira fel sem jutó kolléganő, akinek intézkedései nem ritkán az orvosi esküvel ellentétes gyakorlatot igyekszenek meghonosítani. Ritkán szólnak róla, de az orvos nemcsak az egyes beteggel szemben elkötelezett, hanem az egész társadalom egészségügyi berendezkedésével szemben is. Ha feltételezzük, hogy a jó politikus entellektüel is, jogosan kérdezhetnők, ez hogyan egyeztethető össze az érvényesülési kényszerrel?

Vannak, akik azért csinálnak politikai karriert, hogy nevet szerezzenek, mások a szakmai kiteljesedésük után kezdik meg politikai pályafutásuk kiépítését. Vannak azonban olyanok is, akik a szakmai karrierük végén a felhalmozott tudást, széles szakmai és élettapasztalatot hivatáspolitikai területen szeretnék kamatoztatni. Elgondolkodtató, hogy azok, akik valóban elkötelezettnek érzik magukat a medicina iránt, vajon miért adják fel gyógyító tevékenységüket és váltanak át a politikára.

Hivatásos szakmapolitikussá válhat az, aki választott foglalkozásában nem jut kellőképpen előre, és az érvényesülésnek ezt az útját próbálja meg (lásd a legtöbb egészségügyi miniszter vagy államtitkár előéletét!). Nem nemes értelemben vett karrier- és hatalomvágyból vagy a jobb megélhetés reménye miatt válhat valakiből szakpolitikus (megélhetési politikus), illetve kiszámítottan későbbi előnyös pozíció elérése céljából, hiszen a legtöbb leváltott vagy "bukott^" politikus előbb-utóbb megtalálja számításait (ugródeszka effektus).

Csak elvétve válik valaki meggyőződésből államférfivá, ha szakmájában is sikeres volt. A kevés példa közül kiemelem Petrovszkij szovjet sebészt, aki a budapesti I. sz. Sebészeti Klinikát vezette (1949-1951), majd a Szovjetunióban az egészségügyi miniszter poszját töltötte be.

Visszatekintve megállapítható, hogy a legtöbb szakmapolitikus sajnos nem volt sikeres. Ennek magyarázata talán abban rejlik, hogy általában anyagi eszközök hiánya miatt szakemberként még a jó gondolatokat sem tudják az adott közegben véghezvinni, illetve lehet valaki kiváló saját szakterületén, ám alkalmatlan az irányításra. A kudarc további oka lehet, hogy nem ez az igazi mesterségük, így minden jószándék ellenére sem értenek a hivatásos politikához, vagy nem tudnak (akarnak) a politika sokszor nemtelen eszközeivel élni. A politika katonájaként úgy vélték, hogy minden témába, kérdéskörbe be tudják dolgozni magukat (ők a mai idők polihisztorai: ma ezt, holnap azt és holnapután amazt a szakterületet vezetik!); az ismert régi mondás alapján ösztönösen úgy vélik: ha Isten hivatalt ad, észt is ad hozzá.

A szakmapolitikus részéről elengedhetetlen az olyan jellegű alapvető hozzáállás, hogy csakis orvosi meggyőződése alapján hozzon döntéseket, ne szolgáljon elvtelen szavazógombként, és legyen kellő becsülete felállni akkor, ha az orvosi etikával össze nem egyeztethető feladatra kényszerítik. Ennek jó példája Kovács Pál népjóléti miniszter lemondása (1995. III. 17.). Ilyen döntés meghozatalához emberi és szakmai tartásra, tisztességre van szükség - kihalófélben lévő tulajdonságok mai világunkban.

Bár a parlamenti képviselőnek elvileg lelkiismereti szabadsága van, a gyakorlatban mégis aláveti magát a frakciós fegyelemnek, azaz nem a meggyőződése, hanem a fentről megadott útmutatások szerint szavaz. Így önbecsapóan mentesítve érzi magát az egyéni felelősség alól, áthárítja azt a kollektív felelősségre, holott csakis a lelkiismerete szerint szabadna cselekednie, hiszen ez a demokrácia egyik lényege: a választóknak, nem a pártvezéreknek tartoznak elszámolással!

Az orvosok gyakran ki vannak téve politikai támadásoknak. A médiumok többsége (és ami még rosszabb: a közpénzből fenntartott, de pártpolitikailag elkötelezett intézmények) ahelyett, hogy segítenék a népegészségügy és annak megvalósításához elengedhetetlen orvosok munkáját, önző politikai célból, szenzációhajhászásból ellenségeskedést szít a betegek és a gyógyítást végzők között. Ez tükröződik a mai politikai gyakorlatban is: a valós problémák helyett nemritkán álkérdésekkel foglalkoznak, s azok taglalásában az orvosokat mint bűnbakokat tüntetik fel.

Az orvosi szakma reformokból való kihagyását a hangulatkeltő manipulációk mintegy legalizálni hivatottak. Szakemberek hiányában mindenhez értő televíziós szerkesztők orvosok nélkül vitatják meg az egészségügy kérdéseit. Ordít róluk a hozzá nem értés, viszont féligazságaik a szintén laikus hallgatóknak nemritkán jól eladhatók. Jobban tenné a politika, ha az egészségügyet többre tartaná, mint puszta eszközt céljai megvalósításában.

Elég csak arra a tarthatatlan helyzetre gondolni, hogy 18-23 éves tanulás után (utóbbi a szakorvosokra vonatkozik) milyen éhbérért dolgozik a legtöbb hazai orvos, és alamizsnáért kénytelenek ügyeletet vállalni. Ugyanakkor a kormány rövid távon sem nyújt perspektívát, hosszabb távon pedig még kevésbé kiszámítható életpályát a fiatal orvosoknak.

A hivatásos szakpolitikusok tájékozottsága többnyire egyoldalú és hiányos, vagyis elégtelen. E tekintetben két csoportot kell elkülönítenünk: azok, akik hivatásukat régen feladták, ők már nem tekinthetők a szó szoros értelmében orvosoknak. A másik csoportba azok tartoznak, akik képviselőségük mellett (ha csökkentett mértékben is, de) praktizálnak.

A gyakorló orvos mindennapi munkája során akarva-akaratlanul kell, hogy foglalkozzon a politikával: "Az orvos..közéleti tevékenységet folytat...ezért etikátlan tevékenységével...az egyénnek és a társadalomnak súlyos károkat okozhat.^" (kivonat az Orvosetikai statutumból (154. és 155. pont). Ha viszont politikusként nem az egészségügy érdekében végzi munkáját, "...szerepvállalása kifogásolható és etikailag elítélendő. Így különösen akkor, ha olyan funkciót tölt be, amely a betegellátás színvonalának romlásához vezet.^" (Orvosetikai statutum 156. pontja).

A diplomás orvos hippokratészi esküjének megfelelően egész életében orvos marad, még ha pályát vált is! Ez azt jelenti, hogy sürgős esetben az arra rászorulókat elsősegélyben kell részesítenie (ha nem teszi, büntethető) és be kell tartania a rá is érvényes bioetikai szabályokat. Ha nem így cselekszik, vét esküje (és ami még fontosabb) embertársai, a beteg emberek és a társadalom ellen. Azt pedig, hogy mi a jó cselekedet, meghatározza lelkiismeretünk, hiszen minden emberben él egy természetes erkölcsi érzés és értékrend. Ha ez áll előtérben, ez vezérli az orvos politikailag motivált cselekedeteit, akkor nem következhetnének be a mai "reform^"-nak nevezett, forráskivonások révén a beteg embereket hátrányba hozó szabályozások, törvények. Ennek megítéléséhez azonban a bevezetőben említett "ideális" politikusi alkatnak legalább csírái lennének kívánatosak a csak élettapasztalattal megszerezhető bölcsességgel párosulva.

Dr. Gaál Csaba

Forrás: Orvosok Lapja

Igéretem van arra nézve, hogy az első alomból választhatok ...

A befektető orvosi rendszer - Németország

A német egészségügyi rendszer sajátos jellemzője az ambuláns és fekvőbeteg ellátási szintek szektorális elkülönülése. Az ambuláns ellátást szinte kizárólag szabadfoglalkozású, önálló praxissal rendelkező orvosok végzik. A kórházakban folyó fekvőbeteg ellátást pedig többnyire az ott alkalmazotti státuszban tevékenykedő orvosok nyújtják. Az önálló praxissal rendelkező szabadfoglalkozású orvosok kötelező jelleggel tagjai az ambuláns ellátás biztosításáért felelős Pénztári Orvosok Egyesületének. Az említett két ellátási szint szigorú, szektorális különválása német vélemény szerint gazdaságtalan működéshez vezet.

Németországban a befektető orvosi ágyak számának csökkenése jellemző. Míg 2001-ben 30400 befektető orvosi ágyat regisztráltak, 2003-ra ez a szám 29200-ra, 2006-ra 23903-ra csökkent és a 2008. évi statisztikák szerint a német egészségügyi rendszerben már csupán 21765 ilyen ágyat üzemeltettek, ami az összes kórházi ágyhoz viszonyítva 4,3%-os aránynak felel meg. A csökkenés fő okai között említhető a befektető osztályok főosztályokká történő átalakítása, a befektető osztályok vagy azokat működtető kórházak bezárása, illetve a kórházi tartózkodási idő csökkentése vagy a fekvőbeteg szolgáltatások ambuláns szektorba történő áthelyezése miatti ágyszám leépítések.

Az ágyszám csökkenés mellett szintén megfigyelhető a befektető orvos által elvégzett kezelési esetek számának évek óta tartó csökkenő tendenciája Németországban. 1998-hoz képest (1,67 millió kezelési eset) 2004-ben 27,5 százalékos csökkenés volt megfigyelhető (1,21 millió kezelési eset). A kezelési esetek számához hasonló csökkenés figyelhető meg a kiadások terén is. A betegpénztárak befektető orvosi honoráriumokra fordított kiadásai 1998-ban 416 millió eurót tettek ki, 2004-ig 116 milliós csökkenés volt megfigyelhető, azaz 300 millió euróra csökkent a pénztárak ilyen jellegű kiadása. A befektető rendszerben részt vevő orvosok száma ezzel szemben 1998 és 2004 között állandó volt és 2005-ben 2,1 százalékos emelkedés volt megfigyelhető, azaz 6115 befektető orvost dolgozott a német kórházakban. A befektető orvosok számában a 2005-ös statisztikához képest 2008-ban némi emelkedés figyelhető meg (lásd 1 táblázat).

A befektető orvos szabadon praktizáló szerződéses szakorvos lehet. Tevékenységük végzéséhez az illetékes Pénztárai Orvosok Egyesületének és a betegpénztárak közös engedélyezési bizottságának jóváhagyása és az illetékes kórház belegyezése szükséges, valamint a kórház által ilyen formában üzemeltetni kívánt szakterületnek szerepelnie kell a tartományi kórháztervben. A befektető orvosi rendszer keretében a kórházban a befektető orvos elsősorban a kórházba utalt saját betegeinek ellátását végzi. A befektető orvosi rendszer alapvető célját tekintve a fekvőbeteg és az ambuláns ellátási szintek közötti zökkenőmentes átmenet megteremtése miatt jött létre, de nem mellékes cél az egészségügyi költségek csökkentése sem. Az önálló praxissal bíró szabadfoglalkozású orvosok a kórházak számára e rendszer keretében egyébiránt biztosítják a folyamatos betegellátást is a beutalt betegek révén és így a jobb kihasználtságot.

A kórház és a befektető orvos között szerződéses viszony áll fenn (ún. befektető orvosi szerződés), amelyben rögzítik mindkét fél jogait és kötelezettségeit (különösen a befektető ágyak számára, költségekre vonatkozóan). A befektető rendszer elsősorban a fül-orr-gégészet, szemészet, nőgyógyászat, urológia és ortopédia terén terjedt el. A szerződéses orvosok mintegy 5%-ának volt 2008-ban jogosultsága Németországban arra, hogy betegeit a kórházban e rendszer keretében kezelje.

Németországban a lakosság mintegy 90% a kötelező biztosítás tagja, a lakosok fennmaradó körülbelül 10%-a rendelkezik teljes értékű magán egészségbiztosítási szerződéssel. A befektető orvosok által nyújtott kórházi szolgáltatások terén ki kell hangsúlyozni, hogy külön számol el a befektető orvos és külön a kórház. A befektető orvos a kötelező biztosítottakkal szemben nyújtott fekvőbeteg ellátások esetében az EMB szerint számol el az illetékes pénztári orvosok egyesületével, míg a kórház elszámolása a DRG rendszeren keresztül (befektető osztályos DRG) közvetlenül az illetékes betegpénztárral történik. Időközben a kórház köthet közvetlenül a befektető orvossal is a honoráriumra vonatkozó közvetlen szerződést, de ez a betegek számára nem jelent különbséget. Az orvos által elszámolt szolgáltatásokat tehát az EBM szerint téri a pénztári orvosok egyesülete az orvosnak, a pénztár az adott DRG költségeit kifizeti a kórháznak.

A témával kapcsolatos részletes információk a csatolt pdf fájlban találhatóak.

VN


Kapcsolódó anyagok: befektetoorvos_germany_2k1000730.pdf

Bon Jovi - Always

Ewa Kopacz: mint miniszter asszony is úgy cselekedtem, mint egy felelősségteljes orvosnő

Lengyelország az egyetlen európai ország, amelyben a kormány nem hagyta magát megfertőzni a sertésinfluenza miatti izgalomtól, ellenállt a WHO és a gyógyszeripar nyomásának és sem oltóanyagokat nem rendelt a konszernektől, sem nem híva fel a lakosságot a tömeges oltásban való részvételre. A varsói kormány álláspontja abban a beszédben lett világos, amelyet a lengyel egészségügyi miniszter asszony Ewa Kopacz tartott a Parlamentnek egy ülésén, politikusok és szakértők előtt.

„Gyakorlati munkám 20 évében, mint orvosnőnek, mindig az volt a legfőbb prioritásom, hogy soha nem okozni kárt. Ezt a szabályt hivatalomban, mint egészségügyi miniszter asszony is magammal hoztam. Ha mint orvosnő, valakinek gyógyszert rendeltem, először mindig megkérdeztem magam: adnám-e ezt a gyógyszert öreg édes anyámnak vagy a gyermekemnek? És épp ez a gondolat tesz engem nagyon óvatossá.” Ezért óvatosság és egészséges szkepszis határozták meg azt a vonalat, amit a lengyel kormány ebben a kérdésben követ.

Lengyelország, mint más államok is tárgyalt ugyan oltóanyag-ellátókkal, de a szerződést nem írta alá, mert neki legalább 20 pont kétesnek tűnt. Az ő érvelése: az ő kötelessége olyan szerződéseket aláírni, amelyek megfelelnek a lengyel nép érdekeinek, nem olyanokat, amelyek „a legjobbak a gyógyszeripar érdekeinek.”

Az ő fő kritikai pontjai: elégtelen kutatás, biztonság és aggálymentesség, legrosszabb esetben halálos mellékhatások és az ipar hiányzó készsége, hogy ezt átláthatóvá tegye és felelősséget vállaljon a termékekért; nem kiérlelt és eléggé tesztelt oltóanyagok; betegségi és halálozási esetek kevés száma és a H1N1 viszonylagos jelentéktelensége a szezonális influenzához képest.

Lengyelország csak akkor fog cselekedni, ha a H1N1 akut és reális fenyegetésnek mutatkozik, és kiérlelt oltóanyagok lesznek. Végül a miniszter asszony azt mondta, hogy „a lengyel nép nagyobb bölcs. Pontosan meg tudja különböztetni az igazságot a hazugságtól. Azt is fel tudja ismerni, hogy mi egy objektív helyzet és mi csak egy játék.”

Kikövetelt paraszolvencia?

2010. július 15.

Mikola István hadat üzent azoknak a szülészeknek, akik az állami kórházakban kikötik, mennyit kérnek szolgáltatásaikért. A hálapénz visszaszorítására más tárcavezetőknek is voltak ötleteik – az eredmény önmagáért beszél.

Hiába szolgált korábban évtizedekig orvosként Mikola István, a Fidesz 63 éves egészségpolitikusa, csak most csodálkozott rá a kikövetelt paraszolvencia jelenségére. Mint mondta, tudomására jutott, hogy egyes nőgyógyászok előre meghatározott díj ellenében vállalják szülések levezetését, és ezt ő bűncselekménynek tartja. Példát fog statuálni, ígérte: feljelenti azt az orvost, akit levélben panaszoltak be nála és az Országgyűlés alelnökénél.

Mikola éreztette azt is, hogy az utólag elfogadott juttatás – boríték, bonbon, virág – az ő szemében más jogi és erkölcsi megítélés alá esik, mint a fix tarifa, mert az előbbi az orvosok alacsony bérével magyarázható.

Orbán Viktor pártelnöknek a 2006-os választás finisében megnevezett jelöltje a miniszterelnök-helyettesi posztra a mostani Fidesz-győzelem után nem lett az általa megálmodott összevont humántárca minisztere, ám a jelek szerint vannak még ambíciói. A hálapénz-históriát voltaképpen csak ürügyül használta arra, hogy leporolja a nevéhez fűződő kórháztörvényt. Ezt mutatta fel a feljelentéssel való fenyegetés kiegészítő gyógymódjaként, mint amivel hatékonyan kezelhető lenne az egészségügyben „elvadult helyzet”, a növekvő tarifák és az orvosi korrupció. Bár az Országgyűlés egészségügyi bizottságának elnökeként megszólított Mikola nem válaszolt a HVG kérdésére – azt a Fidesz-sajtó címére kérte, írásban -, a Kossuth Rádióban elhangzott nyilatkozatából tudni lehet, hogy szerinte a szellemi szabadfoglalkozású szerződéses orvoslás, amelyben a doktorok előre meghatározott díjtételekben részesülnének, megoldhatná a problémát.

Csupán az elmúlt évtizedre visszatekintve is minden tárcavezetőnek megvolt a maga (látszat)stratégiája a hálapénz ellen. Gógl Árpád, a Fidesz első egészségügyi minisztere 1998-ban Hálapénzbizottságot hozott létre, amely utóbb könyv formájában adta közre a téma – közgazdasági, jogi szociológiai – összefüggéseit. Mivel azonban az 1998-as választások előtt beígért 400 százalékos egészségügyi béremelés elmaradt, a hálapénzfizetés szokása semmit sem változott. A reformtervekkel próbálkozó Gyurcsány-kormány minisztere, Molnár Lajos egyebek mellett úgy igyekezett legalizálni és átláthatóvá tenni az állami-önkormányzati infrastruktúrán virágzó magánpraxist, hogy annak a páciensnek, aki a kötelezően kijelölt betegúttól eltérve maga választ intézményt és azon belül orvost is, részlegesen állnia kellett volna a gyógykezelés költségeit. A megcélzott összeg az igénybe vett ellátás egészségbiztosító által fizetett tarifájának a 30 százaléka, maximum 30 ezer forint, amin az orvos és a kórház osztozkodhatott volna. Végül az osztozkodás elmaradt, a részleges térítési díjat levonják a tb-finanszírozásból, amivel meg is szűnt az ösztönző hatása. Amúgy erősen kétséges, mire lett volna elég a 30 ezer fontin, hiszen a szájhagyomány útján terjedő honoráriumok a szülészek esetében ennek legkevesebb két-háromszorosáról szólnak.

Időközben alulról is indultak kezdeményezések. 2006-ban a szombathelyi Markusovszky Kórház főigazgatója tiltotta meg, hogy az intézmény orvosai munkaidejükön kívül szülést vezessenek, majd két évre rá a veszprémi kórház állt elő azzal, hogy a felkért orvos 100 ezer forintos honoráriumáról törvényes megállapodás szülessen. A szakma és az orvosukhoz ragaszkodó kismamák hangosabb része élénk tiltakozással fogadta a kezdeményezést, az Egészségbiztosítási Felügyelet pedig kimondta, hogy az efféle intézkedések aránytalanul korlátozzák a szabad orvos- és intézményválasztás jogát.

Nem hozott áttörést a hálapénz visszaszorításában az sem, hogy a Medgyessy-kormány 2002-ben 50 százalékkal megemelte az egészségügyben dolgozók bérét. A várólista, az orvos- és nővérhiány, a kórházi kapacitás korlátozása viszont határozottan növeli a borítékadási hajlandóságot. Elméletileg persze létezik az az összeg, amivel legális, adózott jövedelem formájában kiváltható lenne a paraszolvencia az egészségügyi dolgozók túlnyomó többségénél, csakhogy egy ma végrehajtandó újabb 50 százalékos bérelemelés közel 300 milliárd forintos költségvetési pluszkiadást jelentene. Erre egyelőre semmilyen fedezet nincs: az új egészségügyi államtitkár, Szócska Miklós utóbbi hetekben sűrűn ismételt fordulatával élve a megoldás „a gazdasági cselekvési tér függvénye”. Vagyis az előző kormány szűkmarkúságát ellenzékből oly sokszor bíráló Fidesz kormányzati pozícióban nem talált forrást az egészségügy – és ezen belül a keresetek – konszolidálására.

Nemcsak a pénz, hanem az átalakítási koncepció hiányáról is eltereli a figyelmet a hálapénz jól rágható gumicsontja. „A hálapénz alapvetően torzítja az egészségügyi ellátást, számszerűen kimutatható, hogy szakmailag felesleges beavatkozások tömegére kerül sor, ami elviszi a társadalombiztosítás pénzét. Ha szigorú szakmai protokoll szerint működne a hazai medicina, kevesebb orvos magasabb fizetésért, paraszolvencia nélkül gyógyíthatna” – fogalmazta meg rendhagyó véleményét Csákány György, a szülészet-nőgyógyászat országos szakfelügyelő főorvosa.

A magánrendelők és –kórházak persze a maguk módján kiiktatják a rendszerből a hálapénzt, de a finanszírozást ők sem tudják megoldani. A július 1-jén a Kútvölgyi Kórház ötödik emeletének renoválását követően megnyílt Materniti Szülészeti és Nőgyógyászati Magánklinikán 360 ezer forintba kerül egy szülés. Itt persze nincs hálapénz, a számla kifizetése a páciensekre hárul, akik ha előrelátóak, magán-egészségpénztári megatakarításukból rendezhetik a tartozásuk. „A negyventagú állandó személyzet mellett közreműködői szerződést kötünk azokkal az orvosokkal, akik idehozzák szülni a pácienseiket” – magyarázta Papp Zoltán igazgató és tulajdonos, aki korábban az I. Számú Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika és a szakmai kollégium vezetője volt. Az új felállást, a közalkalmazotti státusz elvesztését azonban a Kútvölgyi nem mindegyik orvosa vállalta, jóllehet valamennyi szülész élhetett volna a lehetőséggel.

Az állami és a magángyógyításnak ez a szimbiózisa tisztább viszonyokat teremt, mint amikor az orvos állami eszközparkot vesz igénybe – kikövetelt hálapénzt. Csakhogy ez az átlagkeresethez viszonyítva drága megoldás. A Semmelweis Egyetem Kútvölgyi úti tömbjében mégis terjedőben van. Az átengedett állami négyzetméterekért nemcsak a magánnőgyógyászat fekvő, és járóbeteg-részlegétől szenek bérleti díjat, egy fogorvosi klinika is működik ebben a konstrukcióban. Az egykori káderkórház saját „kivitelezésben” is ajánl fizetős szolgáltatásokat, szűrést és szakorvosi vizsgálatokat. A modellt aligha fenyegeti a kormányzati támadás, hiszen egyik irányítója – a Kútvölgyi újsütetű, helyettesítésből első számú vezetővé előléptetett igazgatója – Szócska államtitkár fivére.

A magánintézményekben egyelőre kevesen szülnek: becslések szerint évi 1200-ra tehető a páciensek száma. A legolcsóbbnak tekinthető, Róbert Károly Magánklinikán a normál szülés epidurális érzéstelenítéssel 300 ezer forintba kerül, a Telki Kórházban ugyanez 560 ezer, míg a bizánci pompával berendezett belvárosi Dr. Rose Klinikán 790 ezer forintot számolnak. Így nem nehéz kikalkulálni, hogy egyelőre jóval olcsóbb az „ingyenes” egészségügyben „magánorvost” fogadni, leegyen az szülész vagy sebész, netán kardiológus. A feljelentéssel való fenyegetés pedig nem old meg semmit – legfeljebb, a megemelkedett kockázatra való tekintettel, növelni kell a boríték tartalmát.

Örök hálánk

A hálapénz jobb szolgáltatást eredményez, és szükséges is – különösen a kórházakban. Röviden így összegezető a többségi vélemény, amely a Patika Egészségpénztár tavalyi, 2188 kérdőíves kikérdezésével született. Mindez azonban bizonyíték nélküli feltételezés, mivel a laikus betegek nem tudják megállapítani, szakmailag valóban tartalmasabb ellátást kaptak-e a borítékjukért. Aki pedig fizetett, érthetően szeretné elhitetni magával, hogy kapott valamiféle pluszt.

A zsebből zsebbe vándorló összegek meghatározása sem egyszerű feladat. A különböző években készült becslések 2008-as forintban kifejezett értéke az Egészségügyi Minisztérium Zöld könyvében szerepelt, amely 114 milliárd forintra tette a hálapénz éves nagyságát. Ezzel szemben a KSH mindössze 12, a Tárki 80, a Patika 73 milliárd forintot hozott ki, míg a Medián szerint 28 milliárd kerül a betegektől az ápolókhoz és gyógyítókhoz. A legtöbb hálapénzt a kórházakban adják a betegek, átlagosan 28 500 forintot – derül ki a Patika tanulmányából. A válaszadók közül a legtöbben azt állították, egy „húszast” tesznek a borítékba, de akadt, aki félmilliós hálájával dicsekedett. A rendelőkben alacsonyabb a tarifa: a szakorvosi boríték átlagos éves tartalma 8600, a háziorvosié 6600 forint, amit csupán minden ötödik páciens ad.

A hálapénzt sem adó, sem járulék nem terheli, vagyis ha ezt a summát bérként kellene kifizetni, a duplájára volna szükség. A hála eloszlása nemcsak intézményenként, hanem szakmánkét, orvosonként is nagy szórást mutat. A professzorok, főorvosok, szülészek és sebészek aligha tartanák kielégítő kompenzációnak az 50 százalék körüli béremelést, míg a köztudottan kevesebb „elismerést” begyűjtő kezdő orvosok, gyermekgyógyászok vagy ápolónők ennyiért talán lemondanának a készpénzes borítékokról.

HVG – Gáti Júlia

A kiegészítő biztosítás megkötésének támogatása Franciaországban

A jövő évben, Franciaországban előreláthatólag intézkedések születnek a kiegészítő egészségbiztosítás megkötéséhez nyújtott támogatás (ACS) növelésére. A segélyre való jogosultsághoz előírt jövedelemküszöb 5%-os emelése becslések szerint 45 millió EUR-os szubvenciót jelent.

Az ACS-t 2005-ben vezették be az Átfogó Egészségügyi Támogatásban (CMU) nem részesülő, de viszonylag alacsony jövedelmű állampolgárok számára annak érdekében, hogy könnyebben köthessenek az állam által garantált fedezetet kiegészítő biztosítást. Jelenleg azok jogosultak ACS-re, akiknek a jövedelme mindössze 20%-kal haladja meg a CMU-re jogosító jövedelemküszöböt, ez az összeg havi 761 EUR egyedül élő állampolgár esetében.

A Társadalombiztosítás Finanszírozására vonatkozó Törvénytervezet (LFSS) értelmében, a jövedelemküszöb túlhaladása a továbbiakban elérheti a 25%-ot is. Az intézkedés meghozatala annak figyelembe vételével történik, hogy a fogyatékossággal élők járadékainak és a minimális nyugdíjnak az utóbbi időben történt növelése meghaladhatja az ACS-re való jogosultság küszöbértékét.

Az intézkedés révén az ACS-re jogosultak száma előreláthatólag növekedni fog. Jelenleg 493 419-en rendelkeznek a különböző kiegészítő biztosítási formák megkötéséhez segítséget nyújtó egészségügyi csekk-kel, bár ez alig 20%-át jelenti azoknak, akik erre igényt tarthatnának.

A segély az igénylő életkorától függ, és a 16 évesnél fiatalabb gyermekek esetén nyújtott100 EUR-tól 500 EUR-ig terjed a 60 éven felüliek esetében. Még ha ez az összeg átlagosan a biztosítási szerződés költségének 50%-át teszi is ki, a kiegészítő biztosítás éves díja továbbra is komoly terhet ró ezekre a lakossági csoportokra.

A kiegészítő biztosítás átlagos éves díja 764 EUR, ez a 16-24 évesek esetén 285 EUR, illetve 913 EUR a 80 évnél idősebbek számára.

Az 50%-os támogatás mellett, 389 EUR továbbra is a háztartásokra hárul, ami éves jövedelmük átlag 4%-át teszi ki. (ZLL)

Forrás:

http://www.mutualite.fr/L-actualite/Kiosque/Revues-de-presse/Vers-une-amelioration-de-l-aide-a-la-complementaire

Finanszírozási formulák az ipari országokban

Az ipari országokban az egészségügy finanszírozhatóságára vonatkozó útkeresés számláját mindenütt a biztosítottakkal és a betegekkel fizettetik meg. A lakosság elöregedése, az orvostudomány fejlődése és mindezeken túl még a gazdasági válság is túlterheli az egészségügyi rendszereket. A finanszírozási formulák felkutatásából végső soron két megoldás kínálkozik: költségmegtakarítás a kiadási oldalon és több pénznek a rendszerbe való bevonása a bevételi oldalon.

A kiadási oldalon erősödik a több kontrollra való tendencia, hogy a felírt egészségügyi szolgáltatások valóban szükségesek-e. Az amerikai kormány hatalmas összegeket fordít az egészségügyi információtechnológiára és az összehasonlító haszonértékelésre. A másik út a verseny ösztönzése a minőség és hatékonyság érdekében. Hollandiában az irányított verseny vegyes eredményekkel járt: az árak ugyan tendenciálisan csökkennek, de nyilvánvalóan végbemegy a szolgáltatások bővítésének folyamata.
A finanszírozás biztosításának direkt útja a bevételi oldalon keresztül vezet. A kötelező biztosítással rendelkező országok nehéz helyzetben vannak, a járulékfizetők száma csökken. Egyes országok a járulékfizetők körének bővítésével vagy bérleti díjakból és tőkéből származó források bevonásával próbálkoznak. Franciaország ezzel szemben a prosperáló kiegészítő biztosítókat tessékeli a pénztárhoz. Ausztria adóforrásokból támogatja a biztosítást. Az Egyesült Államokban Alabama államban a magas koleszterinszinttel rendelkező állami alkalmazottakra rónak terheket.

Amennyiben az egészségügyi rendszert teljes egészében adóforrásokból finanszírozzák, a pénzügyi válság közvetlenül átütő hatást gyakorol. Kanadában a tartományok költségvetésük felét fordítják egészségügyi szolgáltatásokra. Ennek eredményeként lassan megjelenik egy privát szektor. Finnország a pénzügyi válsághelyzetben a költséghozzájárulások eszközéhez fordul. Nagy-Britanniában pedig arról folyik a vita, hogy vállalható-e a vitatott terápiáknak a súlyos betegek általi önfinanszírozása.

Japán: Az időskorúak betegbiztosítása

Japánban az időközben leváltott kormány éles kritikákban részesült az elaggott személyek saját betegbiztosításának bevezetése miatt. A reform hivatalos célja a költségek átláthatóságának megteremtése volt. Ám tartanak attól, hogy az elaggott személyek számára nyújtott szolgáltatásokat csökkenteni fogják. Az egészségügyi költségek 29,2%-a a 75 év fölöttiekre jut és a tendencia emelkedik. Mindeddig mindenki élete végéig annál a biztosítónál maradt, amelyhez aktív korában tartozott; a keresőtevékenységet nem végző házastársak együttes biztosítással rendelkeztek. Ennek megfelelően a jobb kockázatokból és a fiatalok magasabb járulékaiból származó keresztszubvenciók mértéke különböző volt. A tiszta időskori biztosítás rossz kockázati struktúráját magas állami támogatásokkal kompenzálták. Az egyéni díj a jövedelemtől és az önkormányzat egészségügyi kiadásaitól függ.

Ausztria: Az orvosok ellenálltak a reformnak

A bécsi kormány a költségmegtakarítás érdekében megerősíti a betegpénztárak piaci hatalmát. Az első törvénycsomag azonban megfeneklett az orvosok tiltakozásán. A reform szerint a betegpénztárak a jövőben az ambuláns ellátás területén egyes orvosokkal és orvoscsoportokkal is szerződéseket köthettek volna. A saját rendelővel rendelkező orvosok betegpénztári engedélyezését ötévente meg kellett volna ismételni, amelynek során egyelőre nem definiált minőségi indikátorokat kellene alkalmazni. A törvénycsomag a gyógyszerfelírások tekintetében előírta még az „aut idem” szabályt, miszerint az orvosoknak nem márkakészítményt, hanem csak hatóanyagot kell felírniuk. Végül jelentősen megerősödött volna a betegpénztárak ernyőszervezete és annak kontrollszervvé kellett volna kiépülnie. Az orvosok tiltakozásai áttolták a reformot a 2008 őszi előrehozott választások utáni időszakra.

Egyesült Államok: Az első lépések a nagy reform felé

Barack Obama egészségügyi reformokkal indította hivatali idejét. A kongresszus 2009 elején az első reformcsomagban jelentős összegeket fordított az elektronikus betegdokumentum bevezetésére. Ezenkívül az „összehasonlító haszonértékelés” segítségével ellenőrizhetővé kell tenni a kezelések hatékonyságát.

Az Egyesült Államok egész területére kiterjedő egészségügyi információtechnológiai rendszerre 19,2 milliárd USD-t szánnak. Ez lehetővé teszi a betegek és a szolgáltatók számára a kompatibilis, standardizált elektronikus betegdokumentumhoz való hozzáférést és hozzájárul a kezelési hibák megelőzéséhez is. Az információtechnológiát alkalmazó orvosok 2011-2015 között pénzügyi ösztönzésben részesülnek. Aki kezdettől fogva bekapcsolódik, az első évben 18.000 USD támogatással számolhat. 2014-ben a későn csatlakozók már csak 2.000 USD-t kapnak. Azoknak pedig, aki egyáltalán nem lépnek be a rendszerbe, 2018-ig évente egy százalékos levonással kell számolniuk.

A törvény 1,1 milliárd USD-t fordít az „összehasonlító haszonértékelésre”. Ez volt Obama kampányának egyik legnagyobb ígérete. Miközben a baloldali demokraták messzemenően üdvözlik a reformot, a gyógyszer- és készülékgyártók aggódnak a piaci helyzet alakulása miatt.

Az összehasonlító haszonértékeléssel összefüggésben fel kell állítani egy kutatási tanácsadó testületet. Németországtól és Nagy-Britanniától eltérően azonban a tanács nem dönthet bizonyos terápiák térítéséről és még ajánlásokat sem tehet. Az aggodalmaskodók szerint ellenkező esetben a szolgáltatók kívülálló szervezetek javára elveszíthetik autonómiájukat.


Nagy-Britannia: Vállalhatók-e az önrészek?

Amennyiben Nagy-Britanniában egy rákos beteg olyan terápiát vesz igénybe, amelyet az illetékes hatóság nem ajánl, nemcsak az egyes szolgáltatást, hanem terápiájának összes komponensét magának kell kifizetnie. Az NHS és a konzervatívok szerint ez így van jól: Ha valamely terápia összességében célszerűtlen, akkor egyáltalán nem fizetnek érte. Ha pedig célszerű, a finanszírozás nem terhelhető az egyénre.

A labourista kormányzat másképpen érvel: Ilyen éles megkülönböztetéseket nem lehet tenni, hogy egyes megkérdőjelezhető terápiák miatt egy egész terápiás tervet el lehetne vetni. Az érvelés szerint a betegek „speciális esetekben” most is az NHS regionális bizottságaihoz fordulhatnak a terápiára vonatkozó kívánságaikkal. Irányultságuk szerint egyes bizottságok csaknem minden kérelemnek helyt adnak, mások egynek sem.

Kanada: A privát rendszer belopakodása

Az államilag garantált teljeskörű ellátás ellenére Kanadában lassacskán kialakul egy privát egészségügy. Egyes tartományokban ez így igazságos: a tartományok már most is költségvetésük 42%-át fordítják az egészségügyre. Más tartományok arra kényszerülnek, hogy feladják a privát szolgáltatókkal szembeni ellenállást. A Legfelső Bíróság eltörölt egy Quebec tartományi törvényt, amely megtiltotta, hogy egy az állam által biztosított szolgáltatáson felül még privát biztosítást is kössenek.

Kanadában megvan a jogi lehetőség az orvosi szolgáltatások privát felkínálására. Azok az orvosok és intézmények, akik és amelyek ezt gyakorolják, nem tartanak fenn egyidejűleg kapcsolatokat az állami egészségügyi rendszerrel. A kanadaiak 80%-a elégedett az állami egészségügyi rendszerhez való hozzáféréssel. Bizonyos terápiák esetén azonban várakozási idők vannak. A duális egészségügyi rendszer szószólói között orvos-funkcionáriusok is vannak, akik maguk is privát klinikákat működtetnek.

Hollandia: A verseny működik, az irányítás nehézkes

Az irányított verseny célja az egészségügy fenntartható finanszírozhatóságának biztosítása: 2006-ban Hollandiában a párhuzamosan működő állami és privát betegbiztosítás helyébe az egész lakosság kötelező biztosítása lépett, az ambuláns szolgáltatók és a biztosítók több autonómiát nyertek, a kórházak azóta szabadon hitelt vehetnek fel és rövidesen akár nyereséget is termelhetnek.
A biztosítók száma már 2006-ban 57-ről 33-ra csökkent. A konszolidáció hátulütője a nagyobb piaci koncentráció volt. Most a négy legnagyobb biztosító osztozik a piac 90%-án. A betegbiztosítók számára az alapbiztosításban a kockázatszelekció tilos ugyan, de ezt a kiegészítő biztosítások keretében valamivel szubtilisebb formában mégis alkalmazzák. Egy biztosító például jó egészségi állapotban levő fiatalok számára kínált igen kedvező feltételeket.

A reformot követően a biztosítóknak már nem kell minden szolgáltatóval átalányszerződést kötniük, hanem ehelyett bizonyos szolgáltatásokat itt, másokat amott vásárolhatnak meg. Így egyes kórházaknál nincs is kéznél biztosító. A betegek sem különösen boldogok attól, hogy ide-oda küldözgetik őket. Egyes biztosítók már jutalmazzák a betegeket, hogy az általuk ajánlott kórházhoz forduljanak.

A verseny a biztosítási díjak területén is megnyilvánul. Csoportos szerződés esetén, pl. egy cég összes alkalmazottja számára kötött biztosítás esetén egy-egy biztosítónál az átlagos rabatt 2006-ban még 7% volt, 2008-ban 8%-ra emelkedett. A privát betegbiztosítóknak az állami Ziekenfonds-szal való fúziójával az alapbiztosítás igazgatási költségei jelentősen, kiegészítő biztosításoknál enyhén csökkentek.

Összességében az egészségügyi kiadások emelkedése előbb mérséklődött, majd csökkent. Egyidejűleg gyarapodnak az aggodalmak, hogy a verseny folytán bővíteni fogják a szolgáltatások volumenét, a szolgáltatók gyorsan szélesítik kínálatukat.

Szingapúr: A szolgáltatások bővítése a költségmegtakarítás érdekében

Szingapúrban a Medisave finanszírozási rendszert fokozatosan más ellátási területekre is kiterjesztik. Így a palliatív ápolást újabban akkor is térítik, ha ez otthon történik. A fő ok a költségekben áll: Mivel a Medisave csak a kórházi költségeket fizeti, egyre több beteg csak meghalni megy kórházba és így a Medisave költségvetését terheli. Egy otthoni orvoslátogatás átszámítva 100-200 euróba kerül. A cél most a hospice rendszer kiépítése, amely a kórházak számára már olcsóbb, a lakosság számára azonban már nem lesz ingyenes.

Franciaország: Forgalmi adó kivetése a privát biztosításokra

A kötelező betegbiztosítás költségvetésének kiegyenlítése érdekében a francia kormány rendkívüli forgalmi adót vet ki a privát és a közhasznú kiegészítő biztosítókra. Ennek előzménye az egyenlőtlenség: miközben a kötelező betegbiztosítás hiánya évente 5-10 milliárd euró, a privát biztosítók az elmúlt tíz évben egynegyeddel növelték nyereségüket. Ennek egyik oka, hogy a privát kiegészítő biztosítással rendelkezőknek súlyos betegség esetén a kötelező rendszerben már nem kellett önrészt fizetniük. A privát biztosítók a költségcsökkentési intézkedésekből is profitáltak, pl. a generikumok kötelező felírásából. A rendkívüli adó alternatívája az önrészek emelése lett volna, ez azonban politikailag nem vállalható. Így a kötelező biztosítás hiányának mintegy a felét fedezik.

Egyesült Államok: „Hízásadó” Alabamában

Alabama államban az állami alkalmazottak a jövőben annál többet fizetnek betegbiztosításukért, minél nagyobb a megbetegedési kockázatuk. Eddig járulékmentes biztosítással rendelkeztek, 2010 elejétől azonban valamennyien havi 50 USD-t kell befizetniük. A nemdohányzóknak 25 USD-t elengednek. A többieknek rendszeresen el kell járniuk koleszterin-, vérnyomás-, cukor- és body-mass-index mérésekre. Akinek alacsonyak az értékei vagy ennek érdekében részt vesz egy különleges wellness-programban, a másik 25 USD-t is elengedik. Az államban a legmagasabb az elhízás, a szívinfarktus, a diabétesz és a magas vérnyomás gyakorisága. Az állami alkalmazottak biztosítója évente átlagosan 17.000 USD-vel többet költ a túlsúlyosakra, mint a normális testsúlyúakra.

Az, hogy a dohányosoknak többet kell fizetniük, csont nélkül átment. Alabamában a fizető dohányosok aránya ténylegesen csökkent. Vitatott azonban a kockázat büntetésének a túlsúlyosakra való kiterjesztése. Az érintettek érdekvédelmi szervezetei ezt diszkriminációnak tartják. Más államokban ez diszkrétebben kezelik: Missouri és Arkansas államban például díjcsökkentésben részesülnek azok, akik eljárnak a szűrési programokra.

Svájc: Népszavazás az egészségügyi versenyre vonatkozó alkotmánymódosításról

Svájcban népszavazást írtak ki az alkotmánynak az egészségügyben való verseny számára kedvező módosításáról. Az ezt támogató pártok úgy érveltek, hogy az új cikkely csak azt írja elő, ami már így is érvényes: a betegbiztosításnak garantálnia kell „az egészségügyi ellátásokhoz méltányos áron való általános hozzáférést”. A tervezet nyomatékosította a betegpénztárak közötti, valamint a szolgáltatók: kórházak és orvosok közötti versenyt. A szövetség és a kantonok hatásköréhez nem nyúltak volna.
Valójában azonban az adott cikkely lehetővé tette volna a betegbiztosítók számára a szerződéses partnerek közötti szabad választást. Jelenleg a betegpénztáraknak szerződéskötési kötelezettségük van a szolgáltatókkal szemben. Ezenkívül az állam általi kórházfinanszírozást a betegpénztárak általi irányítás váltotta volna fel; az állami térítéseket többé nem a kórházakhoz, hanem a betegpénztárakhoz irányították volna. A népszavazás 70%-os arányban elutasította a kezdeményezést.

Finnország: Még több önrész

A finn kormány rendeletet bocsátott ki az amúgy is magas önrészek további emeléséről. Az önkormányzatok, amelyek Finnországban az alapellátásért felelősek, jelenleg az általános ellátásra fordított kiadásaik 8%-át fedezik önrészekből, kiadásaik 4%-át szakorvosi ellátásokra, 20%-át fogászati ellátásokra fordítják. A jövőben az önrészek újabb 17%-os emelésére lesz lehetőség, a fogászati szolgáltatások területén az önrészek elérhetik a 28%-ot. Az emelés nem kötelező: az önkormányzatok akár kevesebbet is kérhetnek a betegektől. Többségük azonban elmegy az engedélyezett határig. Az önrészeket legutóbb 2002-ben emelték.

Ha valaki saját rendelővel rendelkező orvost keres fel, vizitenként maximum 12,80 eurót fizet, ez évente három alkalommal esedékes. Kórházi ambulancián az önrész 25,60 euró, a kórházi napidíj 20,20 euró. Az önrészeket évente 590 eurós összegben maximálták, ezen felül többet nem szednek be.

Amennyiben az önkormányzatok nem használják ki az önrészek behajtására vonatkozó mozgásterüket, a kormány csökkentheti az állami költségvetésből nyújtott támogatást. A szociáldemokrata ellenzék vihart kavar az intézkedés körül, azzal érvel, hogy ez korlátozza az egészségügyi ellátásokhoz való hozzáférést. (KB)


Norbert Mappes-Niediek

A szülés mint emberi jogi kérdés

Ez a címe (Birth as a human rights issue) a Midwifery Today következő konferenciájának, amely Franciaországban, Strasbourgban lesz idén ősszel (szeptember 29 - október 3.).

Minden nap minden percében 150 kisbaba születik a világ különféle sarkaiban. És minden nap minden percében meghal egy anya, miközben megpróbál életet adni valakinek.

A fejlett világban, amikor a szülés, születés kapcsán emberi jogokról és szabadságjogokról beszélünk, akkor többnyire az alternatív (kórházon kívüli) ellátáshoz való jogról esik szó, a megfelelő információhoz jutás és a szabad döntéshozás jogáról. De ott, ahol felnőve minden hatodik kislány az egyik szülésébe fog végül belehalni, és a vajúdásuk kezdetén sokan szertartásosan elköszönnek a szeretteiktől, mert lehet, hogy nem látják őket többé, a szülés kapcsán tárgyalt emberi jogok és szabadságjogok elsősorban az élet védelméhez és a megfelelő egészségügyi ellátáshoz való jogot jelentik.

Valahányszor a háborítatlan szülésről folyik a vita, sokan érvelnek azzal, hogy vissza lehet menni ükanyáink korába, vagy akár Sierra Leonéba és Afganisztánba, ahol a nők orvosoktól, kórházi protokolloktól "háborítatlanul" szülhetnek - ennek minden következményével együtt. Ez az érvelés pedig nem is mindig olyan demagóg, mint ahogy hangzik. Arra figyelmeztet, hogy miközben mi a fejlett világban szülészeti reformokért és alternatív ellátási lehetőségekért küzdünk, nem szabad elfelejtenünk, hogy a modern orvoslás miatt tartunk egyáltalán itt, ahol, és most nem a vissza-, hanem a továbblépésen gondolkodunk, a modern orvoslás eredményeit tisztelve, azokat minden nap felhasználva - vagyis, szeresd a szülészorvost.

Úgy gondolom, hogy minden szülészeti reformban, és a kórházon kívüli ellátás törvényi szabályozásában is sokkal fontosabb szempont a választás szabadsága, mint az a törekvés, hogy kórházi szakmai protokollokon változtassunk. Van, amin lehetne, sőt, kellene is változtatni, de nem jutnánk előbbre, ha utóbb csak annyi történne, hogy a technokrata protokoll helyett kötelezővé tettünk egy háborítatlan protokollt, de egyébként megmaradnánk az átlagost normálisnak előíró szemléletben és módszertanban.

Anyává válni nagyon-nagyon személyes dolog. Sok olyan nő van, aki végigbetegeskedte az egész gyerekkorát, vagy épp fizikai vagy szexuális erőszakot szenvedett el valamikor az életében, vagy valami baleset érte, amelyből évekig tartott felépülnie, vagy valami más oka van, de lényeg, hogy lelki szempontból elege van önmaga "átadásából" valami tervezhetetlennek, testileg pedig elege van a fizikai fájdalomból mint élményől, és szeretné, ha az anyává válása minél kevésbé kötődne össze ezzel az élménnyel. Ezeknek a nőknek az igényei, kívánságai, preferenciái ugyanolyan fontosak, mint amilyen fontos az én igényem volt arra, hogy hagyjanak megélni a vajúdásomat a vele járó fájdalommal együtt, vagy mint amilyen fontos lehet egy ismét másik nő igénye arra, hogy a terminus napján császározzák meg, mert a nővérének tavaly a 41. héten méhen belül meghalt a kisbabája, és ő azóta retteg attól, hogy ez vele is megtörténhet.

Nagyszerű lenne, ha a modern orvoslást - amíg csak komoly szakmai indok nem szól ennek ellenében - arra használhatnánk, hogy mindenkinek úgy segítsünk vele, ahogyan az neki és a kisbabájának a legjobb lesz, fizikailag és lelkileg. Vannak, akiknek ehhez a háborítatlan szülés a legjobb út, de olyanok is vannak, akiknek az edával elvégzett programcsászár. Minden bántalmazott, vagy másképpen traumatizált, és emiatt programcsászárt akaró nőnek fel lehet ajánlani pszichoterápiás segítséget, de előfordulhat, hogy a felük nem fog változtatni a véleményén, és őket ugyanúgy tönkreteheti lelkileg az, ha kötelező hüvelyi úton megszülniük a kisbabájukat, mint amennyire valaki mást tönkretehet egy indokolatlan császármetszés.

A cél nem a "szülés" előírásszerűen ilyen vagy olyan volta kellene hogy legyen. A szülés tényleg csak egyetlen nap az anya és a gyerek közös jövőjéből: nagyon-nagyon fontos nap, de a közös jövőt legalább ennyire meghatározza az is, hogy egy hét, vagy egy hónap múlva az anya és baba "összege" mennyire egészséges, milyen problémákkal kell napi szinten megküzdeniük.

Azaz, vigyázni kell, hogy ha az alapjogok biztosítása után eljutunk a szakmai vitákig, továbbra is megmaradjunk a ló hátán: a mindenáron fenntartott (orvosi) kontrollal szemben ne kezdjünk el az alternatív ellátásban mindenáron háborítatlan szülést célul kitűzni.

A szabad szülésben benne van a kórházon kívüli ellátás legalizálása, de még sok minden más is. Magyarországon sokan vannak, akik a reform keretében elsősorban azt szeretnék, hogy hagyják már őket békében vajúdni (akár otthon, akár kórházban), de ahol ez a lehetőség megvan, ott a következő szinteken szépen kiderül, hogy a nők többségének a kórházválasztáskor legalább olyan fontos szempont az, hogy mindig legyen elérhető aneszteziológus és epidurális fájdalomcsillapítás, mint az, hogy mindig ugyanazok az emberek legyenek vele; és az orvosválasztásukkor is lehet fontosabb az, hogy ne kelljen hazudniuk egy választható császármetszésért, mint az, hogy az illető orvosnak milyen a császáraránya. Ezt nem árt tudni, amikor a nők jogaiért küzdünk: értelmes és hatékony érdekképviselet csak úgy lehetséges, ha tudjuk, mit akarnak azok, akiket képviselni igyekszünk.

A bábai modell abból indul ki, hogy abban támogatnak, amit szeretnél; nem erőltetnek rád semmilyen külső mércét. Ha császárod volt és nem akarsz VBAC-et próbálni, rendben van. Ha nem akarsz szoptatni, az is rendben van - engem szülés előtt néhány héttel megkérdezett a bábám, hogy akarok-e, és amikor meglepődtem a kérdésen, elmondta, hogy ha nem akarnék, akkor a tápszeres tápláláshoz adná meg nekem a lehető legtöbb és legszakszerűbb támogatást.

A tavaszi philadelphiai bábakonferencián elhangzott, hogy a bábaság legszebb, legvonzóbb része a csoda: egy csoda, amelynek a közvetlen közelében dolgozunk, de a tragédiák megmutatják, hogy valóban dolgozunk, nem lehetünk csak természetimádó szemlélők. Marva Zohar, aki ugandai gyakorlatának első hetében azonnal látott halott anyát és halott kisbabát is, a valóságnak ezzel az arcával találkozva visszagondolt a bábatanonc-évei idealizmusára.

"Volt egy tanárom - írja Zohar -, akihez valaki gyakorlatra jelentkezett egyszer, olyan oktatót keresve, aki bízik a szülésben. A tanárom felolvasta ennek az illetőnek a levelét, aztán úgy kommentálta, hogy 'Remélem, nem fogok csalódást okozni, de én nem bízom a szülésben. Egyszerűen nem, és kész.'

Én - folytatja Zohar - éppen akkor fejeztem be egy "mindent-csak-természetesen" szemléletű dúlakurzust, és ez a mondat olyan hatással volt rám, mintha a tanárom a szemem előtt növesztett volna patákat és ördögszarvat. Hogy mondhat ilyet egy bába, hogy nem bízik a szülésben?

- Bizony nem - jött a válasz, amelyre máig emlékszem. - Én a bábaságban bízom. A tudásomban, a gyakorlatomban. A szülésben nem bízom, a szülés életveszélyes; bármikor bármi történhet. Ezért van az, hogy ahol nincs szaksegítség és ellátás, ott folyton tragédiák történnek."

Öt év izraeli és amerikai munka után Zohart egy hét Uganda meggyőzte a tanára igazáról. Igen, a nők tényleg tudnak szülni és a testük hordozza ezt a képességet, de a szülés azért is biztonságos, ahogyan és amilyen körülmények közt ma élünk, a modern orvoslás és a bábaság összes felhalmozott tudásának birtokában. A kettő közt ellentétet keresni teljesen értelmetlen dolog. Nem lehet egyenletet felírni arról, hogy ha jó az ellátás, "megfelelő" a kismama hozzáállása és mindenki egészséges, akkor majd szépen magától végigmegy az egész. Többnyire igen, de például burokrepedés után 55 órával már engem is jobban motivált, hogy mielőbb biztonságban kint legyen a fiam, illetve 63 óra vajúdás után már jobban motivált a további fájdalom elkerülése, mint hogy "háborítatlan születésélménnyel ajándékozzam meg" a kisbabámat. Nagyon jó volt, hogy lehetett császármetszés mellett dönteni, és nagyon jó volt, hogy ez ma már biztonságos opciónak számít.

Vagyis, amit én tényleg fontosnak tartok, az a választás szabadsága, és Kanadában átélhettem, hogy milyen jó, amikor ez a szabadság magától értetődően megvan. A bábák tisztában vannak vele, hogy nem mindenkinek való az, amit ők csinálnak - a cél az, hogy aki viszont ezt igényli és akarja, annak a bábai modell szerinti ellátás bárhol a világon elérhető legyen. És persze ez azt is jelenti, hogy ideális esetben a világon bárhol elérhetőnek kéne lennie egy tiszta, felszerelt kórháznak, ahol nem azért szülhetünk beavatkozások nélkül, mert ez az egyetlen választásunk, hanem mert a hozzáértő ellátók segítségével valódi döntést hozhatunk arról, hogy mire van szükségünk ott és akkor, és mire nincs. Ha fájdalomcsillapítás kell, legyen - és ha csak fél óra csend és félhomály, akkor legyen az is.
A háborítatlan szülés egy jog, nem kötelesség. Küzdeni kell azért, hogy aki akarja gyakorolni ezt a jogát, az gyakorolhassa. De eközben nem élhetünk előírásokkal arról, hogy mindenki másnak is ezt kellene tennie, mert akkor a végeredmény ugyanaz lesz, mint ami ellen most küzdünk. A modern orvoslás nagyon-nagyon lecsökkentette az anyák és a kisbabák halálának, súlyos fizikai sérülésének esélyét, és ma már tudunk a következő problémával foglalkozni, azzal, hogy a nők egy része maradandó, hosszú távú következményekkel járó lelki károsodást szenved a szülése közben. De semmilyen célt nem érünk el, ha a kötelező protokollt cseréljük le, mert azzal csak kicseréljük a potenciálisan károsodást szenvedő csoportot egy másikra.


Felicitas

Vesztegetés

10-07-10 - írta Giulio

2 komment

"A szerző szerint a hálapénzt a Rákosi-rendszer belekalkulálta az orvosok közalkalmazotti fizetésébe úgy, hogy ezzel állandóan zsarolni lehessen az orvostársadalmat. A paraszolvencia tehát be van építve a szégyenletesen alacsony orvosi fizetésekbe."

"Réthelyi Miklós nemzeti erőforrás miniszter a Semmelweis-napi kitüntetések átadása alkalmából rendezett ünnepségen kijelentette, hogy az orvosi hivatással összeegyeztethetetlen a hálapénz. A paraszolvencia kikényszerítése egyértelműen bűncselekmény, a szankciók kiszabása azonban az igazságszolgáltatásra tartozik - mondta Réthelyi Miklós.

A tárcavezető nem szigorítana a kikényszerített hálapénzért járó büntetési tételen, hanem inkább a szabályok betartatására helyezné a hangsúlyt, hiszen a gyermekszülés levezetéséért előre elkért tarifa jelenleg is vesztegetésnek minősül."

****

A hálapénz..... a kikényszerítés....... érdekes ez. Azt mondja a nőgyász: ön engem szeretne választani VÁLASZTOTT orvosának? Nem vállalom. Nagyon szeretné? Akkor sem vállalom. Mégis körülbelül MENNYIRE szeretné? Jó ennyiért elvállalom.

Ezzel ott a baj, hogy mindezt nem az orvos, hanem a kismama kényszerítette rá nőgyógyászra. :-)
Nem?

Engem főként az időzítés érdekel, mert az összes olyan politikus, aki a hálapénzzel ilyen megközelítésből foglalkozik, az Gerő Ernő méltó szellemi/politikai utódjának tekinthető.

Réthelyi professzor 90 évig egy qrva szót nem szólt a paraszolvencia ellen, minden professzor barátja, aki dolgozik, nem csak hullát farag, az abból él fényűzően. Jár lovagolni, meg minden.

Tehát az a kérdés, hogy miért éppen most?

Megvilágosodott? Nem hiszem, eddig is tudta, hogy a többieknek miből futja vajas kenyérre. Megparancsolták neki? Xarja le, hagyja ott. De ne menjen bele ilyen helyzetekbe, mert két hónap alatt ráborul a minisztérium.

És mindenképpen érthetetlen, hogy az évi több tízezer eset közül miért ezt az egy Mikola féle balladát akarják csak a nyilvánosság előtt megszellőztetni. Ez nem megoldás, hanem a xar maszatolása, nem méltó egy anatómus professzorhoz.

Azért figyelni kell, mert hátha egy 400%-os fizetésemelés előkészítése zajlik, álcázva ezzel az esettel.

Giulio

Ringass még.......


Ringass még, ringass még!
A tegnap messze már, a holnap messze még.
Ringass el, ennyi kell, ez most elég.

A betegek

szolgáltató-, illetve orvosválasztásának ára

Összefoglaló

A betegek a legtöbb országban adójuk illetve társadalombiztosítási járulékaik fejében lényeges joguknak tekintik az egészségügyi szolgáltató megválasztását. Összefoglalónkban nem foglalkozunk a magánbetegek és magánellátók közötti olyan kapcsolatokkal, amelyek teljes egészében a közfinanszírozáson kívül zajlanak.

Érdeklődésünk középpontjában azok a helyzetek állnak, amelyekben a választásban valamilyen formában jelen van az állami részvétel, pl. amikor a beteg magánszolgáltató választását a társadalombiztosítás vagy az NHS (részben vagy egészben) finanszírozza, illetve amikor a beteg állami, önkormányzati, társadalombiztosítás által finanszírozott intézményben megválasztja az őt kezelő orvost.

Az alapellátásban a választás joga többnyire érvényesül, a betegek szabadon választhatnak háziorvost. A választásnak azonban - bármennyire is szabadnak tekintett - vannak korlátai. Az Egyesült Királyságban például igazodnia kell a területi beosztáshoz, Írországban a Medical Card tulajdonosai (szociálisan rászorultak, gyermekek, nyugdíjasok stb.) adott terület listájából választhatnak. Dániában a betegek két kategóriára oszthatók. Azok számára, akik háziorvost választanak, a háziorvosi, illetve a beutalóval igénybe vett szakorvosi konzultáció ingyenes. A 2. csoportba tartozó betegek szabadon kereshetik fel az általuk választott általános és szak- orvosokat, illetve egészségügyi központokat, de kiegészítő díjat fizetnek. Az egészségbiztosítás az 1. csoport tarifái szerint nyújt támogatást a költségekhez, az ezen felüli kiadások önrészként a 2. csoport betegeire hárulnak.

A társadalombiztosítás által finanszírozott rendszerekben az orvosválasztás az orvos és a biztosító között meglévő szerződéshez kötött. Kivételt képez ebből pl. Ausztria, ahol a társadalombiztosítás részben a nem szerződött választott magánorvos által nyújtott ellátást is fedezi. Ennek részleteit mutatjuk be az 1. fejezetben.

A kezelőorvos megválasztása egy társadalombiztosítás által finanszírozott intézményben pl. Németországban és Ausztriában magánbetegeknek járó előjog, ehhez alkalmazkodó finanszírozással.

Ez a gyakorlat főorvosi rendszer néven vált ismertté, mivel a magánbeteg ellátását a főorvosnak van joga szervezni, erre az intézménnyel kötött megállapodása ad felhatalmazást. A főorvosi rendszer ismertetése a 2.1. fejezetben található.

A 2.2 fejezet a befektető orvosi státusz jellegzetességeit mutatja be Németországban. Ebben a formában a betegnek lehetősége van arra, hogy az ambuláns ellátásra választott orvosa végezze a kórházi kezelését is, ha a szerződéses orvos erre a jogosultságot megszerezte.

A fekvőbeteg ellátásban tulajdonviszonyoktól függetlenül választhat a beteg kórházat pl. Franciaországban vagy az Egyesült Királyságban, Franciaországban a társadalombiztosítással szerződött kórházak közül, az Egyesült Királyságban ma még lista alapján, 2008-tól tervezetten szélesebb körben, a Healthcare Commission standardjainak megfelelő és az NHS árain belül ellátást nyújtó intézmények közül. Ez a beteg számára nem jár többletköltséggel. A magánkórházak legtöbb szolgáltatását is fizeti a biztosító vagy az NHS. Részletek a 2.3. fejezetben találhatók.

Alapellátás, járóbeteg ellátás: Ausztria - a költségtérítés alakulása magánpraxist folytató nem szerződéses orvos (választott orvos)/választott csoportpraxis igénybevétele esetén

Ausztriában az orvosok mintegy harmada nem szerződéses orvosként praktizál. A biztosítottak számára lehetőség nyílik nem szerződéses orvos/választott csoportpraxis felkeresésére, ilyen esetekben a kötelező betegbiztosítás a szerződéses keretek között rögzített honorárium 80%-os arányában téríti meg a felmerülő költségeket. A gyakorlatban a betegek tehát a teljes összeget térítik, majd a biztosítójukhoz benyújtott eredeti számla ellenében történik meg számukra a visszatérítés. A honorárium fennmaradó 20%-os részét, ill. a szolgáltatás tényleges ára közötti különbözetet a betegek direkt módon önrész térítésével vagy kiegészítő biztosítás megkötésével tudják finanszírozni.

Magánorvos választására a háziorvosi ellátás és a szakellátás keretében nyílik lehetőség. Amennyiben a honoráriumrendeletben elszámolási korlátozások vannak előirányozva (limitálás, esetkorlátozás, átalányok, degresszív honorárium, mennyiségi kedvezményekre vonatkozó szabályozások) a költségtérítés a pénztárak alapszabályzatához mellékelt függelékekben meghatározott pont- és euró értékek 80%-ában történik (pénztáranként eltérő szabályozások vannak). A költségtérítésnek azonban nem szabad a választott orvosnál/választott csoportpraxisnál ténylegesen térített honoráriumot meghaladnia. Amennyiben nincs összehasonlítható szerződéses-csoportpraxis, a pénztár által nyújtott költség-hozzájárulás mértéke: 80%-a a honorárium rendelet szerint egy összehasonlítható szerződéses orvos számára előirányzott térítés díj 10%-kal csökkentett értékének80%-a a 6-os számú mellékletben egy összehasonlítható szerződéses orvos számára meghatározott pont- és euró érték 10%-kal redukált értékének Az utóbbi években a direkt költség-hozzájárulás fokozódott és a szociális betegbiztosítás csaknem minden szolgáltatása esetében megjelenik. A direkt költség-hozzájárulásból 2004-ben legnagyobb arányban a választott orvosi szolgáltatásokra (47%) és a receptdíjra (20%) költöttek a betegek.

Az Osztrák Társadalombiztosítás Főszövetségének közlése szerint évente átlagosan 85 millió eurót költenek a betegbiztosítók a magánorvosoknál a fenti formában igénybevett szolgáltatásokra. (Ez becslésünk szerint a betegbiztosítók bevételeinek 1%-a lehet.)

Elszámolási korlátozások (Salzburger Gebietskrankenkasse)

Olyan szolgáltatások, amiket egy hasonló szerződéses orvos sem számolhatna el, a választott orvos esetén sem kerülhet térítésre. Költségtérítésre csak olyan esetekben kerülhet sor, ha egy konkrét betegség vagy annak gyanúja fennáll. Rutinvizsgálatok vagy screening rendszerint nem kerül térítésre. Mivel a választott orvosok nem kötöttek a szerződéses orvosok esetében érvényes gazdaságossági irányelvekhez, ezért amennyiben egy szolgáltatás nagyobb intenzitással kerül igénybevételre, annak szükségessége ellenőrzésre kerül és amennyiben az orvosilag nem indokolt, szintén nem kerül térítésre. Nem kerülhet sor költségtérítésre olyan esetekben sem, ha azonos negyedévben egy beteg ugyanazon biztosítási esettel keres fel egy választott általános vagy szakorvost és egy szerződéses általános vagy szakorvost. A korlátozások alól kivételt képeznek az ún. anya-gyermek-vizsgálatok.

Fekvőbeteg ellátás Orvosválasztás a főorvosi rendszerben Németországban és Ausztriában

Németországban és Ausztriában a főorvosok joga az, hogy a fekvőbeteg ellátásban az intézménnyel kötött szerződés alapján az állami, önkormányzati kórház személyzetét és tárgyi eszközeit igénybe véve választott orvosi tevékenységet gyakoroljanak, és ezért a betegektől juttatásokat követeljenek.

Választott orvosi tevékenységről beszélünk abban az esetben, amikor a magánbeteg szabadon választja meg kezelőorvosát (a fenti összefüggésben a társadalombiztosítás által finanszírozott intézményben).

Az alábbiakban ennek a tevékenységnek a részleteit tekintjük át előrebocsátva azt, hogy országosan egységes, mindenre kiterjedő szabályozás az általunk feltárt anyagokban nem található egyik országban sem, sokkal inkább vitatott ajánlásokkal, Ausztriában az egyes tartományokban tartományi törvényekkel próbálják befolyásolni a gyakorlatot.

Németországban a Kórházszövetség azt támogatja, hogy a választott orvosi tevékenység elszámolása a kórházak szintjén történjen és ne az orvos legyen beteggel szerződő, elszámoló fél, az Orvosi Kamara és az orvosszövetségek ragaszkodnak az orvos elszámolási jogához (Németországban a jog elnevezése Liquidationsrecht). Ausztriában is van olyan javaslat, hogy a magánbeteggel ne a főorvos, hanem a kórház számoljon el.

Mindkét országban a magánbeteg ellátásáért kapott összeg egy része az intézményt, egy része a beosztott orvosokat illeti. A megosztás Ausztriában világosabb, átlagosan 10% az intézményé, a fennmaradó összeg pedig 60:40%-ban a főorvos és a beosztott orvosok között oszlik meg.

A német főorvosi rendszer

Főorvosi szerződés

A kórházi főorvosok elszámolási joga a fekvőbeteg ellátás vonatkozásában olyan szolgálati szerződésen vagy melléktevékenység-engedélyen alapuló jogkör, amelynek során a főorvos a kórháztulajdonos személyzetét és tárgyi eszközeit igénybe véve gyakorolja a választott orvosi tevékenységet, és ezért a választott betegektől juttatásokat követelhet. A választott orvosi tevékenység azt jelenti, hogy a magánbeteg szabadon megválaszthatja a kezelőorvosát. Ugyanakkor a főorvos is megválaszthatja, melyik beteget akarja kezelni. Így egy beteg privát fizetésképtelensége esetén a főorvos a kórházzal kötött szerződéses megállapodásának értelmében elutasíthatja a választott orvosi tevékenységet. Ilyenkor a minimális társadalombiztosítási térítés szerint történik a kezelés. A kórházi kezelési költségre vonatkozó törvény értelmében a választott orvosi tevékenységek közé tartoznak mind a fekvőbeteg- és részben fekvőbeteg-ellátás, mind pedig a kórházi elő- és utókezelés.

A főorvosi szerződésre szerződésminta létezik, illetve a Német Kórháztársaság (Deutsches Krankenhausgesellschaft, DKG) ajánlásai irányadók még. A főorvosi szerződésben az olyan fontos szabályozások mellett, mint a felmondás és határidő, a főorvos rangja, a költségvetési felelősség, szolgálati feladatok, a személyi ügyekben való közreműködés joga, öregségi és özvegyi ellátás, szabadság, képzés, tudományos konferenciákon való részvétel, szolgálati utak, helyettesítés, munkaidő, híváskészenlét, betegség estén történő juttatások, szerepel a bérkifizetés és ennek keretében az elszámolási jog.

A Német Kórháztársaság ajánlásai a főorvosi szerződésre vonatkozóan

A Német Kórháztársaság (Deutsches Krankenhausgesellschaft, DKG) 6. ajánlásait 2002-ben adta ki. Az ajánlások között szerepelnek az alábbiak: a választott orvosi tevékenységek esetében a főorvosok elszámolási joggal való felruházásának csak alárendelt alternatívaként való alkalmazása a kórháztulajdonos elszámolási bevételéből való részesedéssel szemben;az orvosok döntési szabadságát és függetlenségét csökkentő bónusz- rendszer kidolgozása (változó bónuszok az osztály költségvetésének betartásától függően);a főorvos saját osztályára vonatkozó gazdasági felelősségének hangsúlyozása; a választott orvosi kezelésekre vonatkozó elszámolási jog megszüntetése;az eddigi klasszikus melléktevékenységi területek teljes integrálása a szolgálati feladatok katalógusába (pl. az ambuláns magán elszámolási jog megszüntetése);az eddigi állami vonatkozások teljes kiküszöbölése a Szövetségi Kollektív Alkalmazotti Szerződésre és egyéb állami szabályozásokra (pl. pótlólagos öregségi és özvegyi ellátás) való hivatkozás mellőzése révén.

Ezeket az ajánlásokat a Szövetségi Orvosi Kamara (Bundesärzteskammer), a Német Kórházi Főorvosok Szövetsége, valamint a Marburgi Szövetség szakmai-politikai és szakmai-jogi szempontból élesen bírálta és elutasította.

Az említett orvosszövetségek a következő javaslatokat dolgozták ki a szerződésminta módosítására vonatkozóan: az orvosi függetlenségnek, mint a magas színvonalú betegellátás fő primátusának és garanciájának biztosítása;az elszámolási jog megtartása a választott orvosi tevékenységek esetében egy orvos-beteg közötti kiegészítő szerződés keretein belül;a melléktevékenységek körének megtartása az eddigi kiterjedésben;a Szövetségi Kollektív Alkalmazotti Szerződés megtartása a főorvos szerződésben, a tanácsadó és együttműködési kötelezettség szükséges szinten történő korlátozása.

A Német Kórháztársaság 2007-ben kiadott, 8. ajánlásai a következő fontos aspektusokat tartalmazzák: lehetőség központi képzésre több kórházi osztály interdiszciplináris összefogása által, lehetőség az áthelyezés fenntartására, ami lehetővé teszi, hogy egy alkalmazott orvos ugyanazon kórháztulajdonos egy másik kórházában dolgozhasson;a főorvos átfogó jogosultságokkal történő felruházásának megfogalmazására vonatkozó ajánlások;a bónusz- szabályozásra vonatkozóan a célok összeegyeztetésének minta-megfogalmazása. A melléktevékenység-engedély és a haszonszerződés a mellékletekkel együtt továbbra is részét képezik az ajánlásoknak.

Az elszámolási jogból származó bevételek

A választott orvosi tevékenységből az alábbi két formában származhat az orvosnak jövedelme: Amennyiben a választott orvosi tevékenységekről szóló szerződést közvetlenül az orvos és a beteg köti, és az orvos maga számlázza a tevékenységet, akkor önálló (nem jövedelemadó-köteles) jövedelemről van szó.

Az összes többi esetben (i.) ha a megállapodást és az elszámolást is a kórház intézi, vagy ii.) ha a megállapodást a kórház köti, de az elszámolást a főorvos végzi, vagy iii.) ha a megállapodást az orvos köti, de az elszámolást a kórház végzi), akkor jövedelemadó-köteles munkabér keletkezik. A választott orvosi juttatások elszámolása feltételezi: az elszámolási joggal történő felruházást a főorvos és kórháztulajdonos szolgálati viszonyában;a választott orvosi juttatásokról való megállapodást a beteg és kórház szerződéses viszonyában; kezelési szerződést (orvosi kiegészítő szerződés) az elszámolásra jogosult orvos és a választó beteg között. Az elszámolási jog jogalapja az alkalmazott főorvosok esetében a kórháztulajdonossal kötött szolgálati szerződés.

A tisztséggel felruházott orvosok, ill. egyetemi tanárok esetében, akik bérezésjogi okokból az elszámolási jogot valamilyen melléktevékenység keretében gyakorolják, az elszámolási jog jogalapját a hivatalnokokra és egyetemi tanárokra vonatkozó tartományi törvények képezik melléktevékenységre vonatkozó rendeleteikkel, és az abból eredő rendeletekkel és igazgatási előírásokkal együtt.

A kórháztulajdonosok régóta majdnem kizárólagosan a főorvosokat bízzák meg a főorvosi szerződésben az összes fekvőbeteg kezelésével (beleértve a választott betegeket is), és felruházzák őket az elszámolási joggal, ami a szolgálati feladatok teljesítésének változó díjazását jelenti. Ez jelenti a jogalapját a főorvosok elszámolási joggal történő felruházásának, amely a munkajogi összdíjazásuk részét képezi.

Ez az elszámolási jog nem eredeti, hanem származtatott jog, amivel a kórháztulajdonos a főorvost felruházhatja a szolgálati szerződésben, de ez nem kötelező. „Típuskényszer” sincs, mert a választott orvosi tevékenységek privát elszámolása nem lényegi eleme a főorvos jogállásának. A kórházi főorvosnak nincs elszámolási joga például olyan szolgálati szerződéseknél, ahol a tulajdonos a választott orvosi juttatásokat intézeti juttatásnak tekinti, az elszámolást fenntartja magának, és a személyes teljesítményre kötelezett főorvost honoráriumban részesíti (részvételi juttatás).

A főorvosnak a választott orvosi tevékenységek esetén fizetési kockázata van. Egyre gyakrabban fordul elő ugyanis, hogy a páciens nem tud fizetni, így a főorvos elveszíti a munkájáért járó honoráriumát. Ettől a Szövetségi Pénzügyi Hatóság azon utalása sem véd meg, hogy a betegek többsége privát betegbiztosítással rendelkezik, ami ma már nem teljesen igaz.

Ráadásul a betegek a kezelés költségét gyakran megtéríttetik a biztosítóval, mégsem továbbítják a honoráriumot. A fizetési kockázat mellett a főorvos költségrizikót is visel, mivel többnyire költségtérítési hozzájárulást kell fizetnie a kórháztulajdonosnak, amely a törvényi előírás szerint a számlaösszeghez, nem pedig a beérkezett honoráriumhoz igazodik.

A költségtérítés összege az elszámolt bevétel 30-50%-át teszi ki. A tartományi kórháztörvények többsége nem tartalmaz szabályozást arra vonatkozóan, hogy a kezelésben részt vevő orvosoknak az elszámolási jogból származó jövedelem milyen hányadát kell rendelkezésre bocsátani.

Egyes tartományok azonban előírásokat fogalmaztak meg erre vonatkozóan: a baden-württembergi kórháztörvény §34-36. értelmében fekvőbeteg-ellátásban a főorvos által kapott összeg akár 40%-át lehet a kezelésben résztvevő orvosnak kifizetni. Berlinben ez 35%. A hesseni kórháztörvény 40%-ot ír elő a használati díj levonását követően.

Rheinland-Pfalz tartomány kórháztörvénye szerint a bevételek 50%-áig lehet részesedést fizetni az együttműködő orvosnak, és lépcsőzetes csoportosítás van a jövedelem nagysága szerint, és nemcsak a kórházi, hanem az ambuláns ellátásra is vonatkozik. Sachsenben az orvosi és nem orvosi tudományos együttműködő orvosok a bevételből a használati díj levonását követően 55%-ig részesülhetnek (ez az ambuláns ellátásra is vonatkozik).

Az egyes tartományok szakmai szabályzatai általában csak azt a megfogalmazást tartalmazzák, hogy a kezelésben résztvevő orvosok számára megfelelő részesedést kell biztosítani. Niedersachsen képezi az egyetlen kivételt: a niedersachseni orvoskamara ugyanis belefoglalta a szakmai szabályzatba azt az előírást, ami az együttműködő orvosok számára konkrét részesedési alapot biztosít. A részesedés mértéke minimum 20%, és akár 50% is lehet, amennyiben a kezelést az együttműködő orvos huzamosabb ideig túlnyomóan saját maga végezte el.

Mindeddig azonban hiányzik a legtöbb szerződés esetében a jogi szempontból kifogástalan megfogalmazás. Nincs olyan határozott szabályozás, ami mindenekelőtt konkrét számszerű előírást alkot. A főorvosi szerződésekben általában az Orvosok Minta Szakmai Szabályzatából (MBO-Ä) veszik át azt a megfogalmazást, hogy a kezelésben résztvevő orvosokat méltányosan kell részesíteni az elszámolási bevételből. A fentiek alapján még nem lehet követelést peresíteni.

Az alárendelt orvosoknak meglehetősen nehéz az érdekérvényesítés, mivel rendszerint nem tudják, mi áll a főorvosi szerződésben, és csak akkor szereznek erről tudomást, amikor kifizetés ténylegesen megtörténik. Ezáltal nincs lehetőségük igényeik korrekt számítására. A Szövetségi Pénzügyi Hatóság 2005. október 5-i döntése értelmében egy alkalmazott orvos elszámolási jogából származó bevételei a külön elszámolható választott orvosi juttatásokhoz tartoznak, amennyiben a választott orvosi juttatásokat a szolgálati viszony keretein belül szerezte. Ezek a bevételek az egyéb munkabérhez hasonlóan adózásnak alávethetők.

A főorvosi rendszert sokan bírálják amiatt, hogy számos visszaélésre ad lehetőséget. Hessen tartományban a törvény értelmében a főorvosoknak a magánbetegektől származó jövedelem 80%-át oda kell adni a kórháznak, illetve a kezelést végző orvosoknak. A gyakorlatban azonban a főorvosok a pénzeknek csak sokkal kisebb hányadát adták át. Könyvvizsgálók később úgy találták, hogy több mint 10 millió EUR hiányzik a kórházat megillető pénzösszegből, és a főorvosok évente 1 millió EUR-t tettek zsebre.

A kiemelt osztályok (ún „Sonderklasse”; és az ott elhelyezett kiegészítő biztosítással rendelkező betegek) működtetéséből származó bevételek szabályozása Ausztriában

A kérdést alapvetően a KAKuG §27., 4. és 5. bekezdései és a §46. szabályozzák. Ez a szabályozás azonban csupán annyi, hogy a kérdés pontosabb szabályozása tartományi hatáskörbe tartozik (a tartományi törvényhozás által meghatározandó, hogy az ún. kiemelt osztályon lévő betegektől (akik egy ún. „hotelkomponenst” és egy „választott orvost” kapnak a kiegészítő biztosításukért) az LKF díjakon és az ápolási díjakon kívül, milyen további díjak hajthatóak be.

E kérdés szabályozása Ausztriában ennélfogva tartományonként eltérő módon történik. A KAKuG §16. még annyiban szabályozza az ún. „kiemelt osztályok” létrehozását, hogy kiemelt osztályok számára meghatározott ágyak száma nem haladhatja meg az ágyak egynegyedét. A KAKuG §46. konkrétan megengedi továbbá az egyetemi klinikák és klinikai osztályok vezetői részére a kiemelt betegekkel és olyan személyekkel, akik ambuláns ellátása saját költségen történik, egy ún. speciális honoráriumról történő megállapodás megkötését, amennyiben ezek a betegek saját kérésükre a klinika vezetője vagy a klinikai osztály vezetője általi személyes ellátást kérik.

Az Osztrák Alkotmánybíróság Bécsi Kórháztörvénnyel kapcsolatban röviddel ezelőtt meghozott ítélete (VfGH 17.3 2007, G 119/06) tehát nem csak a tartományi kormány illetékességét ismeri el az orvos és a kiemelt beteg között megkötendő közvetlen szerződésekre vonatkozóan, hanem azt is, hogy a jelenlegi szövetségi kórháztörvény (KAKuG) az orvos és a kiemelt beteg között megkötendő közvetlen szerződéseket engedélyezi is.

Az Alkotmánybíróság ítéletében azt is megállapította, hogy a tartomány hatáskörén túlmutat a szövetségi orvosok magán honoráriuma felosztási arányának előírása és ezt a kérdést az intézményeken belül kell rendezni (ami Bécsben meg is történt). A kiegészítő biztosítás (kórházi tartózkodás esetén) által fedezett szolgáltatások: Magasabb szintű hotelkomponensért járó díj: például jobb minőségű étel, szoba, egyágyas szoba egyágyas szobára szerződött betegek esetében. A biztosító által ezekért fizetett összegek kivétel nélkül a kórház fenntartójához folynak be. Ezen összegek nagyságát a kórházfenntartók és a biztosítók rendszeres időközönként újra tárgyalják. A beteg által választott orvos által végzett személyes gondoskodás (személyes beszélgetések és odafigyelés) és ellátás (adott személy speciális szakmai ismeretei és tudása; állami kórházak esetében vezető főorvos által nyújtva). Ennek igénylése nem jelent minőségileg magasabb szintű orvosi ellátást, mivel az általános biztosítással rendelkezők is minden esetben a legjobb minőségű ellátást kapják, azaz nem lehet „másodosztályú egészségügyi ellátásról beszélni. Jelenleg a magánbetegekből befolyó díjak felosztásáról az intézményekben a vezető főorvosok döntenek. Általánosságban elmondható, hogy a bevételek hotelkomponensért járó díja (10%) az intézményt illeti. A fennmaradó összeg 60%-a illeti a vezető főorvost, 40% pedig az alárendelt orvosok között kerül a megegyezések szerint felosztásra.

A Tiroli eset

Miután a média és tartományi számvevőszék a témát aktualizálták (a 8 éve fennálló elégtelen és alkotmányellenes magánhonoráriumok elszámolására vonatkozó szabályozás kapcsán) a Tiroli tartományi kormány röviddel ezelőtt (Medical Tribune 19/2006) megkísérelte rendezni az orvosok magánhonoráriumára vonatkozó szabályozás kérdését. A tartományi kormány célja a magánbetegektől befolyó összegek igazságosabb elosztásának szabályozása. A törvényjavaslat két pontja: jövőben a magánbetegeknek a számlát ne közvetlenül vezető orvos írja elő és hajtsa be, hanem az intézmény (az, hogy az orvos állít ki számlát és szed be pénzt egyrészt alkotmányellenes, másrészt átláthatatlanná teszi a folyamatot az alárendelt orvosok számára).

Az intézmény magán honoráriumokból törvényileg előírt minimum részesedésének a jövőben 10%-ról 20%-ra történő emelése (ami a TILAK (Tiroler Landeskrankenanstalten Ges.m.b.H. számára 2,7 millió euró többletbevételt jelentene), ezenkívül a fennmaradó 80% 55:45 arányú felosztása a vezető orvosok és az alárendelt orvosok között (korábban ez 60:40 arányban volt szabályozva), ami azt jelentené, hogy a vezető orvosok terhére történne meg a módosítás és nem az alárendelt orvosokéra.

A javaslatban korábban szereplő következő elképzelések nem kerülnek megvalósításra: egy közös pénzügyi tanács létrehozása (a vezetőt és a tanácsot az intézmény/osztály alárendelt orvosai választották volna, a tanácsban csak alárendelt orvosok lehettek volna tagok), a tanács feladata lett volna az alárendelt orvosok számára a magánhonoráriumból járó rész elosztási kulcsának meghatározásaa pénzek felosztása a ténylegesen nyújtott szolgáltatások szerinta kórházat illető rész fokozatos növelése (magasabb százalék a magasabb eszközigényű osztályok számára)egy kiegyenlítési alap a „szegény” és a „gazdag” kórházak között.

A kormány részéről a törvényjavaslatot, ami csak részben rendezi a magánpénzek elosztásának kérdését, sokan kritikával illetik. A vélemények szerint ma nem lenne szabad, hogy gondot okozzon a tényleges óradíjak és anyagköltség alapul vétele. Kiegészítőleg a szövetség az egyetemi klinikákon részben finanszírozza a személyzet és az anyagfelhasználás költségeit és mint lényeges finanszírozó egy-egy új szabályozásba be kellene, hogy vonják. Kritikával illették továbbá az üzemi tanács javaslatának hiányos figyelembe vételét is. Itt elsősorban a több, illetve kevesebb alárendelt orvost foglalkoztató klinikák közötti különbségtételre, a közös pénzügyi tanács és a kiegyenlítési alap törvényi szabályozására kell gondolni. A kritizálók véleménye szerint ez a megoldás ahelyett, hogy a problémát tartósan rendezné inkább csak afféle nyugtatóként hat. A javaslat készítője (Dr. Elisabeth Zanon, egészségügyi tartományi tanácsos) jelenleg nem lát okot, amiért a két pontra redukált javaslatot meg kellene változtatni. Véleménye szerint a közös pénzügyi tanács és a kórházak között létrehozandó esetleges kiegyenlítési alapot illető kérdéseket minden kórháznak magának kell szabályoznia.

Speciális helyzetben az osztrák egyetemi klinikák

Az osztrák egyetemi klinikákon speciális helyzet áll fenn. A klinikai szervezeti egységek osztályvezetőit a rektor nevezi ki, és ők a törvény értelmében automatikusan gyakorolják a vezető orvosi funkciót. Egy a kórháztulajdonossal kötött vezető főorvosi szerződés – mint a Salzburgi Tartományi Kórház esetében – nem létezik és ezzel a vezető főorvosok jelentős klinikai szolgáltatásainak kiegyenlítésére vonatkozó sem, azaz ők is, mint minden más orvos térítés nélkül dolgoznak a TILAK számára. Számukra azonban megengedett olyan betegekkel szemben, akik mint magánbeteg kérik az ellátást, egy magán kezelési honoráriumról szóló megállapodás megkötése. Ezt a honoráriumot a közvetlen elszámolási szerződés alapján a beteg magán betegbiztosítója téríti.

A honorárium térítése tehát nem a társadalombiztosítási járulékokból történik vagy adókból, hanem kizárólag az adott beteg magán járulékaiból. (Megjegyzés: 2008.01.01.-től a vezető főorvosok kiemelt betegektől származó honoráriumának feltétele a TILAK-kal megkötött egyéni szerződése, ami új tárgyalási alapot biztosíthat az egyetemi klinikákon dolgozó vezető főorvosokkal szemben is) Az egyetem 2002-es belsőüzemi szabályozása lehetővé teszi a kiemelt betegek honoráriumának felosztását az orvosok között. Pontosan ez az Alkotmánybíróság ajánlása is (VfGH 17.3 2007), amit a Bécsi és az Innsbrucki Egyetemi Klinikák követnek is. Az Innsbrucki Egyetemi Klinika rektorának véleménye szerint a honoráriumokból egy ún. intézményi rész igénylése megengedhető. Az üzemi tanács vezetője ezt a szabályozást különösen a nagy klinikák (25 vagy annál több orvos esetén) tartaná elengedhetetlennek a bérrendezés szempontjából. Az új szabályozásban egyébként figyelembe veszik a klinika nagyságát is.

Az alárendelt orvosok 40%-ot kapnának, plusz fejenként 0,4 százalékot a kilencedik dolgozótól. A vezető főorvosok képviselője az üggyel kapcsolatban azt nyilatkozta, hogy 2008.01.01-től az üzemi megállapodás szerint a kiemelt osztályokból befolyó pénz 10% a rektorátushoz kerül. A rektor ezt az összeget megkísérli az egyenlőség elve szerint a magasabb bevételt és az alacsonyabb bevételt elérő (ahol a magánhonoráriumokból befolyó nyereség alacsony) osztályok között elosztani. A kórháznak járó magasabb arányú részesedést alapvetően azért utasítják el a vezető orvosok, mert a kiemelt osztály betegeinek magánbiztosítói amúgy is sokat fizetnek már a kórháznak a hotelkomponensért, valamint az orvosi eszközök a társadalombiztosítási járulékokból, illetve az egyetem költségvetéséből kerülnek kifizetésre. Az egyetem alárendelt orvosai elégedetlenek.

Jelenleg 44 vezető főorvos kapja a magánhonoráriumok 60%-át és 1100 alárendelt orvos a fennmaradó 40%-ot, ami 33:1 aránynak felel meg. Egy átlagos vezető főorvos éves szinten 460.000 eurót keres (létezett egy javaslat arra vonatkozóan is, hogy a vezető főorvosok esetében 250.000 euró feletti jövedelem után lépjen érvénybe egy degresszív szorzó, aminek köszönhetően nőtt volna az intézményi rész és az alárendelt orvosok részaránya), míg egy átlagos alárendelt orvos 13600 eurót. Az új javaslat szerinti állapot (miszerint az alárendelt orvosok 45%-ot kapjanak) csak ahhoz vezet, hogy az arány 29:1-re változik.

A befektető orvosi rendszer jellemzői Németországban

Németország másik jellegzetes orvosi jogviszonya a befektető orvosi státusz. Itt a betegnek lehetősége van arra, hogy az ambuláns ellátásra választott orvosa végezze a kórházi kezelését is. A szerződéses orvosok mintegy 5%-ának jogosultsága van arra, hogy betegeit a kórházban kezelje. Ez a befektető orvosi tevékenység különösen olyan kisműtéti szakterületeket érint, ahol a kórházak olyan kevés esetet vesznek fel, hogy csak szükség esetén, például hetente 1-2 alkalommal végeztetnek operációt a letelepedett befektető orvosokkal. Az összes többi szerződéses orvos beutalja a betegét kórházi kezelésre, majd a kórházi kezelést követően ambulánsan kezeli tovább a beteget. Az utókezelést tehát rendszerint a letelepedett sebész végzi, nem pedig a kórházi orvos.

A szerződéses orvosi ellátás keretein belül a befektető orvosnak rendelkeznie kell a Pénztári Orvosok Egyesületének külön engedélyével. A befektető orvosok szabadon praktizáló orvosok (többnyire szakorvosok), akik részt vesznek a fekvőbeteg-ellátásban, és betegeiknek nemcsak saját praxisukban nyújtanak ambuláns kezelést, hanem – akár más orvosok által beutalt betegeket is – kezelnek fekvőbeteg-ellátó részlegekben vagy intézményekben.

A kórház és a befektető orvos között szerződéses kapcsolat van (ún. befektető orvosi szerződés, Belegarztvertrag), amelyben rögzítik mindkét fél jogait és kötelezettségeit (különösen a befektető ágyak számára, költségekre stb. vonatkozóan). A befektető orvos nem a kórház alkalmazottja és nincs utasításokhoz kötve. A kezelési szerződés révén a befektető orvos a pácienssel szemben felelősséget vállal a szakszerű és időben történő orvosi kezelésre.

A befektető orvosnak, mint minden egyéb orvosnak feljegyzéseket kell készíteni a végrehajtott orvosi kezelésekről, az ápolószemélyzetet térítésmentesen tájékoztatnia kell és – a kórházzal kötött szerződésben foglaltaknak megfelelően – nemcsak a saját pácienseit, hanem minden fekvőbeteget el kell látnia saját szakterületén.

A befektető orvos alapvetően a pácienssel szemben számolja el a teljesítményt, tehát magán orvosi kezelésről szóló megállapodás hiányában is (az állami betegbiztosításban a Pénztári Orvosok Egyesületétől kapja a díjat). Elszámolhatóak a befektető orvos saját maga, valamint a bevont orvosok (saját segítők, kórházi alkalmazottak) által nyújtott szolgáltatások.

A befektető orvos megtéríti a kórház azon költségeit, amelyek a kezelés során a személyzet, műtő és műszerek használata miatt keletkeztek

Intézményválasztás fizetési kötelezettség nélkül: Franciaország és az Egyesült Királyság példáján Franciaország

Franciaország kórházszektora teljes mértékben ötvözi az állami és a magánellátást. Az ország profit-orientált kórházai a kórházi ágyak körülbelül harmadával, a sebészeti ágyaknak pedig mintegy felével rendelkeznek. A betegek szabadon választhatnak bármelyik szektor kórházai közül. A kórházi ellátás három szektorba: a közkórházakban,a közkórházi ellátásban (Service Public Hospitalier – PSPH) társult formában részt vevő (non-profit) magánkórházakban, a kereskedelmi szektorban tevékenykedő klinikák által nyújtott (profitorientált) magánkórházi ellátás keretében. A kórházi ellátásra szoruló betegek mintegy fele választ magánkórházat.

A forprofit magánkórházak általában kisebb sebészeti, nőgyógyászati, szülészeti ellátást nyújtanak, pl. a cataract sebészeti eljárások három negyedét végzik.. Nem jellemző tevékenységükben a sürgősségi ellátás, a rehabilitáció, vagy a tartós ápolás. Franciaország egészségbiztosítási kiadásaira 1996 óta a Parlament által megszavazott országos határérték (ONDAM) van érvényben. Jóllehet a különböző egészségügyi szektorokra az ONDAM előtt is léteztek költségvetési keretek, a rendelkezés óta összhangban kell állniuk az ONDAM-mal. Az ONDAM-on belül külön költségvetés van kijelölve a közkórházak számára, melyet az Egészségügyi Minisztérium oszt el a régiók között, és a kórházakra lebontott költségvetéseket a regionális hatóságok juttatják el minden egyes intézményhez.

A profitorientált magánkórházak költségvetésére országos szinten az egészségügyi miniszter készít évente maximált célkitűzést. Amennyiben ezt túllépik, az állam és a magánkórházak tárgyalásokat folytatnak a tarifák csökkentésére. 2000-ben az összes egészségügyi kiadás 75,5%-át a társadalombiztosítás fedezte. A kórházak esetében a finanszírozás 90,1%-a származott a társadalombiztosításból, a magánkórházak esetében 84,1% (csak 6,7%-ot finanszíroztak a kölcsönösségi alapon működő biztosítók – mutuelle-k, 5,3%-ot a háztartások). Összességében az összes egészségügyi kiadás (122 md euro) 8,7%-át fordították magánkórházakra (36,2%-át közkórházakra). A társadalombiztosítás kiadásainak közel 10 %-át magánkórházi ellátás finanszírozására használták.

Az „Hôpital 2007” elnevezésű reform fontos intézkedése volt a tevékenységen alapuló finanszírozási rendszer bevezetése állami és magánkórházaknál egyaránt. Az előzőekben az állami és a magánkórházak finanszírozása két különböző rendszer szerint történt. A közkórházak és legtöbb non-profit kórház átfogó költségvetésben részesült a regionális hatóságok közvetítése révén. Ezek a költségvetési keretek az előzőekben felmerülő költségek volumenéből indultak ki, és nem igazodtak speciális kórházi célkitűzésekhez vagy a létesítményekben végzett tevékenység hatékonyságához.

A magánkórházak finanszírozása ezzel szemben az elhelyezést, ápolást, rutin ellátást figyelembe vevő, valamint a diagnosztikai és a terápiás eljárásokra, a gyógyszerekre és a felszerelésre külön felszámított napi díjtételeken alapult. A tevékenységen, homogén ellátási csoportokon (GHS azaz HBCS) alapuló új finanszírozási rendszert 2004 januárja óta progresszív módon vezetik be az állami szektorban működő közkórházakban és nonprofit kórházakban. A magánkórházakat 2005. március 1. óta teljes egészében az új eset-összetételen alapuló rendszer szerint finanszírozzák.

Országos célkitűzés a díjtételek harmonizálása az állami és a magánszektorban dolgozó minden szolgáltató számára 2012-ig. Franciaországban ha a beteg nem követi az előírt betegutat, nem választott kezelőorvost vagy közvetlenül fordul szakorvoshoz emelt összegű önrészt kell fizetnie. Ezekre az extra kiadásokra a kiegészítő biztosítók sem nyújtanak támogatást.

Az orvosok által alkalmazott díjszabás és az egészségbiztosítás számára kiindulási alapul szolgáló összeg az orvos szakterületétől (általános orvos vagy szakorvos) vagy tevékenységének szektorától (1. vagy 2. szektor) függ. Az 1. szektorba tartozó szerződéses orvos a szerződés által meghatározott tarifákat alkalmaz. Ennek túllépése csak különleges igény esetén lehetséges, pl. rendelési időn kívüli konzultáció. Ezekre az extra költségekre az Egészségbiztosítás nem nyújt fedezetet. A 2. szektor orvosai – a különösen elismert szaktekintélyek - szabadon határozhatják meg tarifáikat, a szerződéses tarifákból kiindulva. Ezek túllépése nem élvezi az Egészségbiztosítás támogatását.

A közkórházi vagy magánklinikai ellátás költségeit az Egészségbiztosítás 80%-ban támogatja. A további 20%-ot, valamint bizonyos kiegészítő szolgáltatásokat vagy honorárium túllépéseket átvállalhatja a kiegészítő biztosítás. Amennyiben a beteg szerződéses viszonyban nem álló magánklinikát választ, a rá háruló költségek jelentősen megemelkedhetnek. A betegnek kórházból való távozásakor az alábbi költségeket kell rendeznie: a kórházi ellátás költségeinek 20%-át és a kórházi napidíjat,a kényelmi szolgáltatások árát,a honorárium túllépéseket. Mindezeket a kiegészítő biztosítás részben vagy teljes mértékben fedezheti. Az a beteg, akinek egy hónapnál tovább kell kórházban tartózkodnia, kórházi költségeinek 100%-os térítésében részesül függetlenül attól, hogy közkórházban vagy magánklinikán kezelik.

Egyesült Királyság

2007. június 30-ig a betegek szabadon választhattak 4 helyi kórház közül, köztük egy szektorsemleges ellátóval (IS, ISTC). 2007. július 1-től a betegek a helyi kórházakon felül egy országos menüből is választhatnak. A Payment by Results 2007/08 irányelvei szerint országos szintű díjazás alkalmazandó az NHS Trösztök, az Alapítványi Trösztök és a szektorsemleges ellátók tevékenységéért. Az ellátó földrajzi helyétől függően az országos tarifákat a piaci erők tényezőjével igazíthatják (Market Forces Factor). Az NHS Trösztökre és az Alapítványi Trösztökre vonatkozó MMF-t az országos tarifákkal együtt teszik közzé, a szektorsemleges ellátók MMF listáját az Egészségügyi Minisztérium Kereskedelmi Főigazgatósága határozza meg. 2008. április 1-től a választási szabadságot kiterjesztik és a betegek bármilyen ellátót választhatnak az országban, amelyik megfelel a Healthcare Commission standardjainak és az NHS árain belül nyújt ellátást.

Források:

http://eramore-alsace.u-strasbg.fr/article.php?langue=1&id_rubrique=77

http://tertrerouge.fr/h_privee.php

http://ec.europa.eu/health/ph_determinants/life_style/mental/green_paper/mental_gp_co068.pdf

http://www.euro.who.int/document/e83126.pdf

http://www.medical

http://www.felser.de/felser/RechtA-Z/Arbeitsrecht_von_Abberufung_bis_Zeugnis-Dateien/chefarztvertrag.html http://www.bdc.de/bdc/bdc.nsf/(DokumenteViewWeb)/ACD3C778E0368CE6C12569340072C761?OpenDocument http://www.chefarztrecht-aktuell.de/34/ http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikeldruck.asp?id=53910 http://www.diepresse.com/home/meinung/gastkommentar/81285/print.dohttp://www.bundesaerztekammer.de/page.asp?his=1.144.761.1039.1066 http://www.dkgev.de/dkgev.php/cat/116/aid/1418/title/Beratungs-+und+Formulierungshilfe+Chefarztvertrag+-+In-Kraft-Treten+des+TV%F6D+zum+1.+Oktober+2005 http://www.vhp.de/content/e77/e81/e176/VHPMediNewsIII2006.pdfhttp://www.paediatriehautnah.de/archiv/2002/07/ph0207_340.pdfhttp://www.civitas.org.uk/pdf/Denmark.pdfhttp://www.workindenmark.dk/Insurance_categoryhttp://www.euro.who.int/document/e85472g.pdf http://www.versicherungsnetz.de/02-01/00000332.htm