A human papillomavírusok és a méhnyakrák összefüggése

A Human Papilloma Vírusok a papovavírusok családjának tagjai. Jellemzõjük , hogy a laphám Malpighi-rétegében sejtproliferációt okozhatnak, a legtöbb vírusrészecskét az elszarusodó sejtek tartalmazzák, ennek eredményeként jóindulatú papillomatosus elváltozások alakulhatnak ki a genitáliákon, a felsõ légutakban, a tápcsatornában és a bõrön. Több, mint 70 különbözõ HPV típust azonosítottak DNS molecularis hybridizációval különbözõ régiókból származó szemölcsös léziókból. A vírusok erõs szövetspecificitást mutatnak, mely genetikailag meghatározott. Az anogenitalis szemölcsök és a cervicalis biopsziákból történt molecularis genetikai vizsgálatokkal a 70 vírus típusból körülbelül 30-at azonosítottak a nõi nemiszerveken.

A Human Papillomavirus elektronmikroszkópos képe.

A papillomavírusok 45-55 nm átmérõjũ, kubikalis szimmetriájú, burok nélküli, gömb alakú virionok, amelyeknek kettõs fonalú körkörös DNS-ét 72 kapszomer borítja. A DNS-ben három funkcionális régió kódolt: E- a korai vírus fertõzés funkció, L- késõi vírus fertõzés funkció, LCR- a két szakasz közti régió.

HPV 16 genom strukturája: a kódoló regiokat nyitott keretekkel jeleztük (Phillips AC and Vousden KH 1998)

Gene/Region	Function
E1/E2	Az E6 E7 genek mũködését ellenõrzõ fehérjét meghatározó gén
E4	Funkciója alig ismert, valószinũleg a virus sejtbõl történõ kiszabadulásában van szerepe.
E5	Olyan hydrophob proteint kódol, ami a sejt immortalizációját fokozza.
E6	Olyan proteineket kódol, amelyek a sejtciklus negatív szabályozását gátolják. Az E6 gén terméke a P53 mũködését gátolja.Ez utóbbi az apoptozis transkripciós faktora (a programmozott sejthalál folyamatát gátolja)
E7	Az ezálltal kódolt termék a retinoblastoma tumor supressor fehérjékez kötõdik. Ez teszi lehetõvé, hogy a sejt normál mitogén jelek hiánya mellett is folyamatosan szaporodjon.
L1/L2	Strukturális fehérjét kódol ami felelõs a virus tokjának összeállításáéert.
LCR	A normális virus replikációhoz és a gén expressió kontrolljához szükéges

A cervix hám HPV fertõzésének szövettana, a fertõzéssel járó morfológiai elváltozások

HPV fertõzés keletkezésének jellemzõ életkora: HPV az egyik leggyakoribb nemi úton terjedõ betegség. 50 éves korukra a nõk 75%-a legalább egy HPV fertõzésen már átesett. Legmagasabb a fertõzöttség a kora tizenévesekben és a huszonévesekben. Ezt követõen a gyakoriság csökken, valószinũleg a virussal szembeni immunitás hatására. Mindemellett a virus fennmaradhat mint latens infekció kicsiny góca, ilyenkor csak molekuláris szinten detektálható..

Fertõzés útja: a HPV a hám basalsejtes rétegén keresztül hatol be (általában az átmeneti zónában) és itt a bazalis sejtek osztódásával párhuzamosan a virus replikálódik. A virus perzisztálhat a bazalis sejtrétegben latens (inaktiv) formában, vagy a sejtéréssel párhuzamosan folytathatja szaporodását. A hámrétegben annak érésével párhuzamosan felismerhetõvé válik a virus citopátiás hatása mind a szövettani mind a citológiai készitményekben: koilocitozis, parakeratozis és egyes sejt keratinizációja formájában. Az akut fertõzés spontán regrediálhat a léziók gyógyulásával de mint lateens infekció perzisztálhat is. Az ilyen fertõzés késõbb bármikor rektiválódhat.

LSIL (CIN1) : lapos condylomaként is ismert, koilocitás atypia jellemzi. általában HPV6 HPV11 fertõzés kapcsán alakul ki.

Bizonyitékok, melyek azt támsztják alá, hogy a HPV fertõzésnek szerepe van a carcinogenezisben.

1977-ben elsõként vetette fel két közlemény, hogy humán papilloma virusok a cervix epitheliumban jelen lehetnek (Meisels & Fortin 1977; Purola & Savia 1977) Ugyanezek szerzõk hivták fel a figyelmet koilociták jelenlétére CIN léziókat is mutató cervix kenetekben ill, biopsziákban. Az elváltozásokat "lapos kondyloma " lapos szemölcs vagy kondilomás szemölcs névvel illették.További tanulmányok megerõsítették virus antigen és HPV DNS jelenlétét fokális CIN1 lézióhóz kapcsoltan.Ezek a megfigyelések inditották el azokat a munkákat, amelyek a HPV daganat keletkezésében betöltött szerepével foglalkoztak ((Coleman and Richman 1983).

Az anogenitális szemölcsök, a CIN ill. malignus méhnyak szövet vizsgálata alapján a virusok két csoportba oszthatók: az egyik csoportba tarozók low grade CIN leziók és exophitikusan növekvõ anogenitális folyamatokat jellemeznek, ; ezek malignus tumorrá alakulása igen alacsony kockázatú. A virusok másik csoportját a CIN 2, CIN3 és CIS elváltozásokban lelték. Ezért nevezzük ezen virusokat a daganatos átalakulásban és az azt megelõzõ állapotokban elõforduló magas rizikóju viruscsaládnak.

Az eltérõ virus csoportok daganat keltõ képességét kiterjedten tanulmányozták, az alábbiakban még jelen anyag is tárgyalja.

HPV tipusok, melyeket a nõi nemi szervekben találtak.

High risk
	16,18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 may lead to Invasive Cancer
Low risk
	6, 11, 42, 44, 53, 54, 62, 66 may lead to condylomata

HPV onkogén képessége

A virus génjeinek a hámsejtek tulajdonságait befolyásoló képességét sokat tanulmányozták, igy kiderült, hogy a high risk virusok figyelemre méltó onkogén képességgel bírnak. In vitro kísérletekben, human laphámsejteket (amelyek a HPV virus természetes célpontjai) alacsony és magas rizikójú (low risk, high risk) HPV tipusokkal fertõztek. A magas kockázatú HPV16 és HPV 18 virusfertõzést követõen ezen virusok a humán laphámsejteket immortalizálták, azaz élettartamukat meghosszabbították ("halhatatlan" sejtek") HPV 16 virus hatására ez nem következett be: ezen laphámsejtek élettartama nem változott, szabályos érési folyamatot követõen elpusztultak. Rágcsálók sejtjeiben hasonló események zajlanak fertõzés hatására. U.n. raft tenyészetekben, ("organotyp", speciális tenyésztõ oldat alkalmazásakor) a HPV18 által fertõzött sejtek a CIN lezióhoz hasonló elváltozásokat mutatnak.

A legmeggyõzõbb bizonyíték arra, hogy a HPV virusok kulcs szerepet játszanak a daganat keletkezésében azon alapszik ahogyan a HPV DNS képes a cervikális sejtekbe integrálódni. Amig a HPV DNS condyloma és LG CIN esetében általában episomalisan helyezkedik el (a sejtmagtól függetlenül), rák sejtjeiben a virus DNS integrálódik a gazdasejt genetikai állományába (genomjába).Az integráció következtében az E1 és E2 gének expressioja károsodik, ezek a gének kontrollálják normális körülmények között az E6 E7 géneket. Az E1/ E2 gén károsodás következtében az E6 és E7 gének deregulációja következik be. Az E6 és E7 gének kódoló regioja felelõs a P53 és Rb daganat supressor gének hibátlan mũködéséért. Amennyiben ez a fentiek értelmében károsodik a sejtek kikerülnek a normál sejtciklus szabályozó rendszerének ellenõrzése alól a ciklus G1 és G2 fázisában, ami kontrollálatlan sejt növekedéshez vezet

A DNS integrációja mindíg fellelhetõ jelenség HPV 16 és HPV 18 virust tartalmazó rákokban. Ez bizonyítjaq leginkább, hogy a HPV16 és HPV 18 a cervix rák keletkezésében kulcs szerepet játszik. HPC DNS az invaziv méhnyakrákok 90%-ában jelen van.

Járulékos (Ko-) faktorok fontossága

Széles körben elfogadott álláspont, hogy önmagában a HPV fertõzés de még csupán a DNS integrációja önmagában sem elegendõ ahhoz, hogy a sejt daganatsejtté alakuljon. Genitális HPV16 fertõzés gyakori, a cervix rák ugyanakkor ritka; HPV integrációt lapos szemölcsök és egyszerũ CIN léziók esetében többször megfigyeltek ugyanakkor. A feltételezett kisérõ hatások (ko faktorok): gátolt immun védekezés, a virus perzisztálása a sejtben, dohányzás, szteroid hormon hatás (fogamzásgátló tabletta) lehetnek. A ras és fos és egyéb onkogének mutációját is észlelték cervix rákban, de in vivo szerepük még bizonyításra szorul. Jelen tudásunk hiányosságai ellenére bizonyos, hogy a papilloma virusok tanulmányozása mindededig egyedülálló betekintést adott a tudomány számára a cervix rák keletkezésének folyamatába. Mindezen tudás hasznos a jövõben mind a prevenció (vaccináció), mind a korai diagnozis (HPV DNS szũrés) és a kezelés megismerése (antivirális szerek) szempontjából.

HPV fertõzés a cervix rák összefüggése: relative kockázat igen erõs, összehasonlítható a chronikus B hepatitis és májrák összefüggésében észlelt kockázattal, de mindenképpen kifejezettebb mint a dohányzás és tüdõrák esetében.

HPV fertõzés és az immun válasz

Immune response to HPV in primary infection;

Fiatal, sexuálisan aktiv nõkben a HPV infekció relativ gyakori. Ezen fertõzések átmeneti jellegũek, klinikai tünetet sem adnak, fel sem ismerjük õket és az esetek 70-90%-ában 12-30 hónap alatt eltũnnek. Ez arra utal, hogy a gazdaszervezet védekezése alkalmas a fertõzés legyõzésére. Az a tény, hogy a a HPV fertõzés a cervix és a hüvely területére lokalizált marad további bizonyítéka annk, hogy helyi immun válasz elegendõ lehet, hogy a HPV fertõzést kontroll alatt tartsa, vagy az akár meg is gyógyuljon. A fogékonyságban, a fertõzés perzisztálásában ill a gyógyulásban mind a sejtes, mind a humorális immunitás (antitestek formájában) szerepet játszhat.

Although HPV infection is known to generate an immune response, it is an elusive target for the immune system and the immune responses are generally weak. Several mechanisms are involved which contribute to immune evasion.

1) a HPV virus nem fejt ki közvetlen citopátiás hatást, pl. a sejtek nem lizálnak, mint pl. a herpes virus esetében.általában sejt proliferáció következik be, amit nem kisér lobos reakció

2) az a tény, hogy a virus csak hám sejteket támad meg, szintén segít abban, hogy az immun rendszert kikerülje. A kifejlett virionok csak a hám legfelszinesebb rétegében találhatók meg, sejtsorok által elválasztva azon területtõl, ahol lymphocyta tüszõk az immun válasz keletkezésében szerepet játszhatnának

3) HPV virus blokkolja az interferon termelést, hogy biztosítsa sajár replikációját. Ezt a két korai protein (E6 E7) utján éri el, amelyek az interferon kaszkádot kötõdésük révén gátolják. Az immun válasz ismerete ugyanakkor fontos ahhoz, hogy vaccinát lehessen találni a virus ellen. Az ideális oltóanyagnak antitest termelést és sejtes reakciót is ki kellene váltania. Erre tanulmányok alapján az L1 protein a legalkalmasabb. Kutyákban és nyulakban papilloma virus-szerũ részecskékkel (VLP, L1 protein virus nélkül) neutralizáló antitestek képzõdését lehetett kiváltani. Ez teljes védelmet biztosított az állatok számára. A továbbiakban tárgyaljuk azon két sikeres klinikai teszt vaccinát, amelyeket fenti elv alapján VLP készítésével állítottak elõ.

Strategies for the production of other HPV vaccines using different production systems can be found in the following publication;

Strategies for the prevention of cervical cancer by human papillomavirus vaccination by A-L Williamson Williamson . J.-A Passmore and E.P.Rybicki in Best Practice and Research in Clinical Obstetrics and Gynaecology2005 vol 19 , no4, pp 531 - 544 Also available on line at

http://www.sciencedirect.com).

HPV megelõzõ oltóanyaggal kapcsolatos klinikai tesztek

Két nagy kettõs vak, randomizált kontrollált klinikai tanulmány ismert a papilloma virus ellenes oltás vonatkozásában. Mindkettõben bizonyítottan védelmet értek el a perzisztáló HPV fertõzés és a következményes betegség ellen a VLP-vel homológ virus altipusok esetében. A tanulmányban résztvevõ populáció, a dozisok, az értékelt vaccinák és a tanulmány értékelési végpontjai az alábbi táblázatban láthatóak:

Williamson et al Stratergies for the prevention of cervical cancer by human papillomavirus vaccination Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology (2005) 19-4 pp531-544

Trial 1: persisztáló HPV infekció kimutatása HPV16 esetében ismételt vizsgálatok során;

Trial 2: perzisztáló HPV fertõzés kimutatása HPV16/18 virusra vonatkoztatva azonos HPV tipus kimutatására alkalmazott PCR teszttel; a két vizsgálat között minimum 6 hónap telt el

Az új oltóanyag HPV ellen:

a Sanofi Pasteur/Merck and Co Europe vitte piacre Gardasil nevũ új készitményét mint a világon az elsõ cervix rák elleni védõoltást. Az oltást HPV 6/11 ill. HPV 16/18 altipusok ellen tervezték, mivel ezek a leggyakoribbnak vélt, genitális szemölcs képzõdéssel ill. cervixrákkal összefüggésben hozható virus altipusok. 16-23 év közötti nõkben, akiknek korábban nem volt ezen virussal kimutathatóü fertõzöttségük õt évvel az oltás után mind a HPV 9/11 mind a HPV 16/18 virusoktól mentesnek bizonyultak, egyikükben sem keletkezett virussal összefüggésben hozható daganat vagy daganat megelõzõ állapot.

2006 Juniusában az FDA a vaccinát klinikai használatra alkalmasnak minõsítette. Néhány hónappal késõbb az Europai Orvos ügynökség (EMEA) engedélyt adott az oltóanyag használatára az EU 25 országában. A Gardasil használatát Kanada, Mexiko, Brazilia, Ausztrális éa új Zéland is engedélyezte.

Mivel a HPV sexuálisan terjedõ fertõzés, javasolt, hogy a nõk sexuális aktivitásuk megkezdése elõtt részesüljenek az oltásban. Ezért javasolt, hogy fiatal lányokat és fiatal nõket oltsunk. Mind az FDA mind az EMEA ezt a protokollt erõsítette meg. Az ACIP (Oltási Gyakorlat kialakitásának Tanácsadó Bizottsága az USA-ban) oly messzire ment, hogy az oltást tervezett védõoltásnak javasolta 11-12 éves iskolás lányok esetében.

Az egészségügyi szolgáltatók, a politikusok, a civil nõ mozgalmak és egyéb érdekelt csoportok reakciója az új oltás lehetõségére igen szines volt. 2006 novemberében Ausztráliában a kormány ingyen oltás bevezetését jelentette be 2007-tõl minden 12-26 éves nõ számára. A német kormány hasonló lépést jelentett be. Az USA-ban 20 állam fogadta el 10-12 éves leány gyermekek kötelezõ oltását. Mindez az egészségügyben dolgozók, politikusok és nõi érdekvédelmi csoportok heves ellenállását váltotta ki, akik fentieket a szülõk jogai megsértésének értelmezték. Mások azért ellenzik fentieket, mivel az egy sexuálisan terjedõ betegség ellen gyermek korban védelmet biztosítva a promiszkuitást (szabados szexuális viselkedést) segítheti elõ.

A gardasil alkalmazásával kapcsolato etikai problémák azonban csak egy oldalát jelentik a kérdésnek. Nõgyógyászok és egészségügyben járatos szakemberek szerint az oltás kipróbálása nem kielégítõen alapos alsõsorban a hosszutávú mellékhatásokat tekintve. Védelmet ugyanakkor csupán a HPV6/11,16/18 ellen és nem ismert ideig nyújt. A gyártók elismerik, hogy az oltóanyag csupán a cervix rákok 70 %-át befolyásolja, ezért indokolt egy szélesebb hatású oltóanyag kifejlesztése, ami nagy kihívás.

Annak ellenére, hogy Merck and Co (a gyártók) világossá tették, hogy az oltás után is indokolt a szabályos idõközben elvégzett citológiai vizsgálat, sokan félnek, hogy az oltás maga "ál-biztonság érzetet" vált ki. Ennek következtében esetleg sokan nem is mennek el a méhnyak rák szũrõ vizsgálatra. Sajnos hiányzik a vitából annak a megállapításam hogy a folyamatos kontroll és az oltott asszonyok követése kiemelten fontos. Ezért szükséges az oltottakra vonatkozó regiszter megteremtése és fenntartása.

http://www.eurocytology.eu/static/eurocytology/HUN/cervical/LP1ContentMcontC.html