Crohn-betegség vagy
colitis ulcerosa?
Az 50 éves férfi beteg 13 éve szenved gyulladásos bélbetegségben, amelyet korábban colitis ulcerosának tartottak, 5-aminoszalicilsav-, szteroid-, később azathioprinkezelést kapott. Nyolc éve sürgősségi műtét során definitív totalis colectomia, majd második ülésben a rectumból mucosareszekció és pouch kialakítása történt. Ismételt szövődmények miatt végül definitív ileostomát alakítottak ki, hat éve ezzel él. Az utóbbi években azonban ismételten jelentkeznek a perinealis régióban sipolyok és tályogok, amelyek megkérdőjelezték az eredeti diagnózis helyességét, és végül Crohn-betegség bizonyosodott be.Az 50 éves férfi anamnézisében 1998-ig komolyabb betegség, műtét, kórházi kezelés nem szerepelt. Ekkor, 37 éves korában hasmenés, véres székürítés jelentkezett. Endoszkópos vizsgálat történt, amelynek alapján colitis ulcerosát véleményeztek. 5-aminoszalicilsav- (5-ASA) és szteroidkezelést kapott, remisszióba került. 2003 tavaszán perianalis abscessus miatt sebészi ellátása történt.
2003 júniusában kolonoszkópiás kontrollvizsgálatot végeztek egy másik intézményben. A rectumban sipolyjáratot találtak, a colon transversum középső szakaszától orális irányban csőszerű colont láttak. A nyálkahártya itt gyulladt, sérülékeny, fekélyekkel és pseudopolypusokkal tarkított volt. A makroszkópos kép Crohn-betegségre utalt, de a szövettani vizsgálat colitis ulcerosát írt le, súlyos aktivitással. Szteroid-lökéskezelést követően azathioprin adását kezdték el.
2003 novemberében vastagbél-perforáció miatt sürgősségi műtétre került sor. Ennek kapcsán ‒ tekintettel a korábbi szövettani vizsgálat eredményére ‒ total colectomiát végeztek, és ileostomát alakítottak ki. A definitív műtéti megoldás miatt a korábbi terápiát elhagyták.
2004 márciusában pouch kialakítása, a rectumból mucosectomia történt. Az ileostomát meghagyták, azt 2004 májusában zárták.
2004 szeptemberében a perianalis régióban a pouch körül ‒ valószínűsíthetően az ileoanalis anastomosis insuffitientiája miatt ‒ abscessus alakult ki. A tályogot kiürítették, és tehermentesítő ileostomát helyeztek fel.
2005 januárjában a pouchot kiirtották, Koch-rezervoárt és kontinens ileostomát alakítottak ki. Iatrogén bélperforáció miatt reoperációra került sor, sutura és adhaesiolysis történt. A posztoperatív időszakban enterocutan fistula jelentkezett. A szövődményekre való tekintettel a beteg kérésére a Koch-rezervoárt megszüntették, a fistula exstirpatiója mellett definitív ileostomát alakítottak ki.
2006 decemberében anocutan fistula jelentkezett, így 2007 januárjában az ileostoma korrekciója mellett az analis csonk teljes exstirpatiója is megtörtént. 2007 februárjában a perinealis-sacralis sebből jelentkező váladékozás miatt újabb reoperációra került sor.
2010 januárjától rendszeres sebészeti gondozás alatt állt perianalis sipolyok miatt, de ismételt műtétre nem került sor.
A beteg 2010 novemberében jelentkezett osztályunkon. Osztályos felvételekor a perinealis régió fájdalmán kívül panaszt nem jelzett, láza nem volt, széklete az ileostomán át rendszeres ürült, benne vért nem látott.
Fizikális vizsgálata során a sovány küllemű férfibeteg belgyógyászati státuszában kóros eltérés nem volt. Az anusnyílás helyén vonalas heget láttunk, a perinealis régió egésze beszűrt, hyperaemiás, érintésre kifejezetten érzékeny volt, az induráltság egészen a scrotumra húzódott, számos sipolynyílást észleltünk, melyekből genny volt komprimálható (1. ábra).
1. ábra. Perianalis sipolyrendszer.
Laboratóriumi leleteiben emelkedett CRP- (42,4 mg/l) és ferritinszintet (1017 ng/ml), mérsékelt fokú leukocytosist (14,2 G/l) találtunk. Ezeket az eltéréseket akutfázis-reakcióval magyaráztuk.
Bentfekvése alatt CT-enteroklízis és kismedencei MR-vizsgálat történt, empírikus antibiotikus kezelést (ciprofloxacin+metronidazol) indítottunk. A képalkotó vizsgálatok vékonybél-érintettséget nem igazoltak, de praesacralis tályogot írtak le, igen kiterjedt perianalis és perinealis fistularendszerrel (2. ábra).
2. ábra. Praesacralis tályog és kismedencei sipolyrendszer (MR-kép).
2011. január 11-én sebészeti osztályunkon széles feltáró műtét történt, szövettani és mikrobiológiai mintavétellel. A tenyésztéses vizsgálat F csoportú Streptococcus jelenlétét igazolta, célzottan kezdtük ciprofloxacin adását. Rendszeres sebészeti ellátás (nyitott sebkezelés) mellett lassú, de egyértelmű javulást észlelünk.
A beteg anamnézise és a perianalis régió makroszkópos képe alapján a folyamatot Crohn-betegségnek tartjuk a korábbi, ennek ellentmondó szövettani eredmények ellenére. A műtét során vett szövettani minták feldolgozása e feltevést megerősítette. Jelen helyzetben biológiai kezelés indítását tartjuk indokoltnak.
Esetünkkel arra hívjuk fel a figyelmet, hogy a gyulladásos bélbetegség differenciáldiagnosztikájában a klinikum, a képalkotó vizsgálatok eredményei, az endoszkópos makroszkópos kép döntő jelentőségű. A biopsziás anyag leletének eredménye a legtöbbször nem döntheti el, mi a diagnózis. A helyes kórkép felállítása 2003-ban megtörténhetett volna a megfelelő terápiás konzekvenciával. Igaznak tartjuk a régi mondást: „Az a colitis ulcerosa, melyben sipoly jelenik meg, az Crohn-betegség”.
Köszönöm az MR-képet dr. Cserepes Éva főorvosnak (Honvédkórház, Radiológiai Osztály).
Forrás: http://econsilium.hu./
Nincsenek megjegyzések:
Megjegyzés küldése