A kötelező továbbképzési követelmények áttekintő összefoglalása

Társadalmi érdek az orvosok - és az egészségügy minden szakembere - ismereteinek folyamatos megújítása. Európában elsőként 1993-ban fogalmazódott meg jogszabályként az a kívánalom, hogy az egészségügyben működő fontos szakembercsoportok, mindenekelőtt orvosok szakmánkénti egységes szintű felkészültsége és kompetenciája az európai integráció részévé váljon.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Bázeli Nyilatkozat

A Szakorvosok Európai Uniója (UEMS) 2001 őszén jelentette meg Bázeli Nyilatkozatát a (szak)orvosok folyamatos továbbképzéséről (continuing medical education = CME), illetve annak szélesebb körű szakmai felfogásáról és gyakorlatáról, a folyamatos szakmai fejlődésről: continuing professional development: CPD. A legelismertebb európai szakmai - nem kormányzati - tömörülések is sajátjukként fogadták be küldetésük alapelemeinek sorába a nyilatkozatot. Elérkezettnek tűnt az idő arra, hogy - más földrészekhez, elsősorban Észak-Amerikához hasonlóan - egységesebb és egyenértékűbb rendszerbe foglalják az orvosok szakmai továbbképzését, az ehhez kapcsolódó kötelezettséget.

Az Európai Uniónak Magyarországgal együtt 12 új tagja van; több millió uniós állampolgár, döntő részben munkavállaló, illetve hozzájuk tartozó családtag, közöttük számosan egészségügyi szakemberek és orvosok keresnek boldogulást manapság másik tagállamban, más lakhelyen. Időszerű megvizsgálni, hogyan alakult, változott az egyes országok hozzáállása, szakmapolitikája az orvosok folyamatos továbbképzését illetően.

Körkép

Az országonként eltérő gazdasági viszonyok és fejlettség, a szakmai történelmi hagyományok, a társadalombiztosítói, illetve magán-egészségbiztosítói, valamint adóalapú finanszírozási rendszerek sajátos vásárlói igényeikkel fellépve adják alapját a mindennapos gyakorlat sokféleségének; a helyzet felméréséhez pusztán a jogszabályok ismerete tehát kevés. Immár több mint egy évtizede módom van szerepet vállalni az európai orvosszakmai, szakmapolitikai közéletben. Igyekszem tolmácsolni és elemezni azokat a legfontosabbnak ítélt sajátos vonásokat kiemelő beszámolókat, dokumentumokat és interpretációkat, amelyekre munkám kapcsán betekintésem nyílt.

A posztgraduális (nem szak-) képzésnek van egy általános szempontrendszere, amely minden elemzés során felmerül:

1. Kötelező vagy önkéntes alapon működik-e?

2. Milyen szervezet felelős az országos szintű működtetésért?

3. Milyen források működtetik, a költségek kire hárulnak?

4. Milyen terhet jelent az oktatottak számára, van-e beszámítási (munkaidő/szabadidő, költségtérítés stb.) lehetőség?

5. Van-e, és milyen, mennyiségi és minőségi követelményrendszer?

6. Ki felelős a tematikáért, annak szakterületenkénti arányaiért?

7. Kik és hogyan akkreditálják az egyébként többféle teljesítési lehetőségeket, formákat?

8. Hogyan függ össze az esetleges létező újraminősítési rendszerrel?

9. Milyen retorzióval járhat az elégtelen, kifogásolható teljesítmény?

A különböző országok gyakorlatának jellemzése, egyedi sajátosságok

Ausztria

A nagy tekintélyű és széles hatáskörű orvosi kamara kezében van a (szakképzéssel együtt) a folyamatos továbbképzés ügye is. A kötelezettséget az úgynevezett orvostörvény írja elő, amely mindenekelőtt etikai és erkölcsi kötelességként értelmezi a folyamatos továbbképzés követelményét: a kamarák tartományi, országos és nemzetközi szintű teljesítéseket egyaránt elismernek akkor, ha azok megfelelő szakmai hitellel rendelkeznek. Az 1995 óta érvényes szabályozás tehát nem írja elő tételesen a folyamatos továbbképzési kötelezettséget, azonban mind a kamara, mind a pénztárak (payers) fenntartják a jogot a hiányos teljesítmények esetén bizonyos előnyök és kifizetések elvonására. Hároméves teljesítésre 150 kreditpontos (órás) feltételt írnak elő, ebből maximum 50 ponttal honorálható az időszakos kollegiális praxis értékelés (peer review). Szigorúan veszik a programok akkreditációját: ebben a tudományos társaságok, kórházi osztályok, egyetemi intézetek és klinikák jogosultak részt venni, a tartományi és országos kamarák koordinációjában. Előnyt élveznek az akkreditált orvostudományi médiumok (folyóiratok, portálok, hírlevél-kibocsátók stb.) szervezett programjai és egyéb oktatási anyagai.

Belgium

Nincs kötelező előírás és penzum a továbbképzésre, az orvosszervezetek ragaszkodnak ahhoz, hogy a CME erkölcsi és etikai kötelesség maradjon. Kiemelten fontos viszont - a kormányzat által kijelölt testületek jogosultak erre - az akkreditáció folyamata. A mandátumok felét a megfelelő tudományos társaságok, másik felét szintén 50%-os megosztásban az egyetemek és a szakmai (érdek-képviseleti) szervezetek tartják kezükben. Elmaradhatatlan és hangsúlyozott elem az előadói produkció állandó és alapos értékelése. Annak ellenére, hogy igen sok magánbiztosító van a rendszerben, azoknak orvosokkal kötött szerződési feltételei meglehetősen összehangoltan tartják napirenden az iránymutatás folyamatos fejlesztését és használatát. A szervezett képzés mellett nagyon hangsúlyozzák a jól működő "peer review" rendszert, amelynek lényeges eleme az önértékelés és a praxisdokumentáció kollegiális auditja.

Bulgária

Az utóbbi öt év során tették a rendszert általánosan kötelezővé. Sokféle képzési formát elfogadnak; alapvető az évi 50, illetve háromévenként 150 kreditpont megszerzése. Fontos szerepet kap a szervezésben és oktatásban az akadémiai szektor, hozzánk hasonlóan követelmény a minősített előadói részvétel. A végső akkreditációban és nyilvántartásban pedig egyértelmű az orvosi kamara mandátuma. A gyakorló orvosok hiányosságként értékelik az elméleti dominanciát. Szeretnék, ha a gyógyszercégek befolyása csökkenne rendszerükben!

Csehország

1991 óta alakult ki a jelenlegi CME rendszerük, amely előzőleg is hasonlított a miénkhez. A követelményeket zömmel õk is tanfolyamok révén teljesítik, és a háziorvosok jelentik a fő célcsoportot. Az egyéni CME sajátos szakképzési rendszert követően lép be: a háromféle alapellátói (felnőtt-, gyermek- és vegyes ellátó) praxisok vezetésére alkalmas szakembereket az eltérő követelményekhez alkalmazkodva képezik, azaz a családorvos szakképesítés a háziorvosi (négyéves) képzés kétéves kiterjesztésével szerezhető csak meg (a házi gyermekorvosok képzése a miénkkel egyező). Az akkreditációban és a szervezésben nagyon jelentős a kamara szerepe, utóbbi a szakmai szervezetekkel és az egyetemekkel együttműködésben végzi feladatait. Ötévente vizsgálják (szintén) a teljesítéseket, de kevéssé alakult még ki az elégtelen eredmények szankcionálásának jogrendje és gyakorlata.

Finnország

A CME kötelező, de nincs kreditrendszer és újraminősítés. Az egészségügy állami, adókból finanszírozott, az orvosok csaknem kizárólag közalkalmazottak; központi támogatás hiányában az orvosok - némi gyógyszeripari támogatás mellett - saját forrásból kénytelenek fedezni a költségeket.

Franciaország

2007-ben jelentős változás következett be a kötelező CME bevezetésével. A kötelezettség nem váltott ki osztatlan sikert, az e döntéssel szemben álló hangadók az addig "spontán" kollegiális csoportokban megnyilvánuló önkéntes és közös, továbbképzési célzatú együttléteket sajnálják, mások a kevésbé gyakorlatorientált oktatást kifogásolják. Az Európa legjelentősebb gyógyszerfogyasztó lakosságát kiszolgáló szakmai közösség kezdettől a gyógyszeripar egyértelmű vadászterülete volt. A CME kötelezettsége időben együtt járt a gyógyszerpromóció uniós szintű keretek közé szorításával, azaz a kötelezettség iránt kevésbé lelkes orvosok dupla kudarcnak tartják a másfél éve kialakult szisztémát. Összességében alultámogatottként értékelik a jelenlegi kötelező rendszert; a széles körű értékeléssel szerintük is meg kell várni az első ötéves ciklus végét.

Hollandia

A sokak számára példaértékű egészségügyi ellátórendszerű, a nemzetközi szervezetekben és az EU-ban is általánosan elismert hangadó országban a CME kötelező, kreditalapú (évi 40 pont), és újraminősítési kötelezettséget ír elő. Gyakorlatilag minden modern és előremutató vívmányt alkalmaznak: "peer group" értékelőrendszer, az irányelvek szerinti működés elvárása és ellenőrzése, a CPD elemeinek beépítettsége, az egyéni teher mellett központi biztosítói és szabályozott gyógyszeripari támogatás (így sikerült megőrizni a rendszer humánus és orvosbarát vonásait); náluk - szankciók helyett - a továbbképzést nem jól teljesítőknek lehetőségük van a korrekcióra.

Lengyelország

A CME-t 2004-ben tették kötelezővé, így szinte természetes, hogy az európai trendet követték azzal, hogy évi 50 kreditpontot írtak elő négyéves beszámolási (audit) időszakokkal. Lényegében a miénkkel azonos teljesítményformákat fogadnak el, a lebonyolításban és nyilvántartásban pedig az erős és bürokratikusként megélt állami kontroll mellett szerepet kapnak a jól működő orvosszervezetek. A rendszert összességében még nem tartják eléggé kiforrottnak, sokallják a nem egyértelmű szabályokat, ezáltal a helyenként változó önkényes értelmezéseket.

Nagy-Britannia

Az ismerten klasszikus állami egészségügyben az orvosok (lévén közalkalmazottak) a működési engedély első megszerzése után lényegében nyugdíjas korukig élvezték a hatóságok bizalmát; a továbbképzést mindmáig nem törvényi, hanem erkölcsi-etikai kötelességnek tekintik. A viszonyokat az emlékezetes észak-angliai, 250 betege halálba segítése miatt elítélt doktor esete borította fel: azóta a lokális egészségügyi hatóságok évente vizsgálják felül az orvosok működési alkalmasságát. A rendszer elvileg többféle továbbképzési teljesítményt is figyelembe vesz, mégis formálisnak, reformálandónak tartják. Benyújtottak egy sokoldalú, többek között CPD-elemeket is vizsgáló újraminősítő (revalidation) rendszertervezetet - ez elfogadás alatt áll - , és igen sokat várnak tőle úgy a szakmai felelősséget viselő szakemberek, mint a szolgálat arcvonalában működő háziorvosok. Utóbbiak manapság ugyanis a jogi tisztázatlanság és - ennek következtében - az "önkéntes" helyi túlszabályozás hátrányait érzékelik. Körükbe tartoznak azok a magyar kollégák is, akik - nem csekély számban - eseti, visszatérő vagy állandó munkavállalóként a brit egészségügy munkásai.

Németország

A német orvostársadalom is megszorítások közepette élte át a CME kötelezővé válásának tényét 2006 januárjában. Az UEMS formuláját vették át ott is, azaz évente 50, ötévente 250 pont megszerzését tették kötelezővé. Mivel az akkreditációban és nyilvántartásban a tartományi (Land-) kasszaorvos-szervezeteknek és -kamaráknak van döntő szerepe, nagyon fájlalják, hogy a jogrendszer merevsége folytán a más tartományban szerzett pontokat csaknem lehetetlen otthon érvényesíteniük. Egyedülállóan szigorú a szankcionálás, a retorzió egyévi elégtelen teljesítés után 1%, két év után 25%, három év után pedig 100%(!) jövedelemelvonás. Mivel a gyógyszeripart támogatóként (egyelőre) nem korlátozzák, alulfinanszírozottságra vagy elégtelen képzési kínálatra nem panaszkodnak. Az előbbiekből adódóan nagyon szeretnék az országos, illetve EU-szintű standardizációt, akkreditációt és egyenértékűséget a CME rendszer minden egyes vonatkozásában.

Olaszország

Nemcsak az orvosok, de minden egészségügyi szakember számára kötelező a továbbképzés (l. CPD). A CME 2002 óta kötelező. A gondosan kimunkált akkreditációs szisztéma megfelel a nemzetközi standardoknak, és a szervezések terén is sikeresnek érzik rendszerüket. Az egészségügyi irányítás területi szervezetei mind a szak-, mind a továbbképzés gyakorlatára rányomják bélyegüket. Szinte állandó huzavonát okoz az a körülmény, hogy az úgynevezett helyi egészségügyi hatóságok akadémiai jogkört vindikálnak maguknak, amelyet viszont utóbbiak nem fogadnak el, így a régiókban megszerzett képesítések nemzeti szinten nem érvényesíthetők.Az első ötéves periódus (2002- 2006) részvételi eredményességét sikeresnek értékelik, habár a kötelezettséghez még nem kapcsolódik egyértelmű szankcionálás. Támogatják az európai szintű egységes programminősítést.

Oroszország

A tudatos orvostovábbképzés már 1885-ben megindult, többek között az erre a célra létrehozott egyetemi intézmény keretében. Mai napig kötelező az orvostovábbképző intézetekben teljesíthető, ötévente két hónap továbbképzés. Ezen túl is csak szervezett keretben jelentkezhetnek továbbképzésre szakmaspecifikusan, a minisztérium pedig továbbra sem engedélyez két hétnél rövidebb időtartamot(!).

Spanyolország

A rendszerre rányomja bélyegét az ország közigazgatási és etnikai megosztottsága. A 90-es évek második felétől tartományi szinten jöttek létre azok a szakmai szervezetek, amelyek a folyamatos továbbképzést is céljaik közé iktatták. A szakmai vezetők kiemelt jelentőségűnek tartják a CME-akkreditációt, annak ellenére, hogy egyelőre sem a kötelezettség, sem annak teljesítési fogyatékossága nem értelmezhető pontosan. Szervezeteik - bevallottan egzisztenciális okból - erőteljesen szorgalmazzák az egységes európai kredit- és akkreditációs rendszert: ugyanis Latin-Amerikából olyan mértékű megélhetési (házi)orvosbevándorlást kell országos szinten kezelniük, amelyet csak EU-támogatással, a minőségi követelmények egységesítésével látnak megoldhatónak.

Svájc

1998-ban fogadták el a CME és CPD nemzetközi alapelveit; 2003-ban már egységes, kötelező teljesítményt írtak elő: évi 30 óra tanfolyami részvételt és további 50 óra úgynevezett strukturált képzést, amelynek során valamely projekt keretében folytatott saját praxisban végzett gyakorlati munka is elfogadható. A felajánlott tanfolyamok nem egységes értékűek, a háziorvosok előnyben részesítik a "kitűnőségi bizonyítvánnyal" rendelkező eseményeket.

Szlovákia

Ismert, hogy a miénkhez nagyon hasonló rendszert örököltek, azonban ott előzőleg nem sorvasztották el a réteg- (vasúti, honvédségi, belügyi) biztosítókat, és a 90-es években lehetőséget adtak nekik külső személyek befogadására is. Emellett magántársaságok is lehetőséget kaptak egészségbiztosításra. A (volt és jelen) állami biztosító dominanciája nem szűnt meg, de arra kellően multiplex a rendszer, hogy meghatározza az orvosok létfeltételeit; szigorú cezúra létezik az úgynevezett állami és magánorvosok között. A közalkalmazottak számára máig önkéntes, az utóbbiak számára viszont kötelező a CME. A CME követelményeinek részleteit 1998-ban az orvosi kamara dolgozta ki, az európai trendekhez és ajánlásokhoz alkalmazkodva. Hangsúlyozzák az akkreditáció folyamatának fontosságát, így lényegében minden érintett (kamara, egyetemek, minisztérium, tudományos és érdekvédelmi szervezetek) részvételével demokratikusan (nem törvényi erővel!) létrehozták a nemzeti akkreditációs tanácsot. Mindent megtesznek azért is, hogy aktívan közreműködjenek az egységes európai akkreditációs intézmény létrehozásának, megerősítésének folyamatában.

Izrael

Az utóbbi két évtized során a lakosság számarányához képest nagyszámú orvost fogadtak be és integráltak rendszerükbe a volt Szovjetunióból, akikkel szemben saját minőségi követelményeiket is érvényesíteni kellett. A ma jórészt nagy közösségi egészségbiztosítási programok (HMO-k) kötelékében működő orvosok szerződésének része a CME előírása, erre a szerződő szervezet évente 15-20 szakmai napot biztosít, illetve ennek megfelelő részvételt és teljesítményt vár el. A szolgáltatásban működő orvosok nem teljesen elégedettek saját szisztémájukkal, formálisnak, marketingdominanciájúnak és nem szükségletalapúnak tartják azt, ezért követni szeretnék az európai, UEMS instruálta gyakorlatot.

Egyesült Államok

Az általános praktizőrök (GP) saját önálló tudományos szervezete keretében már 1947-ben kötelezővé tették a tagoknak a folyamatos továbbképzést. Az 1960-as évek óta önálló szakképesítésként létező családorvoslás kereteiben társadalmi és biztosítói nyomásra - nem kevésbé a műhibaesetek minimalizálása céljából - folyamatosan és erőteljesen emelték a követelmények mértékét. Manapság a legjobb biztosítótársaságok közreműködői szerződésére pályázó családorvosoknak évi 100 kreditpontot (háromévente 300-at) kell megszerezni legalább 60%-ban önálló aktív teljesítmény révén: oktatás, kutatás, internetes feladatmegoldások, csoportmunka. Ez kiegészül a hat-hét évente lényegében kötelezővé tett újraminősítési (recertification) vizsgával, amely letétele nélkül a családorvosok nem működhetnek tovább. A rendszert nyilvánvalóan túlzónak és alig teljesíthetőnek tartja az érintettek jó része, egzisztenciális okokból viszont minden előírásnak alávetik magukat, kényszerűen magukra vállalnak igen sok anyagi és egyéb lekötöttséggel járó terhet is; bőségesen élnek a gyógyszermarketing adta lehetőségekkel.

Jövőkép

A folyamatos továbbképzés során a klasszikus CME-t már szinte csak egy túlélő hagyománynak tekintik szakértői szinten; a jövőt is érintő állásfoglalásokban a CPD-t, a folyamatos szakmai fejlődést nevezik meg, mint a lényeget kifejező fogalmat és kívánatos rendszert. Ezek szerint a CME nem képviseli a folyamatos orvostovábbképzés teljességét. A CPD viszont - nemcsak azért, mert a paramedikális munkatársakra is kiterjed, hanem mert filozófiát és korszerű szempont- és követelményrendszert is ad hozzá - túlmutat azon az alábbiak szerint:

- A CPD az élethosszig tartó tanulás orvosi hagyományára épül és minden orvos etikai kötelessége, elveit minden orvosnak támogatnia kell, aki elismeri felelősségét annak hatékony megvalósulásáért (!).

- A CPD folyamatosan fejlődő tevékenység, minden orvos kötelessége részt venni benne és annak oktatási eredményeit megméretni.

- Az orvosi gyakorlat minőségi követelményeként és biztonsága javításának lényeges eszközeként kell elismernie minden érintett társadalmi csoportnak: betegeknek, a szolgáltató szakmának, munkaadóknak és biztosítóknak.

- A páciensek az orvosi szolgálatok fogyasztóiként végső soron - az egészségügyi szolgáltatás minőségének javulása révén - a CPD finanszírozói és egyben haszonélvezői!

- Az oktatási tevékenység során alkalmazni kell a modern tanítási, tanulási módszereket és az új információs technológiákat.

- Nagyobb hangsúlyt kell adni a CPD-ben az önálló teljesítménynek.

- A CPD számára mindenkor szükséges a megfelelő források biztosítása: az oktatottak szabadideje, anyagiak, szakmai felügyelet és oktatási választék.

- A CPD fenntartása számára a nemzeti egészségügyi finanszírozási folyamatoktól független, elkülönített költségvetés szükséges.

A Bázeli Nyilatkozatban összefoglalt, onnan kiragadott, részleges felsorolást a 2006. decemberi luxemburgi CPME Consensus Statement nagyrészt megismételte, de néhány területen pontosította is:

- A tanfolyamlátogatásokon túl az orvosoknak folyamatosan és számon kérhetően kell tájékozódniuk a szakirodalomban, különösen ajánlott az "e-learning".

- Aktívan kell részt venni klinikai esetelemző kiscsoportokban és egyébminőségi kontrollt segítő tevékenységben.

- A CPD minőségi standardjainak védelmében kiemelt fontosságú mind az események, mind a szolgáltatók akkreditációja; európai szinten az egységes, CME-t Akkreditáló Európai Tanács (EACCME) további megerősítése, hatáskörének kiterjesztése.

A CPD-rendszer szabályozásának nemzeti szinteken függetlennek, pártatlannak, anyagilag megfelelően átláthatónak és konfliktushelyzetek megoldására is késznek kell lennie!

Összegzés

A jelenlegi európai elveket és gyakorlatot összefoglalóan értékelve: Miközben elfogadják a több irányból érkező kihívásokat, a szakma szeretné megtartani a - még több területen és vonatkozásban meglévő - szuverenitását: az önkéntesség, az erkölcsi-etikai alap, a CPD (vs. CME) előnyben részesítése, egységes akkreditáció, az anyagi függetlenség szabályozott külső támogatásokkal stb. Terjed a CME kötelező volta, folyamatosan korlátozzák a külső támogatások lehetőségeit és formáit, igen költséges az EACCME akkreditáció megszerzése: azaz ismét csak a jól szponzorált események és konferenciák élveznek elsőbbséget, a szakmai tartalom pedig háttérbe kerülhet. Fontos tény az is, hogy folyamatosan nőnek az egészségügyi szolgáltatás minőségi követelményei, és ezek összefüggenek a szakmai felkészültség szinten tartásának, javításának követelményével.

Az egészségügyi szolgáltatás iránti minőségi követelmények folyamatosan növekednek, és ezek összefüggenek a szakmai felkészültség minden irányú szinten tartásának (javításának) követelményével. Lévén Európában az egészségügy mindenütt társadalmasított, csak az képzelhető el, hogy az érintettek - egészségügyi szakemberek, szervezeteik, helyi és egészségügyi hatóságok, betegszervezetek, kormányzat, "lobbik", biztosítók és egyéb kifizetők - bevonásával, de garanciát képviselő szabályozással legalább nemzeti szinten bizonyos folyamatos teljesítményt előíró és elváró rendszer válik elfogadottá. Hazai viszonyainkat e kontextusba helyezve az szűrhető le, hogy nemzetközileg - a sokszor önostorozó vélemények és értékelések ellenére is - előremutatónak tartják rendszerünket, ráadásul számos esetben észlelhetjük azt, hogy a szomszédos országok szinte változtatás nélkül veszik át szabályainkat és követik gyakorlatunkat. Sajnos a hazai CME jelenlegi támogatási rendszere nem követésre méltó. A néhány évvel ezelőtt még több százmilliós központi költségvetés annak ellenére megszűnt, hogy bevezették a szakvizsgánként kötelező (50-pontos) szinten tartó tanfolyami kötelezettséget. A továbbképzések szervezői a költségeket a tanfolyamok résztvevőire kényszerülnek hárítani.

A ma szakorvosai tehát kénytelenek elfogadni, hogy az eddig sem olcsó (utazás, szállás, helyettes) és szabadidő-áldozattal járó CME-teljesítés még komoly oktatási költségekkel is jár. A szakmapolitika felelőseinek figyelmét nem kerülheti el a helyzet megoldatlansága és a - meggyőződésem szerint - kapcsolódó cselekvési kényszer a CME anyagi feltételeinek biztosítására. Kénytelenek vagyunk alkalmazkodni a nemzetközi irányzatokhoz. Amennyiben úgy érezzük, hogy mi már túl vagyunk néhány ország vívódásain, dilemmáin, vélt vagy valós lemaradásán, kritika helyett inkább ajánljunk fel tapasztalatinkat és segítségünket ahhoz, hogy ők is lépjenek, felzárkózzanak!

Dr. Hajnal Ferenc - a Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ Családorvosi Intézetének vezetője (Forrás: LAM)