FRANCIAORSZÁG
Franciaország egészségügyi rendszere

Gazdasági-politikai háttér

Franciaország az átmenet időszakát éli a kiterjedt kormányzati tulajdont reprezentáló és a piaci mechanizmusokra fokozottabban építő gazdaság között. A kormány csökkentette a jövedelemadókat, munkavállalást ösztönző lépéseket tesz, és fokozott figyelmet fordít a munkaerőpiac flexibilitásának növelésére. Az ország vezetése a szociális egyensúlyt jogalkotásával, adópolitikájával kívánja biztosítani, és lépéseket tesz a jövedelemkülönbségek és a szabadpiaci mozgások által a népegészségügyre és jólétre gyakorolt kedvezőtlen hatások enyhítésére. A munkavállalás ösztönzése mellett, nyugdíjreformot hajtott végre, és kiemelten kezeli a 35 órás munkahét által előidézett munkaerőpiaci gondokat, illetve a kintlevőségek csökkentését. Az elhúzódó gazdasági folyamatok és a költségvetés egyes elemeinek rugalmatlansága miatt azonban az államháztartási hiány a 2003-hoz viszonyított csökkenő tendenciája ellenére, 2004-ben még meghaladta az euro-zónában megszabott 3%-os határt. 2004-ben a GDP 2,3 százalékkal növekedett, ami a lakossági fogyasztás valamint a vállalati beruházások növekedésének köszönhető. Az egy főre jutó GDP 24560 euró volt. Az ország fogyasztói árindexe 2005-ben 1,8% volt, és ezzel kedvező értéket mutatott. A GDP arányában kifejezett államadósság (2003-ban 63,7%) viszont meghaladta a 60%-os küszöbértéket. A munkanélküliség emelkedő tendenciájú, jelenleg megközelíti a 10%-ot. Franciaország vezető pártja a Népi Mozgalom Unió (UMP) jobbközép párt. Az országban legutóbb 2002 júniusában tartottak országgyűlési választásokat, a következő választások 2007-ben esedékesek. A 2004-ben tartott szenátusi választásokon az UMP ugyan valamelyest vesztett pozíciójából, de így is megőrizte a szavazatok többségét. Második helyen áll az utóbbi időben előretörő Szocialista Párt (PS). A kétkamarás parlament alsóházában komoly erőt képvisel még a Francia Demokrata Unió (UDF), a Francia Kommunista Párt (PCF) és az Európai Demokratikus és Szociális Pártok Egyesülete, mint radikális párt. Az Európai Unió alkotmányának elutasítása 2005. május 31-én a kormány átalakításához vezetett, de az UMP továbbra is megőrizte vezető szerepét.

Demográfia

Franciaország lakossága az ezredforduló óta folyamatosan növekszik, 2004-ben megközelítette a 62 millió főt. A növekvő tendencia részben a természetes szaporodásnak, részben a bevándorlásnak tulajdonítható. A termékenységi arány 1,9 volt 2004-ben. A halálozási arány csökkenő tendenciájú, a 90-es években lényeges változást nem mutatott. A lakosok 76%-a él városokban. A demográfiai mutatókból leginkább kitűnő sajátosság a lakosság elöregedése. A 65 éven felüliek aránya 2003-ban 16,3% volt, 2030-ban várhatóan eléri a 24%-ot. A születéskor várható élettartam 2002-ben 79,6 év volt, ez nemekre lebontva 75,9 (férfiak) és 83,1 (nők) évet jelentett. A haláloki statisztikában a daganatos megbetegedések vezetnek A légzőszervrendszer betegségei okozta halálozás csökkenő tendenciájú, bár a tüdőrák kiváltásában igen nagy szerepet játszik a dohányzás. A keringési rendszer betegségeire visszavezethető halálozás a 90-es évek óta folyamatosan csökken. A közúti baleseteknek tulajdonítható halálozás terén enyhe csökkenés tapasztalható. A HIV-fertőzés okozta AIDS-mortalitás 1,1/100.000, a tuberkulózis incidenciája 8,3/100.000 fő volt 2004-ben.


Egészségügyi rendszer

Franciaország egészségügye országos egészségbiztosítási rendszeren alapul, melyet a CSG (Általános Társadalmi Hozzájárulás), az adóalapú finanszírozás bizonyos elemei és a kiegészítő biztosítási formák tesznek teljessé. Finanszírozás Az egészségügyre fordított kiadások GDP-hez viszonyított aránya a 90-es évek második felében 9,3%-on stagnált, majd 2003-ra 10,1%-ot ért el. Az egészségügy működtetése – nemzetközi összehasonlításban is – igen költséges Franciaországban. Az egészségügyi rendszer irányításában az állam és a kötelező egészségbiztosítás meghatározó szerepet játszik. A rendszer az egészségbiztosításon alapul, kiegészülve az Általános Társadalmi Hozzájárulással (CSG), az adóalapú finanszírozással és a kiegészítő biztosítással. Franciaország jelenlegi társadalombiztosítási rendszerét 1945-ben alakították ki. A francia lakosságot átfogó kötelező egészségbiztosítás (AMO) jelenleg három szervezet irányítása alatt áll. 2005-ben a rendszeres jövedelemben részesülő dolgozók fedezetét ellátó CNAMTS és az önálló vállalkozókat biztosító CANAM voltak az 1945-ös célkitűzéshez legközelebb álló országos biztosítók. Ezek állami intézmények, finanszírozóikat - a munkáltatókat és munkavállalókat képviselő szakszervezetek - irányítása alatt állnak. A legnagyobb biztosító, a CNAMTS felügyeli a hozzá tartozó 16 regionális és 128 helyi biztosító által folytatott effektív költségtérítést. A harmadik szintén országos hátterű biztosító a mezőgazdasági és vidéki dolgozókat átfogó MSA, a magánszektorhoz tartozik. A három biztosító tevékenységét a 2004-ben megalakult országos biztosítóegyesület, az UNCAM koordinálja. Az egészségbiztosítási rendszerek a Társadalombiztosítási Igazgatóság felügyelete alatt állnak. Az átfogó kötelező egészségbiztosítás struktúrája tehát három főbb részre oszlik:

* a dolgozók általános biztosítása (CNAMTS) a lakosság mintegy 84%-ára, a kereskedelemben és az iparban dolgozókra és családtagjaikra terjed ki, de ide tartoznak a hátrányos anyagi helyzetben lévő állampolgárok is,

* a mezőgazdasági dolgozók és családtagjaik biztosítása (MSA) a lakosság 7,2%-ának nyújt egészségbiztosítási fedezetet,

* az önálló vállalkozók és családtagjaik biztosítása (CANAM) a lakosság körülbelül 5%-át érinti. Néhány kisebb biztosítási alap egyes foglakozási kategóriák számára nyitott (pl. bányászok, vasutasok, tengerészek stb.). Ezek különálló működésük révén számos kedvezményben részesítik tagjaikat.

Jelentős reformot jelentett az ország egészségbiztosításában a Teljeskörű Egészségügyi Fedezetre vonatkozó Törvény, mely 2000. január 1-jén lépett hatályba. 2000 óta, Franciaország állandó lakosai átfogó egészségügyi fedezetet élveznek. A kötelező biztosítás így ma a lakosság 99,9%-ának nyújt védelmet. A Teljeskörű Egészségügyi Fedezet (couverture médicale universelle = CMU) az egészségügyi ellátáshoz való egyenlő hozzáférés céljait szolgálja azzal, hogy állampolgári jogon nyújt lehetőséget a kötelező biztosításra (az addigi foglalkozás, alkalmazotti státusz szerinti biztosítási fedezetet kiegészítve). Azok számára, akiknek
a jövedelme nem ér el egy bizonyos szintet, a fedezet ingyenes.

A CMU-törvény tehát az alkalmazotti státusztól függő rendszer mellett, az egész lakosság biztosítását szolgálja. 2004-ben pl. az önmagukat ellátni nem tudó idős emberek számára nyílt ennek keretében speciális biztosítás. 2004. július 1-től az idős emberek és a fogyatékossággal élők autonómiáját támogató szolidaritásra vonatkozó törvény 0,3%-os hozzájárulást állapított meg az Autonómiát támogató Szolidaritás Országos Pénztárának finanszírozására. A hozzájárulás az állami és a magánszférában dolgozó, minden munkáltató számára kötelező. Hagyományosan a kötelező biztosítás bevételeit a munkáltatók és a munkavállalók által fizetett járulékok képezték, amelyeket a bruttó bérekre vetítettek. A 90-es évek elejéig a járulékok növekedése volt tapasztalható, 1992-1997 között a járulékok a munkáltatók esetében 12,8%, munkavállalók esetében 6,8%-ban stabilizálódtak. 1998-tól, a társadalombiztosítási rendszer anyagi hátterét megerősítő intézkedések hatásának tulajdoníthatóan, a bruttó kereseten alapuló biztosítási járulékok munkavállalókat terhelő mértéke 6,8%-ról 0,75%-ra esett vissza. A hozzájárulásokat ettől az időtől kezdve a teljes jövedelmet figyelembe vevő Általános Társadalmi Hozzájárulás (CSG) egészíti ki, így a járulék bértől való függése csökkent. A CSG-ráta a jövedelemforrástól függően változik. A Társadalombiztosítás Finanszírozására vonatkozó 2001-es Törvény a CSG-t a keresetek 5,25%-ában állapította meg, de emellett további forrásokat is kijelölt, mint a szerencsejátékokból származó jövedelmeket és a tőkejövedelmeket, a CSG mértéke itt is 5,25%, valamint a nyugdíjakat és különféle juttatásokat, ahol a mérték 3,95%. Jóllehet ez a változtatás kiterjesztette az egészségbiztosítás anyagi erőforrásainak körét, nem idézett elő növekedést a begyűjtött forrásösszegben.

2000-ben a kötelező egészségbiztosítás anyagi erőforrásai a következőképpen oszlottak meg: munkáltatók: 51,1%, munkavállalók: 3,4%, CSG: 34,6%, gyógyszeripar reklámadója: 0,8%, állami támogatások és a dohánytermékekre és alkoholfogyasztásra elkülönített adóbevételek: 10,1%. Az előző idők biztosításának finanszírozásával szemben mutatkozó szembeszökő eltérés a munkavállalók járulékainak többségében CSG-vel történő helyettesítése. Szabályozott azon szolgáltatások köre, amelyek a kötelező biztosítás térítésében részesülnek. Ugyanakkor a kötelező biztosítás az egészségügyi szolgáltatások betegek által fizetett díját meghatározott rátákon számítva téríti vissza, s a visszatérítés sem teljes, a betegek (a kivételektől eltekintve) co-payment fizetésére kötelezettek.

Ennek következtében, míg 1945-ben elegendőnek tűnt a kötelező biztosítás által nyújtott fedezet, az elvárások növekedése a kiegészítő biztosítás igénybevételét tette szükségessé. Míg 1960-ban csupán a franciák 30%-a rendelkezett kiegészítő biztosítással, addig ez az arány 2000-re 85%, 2005-re pedig 95%-ra növekedett. A CMU bevezetése óta a kötelező biztosítás mellett felmerülő költségek térítésére szolgáló biztosítás ingyenes az alacsony jövedelműek számára. A CMU két csomaggal segíti a rászorulókat. Az alapcsomag a kötelező biztosítás által fedezett visszatérítést nyújtja, a kiegészítő csomag a kiegészítő biztosítás helyett finanszíroz, jövedelemtől függően akár 100%-ig, a költségek beteg általi megelőlegezése nélkül. 2005. január 1-jétől azon személyek, akiknek a jövedelme 15%-kal nem haladja meg a CMU kiegészítő csomagra való jogosultsághoz előírt jövedelemküszöbét, segélyben részesülnek a kiegészítő biztosítás igénybevételéhez, de további tervek vannak a küszöb túllépés arányának 20%-ra emelésére is. 2002-ben az egészségügyi kiadások anyagi hátterét a következők képezték: kötelező egészségbiztosítás (73,3%), önkéntes egészségbiztosítás (13,2%), közvetlen térítés (9,8%), adóbevételek (3,7%).

Alap és járóbeteg-ellátásban 2006-ban általános orvosi vagy szakorvosi konzultáció és a radiológiai vizsgálatok után a betegek általában a díj 30%-át és 1 eurós vizitdíjat fizetnek. Ez a gyakorlatban általános orvosi konzultációnként ez 20 EUR összeget jelent, melyből 13 EUR-t visszatérít a biztosító. A szakorvosi konzultációk tarifája ennél magasabb, de a visszatérítés aránya betegúton belül mindenütt 70%, beutaló nélkül pedig 60%. A hozzájárulás évente személyenként 50 EUR-ban van maximálva, és nem érinti a 18 évnél fiatalabbakat, az előrehaladott állapotban lévő terhes anyákat és a CMU kiegészítő csomagjában részesülőket. A kórházi ellátás esetén a napi térítési összeg 15 EUR.

Franciaországban az önkéntes magánbiztosítás a kötelező biztosítás kiegészítésére szolgál, mivel főként a co-payment-et téríti, és az állami fedezetben kevésbé részesülő területeket fogja át, így például a fogászati és a szemészeti ellátást és a gyógyászati segédeszközöket. Nem jár kötelező térítés a plasztikai műtétekre és a gyógyfürdőkezelések többségére sem, ez is a magánbiztosítás hatáskörébe tartozik. Bár a kiegészítő biztosítókat általában átfogóan „mutuelle”-nek nevezik, valójában az ország 1500 kiegészítő biztosítója három kategóriára osztható: kölcsönösségi alapon működő szervezetek (mutuelles), gondoskodást nyújtó egyesületek és biztosítótársaságok. A kiegészítő biztosítók irányítását a „mutuelle-”k esetében a feliratkozott tagok látják el.

A „mutuelle”-biztosító olyan nonprofit szervezet, mely a tagok szolidaritására épül, és melynek anyagi alapját a tagdíjak képezik. Működését a Kölcsönösségi viszony (Mutualité) jogszabálygyűjteménye határozza meg. A gondoskodást nyújtó egyesületeknél az irányítás a munkáltatók és a tagok hatáskörébe tartozik, a biztosítótársaságok esetében ez önálló kompetencia. A kölcsönösségi alapon működő, nem- profitorientált mutuelle-ek aránya az önkéntes kiegészítő biztosítási piacon 60%-os, a további 40%-ot pedig a nonprofit gondoskodást szolgáló intézmények és a profitot is képező magánbiztosító-társaságok teszik ki. A mutuelle-k és a gondoskodást nyújtó egyesületek általában csak a biztosítottak bizonyos körének nyújtanak fedezetet, a biztosítótársaságok viszont mindenki irányában nyitottak. Az előbbi kettő irányításáról és finanszírozásáról a tagok és munkáltatóik gondoskodnak, az utóbbit kizárólag tagjai finanszírozzák és a biztosítótársaság irányítja. A krónikus betegségek finanszírozását kivéve, melyek esetében a CNAM 100%-os fedezetet biztosít, a kiegészítő biztosítók költségvállalása a kockázatkezelésben elérheti a 30%-ot is.

A kiegészítő biztosítás jelentős térhódítása figyelhető meg az utóbbi időben, jóllehet a mutuelle-k között a biztosítótársaságok hatásköre viszonylag gyengül az állam által nyújtott egészségbiztosítási fedezethez viszonyítva. Elvben a CNAM és a CANAM tölti be az ország biztosítását irányító és realizáló szerepkört, a gyakorlatban azonban a megfelelő felhatalmazással rendelkező mutuelle-k is egyre nagyobb befolyásra tesznek szert a költségtérítésben az általuk nyújtott egyszerűbb költségtérítési eljárások révén. A gyakorlatban történelmi jogaiknál fogva, mutuelle-kkel rendelkező befolyásos testületek is jogosultak részt venni a kötelező biztosításban. A köztisztviselők, valamint számos állami vállalat alkalmazottai a CNAM fedezete alá tartoznak, de irataik kezelése nem itt történik, hanem olyan mutuelle-knél, melyek engedéllyel rendelkeznek a CNAM helyében való eljárásra. Ezek a szervezetek olyan biztosítási szerződéseket kínálnak, melyek a CNAM által nyújtott kötelező egészségbiztosítást egészítik ki. A gyakorlatban, a biztosítottaknak így csak a mutuellejükkel kell felvenniük a kapcsolatot, ami jelentős könnyítést jelent számukra és komoly előny az állami szektorban tevékenykedő mutuelle-knek. A kiegészítő járulékok és a szolgáltatások fizetésének egyszerre történő leemelése a fizetésből kedvező a biztosítottak többsége számára. Amennyiben a tagoknak egyazon mutuelle választását javasolják, nem érinti őket különösebben, hogy a fedezet, amiben részesülnek a kötelező, a kiegészítő vagy a mutuelle-t irányító szakszervezet révén jár-e számukra.

2005 elejétől átfogó reformfolyamatok zajlanak Franciaország egészségügyében. A rendelkezések a társadalombiztosítási alap megnövelésével és kiszélesítésével kívánják biztosítani mindenki számára a megfelelő színvonalú szolgáltatások hozzáférhetőségét, ugyanakkor szigorú intézkedéseket hoznak az indokolatlan többletkiadások csökkentésére.

Egészségügyi szolgáltatások

Alapellátás, járóbeteg-ellátás

A 2005-ös reformlépések Franciaországban a háziorvosok kapuőri szerepkörét teremtették meg, és megerősítették az általános orvosok szerepét az alap- és a járóbeteg-ellátásban. 2005. január 1-jétől rendelet szabályozza minden 16 éven felüli lakos számára a kezelőorvosválasztást. A választott szakember lehet általános orvos, de valamelyik szakterület specialistája is, és rendelést magánorvosként vagy intézményes keretek között – kórházban vagy egészségügyi központban folytathat. 2006 januárjától csökkentett összegű térítés jár a szakellátás beutaló nélküli felkeresésére, kivételt képeznek ez alól bizonyos szakterületek – szemészet, fogászat,
nőgyógyászat – vagy a sürgős orvoshoz fordulás lakóhelyen kívül vagy a kezelőorvos szabadsága idején.

Az önálló vállalkozóként dolgozó egészségügyi szakemberek szinte mindegyike, a szakma képviselői és a biztosítók által kötött országos keretszerződés alapján praktizál. A különösen elismert szaktekintélyeknek (az úgynevezett Secteur II.) lehetősége van az előírtnál magasabb díjtételek felszámítására. Járóbeteg-ellátást nagyobb részt saját praxisukban egyedül tevékenykedő általános vagy szakorvosok biztosítanak. A kisebb arányban csoportpraxist választó általános orvosok számára időbeosztás szempontjából előnyösebb ez a megoldás, a szakorvosok pedig a költséges berendezések üzemeltetését látják így megoldottabbnak. A betegeknek ellátásukért közvetlenül az orvosnak kell leróniuk a konzultációra előírt díjtételt, melyet a kötelező biztosítás a 30%-os önrészesedésen és a 2005-ben bevezetett vizitdíjon felül térít. Az önrészesedésre a kiegészítő biztosítás nyújt utólagos fedezetet, illetve bizonyos esetekben (pl. súlyos krónikus betegség) nem kell megelőlegezni a kezelési költségeket, illetve az alacsony jövedelműek számára a fedezet ingyenes. Az 1 eurós vizitdíj, ami az általános orvosi vagy szakorvosi konzultáció és a radiológiai vizsgálatok, valamint a kórházi napidíj után járó térítés ezen összeggel való csökkentését jelenti, a beteget terheli, erre a kiegészítő biztosítók sem nyújtanak fedezetet.

Fekvőbeteg-ellátás

Franciaország kórházügyének irányításában két központi hatóság vesz részt:

* az Egészségügyi Minisztérium Kórházügyi és Ápolási Igazgatósága (DHOS), amely a prioritásoknak megfelelően gondoskodik a kapacitások fejlesztéséről,

* a regionális kórházügyi hatóságok (ARH), melyeknek feladata a kórházi ellátás területi politikájának irányítása, valamint az egyes kórházak működésével kapcsolatos költségek meghatározása.


Franciaország fekvőbeteg-ellátását közkórházak és profit-orientált vagy non-profit magánkórházak biztosítják. Irányultságuk szerint lehetnek szakkórházak és általános feladatokat ellátó kórházak is. Az ARH-k ellenőrzése alatt álló közkórházak a fekvőbeteg-ellátó létesítmények negyedét teszik ki, ágyaik száma az összes ágy kétharmada. A közkórházak autonóm egységek, költségvetésükkel önállóan gazdálkodnak. Orvosaik fizetésben részesülő közalkalmazottak, de lehetőségük nyílik részidős magánpraxis folytatására is a kórházon belül. A közkórházak, tevékenységük és az általuk ellátott terület szerint lehetnek:

* átfogó ellátást biztosító, egyetemi kórházközpontok,
* regionális kórházközpontok magas fokú műszerezettséggel,
* kórházközpontok,
* szociális feladatokat is ellátó helyi kórházak,
* nappali kórházak,
* pszichiátriai kórházak.

A magánkórházak két csoportra oszlanak aszerint, hogy profitot realizálnak-e vagy sem. A nonprofit kórházak egyházi kézben vannak, alapítványi irányítás alatt állnak vagy a kölcsönösségi elven működő biztosítók (mutuelles) tulajdonát képezik. Számuk az összes kórház közel egyharmadát teszi ki, az ország kórházi ágyainak 15%-ával. A profit-orientált kórházak rátája a fekvőbeteg-ellátó létesítmények között 40%-os, az általuk működtetett ágyak aránya 20%-ra tehető. A profit-orientált kórházak javadalmazásukat meghatározott ráta szerint kapják, mely minden költséget magában foglal, kivéve az orvosok szolgáltatások szerinti fizetését. A nonprofit kórházak választhatnak a közkórházak és a profit-orientált kórházak finanszírozási sémái között 2004 óta, a francia közkórházak jelentős szerkezetváltáson mennek át, mely egyaránt érinti finanszírozási és irányítási mechanizmusaikat. A közkórházak költségvetése az előzőekben a kiadásokból indult ki, a továbbiakban viszont a bevételeken kell alapulnia. 2004. január 1-jén lépett életbe - az egészségügyi létesítmények költségvetési kereteinek ily módon történő meghatározására - a Tevékenység szerinti díjszabás (T2A). A tarifák meghatározásának gyakorlatát a DHOS irányítja az államot, a szakterületet és az egészségbiztosítást képviselő szakemberek bevonásával.

A finanszírozás fő forrása az ápolási időhöz kötődő elszámolás, amelynek alapja a „Homogén kórházi tartózkodási Csoport” (GHS). Az elv a betegségcsoportokon és az azokhoz kapcsolódó ápolási időkön alapul. A GHS hasonló az Észak-Amerikában alkalmazott DRG-khez, bár Franciaországban megkülönböztetnek GHS-eket és GHM-eket (Homogén Betegcsoportokat). A GHS képezi a díjszabások alapját, a GHM viszont a tevékenységek leírásához szolgál kiindulásul. A GHS-ekhez olyan átalányösszegeket rendelnek, melyek tartalmazzák az adott kórkép kezeléséhez szükséges költségeket. Ezzel a módszerrel közelíteni akarják a köz-és a magánkórházak finanszírozási mechanizmusait a verseny ösztönzése érdekében. A T2A gyakorlati megvalósítása progresszív módon történik. A tevékenység szerinti díjszabás számos, kisebb méretű általános kórházat egyelőre nehéz helyzet elé állítana. Ugyanakkor sok helyi kórházról elmondható, hogy dinamizmusuknak tulajdoníthatóan, a legszínvonalasabb ellátást nyújtó kórházak közé emelkedhetnek.

Egészségügyi dolgozók

Franciaországban, az utóbbi évtizedekben az orvosok száma jelentős növekedést mutat. 2000-ben az orvosok között a szakorvosok és az általános orvosok aránya 51 és 49%-ot tett ki, azóta a szakorvosok statisztikáiban jelentkezett erőteljes emelkedés. Az ápolónők száma csupán valamivel több mint kétszerese az orvosokénak, ez a statisztika jelentős ápolónőhiányt takar. 2002-ben a 100 ezer lakosra jutó orvosok, ápolónők száma egyaránt elmaradt az EU-15 átlagától. A lakosság ellátásában földrajzi területenként jelentős egyenlőtlenségek mutatkoznak. Orvoshiány különösen az ország északi és középső részén elhelyezkedő, nem egyetemi városokban észlelhető. Az orvosi hivatás elnőiesedése nem új keletű tendencia, de míg a 34 éven aluli szakemberek körében mintegy 57%-ra tehető, addig egyes fakultásokon a medikák aránya eléri a 64%-ot is.

Gyógyszerpiac

A Franciaországban forgalomba kerülő gyógyszerek mintegy fele szerepel a térítendő gyógyszerek pozitív listáján, és ezek teszik ki a patikák forgalmának több mint 90%-át. A pozitív besoroláshoz a patikaszernek érzékelhető javulást kell előidéznie az előírt gyógykezelésben, ki kell állnia a hasonló gyógyszerekkel való összehasonlítás próbáját és költség-hatékonynak kell lennie. Azok a gyógyszerek, melyek nem helyettesíthetőek és nagyon drágák 100%-os, az enyhébb lefolyású betegségek kezelésére szolgáló szerek 35%-os, a többi gyógyszer pedig 65%-os térítésben részesül. Franciaországban sokáig viszonylag mérsékelt volt a gyógyszerek ára, így a generikumok kérdése csupán nemrég van napirenden. 2002 óta generikumok is felírhatóak receptre. Az ambuláns konzultációk kiadásai 2005 vége óta enyhén csökkennek, egyebek között azért is, mert az orvosok kevesebb és olcsóbb gyógyszert írnak fel. A pozitív listára való felvétel fontos kritériuma a medicina több szemponton alapuló orvosi hatékonysága. A hatékonyság-vizsgálatok alapján egy-egy termék le is kerülhet a pozitív listáról, illetve térítésének mértéke csökkenthető. Így 2006 márciusától, a térítés 15%-ra csökkent, illetve visszavonásra került mintegy 200 gyógyszer esetében.

Reformok

Minthogy a francia egészségügyi rendszer szerkezete a pénzügyi erőforrások ellenőrzését nehézkessé teszi, így a beruházásoknak tulajdonítható jó eredmények ellenére is kulcsfontosságú kérdés a költségtakarékosság. Az érvényben lévő trend mellett sem vesztett prioritásából a színvonalas egészségügyi ellátás mindenki számára való hozzáférhetővé tételére irányuló törekvés. 1999-ben ezzel a céllal született meg a CMU-törvény, mely bizonyos jövedelemszint alatt ingyenes fedezetet ír elő. 2002-ben öt országos népegészségügyi terv készült a lakosság egészségi állapotának javítására, ezek megvalósítása 2008-ig várható.

2003-ban a Regionális Stratégiai Terv kialakításával rendelet született a kórházak stratégiai tervezésének egyszerűsítésére. Az Egészségügyi Minisztérium a fekvőbeteg-ellátás regionalizálását szolgáló projekttel egy időben tette közzé egészségbiztosításra vonatkozó további reformterveit, melyek koordinálására Magasszintű Tanácsot hozott létre. 2004-ben, számos reformjavaslat született a bevételek növelésére és a költségvetés csökkentésére 2007-ig:

* 1 EUR összegű, térítésben nem részesülő átalány bevezetése orvosi vizitenként,
* (ez alól a 18 éven aluliak, a terhes anyák és a CMU biztosítottai mentesülnek),
* a CSG megemelése nyugdíjasok esetében is, bizonyos nyugellátás fölött,
* a munkáltatók egészségügyi hozzájárulásának növelése,
* az egészségügy túlzott igénybevételével és a fokozott gyógyszerfogyasztással járó
kiadások csökkentése,
* a gyógyszerkiadások térítésének mérséklése,
* számítógépes orvosi dokumentáció bevezetése,
* a kapuőri szerepkör megteremtése az alapellátásban.

2005 januárjától bevezetésre került az 1 EUR átalánydíj felszámítása konzultációnként, egyúttal bizonyos jövedelemszint alatt segély jár a kiegészítő biztosítás igénybevételéhez. A tervezettek szerint megemelkedett a CSG, az orvosi dokumentáció számítógépes nyilvántartásának egész lakosságra való kiterjesztése viszont 2007 közepére várható.

A kórházak működésének és finanszírozásának reformját az „Hôpital 2007” elnevezésű programot 2002-ben hirdette meg a kormány, egyben egy ötéves beruházási projektet indított el melynek keretében hatmilliárd euros támogatással kívánja felfejleszteni a kórházak technikai felszereltségét. A “ Plan Hôpital 2007” elnevezésű reform több lehetőséget kíván nyújtani az egészségügyi szakembereknek célkitűzéseik megvalósításához, az állami és a magánlétesítmények finanszírozásának modernizálásához és új fejlesztési eljárások kidolgozásához. Ez konkrétan az alábbiakat jelenti:

* a kórházi struktúrák modernizálása nagyobb döntéshozói hatáskört biztosítva a vezetőknek,
* a közbeszerzésekre vonatkozó jogi szabályozás enyhítése a beruházások fokozása és az irányítás egyszerűsítése érdekében,
* a létesítmények innovációs és adaptációs képességének helyreállítása a szükséges
eszközök rendelkezésre bocsátásával,
* nagyobb autonómia és kezdeményezési lehetőség biztosítása a hétköznapi feladatok ellátásához.

A „Plan Hôpital 2007” reformintézkedései között szerepel az üzleti terv összeállítása, az egyre mélyebb minőségügyi ellenőrzések és a finanszírozás ellátásokhoz való kapcsolása. A szolgáltatásonkénti díjszabás mellett speciális csomag szolgálja a kutatást és az oktatótevékenységet, valamint éves átalány áll a mentőszolgálat rendelkezésére. Az új díjszabás a belgyógyászat, a sebészet és a szülészet terén tevékenykedő minden állami és privát intézményre vonatkozik, kivéve a helyi kórházakat, melyeket csak a későbbiekben kívánnak bevonni a reformfolyamatokba.

A reformfolyamatok bevezetésére progresszív módon kerül sor. A reformlépések három szakasza a következőképpen alakult:

* 2004-ben átmenetet szolgáló intézkedések születtek a költségvetések, konkrét tevékenységeket számba vevő meghatározásával,
* 2005-ben a kórházi tevékenységek összetevőiről, valamint a gyógyszerfogyasztásról és a gyógyászati segédeszközök igénybevételéről szóló negyedéves jelentések a Regionális Kórházügyi Hatóságok (ARH) közvetítésével, kiértékelve jutottak el az egészségbiztosításhoz,
* a 2006-2007-re ütemezett gyakorlatiasabb lépések a közvetlen elszámolást szolgálják az intézmények és az egészségbiztosítás között.

2004-ben a T2A alkalmazási területe még csak a belgyógyászat, sebészet, szülészet volt, 2005-ben ehhez járult az otthoni ellátás is. A T2A a pszichiátriai gondozást, a follow up-ot és a rehabilitációt nem érinti. A privát klinikák 2005 márciusában csatlakoztak a reformhoz. A kórházi költségvetésben a T2A által képviselt rész erőteljesen emelkedik: 2004-ben a szülészet finanszírozásában még csak 10%-ot, 2005-ben viszont már 25%-ot tett ki. 2006-ra 35%-os, 2008-ra 50%-os arány a célkitűzés. A finanszírozási rendszert 2012-re kívánják egységessé tenni. Míg a fekvőbeteg-ellátásban a szolgáltatók nagyobb felelősségvállalása a súlyponti kérdés, addig a betegek felelős magatartását kórházon kívül a „betegút előírása” kívánja szolgálni. 2006 januárjától előírás Franciaországban a háziorvos választás, illetve a koordinált betegút követése, ellenkező esetben a betegnek csökkentett térítéssel kell számolnia. Az elképzelések szerint a személyre szabott elektronikus orvosi dokumentáció a beteg kísérője lesz a szolgáltatások igénybevételére előírt „betegúton”, és ezáltal elérhetővé válik a beteg kezelésében részt vevő minden szolgáltató számára. 2006. június 1-jétől kezdődik el az elektronikus orvosi dokumentáció alkalmazásának kísérleti szakasza. A régebben csak az adminisztratív adatokat tároló biztosítási kártyák helyett, a második generációhoz tartozó „Carte Vitale” 2007-től már az orvosi vizsgálatok adatait is tartalmazni fogja összhangban a beteg elektronikus dokumentációjával, s egyben az orvosok elszámolásainak is hatékony eszköze lesz.

e.gouv.fr/htm/dossiers/hopital2007/