Prabhala és mtsi.:

A D-vitamin hiánya súlyos

izombántalmakat okozhat

Forrás: Anu Prabhala, MD; Rajesh Garg, DM; Paresh Dandona, MD: Severe Myopathy Associated with Vitamin D Deficiency in Western New York, Arch Intern Med. 160, 2000, 1199-1203.

Fordította: Havasi Ágnes

Öt, súlyos izombántalomban szenvedő beteg esetét mutatjuk be, akiknél a betegség a D-vitamin hiányával hozható összefüggésbe. Az izomgyengeséget korábban mindegyik páciensnél egyéb okokkal: az időskorral, a diabétesz szövődményével vagy általános kimerültséggel magyarázták. A D-vitamin pótlásával négy-hat hét alatt sikerült megszüntetni a fájdalmakat és visszaállítani a normál izomerőt. Négy beteg teljesen visszanyerte mozgásképességét, és D-vitaminszintjük is normalizálódott, míg az ötödik beteg mozgásképessége jelentősen javult. Az USA északi államaiban a krónikus D-vitaminhiány következményeként fellépő izombántalom valószínűleg sokaknál hozzájárul a mozgásképesség elvesztéséhez és az általános egészségromláshoz. E hiánybetegség ismerete és kezelése jelentősen javíthatja a D-vitaminhiányban szenvedő lakosok mozgásképességét és életminőségét.

Nagy-Britanniában és Észak-Európában jól ismerik a napsütés hiánya miatt fellépő D-vitaminhiányt. Ez különösen súlyos lehet a déli országokból érkezett bevándorlóknál a sötét bőrszín és a körükben elterjedt vegetáriánus étrend miatt. Csak nemrégiben ismerték fel az USA északi államaiban, hogy a D-vitamin hiánya nemcsak csontgyengeséget, hanem izombántalmakat is okozhat, tovább rontva a népesség egészségi állapotát és mozgásképességét. Jóllehet, a D-vitaminhiány gyakoriságát mind a kórházi ellátásban, mind népességszinten felismerték, kevés kórházi jelentés hozza összefüggésbe az izompanaszokat a D-vitamin hiányával. Cikkünkben öt, súlyos izombántalomban szenvedő páciens esetét követjük nyomon, akiknél a D-vitaminhány idézte elő a betegséget. Esetükben a diagnózist vagy elfedte valamilyen idegi eredetű betegség, vagy alattomossága miatt sokáig rejtve maradt.

1. eset
37 éves nő, 1-es típusú cukorbetegségben szenved, fokozódó izomfájdalmai és izomgyengesége miatt tolókocsiba kényszerült. A gyengeség az alsó végtagjaiban kezdődött, és fokozatosan terjedt a felső végtagokra. Egy ideje nehézséget jelentett neki még haja megfésülése is. A diabétesz számos szövődménye (retinopátia, neuropátia) megfigyelhető nála, és több lábujját amputálni kellett. A vizsgálat mind a négy végtagjában a törzshöz közelebbi izmok gyengeségét jelezte. Heti egyszer 50 000 NE (nemzetközi egység) D-vitamint kapott hat héten át, ez alatt elmúltak fájdalmai, visszanyerte erejét és mozgásképességét, már nincs szüksége tolókocsira.

2. eset
71 éves férfi, hátfájással fordult hozzánk. Régóta súlyos fájdalmai voltak az alsó végtagjaiban is, otthonában alig tudott közlekedni, utcán csak tolókocsiban. A 2-es típusú diabétesz számos szövődménye (retinopátia, neuropátia) megfigyelhető nála. Évekkel ezelőtt gyomorműtétje volt. A vizsgálat a törzshöz közelebbi izmok gyengeségét mutatta ki érzészavarokkal. Heti egyszer 50 000 NE D-vitamint kapott hat héten át, ez alatt gyengesége és csontfájása elmúlt. Már néhány háztömbnyi távolságot is képes önerőből megtenni.

3. eset
77 éves nő, gyomoridegességre és kimerültségre panaszkodott. Két év alatt 13,5 kg-ot fogyott. Az alsó végtagok gyengesége és a testszerte jelentkező fájdalmak miatt tolókocsival közlekedett. 40 éve gyomorműtéten esett át, B12 vitamint szed. Évekkel ezelőtt jobb alkartörést szenvedett. A bal csípőjében protézis van, és csontritkulással kezelték. Medence-és vállizmai fokozott gyengeséget mutatnak. Heti egyszer 50 000 NE D-vitamint kapott hat héten át, ez alatt drámaian csökkentek a fájdalmai. Mozgásképessége javult, visszanyerte testi erejét, már nincs szüksége tolókocsira.

4. eset
67 éves daganatos nő, súlyos áttétekkel a máj, gerinc, medence és mellkas táján, hasmenése és járási nehézségei miatt került hozzánk. 20 éve karcinoid tumor miatt vékonybélműtéten esett át, erősen lesoványodott, az utóbbi időben már tolókocsival közlekedett. Heves csípőtáji izomfájdalmakra panaszkodott. A vizsgálat a bordák és a sípcsontok fokozott érzékenységét is megállapította. A hasi ultrahang és a mágneses rezonanciavizsgálat többszörös májáttéteket talált. Hat héten át heti egyszer 50 000 NE D-vitamint kapott. Fájdalmai jelentősen csillapodtak, visszanyerte erejét, már nincs szüksége tolókocsira.

5. eset
46 éves, pszoriázisos nő ízületi panaszokkal és súlyos, bordatöréses csontritkulással. Testszerte jelentkező fájdalmai voltak, elsősorban a hátában. A kezelésekre tolókocsival járt, mert elmondása szerint már "minden mozdulat fájdalmat okozott" neki. Időszakos hasmenésre, étvágytalanságra, fogyásra panaszkodott. 15 évig nem menstruált, serdülőkorában anorexiától és ismétlődő hányástól szenvedett. Lesoványodva és erősen sápadtan került hozzánk, testszerte pszoriázisos sebhelyekkel, a kisízületekben pszoriázisos gyulladással. A laborvizsgálat vashiányos vérszegénységet mutatott ki nála. 500 000 NE D-vitamint kapott B12, folsav, kalcium, vas és kalória bevitele mellett. Négy héttel a D-vitaminpótlás után visszanyerte erejét, és segítséggel már járni is képes.

Ezek az esetek arra utalnak, hogy nagyobb mértékű D-vitaminhiány esetén súlyos izombántalmak alakulhatnak ki, főleg a törzshöz közeli izmokban. Minden egyes esetben azonnali és gyors segítséget nyújtott a D-vitamin pótlása, amely megszüntette az izomgyengeséget, és visszaállította a mozgásképességet.

A bemutatott esetek jól mutatják, hogy az izompanaszok valódi okát könnyen elfedheti valamilyen más betegség diagnózisa. Két páciens esetében a cukorbetegséget hosszú ideje fennálló neuropátia kísérte, és eleinte a betegek gyengeségét is a neuropátiának tulajdonították. A neuropátia gyakori a cukorbetegek körében, de inkább érzékelési zavarokban nyilvánul meg, és csak ritkán vezet rokkantsághoz. Két páciensnél a gyomorműtétek következtében csökkent egyes tápanyagok, így a D és B12 vitamin, valamint a vas felszívódása. Mivel ez a működési zavar feltehetően már évtizedek óta fennállt, a betegek mozgásképességében beálló romlás és a csontfájdalmak hátterében senki sem gyanította a D-vitaminhiányt.

A negyedik beteg "karcinoid" daganatos volt és vékonybélműtéten esett át. A szóban forgó bélszakasz elvesztésével csökkent a zsírok és a D-vitamin felszívódása. A karcinoid tumor szintén okozhat izombántalmakat, D-vitamin bevitelére azonban gyorsan javult a beteg állapota, ami valószínűsíti, hogy inkább D-vitaminhiány állt a háttérben. Ez az eset felveti annak a lehetőségét is, hogy a karcinoid izombántalom oka lehet D-vitaminhiány is.

Az ötödik beteg súlyos D-vitaminhiányos állapotban volt alultápláltság és a nap kerülése miatt. Korábban anorexiától szenvedett, amelynek kialakulásában bizonyítottan szerepet játszik a D-vitaminhiány és a csökkent csontállomány.

A D-vitaminhiány okozta betegségek különösen az időseket veszélyeztetik, ők ugyanis még nyáron is keveset tartózkodnak a napon. A sötét bőrszín szintén nehezíti a D-vitamin képződését a bőrben. Az idősebbek esetében a D-vitaminhiány mellékpajzsmirigy-túlműködést is okozhat, ami megmagyarázza a csontszilárdság csökkenését a vizsgált betegeknél. D-vitamin hiányában ugyanis a kalciumion bélből történő felszívása zavart szenved, és a vér csökkenő kalciumion-koncentrációja miatt fokozódik a mellékpajzsmirigy által termelt parathormon képződése, amely a csontokból kivonja a kalciumot. A bemutatott esetekben a parathormon szintje a D-vitamin bevitelére csökkenni kezdett, de több havi D-vitaminpótlás sem volt képes teljesen normalizálni. Mindez arra utal, hogy a hosszú ideig tartó D-vitaminhiány tartós zavart okoz a mellékpajzsmirigy működésében is.

A bemutatott esetek fő tanulsága az, hogy a D-vitaminhiány okozta súlyos izombántalom viszonylag gyakori és alattomos betegség, de a helyes diagnozist felismerve könnyen gyógyítható. A D-vitaminhiányra mint kiváltó okra az alábbi körülmények esetén érdemes gyanakodni:

1. túl kevés napon való tartózkodás, a nap kerülése;
2. testszerte jelentkező fájdalmak;
3. felszívódási zavarral járó állapotok (pl. Crohn-betegség, cöliákia, krónikus epepangás és hasnyálmirigy-betegség);
4. alultápláltság, anorexia nervosa;
5. a testet teljesen takaró ruházat viselése, pl. társadalmi vagy vallási okokból;
6. krónikus veseelégtelenség.

Sok esetben a diagnózist elfedi valamilyen kezelhetetlen betegség. Enyhébb esetekben állandó izomfájdalom, depresszió és krónikus kimerültség szerepel a kórképben. A diagnózis felállításánál támpont lehet a 25-hidroxivitamin-D szintje, ugyanis 37 nmol/L alatti koncentráció esetén gyakori a mellékpajzsmirigy-túlműködés is.

Összefoglalva, öt súlyos izombántalomban szenvedő beteg esetét mutattuk be, akiknél a D-vitamin hiánya mozgásszervi panaszokhoz és súlyos egészségromláshoz vezetett. A helyes diagnózis felállítását megnehezítette, hogy a tünetegyüttes fokozatosan épült ki, vagy más neurológiai panaszok kísérték. Az USA-ban nem tartják nyilván ezt a kórképet, holott az északi államokban, a téli hónapokban járványos méreteket ölt a D-vitaminhiány és az ennek következtében fellépő izombántalmak. Ezzel a tanulmánnyal azt szeretnénk tudatosítani, hogy izombántalom esetén gondolni kell a D-vitaminhiányra, hiszen ha ez áll a háttérben, akkor a betegség felismerhető, és a kezelés látványos eredményt hoz.

Irodalom

1. Dent CE, Round JM, Rowe DJF, Stamp TCB. Effect of chapattis and ultraviolet radiation on nutritional rickets in an Indian immigrant. Lancet. 1973;1:1282-1284.
2. Durrigan MG, Paton JPJ, Haases SJ, McNicol GW, Gardner MD, Smith CM. Late rickets and osteomalacia in Pakistani community in Glasgow. Scott Med J. 1961;7:159-167.
3. Dattani JT, Exton-Smith AN, Stephen JM. Vitamin D status of the elderly in relation to age and exposure to sunlight. Hum Nutr Clin Nutr. 1984; 38:131-137.
4. Dandona P, Mohiuddin J, Weerakoon JW, Freedman DB, Fonseca V, Healey T. Persistence of parathyroid hypersecretion after vitamin D treatment in Asian vegetarians. J Clin Endocrinol Metab. 1984;59:535-537.
5. Dandona P, Okonofua F, Clements RV. Osteomalacia presenting as pathological fractures during pregnancy in Asian women of high socioeconomic status. BMJ. 1985;290:837-838.
6. Schott GD, Wills MR. Muscle weakness in osteomalacia. Lancet. 1976;1:626-629.
7. Jacques PF, Felson DT, Tucker KL, et al. Plasma 25-hydroxyvitamin D and its determinants in the elderly population sample.Am J Clin Nutr. 1997; 66:929-936.
8. Thomas MK, Lloyd-Jones DM, Thadhani RI, et al. Hypovitaminosis D in medical inpatients. N Engl J Med. 1998;338:777-783.
9. Gloth FM III, Gundberg CM, Hollis BW, Haddad JG Jr, Tobin JD. Vitamin D deficiency in homebound elderly persons. JAMA. 1995;274:1683-1686.
10. Russell JA. Osteomalacic myopathy.Muscle Nerve. 1994;17:578-580.
11. Gilchrist JM. Osteomalacic myopathy. Muscle Nerve. 1995;18:360-361.
12. Swash M, Fonk P, Davidson AR. Carcinoid myopathy: serotonin-induced muscle weakness in man? Arch Neurol. 1975;32:572-574.
13. Fonseca VA, D'Souza V, Houlder S, Thomas M, Wakeling A, Dandona P. Vitamin D deficiency and low osteocalcin concentrations in anorexia nervosa. J Clin Pathol. 1988;41:195-197.
14. Rogotti NA, Nussbaum SR, Herzog DB, Neer RM. Osteoporosis in women with anorexia nervosa.N Engl J Med. 1984;311:1601-1606.
15. Harris SS, Dawson-Hughes B. Seasonal changes in plasma 25-hydroxyvitamin D concentrations of young American black and white women. Am J Clin Nutr. 1998;67:1232-1236.
16. Dandona P, Menon RK, Shenoy R, Houlder S, Thomas M, Mallinson WJ. Low 1,25-dihydroxyvitamin D, secondary hyperparathyroidism, and normal osteocalcin in elderly subjects. J Clin Endocrinol Metab. 1986;63:459-462.
17. Serenius F, Edreissey AHT, Dandona P. Vitamin D malnutrition in pregnant women at term and in newborn infants in Saudi Arabia. J Clin Pathol. 1984;37:444-447.