Az otthonszülés hazánkban
és a fejlett országokban

Háttértanulmány

Bevezetés

A gyermekszülés alapjában véve élettani folyamat, mégis nagyon könnyen válhat veszélyessé, sőt életveszélyessé mind az anya, mind az újszülött(ek) számára. Ennek számos oka van, evolúciós szemszögből nézve az utódok világrahozatalát különösen két tendencia nehezítette meg jelentős mértékben: egyrészt a két lábon járás és ennek következtében a medence anatómiai viszonyainak megváltozása, másrészt pedig a homo sapiens agyának, illetve koponyatérfogatának jelentős megnövekedése. Ezért már a paleontológiai bizonyítékok alapján is (33) kimutatható, hogy a szülésnél a történelem előtti időkben is olyan segítők vették körül az anyát, akik igyekeztek aktív módon támogatást nyújtani neki, míg az egyedül szülést bemutató romantikus leírások (ld. Például Pearl S. Buck: Az édes anyaföld c. regényében) inkább a fikció világába tartoznak, illetve legalábbis nem a szabállyal, hanem a kivétellel foglalkoznak. Kétségtelen tény ugyanis, hogy számos esetbe fordult elő az is, ha a körülmények alakulása folytán a kismama teljesen magára hagyatva szülte meg gyermekét (fogával harapva el a köldökzsinórt, stb.) anélkül, hogy bármelyikük lényeges egészségkárosodást szenvedett volna el.

A szüléskor jelenlévő támogató, segítő személyek összetétele részben a történelem során, részben az adott kultúrkör szerint meglehetős változatosságot mutat. A régebbi korokban, illetve fejletlenebb társadalmakban elsősorban a szülőnő családjának nőtagjai jöhettek illetve jöhetnek ilyen szempontból számításba, vagy olyan tapasztalt idősebb asszonyok, akik gyakorlatilag főfoglalkozásként töltik be ezt a feladatkört (45, 46). Érdekes, hogy igen sok kultúrában, gyakorlatilag a túlnyomó többség esetében a férfiak – ideértve még a születendő gyermek apját is – jelenléte a szüléskor nem kívánatos, sőt egyenesen tabunak minősül, de arra is van példa, hogy éppen a társadalom férfitagjai közül kerülnek ki azok, akik az ilyen esetekben történő segítségnyújtásra specializálódtak (43).

A civilizáció előrehaladásával és ezen belül is az orvostudomány illetve a népegészségügy rohamos fejlődésével párhuzamosan, azaz annak részeként a gyermekszülés egyre inkább medikalizálódott, azaz a szülőnőt és újszülöttjét egyre inkább mintegy fekvőbeteg gyógyintézeti ellátásra szoruló betegnek tekintették, bármennyire is teljesen egészségesek legyenek egyébként. A második világháború után, és főleg a hatvanas évek társadalmi mozgalmaival egyidőben megkezdődött azonban egy olyan folyamat, amelynek egyes szószólói fokozatosan kezdték megkérdőjelezni az ún. „biomedikális modell” kizárólagosságát.

Ezzel szinte szinkron módon magában az orvostudományban is komoly változások zajlottak le, menynek egyik elemeként komoly mértékben előtérbe került az ún. tényeken vagy bizonyítékokon alapuló orvoslás (az angol evidence-based medicine rövidítéseként EBM). Ennek az eljárásnak viszont az a lényege, hogy elsősorban a konkrét bizonyítékokat veszi figyelemben, mégpedig azok minőségének hierarchikus sorrendje által súlyozva. A bizonyítékoknak e hierarchiájában – más tények hiányában – az ún. anekdotikus bizonyítékok és a szaktekintélyen alapuló vélemények („expert opinion”) csak a létra legalsó fokait foglalják el, jóllehet érdemesnek tűnhet megjegyezni, hogy a szóban forgó témakör irodalmában ezek igen nagy mennyiséggel képviseltetik magukat.

A magyarországi sajtóvita az otthonszülésről

Magyarországon 2001 őszérre egy ekkor mák kb. két éve tartó jogi procedúrát követően az orvosi kamara két otthonszülésekben rendszeresen résztvevő szakembert, egy szülés-nőgyógyász és egy gyermekgyógyász szakorvost hat hónapra eltiltotta hivatása gyakorlásától. Az érintettek vitatják az eljárás jogszerűségét és szakmai megalapozottságát és ezzel kapcsolatos megnyilvánulásaiknak számos médium adott teret, így a nem szakmai írott sajtó (Népszava, Népszabadság, Heti Világgazdaság, stb.), valamint különféle Internetes portálok, szakportálok (pl. Med-Courier, Vitalitas, MediCentrum, WebDoki, stb.) is.

A HVG című gazdasági hetilap például az ügyben érintett szülész-nőgyógyásszal, dr. Geréb Ágnessel készült interjúja (13) bevezetőjében arra hívja fel a figyelmet, hogy „ … sok tízmillió forintos kártérítés megítélésével végződött műhibaperek után sem volt sok példa arra, hogy a Magyar Orvosi Kamara a szakmai szabályai ellen vétő orvost nyilvánosan elítélte vagy kizárta volna a ’céh’ soraiból. Most azonban szorosra zárta sorait az orvosi testület …”. Az interjú során az orvosnő elmondta, hogy minden hivatalos rosszallás, tiltás ellenére az elmúlt évtizedben kb. 1500 kórházon kívüli szülést kísért. Nagyon fontosnak tartja a szóhasználatot is, amely szerinte szemléletbeli különbségeket tükröz, így a szülést kísérni és nem levezetni kell, mivel az normál, komplikációmentes esetben a maga természetes ütemében zajlik, nem igényel beavatkozást. Meggyőződése szerint továbbá ez a történet valójában nem róla szól, hanem „ … sokkal inkább azokról, akik otthonukban orvosok, infúzió, beöntés, végső soron felesleges beavatkozások és stressz nélkül, családjuk körében szeretnék világra hozni gyermeküket …”. Becslése szerint ha ez a forma legalábbis megtűrt, vagy éppen a társadalombiztosítás által támogatott alternatíva lenne, száz terhes közül húsz otthon vagy születésházban szülne. Az interjú végén jelezte azt is, hogy az Alternatal alapítvány, a Születésház Egyesület és a Napvilág Születésház a velük kapcsolatban álló családok kezdeményezésére kampányt indít, menynek eredményeképpen szeretnék elérni, hogy a nőket ne korlátozzák szabad választásukban. Kérik és követelik, hogy az egészségügyi vezetés teremtse meg az otthonszülés biztonságos választásához a törvényi, finanszírozási és szükséges szakmai hátteret.

Az egyik napilap „Otthon szülés büntetéssel” c. írásában (26) a már ismert események és az alternatív megoldás szószólói vélemények bemutatása mellett megszólaltatja a MOK Országos Etikai Bizottságának elnökét is. Az elnök szerint az etikai bizottság az érintett szakmai kollégiumokkal (szülészet-nőgyógyászati és gyermekgyógyászati) együtt ellene van az otthon szülésnek. Ilyen Ilyen tevékenységhez viszont az ÁNTSZ-engedély kell, a hatóság azonban ezt nem adhatja oda, ha a szakmai állásfoglalás ez ellen szól. Arra a kérdésre viszont, hogy mit kell tennie az egészségügyi dolgozóknak, ha az anya ragaszkodik a családi környezethez, az etikai szakértő nem tudott konkrét választ adni: szerinte egy jó szakember szakmai érvekkel meg tudja győzni az érintetteket. Kérdéses ugyanis, hogy ilyenkor az orvos hagyja-e magára páciensét, mondván, a szakmai előírások ellen vét, ha levezeti a szülést, vagy segítsen, annak tudatában, hogy vét a szabályok ellen. A kamarai elnök szerint kizárólag akkor lesz engedélyezhető az otthonszülés, ha szakmai protokoll készül hozzá: várhatóan azonban annyira szigorú feltételek és előírások, felszerelések mellett tekinthető a kollégium szerint biztonságos a szülésnek ez a módja, hogy képtelen vállalkozás legyen bárki otthonában előteremteni ezeket. A másik oldal képviselői ezzel szemben utalnak arra, hogy az otthonszülést pártoló szakemberek csupán figyelembe vették az Egészségügyi Világszervezet ajánlásait, feltételeit, de senkit nem beszélnek rá az otthonszülésre, mindössze annyit szeretnének elérni, hogy ha valaki ezt az utat választja, akkor ugyanúgy kapjon szakmai segítséget, mint az, aki kórházban hozza világra gyermekét. A közlemény felhívja a figyelmet arra is, hogy ennek a vitának kapcsán született egy ombudsmani levél, amelyben leszögezik, hogy az egészséges várandós nőnek jogában áll eldönteni, hol akar szülni. Egy nemzetközi gyermekmentő szolgálat vezetője az üggyel összefüggésben pedig annak a véleményének adott hangot, hogy az Európai Unióban nem tiltott a tervezett otthoni szülés, tehát a csatlakozás előkészületei során ebben is lépnünk kellene. Egy másik napilap azt adta hírül, hogy az otthoni szülést támogató és segítő szakemberek megalakították a Független Szülészeti Szakmai Kollégiumot, amely tömöríti mindazokat, akiknek a szülésről alkotott véleménye, szemlélete és gyakorlata eltér a szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai kollégiumétól (28). Az alapítók ezzel kapcsolatosan leszögezik, hogy az új kollégium szerint egy gyermek születése az élet meghatározó állomása, és nem elsősorban egészségügyi kérdés. Rámutatnak továbbá arra, hogy a jogszabályok nem tiltják nálunk az otthoni szülést, ezért álláspontjuk szerint éppen a szakmai kollégium veszélyezteti azokat az anyákat, akik otthon akarnak szülni, mégpedig azzal, hogy felfüggeszti a szüléseket levezető orvosokat. Ismételten hangot adtak annak az alapelvüknek is, hogy nem népszerűsíteni akarják az otthoni szülést, hanem azt szeretnék elérni, hogy mindenki ott szülhessen, ahol biztonságban érzi magát.

Ugyanezen napilap egy másik, későbbi közleményében részletesen leírja az ügy addigi fejleményeit és igyekszik némi szakmai hátteret is nyújtani hozzá (29). Ennek során ismerteti a WHO alternatív szülészeti eljárásokra vonatkozó ajánlásait, illetve a világszervezetnek a normál szülések esetén alkalmazott eljárásokra vonatkozó klaszifikációját. Ezek figyelembevételét javasolják minden intézményben és intézményen kívüli szülés esetére is. Itt a kifejezetten hasznos eljárások között szerepel például a szülés helyének választhatósága, a nem farmakológiai fájdalomcsillapítás alkalmazása és a nem hanyattfekvő testhelyzetek támogatása. Ezzel szemben a káros és kerülendő, de nálunk sok helyen rutinszerűen végzett beavatkozások között szerepel a beöntés, a borotválás, az infúzió, a kanül bekötése vagy a méhszáj kézzel való tágítása, de hibásnak tartják a kitolási szak kezdetén a vajúdóhelyiségből a szülőszobára való átirányítást is.

A szerző erős meglepetésének ad hangot amiatt, hogy a szakma hazai hivatalos képviselői elutasító álláspontjuk indoklásául a fejlődő országok kedvezőtlen statisztikai adataira hivatkoznak, amikor az Egészségügyi Világszervezet irányelveinek célközönsége körébe egyértelműen beletartoznak a fejlett országok, ezek közül is kiemelten az Egyesült Államok (egyebek között az itt elvégzett indokolatlanul magas számú császármetszések miatt). A közlemény hiányolja továbbá azt is, hogy az otthonszülés elutasítói vajon miért nem használják az ez ellen felhozható legmeggyőzőbb érveket, az intézményen kívül zajló szülésekkel kapcsolatban ismert un. helyszín-specifikus rizikófaktorokat? A közlemény szerzője úgy gondolja, hogy erre a kérdésre egyszerű válasz adható: mert ezek alapján megtiltani nem, csupán bizonyos esetekben ellenjavallni lehetne az otthoni szülést. A cikkben szó esik arról is, hogy a tervezett otthonszülések nemzetközi statisztikái rendkívül jók: az alacsony rizikójú első szüléseknél azonos, a többedik szüléseknél pedig mérhetően kevesebb komplikáció adódik, otthon, mint kórházban. A szerző felhívja továbbá a figyelmet arra is, hogy a szakmai kollégiumot nem annyira a hazai infrastruktúra hiányosságai aggasztják, sokkal inkább a meglévő szülészeti gyakorlatot kívánja óvni a testület. Véleménye szerint ezt bizonyítja egyértelműen az is, hogy az ajánlások ellenére nálunk kórházban sem lehet orvos nélkül, csupán a bába és kísérők jelenlétében szülni. Úgy gondolja, hogy ellenkező esetben „… joggal tarthatnak attól a szakkollégium orvosai, hogy a szülésznők által levezetett, beavatkozásmentes szülések eredményessége feleslegessé tenné az orvosok munkájának egy részét, és ugrásszerűen megnövekedne azok száma, akik nem igényelnék szülésnél az orvos jelenlétét.” A hely-specifikus komplikációk – azaz az olyan problémák, amelyek kifejezetten azért lépnek fel, illetve azért nem orvosolhatók, mert a szülés otthon történik – estében pedig olyan becslésekre történik hivatkozás, melyek szerint ezek előfordulási gyakorisága nem éri el az ezrelékes nagyságrendet sem, és jóval ritkábbak, mint a hely-specifikus kórházi komplikációk.

A témakör egy rendkívül érdekes és figyelemreméltó aspektusára világít rá az egyik Internetes egészségügyi szakportálon egy sebész-gasztroenterológus főorvos hozzászólása (37), aki megállapítja, hogy antagonista álláspontok egymásnak feszülésének vagyunk tanúi: mindkét tábor újabb és újabb érveket sorakoztat fel. Feltűnő eközben az, hogy a vitázó felek szemérmesen hallgatnak valamiről, ami pedig meghatározó befolyással van a véleményükre: a pénzről. A hozzászóló megállapítja, közismert, hogy a magyar szülészek túlnyomó többsége pénzt vár el a kismamától vagy családjától a szülésben való közreműködésért, amelyet esetenként 50-60 ezre forintra taksál. Úgy véli, hogy egy fontos tény mellett azonban nem lehet észrevétlenül elmenni: a szülések több mint 90 százaléka szövődménymentesen zajlik le, tehát élettani, nem pedig megbetegedési esemény. Így az érte adott „hálapénz” valójában nem is orvosi hálapénz, hanem valami más, a legjobb lenne „örömpénznek” a gyermekáldás öröméért való fizetségnek. Ezzel csak az a bökkenő, hogy ama 90 százalék esetében ezért az örömért érdemi, valós tartalommal bíró szülészorvosi közreműködésre nincs szükség! Ha viszont azt mondjuk, hogy a szülések túlnyomó többségénél nincs szükség orvosra, akkor ez elkerülhetetlenül azt is jelenti, hogy a szülészek elesnek olyan jövedelmektől, amely esetükben súlyos egzisztenciális következményekkel járna. A főorvos szerint érthető, hogy egyetlen szülész sem fog nyilvánosan ezzel érvelni a kórházi szülés mellett, noha túlnyomó többségük minden bizonnyal ezért nem akar még hallani sem az otthonszülésről. Ugyanakkor leszögezi, hogy a tisztesség a és a korrekt tájékoztatás azonban megkívánja, hogy a vitában a felek számára kényelmetlen-kellemetlen érvekről és indítékokról is szó essék. Éppen ezért súlyosan elmarasztalja a Magyar Orvosi Kamarát és annak etikai bizottságát az ügyben tanúsított magatartásáért, hiszen „ … e testületnek hivatalból kell(ene) őrködniük a magyar orvostársadalom erkölcsi-etikai feddhetetlenségén.”

A vita további fejleménye az is, hogy az otthonszülést támogató jogászok szerint a hatályos jogszabályok szerint ma sem tilos otthon szülni (20). Ezért az otthoni szülésben akadályozott nők feltehetően próbapert indítanak a Magyar Orvosi Kamara Országos Etikai Bizottsága ellen, illetve az Alternatal Alapítvány az Alkotmánybírósághoz fordul a tervezett otthonszülések engedélyezéséért, feltételrendszerének megteremtéséért. Ezzel kapcsolatosan egy jeles alkotmányjogász, Halmai Gábor úgy nyilatkozott, hogy reménytelennek minősíti azt a lehetőséget, miszerint valaha is meg lehetne győzni érvekkel, adatokkal az eddig elutasító hivatalos szerveket. Ezért szerinte is a megoldásnak csak az a járható útja, ha jogi útra terelik a vitát, továbbá ő maga az Alkotmánybíróság elvi állásfoglalásának kérését is indokoltnak tartaná.

Az ügy tehát pillanatnyilag itt tart és ezeknek az elképzeléseknek a menetén várható újabb lépések. Talán nem lényegtelen még azt sem megjegyezni, hogy az érintett szülész-nőgyógyász szakorvosnő jogi képviselője a hazai „műhibaperek” legismertebb ügyvédje, Ádám György, aki azt nyilatkozta, igaz ugyan, hogy a szakorvos kizárása jogerőre emelkedett, csakhogy az etikai kollégium felfüggesztő határozatát közigazgatási eljárásban támadta meg, s a bíróság eddig már kétszer utasította a kamarát, új állásfoglalás meghozatalára (20).

„Szüléssel kapcsolatos mítoszok”

A továbbiakban érdemes megnézni, hogy hogyan érvelnek az otthonszülés hívei ott, ahol ezt a szolgáltatást egyértelműen legálisan nyújthatják. Erre a sok közül egy jellegzetes példa lehet az Amerikai Szülők és Professzionálisok Országos Szövetsége a Gyermekszülés Biztonságos Alternatíváért (National Association of Parents and Professionals for Safe Alternatives in Childbirth [NAPSAC] International) nevű szervezet, mely nemezközi részlegének kiadványában (39) a szüléssel kapcsolatos hat mítoszt kíván szétoszlatni. Ezeket a szervezet a következőkben foglalja össze:

1. A kórházi szülések statisztikailag biztonságosabbak, mint az otthonszülés;
2. A kliens több professzionális figyelmet kap egy kórházban, mint otthon;
3. Minél több modern technológia van kéznél, annál könnyebb lesz a szülés;
4. A kórház tisztább hely az otthonnál a gyermekszüléshez;
5. A kórház kényelmesebb helyszín a gyermek világrahozatalához;
6. Lehetetlen olyan jól képzett és képesített személy találni, aki segíthetne a gyermekszülésnél otthon.

Ezekhez a mítoszokhoz Dr. David Stuart, a NAPSAC International ügyvezető igazgatója a következő észrevételeket, illetve cáfolatokat tartja lényegesnek hozzáfűzni:

Ad 1. A gyermekszülés biztonságosságát azzal mérik, hogy hány anya és újszülött hal meg, illetve hogy hányan élik túl a gyermekszülést egészségügyi problémákkal (mortalitás és morbiditás). A kórházi és a kórházon kívüli szüléseket összehasonlító vizsgálatok tanúsága szerint a képzett segítség felügyelete alatt lezajlott otthonszülések során kevesebb haláleset, sérülés, fertőzés történik, mint a fekvőbeteg gyógyintézeti szülések esetében. A szerző szerint egyetlen ilyen tanulmány sem jelezte azt, hogy a kórházakban jobb kimeneteleket tapasztaltak, mint tervezett otthon-szüléseknél.

Miközben természetesen igaz, hogy a halálozási ráták XIX és XX. Század fordulójától kezdve hatalmas javulást mutattak, de ebben a változásban igen jelentős szerepet játszottak az olyan tényezők, mint a megfelelő táplálkozás és higiéné. A teljes újszülöttkor halálozási ráták ugyancsak jelentős mértékben javultak, de ezen belül az otthon-szülések még biztonságosabbaknak tűntek. Egy régebbi, még a második világháború előtt végrehajtott vizsgálat eredményei alapján a texasi Dallas városában működő Bayor Kórház Karitatív Szolgálata egy olyan felmérést publikált, amely szerint az otthon történt élve születések esetében a perinatális mortalitási ráta 26,6 ezrelék volt, szemben a kórházban regisztrált 50,4 ezrelékes halandósággal. A hetvenes évektől számos amerikai államban (Kalifornia, Arizona, Tennessee) és Angliában végeztek ilyen irányú kutatásokat, és ezek mindegyikében kimutatták az otthon-szülés relatív biztonságosabb voltát. A hetvenes években végeztek egy illesztett populációs vizsgálatot is, melynek során Dr. Lewis Mehl családorvos és orvosi statisztikus 1046 otthonszülést hasonlított össze 1046 kórházi szüléssel. Az úgy nevezett Mehl-jelentés szerint a neonatális és perinatális halálozási ráták a két csoportban megegyeztek, ugyanakkor a morbiditás magasabb volt a kórházi csoportban: itt 3,7-szer annyi újszülött szorult újjáélesztésre, a bekövetkezett fertőzések rátája négyszer volt nagyobb, és a respirációs distress incidenciája 17-szeresen volt magasabb (idézi:39). A Texas Állam Egészségügyi Minisztériuma (Texas Department of Health) által 1983 és 1989 között elvégzett 6 éves vizsgálat (3) azt találta, hogy a nem nővér bábák által kísért otthon-szülések mortalitási rátája 1,9 per ezer volt, szemben az orvosok esetében regisztrált 5,7 per ezres rátával. A képesített nővér bábák halálozási rátája alig 1 ezrelék volt, míg az „egyéb” segítők esetében 10,2 ezrelék. Egy Arizonában 1978 és 1985 között lefolytatott vizsgálatban az e szövetségi tagállamban licenszszel rendelkező bábák által levezetett 3257 kórházon kívüli szülésnél a perinatális mortalitási ráta 2,2 ezrelék volt, míg 1000 élveszületésre 1,1 újszülöttkori halálozás esett.

Egy az Egyesült Államok törvényhozása csecsemőhalandóság megelőzési különbizottsága előtt tett tanúvallomásában Dr. Marsden Wagner, az Egészségügyi Világszervezet európai igazgatója azt javasolta, hogy az Egyesült Államokban „nagy szükség lenne egy erős és független szülésznői szakmára, mint ellensúlyra a szülészeti szakmával szemben a normál szülési folyamat során történő túlzott beavatkozások megelőzése céljából”. A Bizottság előtt Dr. Wagner kijelentette, hogy Európában a bábák száma messze felülmúlja az orvosokét: „Nincsen olyan európai ország (sic!), amelyben a szülészek nyújtanák a normál terhességgel és szüléssel jellemzett nők többsége számára az egészségügyi alapellátást.” A WHO főtisztviselője a Bizottság meghallgatásán továbbá azt a nyilatkozatot tette, hgoy az Egyesült Államokban találhatók a világon a legmagasabb szülészeti intervenciós ráták, ezen túlmenően súlyos problémát okoz a „műhibaperek” nagy száma. Dr. Wagner mindezek alapján hivatalos szakértői állásfoglalásában azt a végkövetkeztetést vonta le, hogy a jelen szituációnak az erős, független szülésznői szolgálat lehetne az USA-ban a legfontosabb ellensúlya.

Ad 2. A kórházakban a szülészek nem ülnek rutinszerűen vajúdó betegeik ágya mellett, hanem az információkért részben gépezetekre és műszerekre, részben másokra hagyatkoznak, és csak az utolsó percekben érkeznek a szülőszobára. A legtöbb orvos nem épít ki támogató kapcsolatot mindegy egyes betegével, és nem sok bátorítást nyújt a természetes szüléshez. A vajúdóhelyiségben és a szülőszobában tevékenykedő nővéreknek általában örömet okoz, ha támogatást nyújthatnak az asszonyoknak. Ugyanakkor azonban azon túl, hogy a kórházi életet nagy mennyiségű papírmunkával jár, a műszakváltásoknak megfelelően adott időpontokban a személyzet tagjai váltják egymást, és nagy fluktuációk tapasztalhatók azon a téren is, hogy adott időben az egyes nővérek egyszerre hány szülőnőre ügyelnek szimultán. Továbbá a nővéreknek nincs felhatalmazásuk arra, hogy megakadályozzák, ha egy türelmetlen orvos megpróbál „felgyorsítani” egy a maga útján lassan, de biztosan haladó normál szülést.

A legutóbbi néhány évtized során a nők nemegyszer adtak hangot tiltakozásuknak a szülészeti osztályok rideg és klinikai atmoszférájával szemben, menynek hatására számos kórház meghajolt a „népi nyomás” előtt és megpróbálta steril környezetét jóval otthonszerűbbé tenni. Manapság már a legtöbb helyen megengedik, hogy a szülőnő partnere jelen legyen a vajúdóhelyiségben és a szülőszobában, és néhány helyen elfogadják egy professzionális „szülési csapatkapitány” (labor coach”) jelenlétét is. Mindazonáltal sok nő számára a szülés természetes aktusa nem tartozik egy klinikai környezethez, ha egyébként minden rendben van. Miközben a statisztikák azt jelzik, hogy a nem-tervezett vagy segítség nélküli kórházon kívüli szülések kedvezőtlenebb kimenetelekkel járnak, mint a kórházi szülések, ugyanakkor a képzett segítővel lezajló tervezett otthon-szülések kifejezetten jó kimeneteleket mondhatnak magukénak. Az Egyesült Államokban számos fajta képzett és tapasztalt otthonszülési szakember közül lehet választani: orvosok, képesített nővér bábák és közvetlenül szülésznői képzésben részesült, vagy nem nővér-bábák. Az orvosok egy bizonyos nem túl nagy hányada, akik közül néhányan tagjai az Amerikai Otthonszülési Kollégiumnak, otthonszülési és/vagy klinikai praxist folytatnak. Amerikában számos olyan születéscentrum van, amelyeknek tulajdonosai orvosok, vagy amelyeket orvosok működtetnek. A képesített nővér bábák olyan regisztrált nővérek, akik továbbképzés során specializálódtak a szülészetre. Bár a legtöbben orvosi háttér mellett, kórházi környezetben dolgoznak, de néhányan otthonszülési praxist tartanak fenn. Az utóbbi években növekszik a közvetlenül szülésznői képzést kapott (tehát nem eredetileg nővér) bábák száma, mivel jelentős igény mutatkozik szolgáltatásaikra.

A szülész rendelőjében vagy népegészségügyi létesítményekben lezajló prenatális vizitek során általában a kismamának hosszasan kell várakozni, mielőtt fogadná őt egy orvos vagy egy nővér egy igencsak rövidre fogott vizsgálat erejéig. Ezzel szemben a bábák által végrehajtott prenatális vizitek általában nyugodt, barátságos hangulatban telnek és 30 perctől 1 óráig terjedő időtartamot vesznek igénybe. A bábák hagyományosan arra használják fel ezt az időt, hogy megtanítsák a jó táplálkozás és a testgyakorlás előnyeit, valamint azt, hogy hogyan kell elkerülni a kockázatokat, illetve hogy hogyan kell felkészülni a természetes szülésre. Jóllehet a bábák képzésének, képzettségének foka és milyensége igen változatos, sokan gyűjtenek laboratóriumi mintákat, monitorozzák a baba szívműködését, használnak lélegeztető berendezést, illetve vannak kiképezve kardiopulmonális újraélesztésre is.

Ad. 3. A szövődmények minél korábbi kiderítésére és az egészségesebb kisbabák produkálására tett komoly erőfeszítési során az orvostudomány megváltoztatta a születés körülményeit: míg azt korábban a vajúdó nőt körülvevő szeretetteljes támogatás jellemezte, addig most már a kismamát az űrkorszakra jellemző technológia és technika veszi körül laboratóriumi környezetben. Jóllehet viszont míg a technológia egy krízishelyzet során életeket menthet, rutinszerű használata könnyen válhat zavaró tényezővé egy normál szülési folyamatban. Például gyakran fordul elő kórházakban, hogy az anya jól hidratáltsága érdekében intravénás folyadék oldatokat alkalmaznak és elektronikus fötális monitorokkal regisztrálják a magzat szívének minden összehúzódását. Mindazonáltal sok nő egyáltalán nem szereti, ha tűkkel a karjában és hevederekkel a hasa körül ágyhoz van kötve. Azok a nők, akik a vajúdás során szabadon mozoghatnak, kevesebb hátfájdalomra panaszkodnak, és sok szülészeti vélekedik úgy, hogy a járkálással és a testhelyzet változásával együtt járó mozgás javíthatja a kontrakciók hatékonyságát.

Egy nemrégiben a világ egyik legnevesebb orvostudományi szaklapjában a New England Jorunal of Medicine-ben közzétett vizsgálat adatai szerint (34) a baba szívverésének a kontrakciók utáni sztetoszkóppal történő megfigyelés (hallgatózás) régimódi módszerét felváltó elektronikus magzati monitorok rutinszerű használata ténylegesen több problémát okozhat, mint amennyit megelőz. Nyolc randomizált klinikai vizsgálatban a perinatális mortalitás nem csökkent elektromos magzati monitorozás mellett, és mivel nem kizárt, hogy az elektronikus monitorozás szükségtelen császármetszésekhez vezethet, a szülési kimenetelek többnyire kedvezőbbeknek bizonyultak a sztetoszkóppal monitorozott csoportokban.

Az Egyesült Államokban az összes szülőnő legalább 25%-a sebészi úton, műtéttel hozza világra gyermekét. Ezzel szemben más fejlett országokban a császármetszések aránya mintegy 10%, ráadásul jobb mortalitási rátákkal. Ezek a számok egyértelműen azt mutatják, hogy az Amerikában végrehajtott több császármetszés távolról sem hoz kedvezőbb eredményeket.

Néhány évtizeddel ezelőtt a gyermekszüléssel járó fájdalmak enyhítése céljából az orvosok rutinszerűen adtak a szülőnőnek analgetikus (fájdalomcsillapító) és anasztetikus (érzéstelenítő) készítményeket. Az évek során ezeknek a gyógyszereknek a használata némileg alábbhagyott, miután tanulmányok felfedték, hogy az anyáknak adott gyógyszereknek káros hatásaik vannak a babára, ideértve az aszfixiát, hipoxiát, sőt agyi és egyéb központi idegrendszeri károsodásokat. A gyógyszerek ma is rendelkezésre állnak a kórházban szülő nők számára, jóllehet még egyetlen, a szülés során alkalmazott gyógyszerről nem bizonyították be azt, hogy biztonságos az újszülött számára. Arra is vannak adatok, hogy a szülés során gyógyszert kapott nők anyai érzései csökkentek újszülöttjük irányában, illetve hogy fokozódott a szülés utáni depresszió időtartama és súlyossága.

Ad 4. A gyermekágyi láz a XIX. Században nők ezreit ölte meg, kb. ez egybeesett azzal az idővel, amikor a betegeket és haldoklókat ugyancsak ellátó orvosok elkezdtek részt venni a gyógyintézeti szüléseken. Ezután történt, hogy Semmelweis felfedezte, hogy a boncolások végrehajtása és a szülések levezetése között elvégzett egyszerű kézmosás drámai mértékben csökkenti az orvosok által okozott fertőzéseket. Semmelweist kigúnyolták kollégái, és csak 5 évvel halála után kezdték elfogadni eredményeit. Az aszeptikus technika eljövetelével az 1800-as évek végén, valamint az antibiotikumok kifejlesztésével az 1940-es években fokozatos javulás volt tapasztalható, viszont az antibiotikum-rezisztens baktériumok megjelenése ezt a tendenciát megállította, sőt vissza is fordította. Egy, még a harmincas években New Yorkban és Memphis, Tennesseeben elvégzett vizsgálatok eredményei szerint kevesebb nő halt meg fertőzések és vérzés következtében otthon-szüléseknél, mint ahányan ugyanilyen szövődmények miatt a kórházban.

Manapság a szigorú és költséges fertőzés-kontroll eljárások még mindig nem küszöbölték ki a nozokomiális vagy kórházi fertőzéseket, melyeket olyan gyakori és veszélyes mikroorganizmusok okoznak, mint pl. a rezisztens Staphylococcus törzsek. Ezzel szemben minden családtag valamilyen mértékben hozzászokik a saját háztartásában levő csírákhoz és rezisztenciát fejleszt ki velük szemben. Mivel valószínűsíthetően kevesebb idegen van jelen egy otthon-szülésnél, mint a kórházi szüléseknél, az idegen csírák átkerülésének esélye kisebb valószínűségű otthon-szülési szituációban. Ugyanakkor az otthonszüléseknél minden erőfeszítést megtesznek a tiszta környezet biztosítására. A bábák és az otthonszülést kísérő orvosok steril kesztyűket viselnek, és sterilizált műszerekkel vágják el a köldökzsinórt. Az otthonszülés kutatására szentelt vizsgálatok eredményei azt jelzik, hogy mind a gyerekek, mind az anyai fertőzési ráták lényegesen alacsonyabbak otthonszülésnél, mint a kórházban. Egy a Tennessee állambeli Summerton városában 1970 és1980 között lefolytatott 10 éves vizsgálatban az ezalatt történt 1200 szüléssel kapcsolatosan összesen 39 anya kapott post partum fertőzést, és csak egyetlen újszülött esetében fejlődött ki szeptikémia.

Ad 5. A gyermekszülés alatti kényelem gondolata sok, már kórházban szült anya számára lehetetlenségnek hangzik. Emlékeznek rá, hogyan voltak a kórházi ágyhoz rögzítve, amikor megtagadtak tőlük minden táplálékot és italt, elválasztva többi gyermeküktől és támogató családtagjaiktól, barátaiktól, miközben gyakori belső vizsgálatokat hajtottak végre rajtuk, és a vajúdás legintenzívebb szakában hordágyra rakták őket és átvitték őket egyik helyiségből a másikba. Ezzel szemben a megszokott otthoni bútorok között az ismerős környezet eliminálhatja azokat a stresszeket és kényelmetlenségi érzéseket, amelyek az idegen kórházi környezet következményei. Tudományos vizsgálatok egyértelműen kimutatták, hogy a szülést kedvezőtlenül befolyásolhatja a barátságtalan környezet. A rossz közérzet és a félelem ténylegesen fokozhatja a gyermekszülés során megélt fájdalmat, míg a relaxáció csökkenti az anyai stresszt, javítja a születendő gyermeke oxigén-ellátottságát és megkönnyíti magát a szülési folyamatot. Otthonában a szülőnő szabadon mozoghat, olyan öltözéket visel, amilyet csak akar, energizáló dzsúszokat kortyolhat, amíg képes rá, tovább foglalkozhat a többi gyermekével, relaxálhat egy meleg fürdőben, szerető hozzátartozói megmasszírozhatják a lábait, és nyugodtan kipróbálhat különböző szülési testhelyzeteket.

A normál szülés egészséges stresszt jelent a kisbaba számára, kitisztítva tüdejét a folyadéktól és felkészítve az első lélegzetvételre. A szülés után pedig a csecsemőt soha nem viszik el az anya mellől. Az egész család fölmászhat a tiszta ágyra egy ölelésre vagy szunyókálásra. Az az emocionális kötődés, amely a szülés utáni pillanatokban jön létre anya és gyermek között, illetve az újszülött és az egész család között, elősegíti jóllétét, támogatja az emlőről szoptatást és gyorsítja az anya felépülését.

Ad 6. Miközben viták folynak az otthon-szülések mellett és ellene szóló érvekről, valamint arról, hogy ki lehet jelen azoknál, egészséges gyermekek ezrei születnek meg saját otthonukban. Ugyanakkor azonban az otthon-szülés nem való minden nő számára. Nagyfokú elkötelezettséget igényel az egészség és a tanulás irányában, valamint nagyfokú felelősséget, hogy valaki merjen szembeszállni a többségi véleménnyel, miszerint jobb a kórházi szülés. Egy, az egészségbiztosítók által végzett amerikai felmérés szerint egy átlagos család egy átlagos, nem-komplikált kórházi szülésért mintegy 5-6000 dollárt fizet ki, melynek több mint egyharmada az orvos tiszteletdíja, illetve fele a kórházi költség. Ugyanakkor egy bába tiszteletdíja nem éri el mindennek negyedét sem, és ebben az árba beleszámít a prenatális gondozás is, a felkészítés a szülésre, stb.

Hasonlók a tapasztalatok az otthon-szüléssel Nagy-Britanniában is (38). Itt egy kutató statisztikus Marjorie Tew volt az első, aki megkérdőjelezte azokat a konvencionális feltételezéseket, melyek szerint a kórházi szülések számának emelkedése közvetlenül felelős a halálozás csökkenéséért. Az 1958 és 1970 között országos perinatális felmérések adatait elemezve bizonyította, hogy ez a hiedelem gyakorlatilag nélkülöz minden alapot. Ugyanakkor megvizsgálta egy másik ország, nevezetesen Hollandia 1986-so adatait, ahol is a nők több mint egyharmada otthon szül, és ennek során kiderült, hogy a perinatális mortalitási ráta otthon mindössze 2,2 ezrelékes, szemben a kórházakban tapasztalt 1,9 ezrelékkel. Jóllehet csak az alacsony kockázatú nők számára engedik meg az otthon-szülést Hollandiában, és így a magasabb kockázatú anyák lényegesen nagyobb arányban szülnek kórházban, az otthonszülés mégis szignifikánsan biztonságosabbnak bizonyult. Ami a holland helyzetet illeti egy 5000 otthon-szülésre kiterjedő vizsgálat kimutatta, hogy a néhány bekövetkezett fatális eset közül egyetlenegy olyan sem akadt, amelyet a hospitalizáció megelőzhetett volna.

Ehhez kapcsolódik még, hogy az Egészségügyi Világszervezet is adott némi hivatalos szentesítést az otthonszülésnek 1985-ben, amikor a következőket állapította meg: „Eddig még sohasem bizonyították tudományosan azt, hogy a kórház biztonságosabb helyszín lene az otthonnál egy olyan n számára a szüléshez, akinek terhessége szövődménymentes. A fejlett országokban a komplikációmentes terhességet követő tervezett otthonszülésekre vonatkozó vizsgálatok bebizonyították, hogy a megbetegedési és halálozási ráták mind az anya, mind az újszülött vonatkozásában egyenértékűek vagy jobbak, mint a kórházi szülés esetén.”

Az Egyesült Királyságban 1992-ben a Parlament Alsóházának Anyasági Ellátások Különbizottsága felkérésére készült el az ún. Winterton-jelentés, amely egyebek között a következőket állapította meg: „Azoknak az alapján, ami a tudomásomra jutott e Bizottságnak, azt a következtetést kell levonnia, hogy az összes nő ösztönzése a kórházi szülésre nem igazolható biztonságossági megfontolások alapján.” (idézi:39). Máshol a jelentés még ennél is tovább ment: „Nincsen olyan meggyőző bizonyíték, mely szerint a kórházak jobb garanciát nyújtanának az anyák és az újszülöttek többségének biztonságára. Az is lehetséges, bár nem bizonyított, hogy éppenséggel ennek az ellenkezője áll fenn.”

A bizonyítékokon alapuló orvoslás eredményei

Meta-analízisek

A Cochrane Collaboration megbízásásról Olsen és Jewell (31) készített szisztematikus áttekintést az otthonszülés kontra kórházi szülés összehasonlásának témaköréről, a Cochrane Pregnancy and Choldbirth Group vizsgálati regiszterének és a Cochrane Controlled Trials Register átkutatása alapján. Ennek során a megfigyeléses vizsgálatok meta-analízise segítségével arra a kérdésre kerestek választ, hogy a tervezett otthon-szülés amellett, hogy biztonságos-e, kevesebb intervencióval is jár-e, mint a tervezett otthonszülés. A szemle célkitűzése a tervezett otthon szülés és kórházi szülés összehasonlítása volt a randomizált vizsgálatokban észlelt intervenciók, szövődmények és morbiditás rátáinak egybevetésével. A szelekciós kritériumok közé tartozott, hogy a tervezett kórházi szülést olyan tervezett otthonszülésekkel összehasonlító kontrollált vizsgálatokat kerestek, melyekben szülőnők megválogatott csoportja tapasztalt otthon szülési szakember segítségével hozta világra gyermekét, amelynek hátterében olyan modern fekvőbeteg gyógyintézeti rendszer állt készenlétben, ahová szükség esetén az érintetteket be lehet szállítani. A munka során az egyik vizsgáló értékelte a vizsgálati minőséget, és ugyanő végezte el az adatok extrakcióját, míg a másik szemléző ellenőrizte mindezt. További információkért adott esetben kontaktusba léptek a vizsgálatot vezetőkkel, illetve a szerzőkkel is.

Ezen a módon egy olyan vizsgálat került elemzésre, amely megfelelt a fentebbi szelekciós kritériumoknak. A vizsgálat kifejezetten jó minőségűnek bizonyult, de mivel csak 11 szülőnőre terjedt ki, ezért túl kicsinek ítélték meg ahhoz, hogy annak alapján következtetéseket lehessen levonni. Eredményeik alapján a szerzők azt a következtetést vonták le, hogy nem áll rendelkezésre erős bizonyíték akár a tervezett kórházi szülés, akár a tervezett otthon szülés javára alacsony kockázatú terhes nők esetében.

Ugyancsak a Cochrane kollaboráció képviseletében Hodnett (19) elvégezte az otthonszerű kontra konvencionális intézeti szülési környezet összehasonlítását. Ennek során a szerző a Cochrane Pregnancy and Childbirth Group vizsgálati regiszterében végzett kutatást, melynek célja az ellátás hatásinak értékelése volt egy otthonszerű születési környezetben a konvencionális szülészeti osztállyal összehasonlítva a vajúdás és a születés kimeneteleinek összehasonlításával. A szerző szelekciós kritériumként olyan randomizált és kvázi randomizált vizsgálatokat jelöl meg, amelyek a szülészeti komplikációk szempontjából alacsony kockázatnak kitett terhes nők ellátását hasonlították össze otthonszerű, intézményi születési környezetben, illetve hagyományos kórházi környezetben. Itt is értékelésre kerültek a vizsgálatok minőségi paraméterei.

A meta-analízis felvételi kritériumait 5 olyan vizsgálat elégítette ki, melyek csaknem 8000 szülő nőre terjedtek ki. Az otthonszerű környezetbe allokált vizsgálati alanyok viszonylag jelentős hányadát szállították át standard ellátási környezetbe a szülési folyamat megkezdése előtt vagy az alatt, amely tény meglehetősen megnehezítette az eredmények interpretálását. Az otthonszerű környezetbe történt allokálás az intrapartum analgézia/anesztézia (esélyhányados [EH]: 0,82; 95%-os megbízhatósági tartomány [MT]: 0,72-tól 0,93-ig), a magzati szívritmus rendellenességei (EH:0,72; 95% MT: 0,63 – 0,81), az augmentált vajúdás és a szülés alatti immobilitás alacsonyabb előfordulási gyakoriságaival járt együtt, csakúgy, mint az ellátással való nagyobb betegelégedettséggel, valamint az emlőbimbó gyulladás, illetve mastitis (emlőgyulladás) némileg megnövekedett valószínűségével. Ki lehetett mutatni egy egészen enyhe, a statisztikai szignifikancia mértékét el nem érő tendenciát is a magasabb perinatális mortalitás irányában az otthonszerű környezet esetében (EH: 1,49; 95% MT: 0,79 – 2,78). A szemléző mindezek alapján arra a következtetésre jutott, hogy látszanak bizonyos előnyei a gyermekszülés otthonszerű környezetének, jóllehet nem kizárt, hogy a z ellátást nyújtók fokozottabb támogatása még fontosabb tényező lehet. Arra int azonban, hogy az otthonszerű környezet esetén az ellátást nyújtónak és klienseiknek feltétlenül figyelemmel kell lenniük az esetleges szövődményeket jelző panaszokra és tünetekre.

Hodnett a bizonyítékokon alapuló orvoslás eszköztárának felhasználásával megvizsgálta a támogató személyek szülés alatti jelenlétének szerepét is (17). A meta-analízis célkitűzése azoknak a hatásoknak a kiértékelése volt, amelyeket a gyermekszülés folyamán adott folyamatos támogatás (akár egészségügyi szakemberek, akár laikus személyek által) gyakorolt az anyák és újszülötteik egészségi állapotára. A vizsgálat során számítógépes irodalomkutatást végzett a Cochrane Pregnancy and Childbirth Group vizsgálati regiszterében azoknak a randomizált klinikai tanulmányoknak az azonosítására, melyek a szülés alatt alkalmazott folyamatos támogatást hasonlították össze a szokásos eljárással. A szerző ugyancsak értékelte a vizsgálatok minőségét is, és amennyiben szükségét érezte, további információk bekérése céljából kapcsolatba lépett az azokat lefolytató, illetőleg vezető szakemberekkel is.

Így módon összesen 14 vizsgálat azonosítására került sor, melyek együttesen több mint 5000 szülőnőre terjedtek ki. A kapott eredmények elemzése során kiderült, hogy a támogató személy folyamatos jelenléte csökkentette a fájdalomcsillapításra szolgáló gyógyszerek iránti igényt, az eszközös vaginális szülés gyakoriságát, a császármetszések gyakoriságát, valamit a 7 pontnál alacsonyabb 5 perces Apgar értékek előfordulását. Ugyancsak megfigyelhető volt egy enyhe tendencia a szülés időtartalmának megrövidülése irányában. Hat vizsgálat értékelte a támogatásnak az anya szüléssel kapcsolatos nézeteire gyakorolt hatásait; miközben a vizsgálatok eltérő paramétereket (általános megelégedettség, a szülés alatti helyes együttműködésre való képtelenség, a szülésnek az előzetes várakozásokhoz képest kellemetlenebbre értékelése, valamint a személyen kontroll érzésének szintje a szülés alatt) használtak, valamennyien kedvezőbb eredményeket mutattak ki a megszakítás nélküli támogatást élvező csoportok tagjai esetében. A szerző végkövetkeztetése szerint a gondozást/törődést nyújtó emberek (nővérek, bábák, vagy laikus személyek) által adott folyamatos szülés alatti támogatás számos előnnyel jár mind az anyák, mint újszülöttjeik számára, miközben úgy tűnik, semmilyen fokú és fajta ártalmas kihatásai nincsenek.

Ugyancsak Hodnett készített Cochrane szemletanulmányt a fentebb említett Pregnancy and Childbirth Group regiszter átfésülésével az ellátást nyújtók folyamatosságának hatásairól terhesség és szülés alatt (18). E meta-analízis célja a folyamatos ellátás kontra a több ellátást nyújtó által végzett szokásos eljárás értékelése volt terhesség és gyermekszülés alatt. Mindennek hátterét az adta, hogy a terhesség, a szülés és a posztnatális időszak alatti ellátást gyakran több különböző szakember nyújtja, akik közül sokan vagy csak az antenatális rendelőben, vagy csak a szülőszobán, vagy csak a posztnatáis egységben dolgoznak. Ugyanakkor kezdve egészen a posztnatális időszakon keresztül. A szerző olyan kontrollált vizsgálatokat vett be elemzésébe, amelyeknek profilja a folyamatos ellátás összehasonlítása volt a szokásos ellátással a terhesség, a szülés és posztnatális időszak alatt. Ugyancsak értékelte a vizsgálatok minőségét és amennyiben azt szükségesnek ítélte, közvetlen kapcsolatba lépett a vizsgálati szerzőkkel további információkért.

Az előre meghatározott szelekciós kritériumokat két vizsgálat elégítette ki, amelyek összesen 1815 asszonyra terjedtek ki. Mindkét vizsgálat a szülésznők által biztosított folyamatos ellátást hasonlította össze olyan nem folyamatos eljárással, melyet vegyesen orvosok és szülésznők nyújtottak. Mindkét vizsgálat jó minőségűnek ítéltetett mg. A szokásos ellátáshoz viszonyítva azok a nők, akiknek folyamatos ellátását egy szülésznőből álló team biztosította, kevesebb valószínűséggel kerültek antenatálisan kórházi felvételre (EH: 0,79; 95%-os MT: 0,64 – 0,97), és nagyobb valószínűséggel vettek részt antenatális oktatási programokban (EH: 0,58; 95%-os MT: 0,41 – 0,81). Ugyancsak lényegesen kisebb valószínűséggel részesültek gyógyszeres fájdalomcsillapításban a szülés során (EH: 0,53; 95% MT: 0,44 – 0,64), és újszülöttjeik mintegy egyharmaddal kisebb valószínűséggel igényeltek reszuszcitációt (EH: 0,66; 95% MT: 0,52 – 0,83). Az Apgar pontértéke, valamint az alacsony születési súly, a halvaszületések vagy a neonatális halálesetek gyakorisága tekintetében semmilyen fajta eltérést nem észleltek a két ellátási csoport között. Mikozben a folyamatos ellátásban részesülő szülőnők kisebb valószínűséggel estek át epiziotómián (EH: 0,75; 95% MT: 0,60 – 0,94), ugyanakkor nagyobb valószínűséggel szenvedtek el vaginális vagy perineális szövetszakadást (EH: 1,28; 95% MT: 1,05 – 1,56). Mindazonáltal nagyobb valószínűséggel voltak elégedettek mind az antenatális, mind az intrapartum, mind pedig a posztnatális ellátással. Mindezek alapján a szemlélő arra a következtetésre jutott, hogy az ellátás folyamatosságáról szóló vizsgálatok jótékony hatásokat mutatnak ki ettől a megközelítési módtól. Az azonban még nem teljesen tekinthető tisztázottnak, hogy vajon e pozitív fejlemények inkább az ellátás folyamatosságának köszönhetők, vagy pedig a szülésznői ellátás sajátosságainak tudhatók-e be.

Dániában a közelmúltban Olsen (32) végezte el az otthonszülés biztonságának meta-analízisét. Mivel a tervezett otthonszülés biztonságossága ellentmondásos terület, ezért szánta el magát egy olyan tanulmány elkészítésére, amely a nyugati világ egészét tekintve hasonlította össze a modern kórházi rendszer háttértámogatását élvező tervezett otthonszülés biztonságosságát a tervezett fekvőbeteg gyógyintézeti szüléssel. Hat kontrollált obszervációs vizsgálat került a meta-analízisbe, melynek során 24 092 válogatott és nagyrészt alacsony kockázatú terhes nő perinatális kimeneteleit analizálta a mortalitás és morbiditás mérésére, ideértve az Apgar pontszámokat, az anyai lacerációkat (szövetroncsolódásokat) és az esetleges beavatkozások rátáit. Az esetleges zavaró tényezőket restrikcióval, illesztéssel vagy a statisztikai analízisben kontrollálta.

Az eredmények értékelése során azt tapasztalta, hogy a perinatális mortalitás nem tért el szignifikánsan a két csoport (EH: 0,87; 95% MT: 0,41 – 0,74), és a súlyos lacerációk (EH: 0,76; 95% MT: 0,57 – 0,83) lényegesen kisebb előfordulási gyakorisággal képviselte az otthonszülési csoportban. Az ilyen ellátásban részesülők esetében kevesebb orvosi beavatkozásra került sor: indukciók (statisztikailag szignifikáns esélyhányadosok a 0,06 és 0,39 közötti tartományban), augmentáció ((0,26 – 0,69), epiziotómia [gátmetszés] (0,02 – 0,39), operatív vaginális szülés [fogóműtét] (0,03 – 0,42), valamint császármetszés (0,05 – 0,30) tekintetében egyaránt. Ezekben a vizsgálatokban anyai halálozás egyáltalán nem fordult elő. A morbiditási adatokat alátámasztják az otthonszülés szempontjából releváns születési ellátás elemeire vonatkozó randomizált vizsgálatok, és ezen túlmenően a mortalitással kapcsolatos eredményt az ellátás különböző szintjeinek megfelelő kórházi környezetet összehasonlító nagyméretű regiszter vizsgálatok tapasztalatai is erőteljesen támogatják. Mindezek alapján a szerző megállapítja az otthonszülés a terhes nők jól megválogatott csoportja esetében egyértelműen elfogadható alternatívája a kórházi szülésnek, és ráadásul az orvosi intervenciók számának lényeges csökkenéséhez vezet.

Egyéb releváns adatok a nemzetközi szakirodalomból

Moscovitz és munkatársai (24) a Yale Egyetem Sürgősségi Egységéből és Perinaológiai Egységéből egy, az Academic Emergency Medicine hasábjain megjelent 2000-es közleményükben a kórházon kívüli szülések ellátását és kimeneteleit elemezték. Céljuk a paramedikális személyzet által alkalmazott intervenciók azonosítása és a neonatális kimenetel prediktorainak feltárása volt. Ennek során a Yale-New Haven Kórházba végül felvett, 3 éven keresztül tartó, egymást követő prospektív eset-sorozatot tanulmányoztak. A kórházon kívüli beavatkozásokat, az ellátottak demográfiai jellemzőit, az anyai kockázati tényezőket, valamint a neonatális kimeneteleket leíró adatokat a kórházon kívüli, a sürgősségi részlegből származó, valamint a kórházi dokumentációkból gyűjtötték ki. A prenatális gondozás forrásai által definiált alcsoportokat többszörös egy logisztikai regressziós modell segítségével hasonlították össze a kedvezőtlen neonatális kimenetel prediktorainak meghatározása céljából.

A vizsgálat során összesen 91 beteg került be a kórházba szülés után, melyből 78-az (86%) látott el paramedikális személyzet. E szakemberek endotracheális intubáiót alkalmaztak egy újszülött esetében és légzéstámogatást négy másikéban. Az újszülött leszívását 58% és melegítését 76% esetében hajtották végre, miközben a hipotermia igen gyakori volt (47%) a paramedikális személyzet által ellátott szülések során. Összesen 9 neonatális haláleset történt, ezek közül 8 esetben (89%) megelőzőleg nem került sor terhesgondozásra. A rossz neonatális kimenetel szignifikáns prediktorainak a prenatális gondozás hiánya, valamint ennek rossz minősége bizonyult. Eredményeik alapján a szerzők megállapították, hogy a paramedikális szakemberek magas kockázatú populáció vajúdását és szülését menedzselik, ahol az ellátás alapvető aspektusait nem egyszer hiányosan dokumentálják. A terhességgondozás hinya az, ami magas újszülöttkori morbiditással és moralitással jár. A prenatális gondozás nélkül szüléshez elérkező anyák csaknem fele terhessége alatt sürgősségi orvosok segítségét vette igénybe.

A brit Newscastle upon Tyne Maternity Survey Office alkalmazásában tevékenykedő J. Davies és munkatársai (9) a tervezett otthonszülésről egy prospektív regionális vizsgálatot hajtottak végre. Célkitűzésük adatok gyűjtése volt az otthonszülést kérelmező nők egy cohorsáról, különös tekintettel a terhesség kimenetelére és megélésére, az esetleges kórházi transzfer javallataira, valamint ezen kívül tanulmányozták az érintett anyák, szülésznők és orvosok attitűdjeit is. A vizsgálat során 256 olyan nőnek küldtek ki kérdőíveket, akik a szülésznők helyi felülvizsgálóihoz (local supervisors) otthonszülési kérelmet nyújtottak be. Korlátozott kereszt-validálási információkat retrospektív módon ugyancsak gyűjtöttek, mégpedig az ugyanabban a régióban az adott időszakban kórházon kívül szült összes többi nő megkeresésesével. A vizsgált fő kimeneteli paraméterek az intézménybe beutalás rátája és okai, az anyák, szülésznők és orvosok véleménye, valamint a perinatális kimenetel voltak.

Az eredmények a következők voltak: idő előtt 5 nő vetélt el, így a vizsgálatban 251 maradt. Ezek közül 1452 (57%) szült meg otthon. Összesen 17 (7%) császármetszésre került sor, de egyetlen perinatális haláleset sem következett be. A háziorvosoknak a jelentkezési kérelmek mintegy felével szemben voltak fenntartásaik. A szülőnők nem kevesebb, mint kétharmada vélekedett úgy, hogy számára semmilyen lehetőséget nem kínáltak fel a szülés helyszínének megválasztására. Közülük 74 (29%) volt olyan, akiket még vajúdás alatt utaltak be. Az intrapartum transzferek eseménytelenek voltak, és az anyák fele jegyezte meg spontán módon, miszerint örül neki és nagyra értékeli, hogy legalább vajúdásuk egy részét otthonukban tölthették. A szerzők mindezek alapján úgy értékelik, hogy az otthonszülés fő vonzereje az otthoni környezet. Az illetékes háziorvos támogatásának keresése nem gyakori, talán a szülésznő és a háziorvos felelősségi köre ismeretének hiánya következtében.

Ugyanezen brit környezetben a Northern Region Perinatal Survey Coordinating Group tagjai a tervezett és nem tervezett otthonszülésekben bekövetkező perinatális veszteségek kollaboratív felmérésének eredményeiről számolnak be egy, a British Medical Journalban megjelent közleményükben (30). Felmérésük során bizalmas vizsgálat formájában áttekintettek minden halvaszüléssel vagy neonatális halálozással végződő olyan terhességet, amelynek során tervbe vették az otthonszülést, tekintet nélkül arra, hogy végül is hol zajlott le maga a szülés. Ez az áttekintés egyébként egy a valamennyi perinatális haláleset kivizsgálását célzó tartós (már több, mint másfél évtizede folyó) kollaboratiív felmérés egy része volt. A vizsgálat alanyaként a korábbi Északi Terhességi Egészségügyi Hatóság területén normál (állandó) lakhellyel rendelkező asszonyok ind az 558 691 regisztrált szülése szerepelt, és a fő kimeneteli paraméter a perinatális halálozás volt.

Az otthonszülésre 1981 és 1994. között hivatalosan jelentkezett nők körében a becsült perinatális mortalitás 2888 szülés közül 14 haláleset volt. Ez kevesebb, mint fele a Régióban lakó összes nő körében előforduló ilyen rátának. A 14 nő körül csak 3 szült meg végül kórházon kívül. Egy független felülvizsgálat arra az eredményre jutott, hogy a 14 haláleset közül 2 más ellátással elkerülhető lett volna. Mindkét szülés kórházban történt, és csak az egyik volt olyan, amilynél az anya felvétele előtti ellátást ítélték meg nem helyénvalónak. A kórházon kívül történt összes szülés esetében regisztrált magas perinatális mortalitásért (134 haláleset 3466 szülésben) a fő felelős az a perinatális veszteség számlájára írható, amely azon a 64 asszonyesetében következett be, akik a kórházi szülésre jelentkeztek, de végül is azon kívül szültek meg, valamint ami annak a 67 asszonynak az esetében történt, akik anélkül szültek meg kórházon kívül, hogy valaha is rendelkeztek volna arról, hogy milyen professzionális ellátásban részesüljenek. Mindezek alapján a vizsgálat koordinátora azt a következtést vonta le, hogy a tervezett otthonszüléssel összefüggő perinatális kockázat alacsony, és a legtöbb esetben elkerülhetetlen. Az anyai ellátásokat finanszírozó, illetve megvásárló egészségügyi hatóságoknak elsősorban azzal a jóval nagyobb kockázattal kellene foglalkozniuk, amely a kórházon kívüli nem-tervezett szülésekkel jár együtt.

A Holland Alapellátási Intézet és a Dél-Ausztráliai Flinders Egyetem Szülészeti és Nőgyógyászati Tanszékének munkatársai szintén a British Medical Journalban megjelent közleményükben (41) T. A. Wiegers vezetésével egy, a holland szülésznői praxisokban elvégzett prospektív vizsgálat keretei között az alacsony kockázatú terhességek tervezett otthonszüléssel és tervezett kórházi szüléssel végződő eseteinek kimeneteleit hasonlították össze. Célkitűzésük a szándékolt születési helyszín (otthon vagy kórház), illetve a perinatális kimenetel közötti összefüggés vizsgálata volt alacsony kockázatú terhesség esetében a szociális, orvosi és szülészeti háttérrel kapcsolatos tényezők kontrollálását követően. A vizsgálatban a hollandiai Gelderland Provincia 54 szülésznői praxisa volt, amelyben a szülésznőktől származó prospektív adatokat elemezték. A vizsgálat alanyaként 97 szülésznő és 1836 olyan alacsony kockázatú terhes asszony szerepelt, akik a szülésüket kórházban vagy otthon szándékozták lefolytatni. A fő kimeneteli paraméter a „maximális eredmény, minimális intervencióval” elven alapuló perinatális kimeneteli index volt, és ez az index 22 olyan tételből állt össze, amely a szülésre vonatkozott, 9 tétel az újszülött állapotára, valamint 5 az anya szülés utáni állapotára. A kapott eredmények elemzése során úgy találták, hogy a kedvező vagy kevésbé kedvező háttér kontrollálását követően a szándékolt születési helyszín és perinatális kimenetel között először szülő nők esetében összefüggés nem állt fenn. Multipara szülésznők esetében azonban a perinatális kimenetel a tervezett otthon-szülések esetében szignifikánsan jobb volt, mint a tervezett kórházi szülések esetében,a kár a háttérrel kapcsolatos változók kontrollálásával, akár anélkül. A szerzők ezekre az eredményekre alapozva leszögezik, hogy a szülésznői ellátást kapó alacsony kockázatú hollandiai nők esetében a tervezett otthon-szülések kimenetele legalább olyan jó, mint a tervezett kórházi szüléseké.

A svájci Bázeli Egyetem és a Zürichi kanton Egészségügyi Vizsgálati Csoportja Ursula Ackermann-Liebrich vezetésével egy az eljárások és kimenetelük szerint illesztett párok utánkövetéses vizsgálatával hasonlította össze az otthoni és fekvőbeteg gyógyintézeti szüléseket. (1). A szerzők célkitűzése azoknak a szüléssel kapcsolatos eljárások kimenetele és értékelése volt, amelyek a szülés helyszínét saját maguk megválasztó nők esetében adódtak tervezett otthonszülés, illetve tervezett kórházi szülés esetében. A vizsgálat helyszínei Zürichben található antenatális rendelők és referencia kórházak voltak. A vizsgálat alanyaiként egyrészt 489 olyan asszony szolgált, aki az otthon-szülést választotta, valamint 385 olyan, aki a kórházi szülést. A fő kimeneteli paraméterek a szülés alatti gyógyszerelési igény, valamint az esetleges intervenciók (császármetszés, fogók alkalmazása, vákuum-extrakció, epizitómia), a vajúdás időtartama, a súlyos perinatális léziók előfordulási gyakorisága, az anyai vérveszteség, valamint a perinatális morbiditása és mortalitás volt.

Valamennyi résztvevő asszonyt az első antenatális vizittel kezdve szülést követő 3. hónapban megtartott vizitig kísérték nyomon. A terhesség során (n = 37), valamint a vajúdás során (70) történt kórházi beutalások, valamint az érintett asszonyok elképzelésének megváltoztatása (15 az otthon helyett a kórházban, 8 a kórház helyett otthonban), illetve a bekövetkezett 17 vetélés eredményeképpen 369 szülés történt otthon és 486 kórházban. A szülés folyamán az otthon szülő csoport statisztikailag szignifikánsan kevesebb gyógyszerelésre, illetve ugyancsak szignifikánsan kisebb számú beavatkozásra szorult, miközben a vajúdás időtartamát a súlyos perinatális léziók előfordulása, valamint az anyai vérveszteséget tekintve a két ellátási helyszín között lényeges eltérés nem mutatkozott. Perinatális halálozás 1 tervezett kórházi szülés és 1 tervezett otthon-szülés esetében regisztráltak. Az összesített perinatális halálozás 2,2 per 1000 volt. Az otthon, illetve kórházban született kisbabák között nem találtak különbséget sem születési súlyukat, sem gesztációs korukat, sem klinikai állapotukat illetően. Az Apgar értékek és a köldökzsinór pH értékek egészen kismértékben alacsonyabb volt az otthon-szülésnél, de ezek a különbségek valószínűsíthetően a köldökzsinór lekötés és a transzportidőtartama közötti eltérések számlájára írható. Mindezeket figyelembe véve a szerzők egyértelműen megállapították, hogy azoknak az alacsony kockázatú nőknek az esetében, akik otthonukban kívánják világra hozni gyermeküket, nem áll fenn magasabb kockázat sem saját maguk, sem újszülöttek számára.

A British Medical Journal utóbbi 3 közleményéhez csatlakozó szerkesztőségi állásfoglalásban (35 Springer és van Weel, a Leideni illetve a Nijmengei egyetemek professzorai megállapítják, hogy az otthon-szülés jól megválogatott szülőnők és adekvát infrastruktúra, illetve támogatás mellett egyértelműen biztonságosnak tekinthetők. A szerzők úgy vélik, hogy a gyermekszülés a legtöbb iparilag fejlett országban annak ellenére vált kórház-központúvá, hogy egészséges körülmények mellett az normális szociális és fiziológia folyamatot képvisel.

Mindennek hátterében az a feltételezés áll, hogy a kórház a kórház-alapú szülés biztonságosabb lenne mind az anya, mind a gyermek számára. Ugyanakkor a Cumberlege jelentés (10) az otthon-szülést valóságos választási lehetőségnek tekinti, és a nők otthon-szülésre irányuló kívánságait ennek fényében kell tekinteni. Egy randomizált kontrollált vizsgálat segíthetne feloldani az otthoni és kórházi szülések viszonylagos biztonságosa körül kialakult ellenmondásokat, de egy „tisztességes” vizsgálat feltételeinek megteremtése igen nehéz feladatnak bizonyulhat. Ugyanis egy ilyen vizsgálat a káros események alacsony előfordulási gyakorisága miatt igen nagy elemszámot követelne, és a tapasztalt otthon-szülésekhez szükséges környezet igen korlátozott számban fordul elő. Egy ilyen randomizált vizsgálat hiányában nagymértékben felértékelődnek az olyan obszervációs vizsgálatok, amelyek az otthon-szülésekkel kapcsolatos biztonsággal, professzionális támogatással és betegelégedettséggel foglalkoznak

Az Északi NHS Régió perinatális mortalitási vizsgálata (30) a kórházon kívüli 3466 szülésben 134 perinatális veszteségről számol be, amely négyszeresen múlja felül a kórházi szülésekkel kapcsolatos veszteséget. Jóllehet az első látásra azt a nézetet látszik támogatni, hogy a kórház a szülés legbiztonságosabb helyszíne, viszont ezeknek az otthoni perinatális halálesetnek 97%-át (n = 131) olyan szülő nők esetében regisztrálták, akik vagy ténylegesen kórházi szülésre jelentkeztek, vagy egyáltalán nem volt szülésüknek előre tervezett helyszíne. A tervezett otthon-szüléseknek esetében a perinatális kimenetel jobb volt, mind az e régióban szülő nők átlaga esetében, mely eredmény összhangban áll a svájci és a holland tapasztalatokkal. Ez alátámasztja az otthon-szülés biztonságosságát, feltéve, ha olyan nőknek kínálják fel, akik esetében szülészeti szövődmények kockázata alacsony. A legtöbb perinatális haláleset azoknak a szülő nőknek az esetében fordul elő, akiknek egészségi vagy szülészeti problémáik már a terhesség előtt is léteztek vagy annak során alakultak ki, és ezeket az eseteket már a szülés megkezdése előtt azonosítani lehet, illetve megfelelő helyre beutalni.

Az otthonszülés ügyének fellendítése nem korlátozódik Európára, hasonló kezdeményezések vannak az Egyesült Állomokban és Ausztráliában is. A szerzők véleménye szerint az ilyen iniciatívákat egy átfogó alapellátás keretei közé kell integrálni , mivel a családorvosok és a szülésznők szerepe nem korlátozódik a szülés helyszínére, hanem az lefedi az egész terhességet, a szülést és az újszülött gondozását. Mindazonáltal felhívják a figyelmet, hogy néhány alapellátást nyújtó szakembert rá kell beszélni arra, hogy biztosítson választás lehetőséget betegei számára, illetve tárja fel előttük azokat a lehetőségeket, amelyek közül választhatnak. A holland egyetemi szülészprofesszorok úgy vélik, hogy családorvosok és a szülésznők felelőssége megteremteni a megfelelő körülményeket a biztonságos és elégedettségre okot adó otthon-szülésekhez. Ez először is azt jelenti, hogy gondosan ki kell választani azokat a kismamákat, akiknél nem magas a szövődmények kockázata, másodszor egy biztonságos infrastruktúra létrehozása a biztonságos szülészeti invenciókhoz – így például megemelt ágyak biztosítása, valamint az adekvát higiéné, harmadszor támogatás nyújtása a vajúdás, illetve a szülés alatt és a szülés utáni napokban; és végül a kórházi létesítményekhez való hozzájutás biztosítása, ami létfontosságú, mivel a szülés során bekövetkező súlyos komplikációk lehetősége sohasem zárható ki. A szülés alatti transzfer biztonságos lehet, de ezt a biztonságot nem szabad előre feltétezni, és a megfelelő szülészeti ellátás hozzáférhetőségéről már előre gondoskodni kell. Az alapellátást végző szakemberek és a szülészek összehangolt tervező tevékenysége kulcsfontosságú, és nagyon sok függ a helyi feltételektől is, ugyanis a kórházi létesítmények a sűrűn lakott Hollandiában általában mindenütt elérhetők 15 percen belül, miközben pl. Észak-Amerika és Ausztrália távoli területein a transzfer lényegesen hosszabb időtartamot vehet igényben. Az ilyen eltérések aláhúzzák a terhes nők átfogó ellátásnak fontosságát. Ennek a betegek individuális igényeire kell fókuszálnia, valamint a kockázatok és helyi körülmények megfelelő értékelésén kell alapulnia, nem pedig egyszerűen csak a beteg igényeinek kielégítésén.

Megbeszélés

Az otthonszülés körüli sajtópolémia megnyilvánulásai alapján viszonylag könnyen meg lehet jósolni, hogy ennek az ügynek még koránt sincs vége. Az egymással ellentétes nézeteket valló két tábor nézeteinek közeledésére gyakorlatilag semekkora remény sincsen, és tulajdonképpen már kész ténynek tekinthető, hogy az érintett felek jogi útra fogják terelni a kérdést. Az illetékes bíróság(ok) döntését semmiképpen sem prejudikálva érdemesnek látszik azonban leszögezni néhány – elsősorban inkább szakmai természetű – tényt.

A nemzetközi tapasztalatok áttekintése alapján megállapítható, hogy fejlett országokban a tervezett otthonszülést alacsony kockázatú terhességek esetén a fekvőbeteg gyógyintézeti szülés biztonságos alternatívájának tekintik, továbbá sok helyen – így EU-tagállam országokban – a komplikációmentes szülések levezetését vagy kísérését nem feltétlenül tekintik szakorvosi feladatnak. Ugyanakkor azonban mindenütt rendkívül nagy fontosságot tulajdonítanak a biztonságosság szempontjainak, és erősen hangsúlyozzák, hogy az tthonszülés nem való mindenkinek, az ilyen szolgáltatás nyújtásához szigorú személyi és tárgyi feltételeknek kell eleget tenni, valamint mindig készenlétben kell állnia a megfelelő kórházi háttérnek és rendelkezésre kell állni azoknak az infrastrukturális feltételeknek, amelyek egyebek között adott esetben az ilyen háttérhez időben történő hozzáférést lehetővé teszik.

Amennyiben ezek a feltételek fennállnak, akkor a szakirodalmi adatok szerint nincsen statisztikailag szignifikáns eltérés a két ellátási forma alkalmazása során tapasztalt kimenetelek alakulása terén, sőt több esetben figyeltek meg olyan tendenciákat, melyek éppenséggel inkább a tervezett intézményen kívüli szülés mellett szólhatnak. Ezek közül feltétlenül megemlítendő a magasabb szintű betegelégedettség, a fölösleges intervenciók lényegesen alacsonyabb gyakoriságú előfordulása, valamint az ellátást igénybevevőkre nehezedő anyagi terhek ugyancsak lényegesen alacsonyabb szintje. Mindehhez járul még az is, hogy mivel az Európai Unióhoz szeretnénk csatlakozni, nem biztos, hogy szerencsés lenne egy ott sok helyen jól bevált és semmiképpen sem kategorikusan tiltott ellátási formát illegálisnak nyilvánítani.

Egy effajta álláspont megalapozásához egyébként is szükséges lenne annak olyan konkrét adatokra támaszkodó indoklása, amely kiállja a tudományos vizsgálódás próbáját. Ahhoz, hogy egy szervezet, testület vagy fórum értelmesen kimondhassa valamiről, hogy ahhoz nincsenek meg a megfelelő feltételek, először is világosan és egyértelműen meg kellene fogalmaznia, hogy pontosan mik is azok a feltételek, amelyek nem teljesülnek. Van még a kérdésnek néhány olyan aspektusa, amelyre ez az elemzés szándékosan nem tér ki részletesebben (pl. kapcsolata a paraszolvencia problémával, vagy betegek önrendelkezési jogának érvényesülése), amelyek felnyitása – rendkívül szerteágazó és komplex problémakörök lévén – a vélhetően kialakuló parttalan viták miatt kiválóan alkalmas lehetne mindenfajta előremutató gyakorlati lépés megakadályozására.

Ugyanakkor viszont érdemesnek tűnik megfontolni a kérdéskör jogi szabályozását, illetve megfelelő szakmai protokollok megalkotását, amely nem feltétlenül az újabban a kamara keretein működő szakmai kollégiumok feladata volna. Ennek kapcsán ugyancsak érdemes lehetne mélyebben elemezni a kérdéskörnek az EU-csatlakozással kapcsolatos nemzetközi vonatkozásait, illetőleg az oktatással-képzéssel összefüggő vetületeit.

Hivatkozások

Linkek

http://birthcare.on.ca/

http://childbirthsolutions.com/

http://ireland.iol.ie/~hba

http://naturalchildbirth.org/

http://www.birthcentre.com/

http://www.childbirth.com/

http://www.maxpages.com/spiritedwomen/

http://www.midwiferytody.com/

http://www.moonily.com/obc

http://www.ntural-parenting.com/

http://sheilakitzinger.com/

Irodalom

1. Ackermann-Liebrich U, Voegeli T, Gunter-Witt K, Kunz I, Zullig M, Schindler C, Maurer M, and the Zurich Study Team. Home versus hospital deliveries: follow up study of matched pairs for procedures and outcome British Medical Journal 1996;313:1313-1318
2. Bastian H, Keirse MJ, Lancester PA. Perinatal death associated with planned home birth in Australia: a population based study. British Medical Journal 1999;318(7183):605-606
3. Bernstein & Bryant. Texas Lay Midwifery Program, Six Year Report, 1983-1989; Appendix VIIIf. Texas Department of Health, 100 West 49th St, Austin TX 78756-3199
4. Brighton Homebirth Support Group. Homebirth in the UK.
   http://www.midwierytoday.com/articles/default.asp?t=homebirthuk&q=&p=1
5. Chamberlein G. risk of Home Birth in Britain Cannot be Compared with Data from Other Countries. British Medical Journal 2000;320:799.
6. Cohen J, Dorsey M, The Homebirth Choice.
   http://www.midwierytoday.com/articles/default.asp?t=homebirthchoice&q=&p=1
7. Crotty M, Ramsay AT, Smart R, Chan A. Planned homebirths in South Australia 1976-1987. Med J Aust 1990;153(11-12):664-671
8. Cunningham JD. Experiences of Australian mothers who gave birth either at home, at a birth centre, or in hospital labour wards. Soc Sci Med 1993;36(4):475-483.
9. Davies J, Hey E, Reid, Young G for the Home Birth Study Steering Group. Prospective regional study of planned home births British Medical Journal 1996;313:1302-1306
10. Department of Health Expert Maternity Group. Changing childbirth. 1. The Cumberlege Report. London: HMSA, 1993.
11. Davis-Floyd R, davis E. Intuition as authoritative knowledge in midwifery and homebirth. Med Authropol Q 1996;10(2):237-269
12. England P. there’s no PLACE like HOME.
    http://www.findaticles.com/cf_0/m0838/1999_May/54622617/print.jhtml

13. Gáti J. „A szüléskísérés nem orvosi munka” Válaszol: Geréb Ágnes szülész-nőgyógyász.
    Heti Világgazdaság, 2001.09.27.

14. Geidel E. Homebirth Safaty Statistics – News Flashes from ENCA European coordinator
    http://www.naturalchildbirth.org/naturalresources/homebirth/homebirth01.htm

15. Goer H. Obstetric Myths Versus Research Realities, A Guide to the Medical Literature.
    Midwifery Today E-news 1999;1(29):1-2.

16. Harris G. Homebirth and independent midwifery. J Aust Coll Midwives 2000;13(2):10-16.
17. Hodnett ED. Caregiver support for women during pregnancy and childbirth (Cochrane Review) In: The Cochrane Library; 2, 2001. Oxford: Update Software.
18. Hodnett ED. Continuity of caregivers for care during pregnancy and childbirth (Cochrane Review) In: The Cochrane Library; 3, 2001. Oxford: Update Software.
19. Hodnett ED. Home-like versus conventional institutional setting for birth (Cochrane Review) In: The Cochrane Library; 3, 2001. Oxford: Update Software.
20. Köbli A. A jogászok szerint nem tilos otthon szülni. Népszabadság, 2001.10.29.
21. Llewellyn-Jones D. Pregnancy and childbirth: is te doctor necessary?. Aust Fm Physician 1979;8(5):459-469
22. Macfarlane A, MxCandlish R, Campbell R. There is no evidence that hospital is the safaest place to give birth. British Medical Journal 2000;320:798.
23. Morse JM, Park C. Home birth and hospital deliveries: a comparison of the perceived painfulness of parturition. Res Nurs Health 1988;11(3:175-181.
24. Moscovitz HC, Magriples U, Keissling M, Schriver Ja. Care and Outcome of Out-of-hospitl Deliveries. Academic Emergency Medicine 2000;7(7):757-761.
25. Murphy Pa, FullertonJ. Outcomes of intended home births in nurse-midwifry practice: a prospective descriptive study. Obstet Gynecol 1998;92(3):461-470.
26. NÉPSZAVA-információ. Otthon szülés büntetéssel – Az engedélyezéshez szakmai protokollra lenne szükség. Népszava, 2001.09.28
27. Ngenfa N, Khoo Sk. Failed homebirths: reasons for transfer to hospital and maternal/neonatal outcome. Aust N Z J Obstet Gynecol 1996;36(3):275-278.
28. NN. Szabadon szülni, szabadon születni. Népszabadság 2001.10.01.
29. NN. Kit véd a Magyar Orvosi Kamara? Népszabadság 2001.10.24.
30. Northern Region Perinatal Mortality Survey Coordinating Group. Colaborative survey of perinatal loss in planned and unplanned home births British Medicial Journal 1996;313:1306-1309.
31. Olsen I, Jewell MD. Home vesus hospital birth (Cochrane Review). In: the Cochrane Library, 3,2001. Oxford: Update Software
32. Olsen O. Meta-analysis of the safety of home birth. Birth 1997;24(1):14-16.
33. Rosenberg KR, Trevathan WR. The Evolution of Human Birth. Scientific American 2001. November, pp. 60-65.
34. Shy KK, Luthy DA, Bennett CFm Whitfield M, Larson EB, van Belle G, Hughes JP, Wilson JA, and Stenchever MA. Effect of electronic fetal-heart-rate monitoring, as compared with periodic ausculation, on the neurologic developmentof premature infants New England J Med 1990;322(9):588-593.
35. Springer NP, Van Weel Ch, Home birth – Editorial. British Medicial Journal 1996;313:1276-1277
36. Sullivan DA, Weitz R. Obstacles to the practice of licensed lay midwifery. Soc Sci Med 1984;19(11):10189-1196.
37. Szerémy Zs. Otthon születni… 2001. október 19. http://www.webdoki.hu.
38. Tew M. Place of birth and perinatal mortality. J R Coll Gen Pract 1985; 35(277):390-394
39. Tipton J. Is Homebirth for You? – 6 Myths About Childbirth Exposed
    http://www.best.com/-falcao/format/mythsLinearFormat.html.

40. Wickham S. Home Birth: What Are the Issues. Midwifery Today 1999;50(2):16-18.
41. Wiegers TA, Keirse MJNC, van der Zee J, Berghs GAH. Outcome of planned home and planned hospital births in low risk pregnancies: prospective study in midwifery practices int he Netherlands. British Medical Journal 1996;313:1309-1313
42. Woodcock HC, Read AW, Moore DJ, Stanley FJ, Bower C. Planned homebirths in Western Australia 1981-1987: a descriptive study.. Med J Aust 1990;153(11-12):637-639-
43. World Health Organization (A. Mangay Maglacas & John Simons, eds.) he Potential of the traditional Birth Attendant. WHO Offset Publication No. 95 World Health Organization, Geneva, 1986.
44. World Helath Organization. Maternal Care for the Reduction of Perinatal and Neonatal Mortality – A Joint WHO/UNICEF Statement. Geneva, 1986.
45. World Helath Organization. Traditional Birth Attendants – A Joint WHO/UNFPA/UNICEF Statement. Geneva, 1992.
46. World Helath Organization. Traditional Birth Practices. Maternal and Child Care Unit, Division of Family Health, WHO, Geneva, 1985.
47. Young G, Hey E. Home birth in Britain can be safe. British Medical Journal 2000;320:798.

1.