• 
  
  

A kocka lenne az ideális beteg

Kerekasztal

Évente két és fél millió kórházi beavatkozás százötven kórházban. Negyvenmillió orvos–beteg találkozás négyszázötven járóbeteg-ellátó helyen, hatvanmillió vizit hétezer háziorvosi praxisban. Ez csak néhány adat a hazai egészségügyről, arról a gigantikus rendszerről, amely húsz éve készül meghalni, s amelynek gyógyítását négyévente ígérik meg nekünk. Az intézményi áldozatok listáját szinte mindig a kórházak vezetik, de mi történhet most velük, hogyan maradhatnak meg, ha mégsem, és mi a természetes betegút? Ezekről a kérdésekről beszélgettünk Dózsa Csaba szakközgazdásszal és Poller Imre egészségügyi tanácsadóval.


Niczky Emőke: A kórházak ügyét nem lehet elválasztani az ellátórendszer egészétől, de először definiáljuk, hogy mi az a kórház.

Dózsa Csaba: A kórház alapvetően fekvőbeteg-ellátásra szolgál, ezen belül működnek aktív ellátást biztosító, valamint krónikus, rehabilitációs jellegű intézmények, ahol hosszabb idejű kezelések folynak. Ezekben inkább állapotfenntartás zajlik, bár az ilyen intézményt is nevezhetjük kórháznak. Eszerint nálunk csaknem százhetven kórház van, közülük nagyjából százharminc ad aktív ellátást, a többi szakkórház vagy rehabilitációs intézet. A legnagyobb kórház kétezer ágyas, a legkisebbnek csupán száz ágya van, tehát nagy a szórás.

Poller Imre: A kórház mint intézmény esetében olyan önálló ellátási egységről beszélünk, ahová be is lehet feküdni, és ahová be is lehet járni. A mai komplikációk részben abból fakadnak, hogy a kórházak által végzett járóbeteg-ellátás kezdi fölemészteni az egyéb hasonló ellátásokat. Az is nagy kérdés, hogy a kórházat kerítésen belüli egységként értelmezzük-e, vagy egy terület összefogott egységét értsük-e alatta. Azt sem tudjuk, hogy összevonás után meddig nevezhető önálló kórháznak a másikba beolvadt intézmény, és mikor válik telephellyé. A kórház szó tartalmát mielőbb pontosítani kellene. Szerintem a valódi kórház még átlátható, s ami e fölött van, az már kvázi egészségváros, bonyolult szövetségi rendszer. Ennek megfelelően a szakmai arányok és működések másként alakulnak ki az átlátható kórházban, mert ott még léteznek személyre szabott kapcsolatok.

N. E.: Minden kormány nagy vehemenciával lát neki az egészségügy átrendezésének. A legtöbb szó mindig a kórházakról esik. Miért?

D. Cs.: Főként a bevezetőben említett darab- és esetszámok miatt. Ez még áttekinthető, koncentrált struktúra, szemben a járóbeteg- vagy háziorvosi ellátással. A járóbeteg-ellátásnak több mint hetven százalékát kórházak szakambulanciái, központjai végzik. De vannak egynapos ellátások, átmeneti ellátások is. A kórház ellátási spektrumának egy részét ilyen helyen végzik, például a kúraszerű onkológiai ellátást. A beteg bejön, megkapja az infúziót, hazamegy.

N. E.: Ez kényszer vagy természetes dolog?

D. Cs.: Is-is. A betegek sokszor nem várják el, hogy be kelljen költözniük a kórházba, ha nappali ellátásban is igénybe vehetik a kezelést. A biztosító ugyancsak ad ösztönzést hozzá, mert inkább a rugalmasabb ellátási formákat preferálja. Ha az intézmény talpon akar maradni, akkor ezt ki is használja, hiszen a kúraszerű ellátásban egy ágyon négy–hat beteg is megforgatható néhány nap alatt, ami költséghatékony megoldás. A betegnek is elviselhető, feltéve, hogy megfelelő távolságon belül él.

P. I.: Menjünk bele ennek a problémának a részleteibe. Hajdan létezett a területi, járási kórház fogalma is. Olyan minimalizált szakmai felkészültségű intézményt jelentett, ahol a belgyógyászati betegségek jelentős részét két-három napos bennfekvéssel meg tudták oldani. Napjainkra kiürült az általános ellátás tisztessége, pedig sok terület lakosainak létkérdés lenne. A ma alkalmazott kúraszerű kezelések viszont magas technológiát igényelnek. A kúraszerű metódus leginkább az onkológiai ellátás során, ott is furcsa kényszerből alakult ki. Magának az infúziónak a bekötése egyszerű feladat, de a később esetleg jelentkező mellékhatások rendezése már bonyolult lehet. A beteg bemegy, megkapja az infúziót, nincs semmi baj. Majd hazautazás közben összehányja a buszt vagy a fél várost annak a kezelésnek a következményeként, amelyet ambulanter kapott egy órával korábban.

N. E.: Az is rendszeresen elhangzik, hogy a kórházi ellátásnak olcsóbbnak és hatékonyabbnak kellene lennie. De valóban drága és gyenge hatásfokú?
D. Cs.: A kórházi felvételek egynegyede fölösleges, helyette például otthoni szakápolásra vagy ambuláns ellátásra lenne szüksége a betegnek. Ilyen szempontból pazarló a rendszer. Ha viszont az egy betegre jutó kiadást nézem, akkor olcsó, a németországinak például csupán a tizede. Ráadásul viszonylag jó ellátást lehet kapni ebből a kevés pénzből is.

N. E.: Mi a helyzet a kórházi tartózkodás idejével?

P. I.: A kórházakba beköltözött a szegényellátás egy része, és lehetetlen kiűzni, mert a szegénység betegséggel jár együtt. Minél jobban „specia­lizálódik” azonban egy kórház, annál inkább terhére van az ilyen típusú ellátás. Bár Molnár Lajos azt mondta, lesz majd elég rehabilitációs és krónikus kórház, még sincs. És mihez képest gyógyul lassan a magyar polgár? Az ágykihasználtság és az átlagos ápolási idő sok tényező függvénye. Egy többnapos ünnepen a betegek fele hazamegy, papíron mégis bent van, eszik-iszik, ápolják. Ha meg a kórház nem ezt teszi, akkor azt a látszatot keltheti, hogy nincs is szükség valamennyi ágyára.

D. Cs.: A finanszírozás miatt sajnos sokszor olyan beteget is hazaküldenek, akit nem volna szabad. A krónikusellátásban nincs ilyen kényszer. Sokféle ösztönző hatott az utóbbi években, például a finanszírozási volumen korlátja. Emiatt bajban van az intézmény, nem tudja, hogy a magas ágykihasználtságra optimalizálja a tevékenységét, vagy próbálja összehúzni magát, és a rövid idejű ellátásokra koncentráljon.

N. E.: A betegek viszont nem tudják optimalizálni a bajukat.

D. Cs.: Ám ha a kórház eladósodik, és elfogy az étele, a nővére, az már érdekli a beteget. Az összes racionalizálás áttételesen mindig a betegen fog lecsapódni, ezért fontos, hogy egy-egy beavatkozás, reform mennyire következetes vagy éppen ésszerűtlen.

N. E.: Intézmény nem szűnik meg, de átalakulhat. Ez mit jelent a vájtfülűeknek?

D. Cs.: Nem új keletű a dolog. Nem bezárásról beszélünk, hanem átszervezésről. Erre jó példa a nagykőrösi kórház profilváltása. A hagyományos alapszakmás kis kórház viszonylag kis háromszögben van Cegléddel, Kecskeméttel, Szolnokkal, ezért korábban be akarták zárni. Végül rehabilitációs szakkórházzá fejlesztették, és megállapodtak a településekkel, hogy az akut betegeket a beavatkozás után átviszik oda. A kórház most életképes, mert jó térségi munkamegosztást alakítottak ki. Ehhez hasonló struktúraváltás évek óta folyamatban van másutt is, csak időnként megtorpan. A mostani kormánynak is az a felelőssége, hogy az úgynevezett futottak még kategóriájú kórházaknak új profilt keressen legalább tíz-tizenöt intézmény esetében.

P. I.: Az ideális struktúra megtalálása nem könnyű. Hajdan az NDK-s tudósok elhatározták, hogy lemodellezik az ideális embert, hogyan is nézne ki geometriai szempontból. Végül a kocka jött ki, azzal már nem volt gondjuk. Komolyra fordítva a szót, a valós struktúra megtalálásához adva van egy ország két nagy folyóval, ahol csak időnként vannak hidak. Adottak a területek, a lakosság, az úthálózat. És bizony van olyan zóna, ahol az egészségügyet külső segítséggel kell fenntartani. Elképzelhetetlenül más a szerepe egy vidéki kórháznak, mint egy budapestinek. Ha egy területen a minimális kórházi funkciók sem maradnak fenn, a lakosság sem tud fölzárkózni.

N. E.: Az új ellátásszervezésben figyelembe veszik majd a természetes betegutakat. De mit jelent a fogalom?

D. Cs.: A természetes betegút azt is jelenti, hogy éppen ki merre kolbászol. A betegutak másik része azonban nem természetes, mert a megyei és régiós határokat még az egészségügyben is sokszor kőkemény tényként, majdnem törvényként kezelik. Számos olyan esetet tudtunk, hogy a közelben ott a kórház, de a sürgősségi beteget mégsem oda viszik, mert át kellene lépni a megyehatárt. Ezért megfordulnak, és mennek vele akár hatvan kilométert is. Ezzel szemben a természetes az, amikor egy-egy kórháznak megvan a maga vonzáskörzete, ami természetes módon átnyúlhat egy másik megyébe. Ilyen Pest megyében a váci kórház is, ahová a nógrádiak egy része jár, mert közelebb van, mint a balassagyarmati kórház. Ugyanígy végig lehet rajzolgatni az egész országot, és csakis rugalmasan szabad kezelni a szabályokat, a beutalási rendet. A betegek ugyanis elsősorban a rövidebb utat választják, különösen a járóbeteg-szakellátásoknál. Ám ha erővel zubbonyt húzunk a területre, és kijelöljük azt a kórházat ellátóhelyként, ahová csak nagy kerülővel juthat el egy csomó beteg, akkor, sarkítva, a tömegközlekedéssel csupán meghalni lehet. A természetes mozgásokra érdemes alapozni a rendszert, nem a mesterséges közigazgatási határokra. Ezek a betegmozgások azonban nem állandók, könnyen átalakulnak, megváltoznak, ha autópályát vagy hidat építünk valahová. Az országot eladósító nagy infrastrukturális fejlesztések járulékosan távlatokat is nyitottak a betegutakban. Hagyni kell a rendszert és a betegeket, hogy arra mozogjanak, amerre nekik könnyebb és ésszerűbb.

N. E.: Van-e összefüggés a kórházak tulajdonosi szerkezete és a betegellátás minősége között?

P. I.: Az egészségügy kényszerszolgáltatási piac. A betegnek fogalma sincs, hogy miféle ellátásra van szüksége. A válasz az orvos kezében van, akit köt a hippokratészi eskü, hogy tudása szerint mindig a beteg javára dönt a kezelési kínálatból. Az a kérdés, hogy az orvosnak ki szabta meg a kínálatot. E tekintetben hatalmas különbség lehet önkormányzati, állami intézmények vagy egyetemek között, miközben a beteg ugyanazzal a szükséglettel megy be egy ugyanolyan jó orvoshoz. De a különbség a konkrét fenntartótól, nem pedig a fenntartói formától függ.

D. Cs.: Szerintem sincs összefüggés. Számos paraméter alapján sok elemzést végeztem már a kórházi szektorban, de sehol nem találtam direkt kapcsolatot a tulajdonviszony és bármilyen hatékonysági vagy minőségi mutató között.

Niczky Emőke