Tőkebefektetés és stratégiai tervezés az egészségügyi létesítményekben

A kórházak az egészségügyi rendszerek létfontosságú alkotóelemei. A WHO Európai Régiójában a kórházi szektor a nemzeti egészségügyi kiadások 35-70%-át teszi ki. Habár a tőkebefektetések az összes egészségügyi kiadásnak csupán 2-6%-át alkotják, az, hogy a kórházak hogyan vannak megépítve (amely messze a legfőbb tőkeberuházást jelenti) évtizedekre előre meghatározza a működési és orvosi költségek áramlását. Ez azt jelenti, hogy annak a módszernek, ahogyan több millió eurót invesztálnak évente Európa-szerte új egészségügyi létesítményekbe, illetve a régiek felújításába, fontos következményei vannak az egész rendszer pénzügyi fenntarthatóságára nézve. Ez a beruházás figyelemreméltó lehetőséget nyújt, hogy az egészségnyereséget maximalizálják. Biztosíthatja azt is, hogy a szolgáltatások megfeleljenek a fogyasztók legitim elvárásainak. Ugyanakkor a gyakorlatban ezek a lehetőségek sokszor hiányoznak.

Számos kulcsdimenzió van a tőkebefektetések vizsgálatára, amelyekről azonban kevés a bizonyíték. Mely finanszírozási mechanizmus a leghatékonyabb a kórházakban való beruházás esetében? Hogyan lehet az egészségügyi létesítmények teljes életciklusát figyelembe venni a kezdeti tervezési fázisban? Hogyan lehet a kórházakat képessé tenni a jövőbeni változásokhoz való alkalmazkodásra? Milyen hatással vannak a szisztematizált ellátási modellek a kórházak funkcionálására? Hogyan kellene a kórházakat konceptuálisan strukturálni (azaz olyan entitásként, amely ki tudja elégíteni az ellátási szükségleteket), illetve tényleges épületként? Hogyan lehet a kórházakat környezetvédelmi szempontból fenntarthatóbbá tenni? Hogyan lehet a szolgáltatásokat tőkévé konvertálni? Ezek azok a kérdések, amelyek foglalkoztatják az új kórházak tervezésében, finanszírozásában, valamint menedzsmentjében érdekelteket.

A cikk szerzői egy kétrészes tanulmányra alapozták feltevéseiket, amelyet 2006-2009 folyamán hajtottak végre. Az első rész néhány európai ország esettanulmányát tartalmazza, illusztrálva a kórháztervezés innovatív megközelítését. A fejezetekben szó esett a rugalmas dizájnról, a betegutakról, integrált regionális tervezésről és az ellátási modellek integrációjáról.

A második részben a szerzők elemzik az első részben beazonosított kulcselemeket, a publikált szakirodalom felülvizsgálatára, valamint az esettanulmányokra alapozva. A szerzők különböző megközelítéseket tártak fel a kapacitástervezésre, az új ellátási modellekre, új tőkefinanszírozási modellekre, az életciklus-gazdaságtan alkalmazására, valamint a fenntartható tervezés innovációjára vonatkozóan.

Új megközelítések a kapacitástervezésben

Habár a kórházi szolgáltatások bevétele a legtöbb európai országban egyre inkább a tevékenység mérésén (pl. DRG-kon) alapul, egy nemzetközi összehasonlítás úgy találta, hogy az ágykapacitás továbbra is preferált tervezési egység a kórházi ellátásban Finnországban, Németországban, Olaszországban, Új-Zélandon és a legtöbb kanadai tartományban. A vizsgált országok közül csak Anglia és Franciaország mozdult el a szolgáltatás-volumenen és tevékenységen alapuló tervezés felé. Ugyanakkor az ágyak foglaltsága és a lakosságszámra vetített ágyak aránya továbbra is fontos mércét jelent.

Ez a megközelítés azonban számos problémát generál, mivel sem az ágyszám, sem az ágyak betöltöttsége nem jelent megfelelő mércét a kórházi szolgáltatások számára, tekintve a case-mix széles variációját, valamint a betegek különböző kezelési költségeit, és arra sem alkalmasak, hogy előre jelezzék a jövőbeni keresletet. Majdnem általánosnak mondható ugyanis az a tendencia, hogy nő az egynapos esetek száma, miközben a kórházi tartózkodás időtartama rövidül, így az ágyak egyre kevésbé tudják megfelelően betölteni a kapacitásmérés funkciót. Ebből kifolyólag, a kórházi kapacitástervezést inkább a folyamatok szolgáltatásának képességére kellene alapozni. Ezért a kórház valódi kapacitásának sokkal kifinomultabb értelmezésére van szükség. Sokkal célszerűbb lenne az ún. betegutakat megvizsgálni, azaz az egészségügyi szakemberek által elvégzett folyamatokat, valamint a létesítményeket, amelyek megfelelnek ezeknek a folyamatoknak. A finnországi Coxa Kórház, valamint a spanyol Alzira-modell különböző megközelítéseket illusztrál ezen célkitűzések elérésére.

A rugalmasság biztosítása a jövőben

Az egyik legfőbb tényező, ami kihívást jelent az egészségügyi szektorba történő hatékony tőkebefektetés szempontjából, az a változó környezet, amelyben a kórházak működnek Európában. A kórházaknak számos változó és egymással kölcsönhatásban lévő tényezőhöz kell alkalmazkodniuk, beleértve a lakosság elöregedését, a betegségmintákban bekövetkező változásokat, az egészségügyi munkaerő mobilitását, az új technológiák és gyógyszerek bevezetését, a politika és a közvélemény növekvő elvárásait, valamint az új finanszírozási mechanizmusokat. A rugalmasság kulcsfontosságú aspektus: hogyan lehet a kórházakat úgy megépíteni és finanszírozni, hogy könnyen tudjanak alkalmazkodni a változó igényekhez?

Ideális esetben az épületeknek képesnek kell lenniük az alkalmazkodásra, megengedve változtatásokat az elrendezésben, funkcióban és volumenben. Egyre fontosabb az is, hogy felül tudjunk tekinteni a kórház életciklusán, felismerve az épület valódi értékét, valamint a néhány iroda, hotel vagy apartman későbbi átalakításának lehetőségét.

Életciklus-perspektíva

Az életciklus-szemlélet kulcsfontosságú. Az elmúlt évtizedekben a tőkeeszközök ténylegesen szabadon álltak rendelkezésre a legtöbb egészségügyi szolgáltató számára Európában, mivel kormányzati költségvetésből finanszírozták őket, kevés vagy nulla kockázattal a szolgáltatók számára. Ennek azonban 2 fontos hátránya van: egyrészt a tőkeállomány egyszerű túlhalmozódásához vezethet, másrészt a befektető intézmények nincsenek arra ösztönözve, hogy viseljék a beruházás hosszú távú következményeit. Ezen tőkefinanszírozási mechanizmus dominanciája miatt gyakran nincsenek tudatában a tőkebefektetések valós költségeinek, és az életciklus-koncepció is alulfejlett maradt. A helyzet azonban változó, Hollandiában például a kormány belefoglalta a tőkeköltséget az output árazási mechanizmusba, miközben az Egyesült Királyságban a kórházak éves tőkedíjat fizetnek a Kincstárnak.

Az életciklus perspektíva szempontjából nyilvánvaló, hogy a kezdeti befektetés csak egy kis része az épület költségeinek annak teljes életciklusa alatt. A norvég kormány jelenleg kiszámolja az összes fő infrastrukturális projekt életciklus-költségét. Az ilyen számviteli gyakorlatok feltárják, hogy a kórházi költségek jelentős része nem az „elsődleges” orvosi folyamatokhoz kapcsolódik, hanem az olyan kiegészítő „másodlagos” szolgáltatásokhoz, mint a létesítmény-menedzsment. A kórháztervezés, amely explicit módon számításba veszi a létesítmény menedzsment-költségeit, valószínűleg jelentős hatékonyság-nyereséget eredményez, akár 20%-os költségmegtakarítással.

Szisztematizált betegutak

Az egészségügyi létesítmények elsődleges funkciója, hogy képessé tegyék az egészségügyi dolgozókat a magas minőségű egészségügyi ellátás biztosítására, amely megfelel a lakosság igényeinek. Ez a létesítmények tervezésének betegutakkal történő integrációját teszi szükségessé. A betegutakat az 1980-as években kezdték kifejleszteni, amely az eljárások standardizálásához vezetett arra a felismerésre alapozva, hogy számos területen – legalábbis kezdetben – a betegeknek hasonló szükségleteik vannak. Természetesen jelentős számú betegnek le kell térnie a standard betegútról. Ezért lényeges, hogy a betegutak elegendő rugalmasságot foglaljanak magukba, hogy meg tudjanak felelni a betegek különleges szükségleteinek, valamint azon betegek szükségleteinek, akiknek több egészségügyi problémájuk is van. Mindazonáltal, lehetséges egyszerűsített csatornákat kialakítani, amelyek lehetőséget biztosítanak a fejlett koordinációra.

A szisztematizált ellátásban történő gondolkodás szükségességét egyre inkább megerősíti a kórházak (illetve általában véve az egészségügy) folyamatokat menedzselő létesítményekként való szemlélete. Ahogyan számos más komplex eljárásban, a 80:20 szabály érvényes, azaz a tevékenységek 80%-át lehet standardizálni, illetve költség-minimalizáló protokolloknak alávetni. Ez kihatással van a kapacitástervezésre, mivel tartalékkapacitást kell beépíteni a rendszerbe, hogy megbirkózzon az ellátás azon 20%-ával, amely nem standard és elkerülhetetlen hullámzásokat a keresletben. Fontos megjegyezni, hogy az egészségügyi ellátás iránti kereslet nem konstans, ezért mindig szükség van tartalékkapacitásra, hogy az ilyen hullámzásokkal meg lehessen birkózni.

Az egészségügyi rendszer egészét szemlélve

A kórházakba való befektetés, különösen egy ilyen gazdasági recessziós időszakban, a kórházak egészségügyi rendszerekben betöltött jövőbeni szerepének stratégiai visszatükröződését igénylik. A kórházi kezelés gyakran csak része egy hosszabb vagy szélesebb betegútnak. Az elmúlt évtizedekben jelentős változások történtek az egészségügyi szolgáltatások konfigurációjában. Számos ellátást, amelyet korábban a kórházakban biztosítottak, egyéb létesítményekre ruháztak át, és egyre inkább elismert az alap-, a szociális, valamint az ambuláns ellátás helyettesítő szerepe. A közösségi létesítmények felé történő elmozdulást elsősorban pénzügyi megfontolások motiválták (habér kevés a bizonyíték arra nézve, hogy ez jelentős költségmegtakarításokhoz vezet), ugyanakkor követte azon lehetőségek növekedését is, hogy komplex és kifinomultabb diagnózist és kezelést biztosítsanak az alapellátó létesítményekben.

Ezek a trendek kiváltották az egész rendszerre kiterjedő tervezés iránti igényt, olyan szakszavakban kifejezve, mint „területi egészségügyi ellátás”, „az ellátás folytonossága”, „integrált betegutak”, „ellátási hálózatok”. Új ellátási hálózatok jönnek létre, amelyek nem korlátozódnak a kórházakra, pl. ellátási csomagok olyan betegségek számára, mint pl. diabétesz, asztma, szívbetegség vagy daganatos megbetegedés, amelyek az alap-, másodlagos és szociális ellátást magukban foglaló, integrált klinikai betegutakon alapulnak. Észak-Írországban például az egészségügyi szolgáltatások a regionális tervezésben szorosan összekapcsolódnak a közösségi szolgáltatásokkal.

Következtetések

A tanulmány szerzői, miközben felismerték, hogy a tőkebefektetés számos kulcsdimenziójára vonatkozóan még mindig kevés bizonyíték áll rendelkezésre, úgy vélik, hogy tanulmányuk számos lehetőséget bemutat, amelyek révén a tőkebefektetések sikeressége növelhető. Ezek magukban foglalnak olyan megközelítéseket, amelyek a finanszírozási rendszerek beruházásokhoz történő igazítására irányulnak, biztosítva az épületek jövőbeni rugalmasságát, teljes rendszer-perspektívát tekintve, a szisztematizált ellátásra építve, figyelembe véve az egészségügyi létesítmények életciklusát, valamint biztosítva az új épületek környezeti és egyéb fenntarthatósági aspektusait. Habár gyakran nem könnyű választ adni a tőkebefektetési projektek speciális kérdéseire, vannak pontos mutatók, mint például merre kellene irányítani a politikai figyelmet és a jövőbeni kutatást.(AZS)

Forrás: Bernd Rechel - Stephen Wright - Barrie Dowdeswell - Martin McKee: Even in tough times: investing in hospitals of the future. Euro Observer, 2010 tavasz. 12. évf., 11. szám.

http://www2.lse.ac.uk/LSEHealthAndSocialCare/LSEHealth/pdf/euroObserver/obsvol12no1.pdf