BETEGBIZTOSITÁS

Az egészségpolitika nemzetközi tapasztalatai: Az elvi vitáktól a pragmatizmusig

Az egészségpolitika világszerte a politika legfontosabb témái közé tartozik. Az amerikai elnökválasztási kampányban a betegbiztosítás kérdése legalább olyan intenzív vita tárgya, mint az iraki háború. Németországban a nagykoalíció által megkötött „egészségügyi kompromisszum” igen élénk, jóllehet a médiákban inkább negatív visszhangot váltott ki.

Az egészségről zajló újabb vita jellemzője a pragmatizmus és a módszerek sokfélesége. Az ideológiai frontállások relativizálódnak. Még az „individualisztikus” Egyesült Államokban is felbukkan a felismerés, hogy az egészségügyi szolgáltatások finanszírozása nem történhet kizárólagosan privát forrásokból. És fordítva: a „kollektivista” Európa egyre nagyobb érdeklődést tanúsít az amerikai rendszer irányítási és innovációs mechanizmusai iránt.

Hollandiában 2006-ban a rendszer átfogó reformja keretében kísérletet tettek arra, hogy a verseny élénkítésével mind a biztosítási piacon, mind a szolgáltatók körében vessenek féket a költségemelkedésnek és teremtsék meg a jobb minőség ösztönzőit. Miután az új betegbiztosítási rendszer bevezetését harminc évig tartó vita előzte meg, most ennek fokozatos megvalósítása a tét. A 2007. februári kormányváltást követően azonban az új koalíció halogatja a finanszírozás és a térítés liberalizálása érdekében tervezett lépések megtételét és tart a szabadpiac negatív hatásaitól. A reform mégis elkönyvelhet néhány sikert: a biztosítottak pozíciója megerősödött, úgy tűnik, hogy Hollandia egy lépéssel közelebb került ahhoz a célkitűzéshez, hogy a betegek aktív és informált „ügyfelekké” váljanak a rendszerben.

Az Egyesült Államokban a biztosítási rendszerben jelenlevő egyre nagyobb hézagok odavezetnek, hogy egyre kevesebben finanszíroznak egy olyan rendszert, amelyet egyre több „határesetben” lévővel kell megosztani. Ezek a hézagok ugyanakkor felfelé hajtják az egészségügy népgazdasági költségeit: a biztosítás nélküliek hajlamosak a végsőkig halogatni az esedékes orvosi viziteket és számos prevenciós programból kimaradnak. Miközben a republikánusok az egyén felelősségének tartják a biztosítási védelmet, a demokraták álláspontja szerint a biztosítási kötelezettséget elsősorban a munkaadókra kellene terhelni.

Az alapjában véve egyszerű és logikus osztrák egészségügyi rendszerben – ahol az állami kórházügy van túlsúlyban, a biztosítás általános és kötelező, a területi betegpénztárak gyakorlatilag monopolhelyzetben vannak – meglepő módon alig találkozunk multidiszciplináris és interszektorális együttműködéssel. A kooperáció új formáinak bevezetése ennek megfelelően igen vontatottan halad. A tartományokban jelenleg ún. „reformpool”-ok létesülnek. A betegorientált, a koordinált ellátás hiányosságait többé nem strukturális reformok segítségével, a rendszer keretein belül próbálják kezelni, azokat a hatóságok, a betegpénztárak és a szolgáltatók keresztmetszeti feladatává tették. A 260.000 és 1,6 millió lakos közötti tartományok teljesen alkalmasak arra, hogy a lakóhelyhez közeli ellátás egységeivé váljanak. Egységesíteni kell a kórházfinanszírozást, a tartományi betegpénztáraknak pedig harmonizálniuk kell szolgáltatási katalógusaikat.

A hangsúlyosan föderális berendezkedésű Kanadában gyakorlatilag 13 különböző egészségügyi rendszer működik. Ontario-ban és a Toronto környéki agglomerációban a kanadai lakosság 40%-a él, így hagyományosan ez a régió tölti be a húzóerő szerepét. Az orvosok és más egészségügyi foglalkozások képviselői, a betegpénztárak és a kormányzat közötti itteni elvi vita ezért országos jelentőségűnek tekinthető. Az egészségpolitikai párbeszédből származó reformjavaslatok lényege az interdiszciplináris együttműködés, a rendszer merev határainak fellazítása. Egy korszerű egészségügyi rendszerben a döntések nemcsak a szakma tudásához, szakértelméhez és tekintélyéhez kapcsolódnak. Ez a betegek, ill. fogyasztók gyakran nehezen előrelátható szükségleteihez igazodik.

A 2006. évi holland betegbiztosítási reform első eredményei

A reform valójában már a hatályba lépését követő első évben eredményeket produkált. 2006-ban a biztosítottak 18%-a élt a szabad választás jogával és betegpénztárat váltott. Többségük egyéni szerződést váltott csoportos szerződésre: a csoportosan biztosítottak aránya a 2006. évi 44%-ról 2007-ben 57%-ra emelkedett. Miközben a reformot megelőzően csoportos szerződést csak a munkaadók köthettek alkalmazottaik részére, a reform bevezetése óta minden lehetséges csoport: szakszervezetek, nyugdíjas- és betegszervezetek közösen biztosítást köthetnek és így átlagosan hét százalékkal alacsonyabb járulékot célozhatnak meg.

A kórházakban a terveknek megfelelően több „önálló kezelési központ” létesült, mindenekelőtt a szemészet, a bőrgyógyászat, az anya-gyermekgondozás, az orthopédiai sebészet és a szépészeti sebészet területén. A diagózis-kezelés kombinációk ára, amelyek alapján a kórházak elszámolnak a betegpénztárakkal, 0,8%-kal csökkent. Az elektív szolgáltatásokra való várakozási idők szignifikánsan csökkentek.

A pozitív fejlemények ellenére bizonyos nehézségek is megmutatkoztak. A biztosítók nagy lendülettel vetették magukat a versenybe – és kezdetben túllőttek a célon. A jövedelemfüggő biztosítási díj 2006-ban átlagosan 1.028 euró volt – a biztosítók által a kiélezett árverseny hevében kalkulált járulékok nem fedezték a költségeket. A járulékok 2007-ben már 7%-kal, 1.103 euróra emelkedtek. A biztosítás nélküliek aránya – amely eddig a lakosság 1,5%-a volt – emelkedni látszik, mióta a betegpénztárak törölhetik tagjaik közül a járulékfizetést elmulasztókat.

A nagy reform jövője egyéb vonatkozásokban bizonytalanná vált. A 2007. februári kormányváltást követően a tárca továbbra is a kereszténydemokratáknál maradt. Ennek ellenére a reform lelassulásával és átalakulásával kell számolni, miután a jobboldali liberális VVD kiszállt a kormánykoalícióból, helyére pedig a Munkapárt és a Kereszténydemokrata Szövetség lépett.

A reformcsomag egyes elemeit egyidejűleg erősödő bírálatok érik. A kórházak, abbeli félelmükben, hogy a beruházások leírásáról szóló szabályok megváltoznak, komoly projektekről mondtak le. A betegbiztosítók és az országos betegszervezetek továbbra is a betegpénztárak közötti és a szolgáltatók közötti több versenyt lehetővé tevő reform mögött állnak.

A reform megvalósítására vonatkozó számos döntés még meg sem született. Így például várat magára a kórházak költségtérítési rendszerének revíziója. A kórházak szolgáltatásainak térítése a már említett diagnózis-kezelés kombinációk, tehát rendkívül differenciált esetátalányok alapján történik, amelyek száma eléri a 30.000-et. Az egész térítési rendszer túl bonyolult. Mindaddig, amíg ezt nem revideálják és nem egyszerűsítik, nem kezdődhetnek el a kórházak és a betegpénztárak közötti ártárgyalások.

Az sem világos, hogy a jövőben a kórházi szolgáltatásoknak mekkora hányada lesz a betegpénztárak és a kórházak közötti tárgyalások során szabadon kialkudható. A diagnózis-kezelés kombinációk 92%-a jelenleg szigorú állami árkontroll alá tartozik, csak 8% szabad alku tárgya. A szabad alku körébe tartozó szolgáltatások: a szemhályog sebészet, az orthopédiai sebészet, a lágyéksérv-, polip- és mandulaműtétek, valamint a diabétesz ellátás. Az előző kormány még 2008-ban szerette volna 70%-ra emelni a szabad alku körébe tartozó diagnózis-kezelés kombinációk arányát. Az új kormány azonban legalábbis 2008-ban 20%-kal is be fogja érni.

Az eddigi kórházügyi tervezést, amelynek területén a holland kormányé volt az elsőbbség, 2007. január 1-től a versenynek a kórházügy területén való ösztönzése érdekében megszüntették. Az új törvény, amely megszabja a betegpénztárak és a szolgáltatók közötti szerződéskötések kereteit, széleskörű hatáskörökkel ruházza fel a kórházakat a tervezés és a beruházások területén. A kormány mindenesetre fenntartja magának a vétójogot: amennyiben a kormány veszélyben látná a méltányos kórházi ellátáshoz való hozzáférést, ismét magához vonhatja a döntési hatalmat. A hightech-készülékek beszerzésére és egyéb különösen nagy beruházásokra vonatkozó döntések jogát a kormány továbbra is magának tartja fenn.
Ugyancsak vitatott, hogy a kórházak teljesen szabad kezet kapnak-e a hitelek felvételéhez, mint ahogy azt a reformtörvény tartalmazta. A törvény szerint a hitelfelvétel szabadsága a forgalommal függött volna össze. Ezzel mind a kórházak, mind a privát befektetők újabb kockázatokkal találják szemben magukat. A kórházak például csődbe mehetnek. Az új kormány ezzel szemben legalább egy biztonsági hálót szeretne teremteni, ennek stratégiája azonban hiányzik.

A reformtörvény előírta, hogy a kórházak 2012-től nyereséget is realizálhatnak, ez a törvény sarkalatos kérdése volt, nyereségváromány nélkül ugyanis a kórházak nem lesznek képesek forrásokat szerezni a tőkepiacon. Az új kormány számára ez már kevésbé sürgős: Előbb be kellene várni, hogy beválik-e az új térítési rendszer. Másrészt félő, hogy az állami forrásokból létrehozott kapacitások most privát tulajdonba kerülnek.

Az Egyesült Államok egészségügye: az ideológiától a pragmatizmusig

Az Egyesült Államok polgárai sokkal többet költenek fejenként az egészségükre, mint a világ bármely országában. Ugyanakkor 47 millió amerikai semmiféle biztosítási védelemmel nem rendelkezik betegség esetére. A 65 év fölöttiek és a fogyatékkal élők a „Medicare” biztosítási rendszerhez tartoznak, amelynek finanszírozása a munkaadók és a munkavállalók által fele-fele arányban történik. A rendszer azonban csak azokat a nyugdíjasokat fogadja be, akik korábban legalább tíz évig járulékot fizettek. A jelenlegi foglalkoztatottak 61%-a rendelkezik a munkaadója általi privát biztosítással. A nyugdíjkorhatár alatti amerikaiak további 5%-a maga fizeti biztosítási járulékait, 13% pedig egyik vagy másik állami programhoz tartozik. A szövetségi államok által adminisztrált legfontosabb programok: a szegények, munkanélküliek és alacsony jövedelműek részére adókból finanszírozott „Medicaid”, a „State Children’s Health Insurance Programm” (S-CHIP), valamint a „Veterans Health Administration”, ill. az említett „Medicare” szövetségi program az időskorúak részére.

A politikai programokban nagyjából három elképzelés keveredik: a biztosítási védelemnek az állami programok szélesítése általi kiterjesztése,a munkaadók által viselt csoportbiztosítások vagy alapok támogatása, valamint az ún. individuális mandátum, a személyes betegbiztosítás esetén nyújtott adókedvezmény.

A biztosítottak számának tartós emelése folyamatosan a politikai viták tárgya. A Bush-adminisztráció által kiérlelt törvénytervezetek elsősorban az ösztönzőkre és az adókedvezményekre összpontosulnak:

 a kisvállalkozóknak össze kellene fogniuk és közösen kellene biztosítást kötniük alkalmazottaik részére;
 a munkaadók által biztosított munkavállalók járulékai nem lennének többé adómentesek;
 ehelyett egy általános adókedvezményt kellene bevezetni: a betegbiztosítással rendelkező egyének jövedelmük első 7.500 dollárja, a családok jövedelmük első 15.000 dollárja után nem fizetnének adót, függetlenül attól, hogy privát biztosítással rendelkeznek, vagy azt a munkaadó finanszírozza;
 támogatni kellene a „Health Savings Account”-okban való megtakarításokat;
 a szövetségnek támogatnia kell az államokat, amelyek a maguk részéről támogatják a privát betegbiztosítások megkötését.

A Bush-adminisztráció kezdeményezései nem mentek át a demokrata többségű kongresszuson. Az adókönnyítések stratégiájával szemben eluralkodott a szkepszis, mivel az érintettek közül sokan csekély jövedelmük miatt egyáltalán nem is fizetnek adót. Egy négytagú család évi átlagjövedelme 30.000 USD, ugyanazon család átlagos biztosítási járuléka 10.000 USD. A díjak drágulási rátája kétszámjegyű.

Az Egyesült Államokban az általános betegbiztosításról már száz éve folyik a vita. Az első ilyen javaslat Theodore Roosevelt elnöktől (1901-1909) származik. A vita a 30-as (New Deal), az 50-es, a 70-es években, végül a 90-es években (Bill Clinton idején) újra meg újra fellobbant. A vita akkor került ismét napirendre, amikor a mind biztosítás nélküliek száma, mind az egészségügyi költségek erőteljesen emelkedtek. A közvéleménykutatások szerint az amerikaiak többsége az általános biztosítást támogatja. A betegbiztosítás kérdése az Egyesült Államokban vízválasztónak bizonyul: ez a bizonyítéka annak, hogy kinek mennyire piacgazdasági és liberális a gondolkodása. Ezért a szereplők nehezen boldogulnak újkeletű pragmatizmusukkal és kínosan próbálják elhárítani magukról a „kollektivizmus” vagy az „állami intervencionizmus” vádját. A három alapvető opció:
 az egészségügy állami finanszírozása, mint Nagy-Britanniában;
 a munkaadó általi kötelező csoportos biztosítás;
 az egyén általi individuális kötelező biztosítás,
azonban egyik választási programban sem jelenik meg tiszta formában. A jelenlegi adminisztráció az egyén számára nyújtott támogatásokra és adókedvezményekre összpontosít, a demokrata jelöltek inkább az állami programok kiszélesítése mellett foglaltak állást.

Ebben a konfliktusban az egészségügyi szolgáltatók a republikánusok mellett állnak. Attól tartanak, hogy az állami programok kiszélesítése korlátozná piaci hatalmukat és fokozná az árkontrollt. Az egészségügy pénzemberei – az Egyesült Államokban elsősorban a nagy munkaadók – erőteljes lobbytevékenységet folytatnak a piacorientált reformok mellett és az állami centralizációs és adókból finanszírozott megoldások ellen. A betegek, a biztosítottak és a biztosítás nélküliek szervezetlenek és gyakorlatilag nem tárgyalóképesek.

Az egészségügyi költségek emelkedése és a biztosítottak számának növekedése következtében négy állam – Maine, Massachusetts, Vermont és Kalifornia – az általános betegbiztosítási védelem bevezetése mellett döntött.

A legnagyobb elismerést a kaliforniai modell váltotta ki. Arnold Schwarzenegger kormányzónak a republikánus párton belüli ellenállást is le kellett küzdenie. Az amerikai egészségügy problémái Kaliforniában különösen nyersen nyilvánulnak meg. Az egészségügyi költségek az elmúlt hat év során 64%-kal emelkedtek – nem utolsósorban azért, mert a biztosítás nélküliek ellátása igen sokba kerül. Az állam lakosságának 18%-a (6,5 millió személy) nem rendelkezik biztosítással.

Háromnegyedük egyetlen keresettel rendelkező háztartásban él („Working Poor”).
A Schwarzenegger-modell lényege a betegbiztosításnak minden kaliforniaira való kiterjesztése, beleértve az illegális bevándorlókat. A cél elérését segítő eszközök: a munkaadók kötelezése alkalmazottaik biztosítására, az állami programokhoz való könnyített hozzáférés, a magas biztosítási járulékok mérséklése. A kaliforniai modell szerint a több mint tíz alkalmazottat foglalkoztató munkaadóknak a fizetés négy százalékát vagy az alkalmazottak biztosítására kell fordítaniuk, vagy egy állami alapba kell befizetniük. Ez minden ötödik kaliforniai vállalkozást érintene, a többiek vagy már most fizetik a betegbiztosítást, vagy tíznél kevesebb alkalmazottjuk van.
Schwarzenegger utolsó hivatali idején szeretné kiszélesíteni a Medicare-program kaliforniai verzióját, a „Medi-Cal”-t. A szegénységi küszöb alatti jövedelemmel rendelkezőknek járulékmentesen kell biztosításban részesülniük. A szegénységi határ 2,5-szörösét keresőknek bruttó jövedelmük 3-6%-át kell befizetniük. A szegénységi küszöb Kaliforniában egy négytagú család esetén évi 20.650 USD (15.100 euró). A program kiterjesztése súlyosan meg fogja terhelni az állam költségvetését, mivel még a Medi-Cal által az orvosok és a kórházak részére fizetendő igen szerény honoráriumokat is érezhetően emelni kell. Schwarzenegger egészségügyi programja teljességgel populista jellegű. „Kalifornia kormányzójaként” számos irányváltást és tanácsadók leváltását követően az egészségügyi ellátásban felfedezte magának azt a témát, amellyel bekerül a történelemkönyvekbe.

A Schwarzenegger-csomag azonban a betegpénztárak, az orvosok és a kórházak részére is tartogat váratlan terheket. A privát betegbiztosítókat kötelezik, hogy minden beszedett dollárból 85 centet a betegellátásra fordítsanak. Járulékaikat maximálják és nem utasíthatják el többé a kockázatokkal járó betegeket. Az orvosok és a kórházak egy újabb pénzügyi hozzájárulással szembesülnek, amelyből az állam a rászorultak részére való kedvező biztosításokat finanszírozza.

A modell, miután a kormányzó a diabétesz, az elhízás és a dohányzás elleni prevenciós kampánnyal is kombinálta strukturális reformját, elnyerte a közvélemény támogatását. A Schwarzenegger-terv politikailag inkább az ellenzéki demokraták támogatását élvezi, mint a republikánusokét. A modellt elsősorban a biztosítási vállalkozások utasítják el, amelyek ellenzik a járulékok maximálását és célhoz rendelését, valamint a kockázattal járó ügyfelek kizárásának tilalmát. Az orvostársadalom megosztott: a sürgősségi orvosok, akiknek elsősorban biztosítás nélküliekkel van dolguk, örülnek a Medi-Cal-díjak emelésének, miközben a szakorvosok, akik inkább a napos oldalon levőket gyógyítják, tartanak az új pénzügyi hozzájárulás bevezetésétől. A szakszervezetek és a fogyasztóvédők szerint viszont a vidéki „Working Poor”-hoz tartozók számára az egy családtagra eső évi 1.200 USD betegbiztosítás túl drága.

Szövetségi koordináció és tartományi kezdeményezések
az osztrák egészségügyben

Az osztrák egészségügy átalakításának egyik fontos momentuma a szövetségi és a tartományi kompetenciák logikusabb megosztása. Ennek egyik vonatkozása az eddigi duális finanszírozásról a monista (egy forrásból való) finanszírozásra való áttérés. Az eddig túlnyomórészt regionálisan meghatározott betegpénztáraknak egységesíteniük kell szolgáltatási katalógusaikat. Bizonyos hatásköröket, mint a prevenció, a központi szintekről fokozottabban a regionális szintekre kell áthelyezni.

Az ország szövetségi tradíciója folytán az egészségügy finanszírozása bonyolult és kevéssé átlátható. A kórházfinanszírozást az osztrák szövetségi alkotmány „15a cikkelye szerinti megállapodás” szabályozza, amelyet a szövetség és a kilenc tartomány az adóbevételek újrafelosztásának összefüggésében négyévente újratárgyal. Ausztriában a tartományok az adóügyekre kevés befolyással rendelkeznek. A kórházfinanszírozás reformjának sarkalatos elemei: a pénzösszegek áramlásának koordinált tervezése és igazgatása, a betegellátás optimalizálása, a források jelenlegi elosztásának és a térítési rendszerek értékelése, majd harmonizációja. Az integrált egészségügyi ellátást törvény által kell szabályozni, amelynek során a regionális és szektorális határokat átléphetővé kell tenni. Elsősorban ambuláns egészségügyi központokról volna szó, amelyekben vidéken javítható volna a szakorvosi ellátás.

A tervezett átalakítások a kötelező betegbiztosítás regionális struktúráit nem érintenék. Az osztrákok többsége a szövetségi tartományoknak megfelelő kilenc területi betegpénztárnál („Gebietskrankenkassen”) rendelkezik biztosítással. A szakmai betegpénztárak, mint a földművesek, vagy az önálló vállalkozók betegpénztárai, peremhelyzetben tengődnek. A szabad pénztárválasztást – ahogy azt Németországban, Hollandiában és Svájcban bevezették – nem tervezik. Ugyancsak nincs szó a betegpénztárak közötti verseny élénkítéséről. A betegpénztárak rendszerének egyszerűsítése, betegpénztárak összevonása és a szolgáltatások harmonizációja azonban aktuálissá válik.

Az egészségügyi rendszerben jobb hatékonysággal 2008. végéig 300 millió eurós, 2010-ig további 100 millió eurós megtakarítási potenciál rejlik, az egészségügyi költségeknél még jó 25 milliárd eurót lehet megtakarítani. A hatékonyság javítása és a költségcsökkentés segítségével a betegpénztárak jelenlegi deficitje felére csökkenthető, a másik felét a járulékok 0,15 százalékpontos emelésével lehet biztosítani.
A regionális finanszírozás és igazgatás ellentmond a központilag megfogalmazott célkitűzéseknek és szándékoknak. Az 1998-ban elfogadott egészségfejlesztési törvény a centralizáció irányában hat. A prevenciónak, az egészségfejlesztésnek és a közegészségügynek – a kuratív ellátás, a rehabilitáció és a hosszú idejű ápolás mellett az egészségügy negyedik pillérévé kellene válnia.

A szétforgácsoltság felszámolása érdekében tartományi szinten egészségügyi platformokat hívtak életre, amelyek a „kerekasztal” elve szerint működnek és amelyeket saját költségvetéssel láttak el. A platformoknak projekteket kell kezdeményezniük, amelyek természetüknél fogva szükségessé teszik a szektorális határok átlépését.

Stájerország a tartományi platformok éllovasának számít. A „reformpool” nyolc projektet tartalmaz:
 A veseelégtelenségben szenvedők integrált programja: Biztosítani kell, hogy a kockázati betegek szakorvoshoz jussanak, az érintetteket fel kell készíteni a vesepótlási terápiára, tartomány-szerte be kell vezetni a kímélőbb hashártya-dialízist.
 Nemzetközi minták szerint be kell vezetni a 2-es típusú diabéteszben szenvedők betegségmenedzsment-programjait, amit majd a háziorvos felügyel és koordinál.
 Az infarktusos betegek integrált ellátásának biztosítania kell az infarktus korai és korrekt felismerését, hogy a rehabilitáció zökkenésmentesen illeszkedjék az aktív kezeléshez.

 Integrált program a koronáriás szívbetegségben és a koronáriás artériasztenózisban szenvedők részére, amelynek emelnie kell az infarktusos betegek túlélési rátáját.
 A kórházi személyzetnek egyrészt az extramurális és az ambuláns szolgálatok részéről, másrészt a fekvőbeteg ellátásban részesülők elbocsátása során szorosan együtt kell működniük a forgóajtó-effektusok megelőzése érdekében.
 A vidéken működő háziorvosoknak és kórházi orvosoknak jobb lehetőségeket kell biztosítani az otthoni kezelésre.

 A hipertóniás betegeket német mintára speciális betegoktatásban kell részesíteni.
 Az aktív ellátás tehermentesítése érdekében fejleszteni kell és ki kell építeni a hozzátartozók bevonásával nyújtott hospice- és palliatív ellátást. Az alapápolást a fennálló rendszer keretében kell rendelkezésre bocsátani és azt mozgó team-ekkel kell kiegészíteni.
További tartományi kezdeményezések:
 Tirol: az érintetteknek a különösen drága gyógyszerekhez való hozzáféréssel és annak finanszírozásával való szembesülése;
 Karinthia: a logopédiai ellátásokhoz való hozzáférés megkönnyítése;
 Burgenland: a végbélrák korai felismerésének javítása.


Jövőbemutató kezdeményezések a kanadai egészségügyben

Az Ontario Medical Association (OMA), a tartomány konzervatívnak ismert orvosszervezete 2006-ban sokak meglepetésére az egészségügy jövőjéről szóló tanácskozásra invitálta az érintetteket. Különböző településeken tartott ötször félnapos összejöveteleken a kormányzati tisztségviselők, fizioterapeuták, ápolók, orvosok ütköztették álláspontjukat arról, hogy milyen legyen a kanadai egészségügy 2020-ban.

A jövő egészségügyének
 jobban kell gondoskodnia az egészségfejlesztési tényezőkről;
 erőteljesebben a kommunális szférára kell koncentrálódnia és
 különös jelentőséget kell tulajdonítania a betegek tájékoztatásának és tudatuk alakításának.
Ennek érdekében öt fontos reformintézkedésre van szükség:
 az inter- és multidiszciplináris team-ek fokozottabb integrációja, amelyek nemcsak együttműködnek, hanem amelyek képzése is egységes;
 több betegirányítási szolgáltatás a betegek részére;
 a tapasztalati tudás jobb kihasználása, ha az ellátás területén való döntésekről van szó;
 a technológia célirányos alkalmazása;
 az átalakulás kezeléséhez szükséges készségek javítása – a döntéshozók, a tudomány és a szolgáltatók közötti együttműködés rugalmasabb rendszere.
A tanácskozás nem eredményezett közvetlen, törvényalkotást indukáló lépéseket. Jelentősége inkább abban áll, hogy elindított egy folyamatot, amely egy új párbeszéd kezdetét jelentheti. A nagy ötletbörze azonban nem nélkülözött minden pikantériát: az OMA-t, más kanadai tartományok orvosszervezeteihez viszonyítva meglehetősen megátalkodottnak tartják. Az állammal és más szervezetekkel való kapcsolatai feszültségektől terhesek, különösen mióta az orvosok hevesen ellenezték, hogy az egyedi szolgáltatások szerinti térítést egyéb térítési formákkal helyettesítsék. A tanácskozás következtetései az OMA számára is kihívásokat tartogattak, hiszen korábban a szervezet korábban elutasította a multidiszciplinaritást és új egészségügyi foglalkozási csoportok bevezetését, mint az ambulánsan „praktizáló ápolókat” („nurse practitioner”) vagy az „orvosasszisztenseket” („physician assistant”). Az OMA-nak el kellett ismernie, hogy az orvosok a szolgáltatóknak csak egy csoportját alkotják és jobban oda kell figyelniük más szolgáltatókra.

Az egészségre gyakorolt hatások értékelése Új-Zélandon

[N.B. „egészségre gyakorolt hatások értékelése”: a.: „health impact assessment”; n.: „Gesundheitsfolgenabschätzung”]

Az új-zélandi kormány forrásokat bocsátott rendelkezésre az egészségre gyakorolt hatások értékelésének bevezetése céljából. Ez egy formális vizsgálat, amely valamely más szektorban végzett projekt által az egészségre gyakorolt lehetséges hatások felmérését célozza. Ez az eljárás hasonlít a környezeti hatások értékelésére [a.: „environmental impact assessment”; n.: „Umweltverträglichkeitsprüfung”], amelynek során például megvizsgálják a lakásépítési projekteknek, a közlekedési projekteknek vagy a környezeti intézkedéseknek az egészségre gyakorolt hatásait.
Az egészségre gyakorolt hatások értékelését a világ mintegy 15 országában alkalmazzák, többek között Kanadában, Angliában, Svédországban, Hollandiában és Svájcban. Az egészségügyre gyakorolt hatások értékelését az Európai Unió 1997. évi Amsterdami Szerződése is szorgalmazza. Új-Zélandon első lépésben egy szakértői bizottságot hoznak létre, amelynek a feladata a hatóságoknak és egyéb szereplőknek a szükséges információkkal és szaktudással való ellátása. Az egészségre gyakorolt hatások értékelését nem teszik kötelezővé: a teamnek ezt egyelőre csak szorgalmaznia kell. Az első kezdeményezések 1998-ban történtek, helyi szinten már végeznek ilyen értékeléseket. Svédországban és Wales-ben már működnek ilyen támogatást nyújtó szakértői teamek és rövidesen Hollandiában is bevezetik őket.
Más országok tapasztalatai azt tanúsítják, hogy a hatóságok a maguk jóvoltából nemigen hajlanak a terveik által az egészségre gyakorolt hatások értékelésére. Ezt előmozdíthatja a tájékoztatás, az óvatos nyomásgyakorlás, valamint a felróható károktól való félelem. Egyébként a tapasztalat Új-Zélandon is azt bizonyítja, hogy az egészségre gyakorolt hatások értékelése a maga részéről váratlan mellékhatásokat eredményezhet.

Németországban ezen a területen még nyoma sincs semmiféle törekvésnek. Még a finn EU-elnökség után sem, amelynek jelmondata „Health in All Policies” volt.

Pszichés egészség

A pszichés egészség helyzete. Nemzetközi összehasonlítás

A tradicionális egészségügyi rendszer, amelyben a háziorvos tölti be a betegirányító szerepkörét, alig tudnak kezdeni valamit a pszichés betegekkel. Az érintettek a kényszerkezeléstől és a kirekesztéstől való félelmükben kerülik a különleges pszichiátriai rendszereket. A hatalmas költségnyomás hatására ez a sokáig tabuizált szféra fokozatosan a figyelem középpontjába kerül. Az általános egészségügyi rendszer és a különleges pszichiátriai rendszerek közötti szakadék a legfőbb oka annak, hogy az ipari országokban a pszichés egészség mindenütt peremhelyzetben van.

Ha figyelembe vesszük a pszichés betegségek és zavarok által okozott népgazdasági károkat, az aránytalanság még súlyosabbnak bizonyul. Négy ember közül egynek az életében van egy olyan szakasz, amikor pszichés betegséggel kell megküzdenie. Európában a pszichés megbetegedések a betegségekkel való megterhelés egyötödét teszik ki. Az ipari országokban ezek okozzák a munkahelyről való távollét 35-40%-át. Németországban 2002-ben az egészségügyi kiadások összege 223,6 milliárd euró volt, amelyből 22,4 milliárdot fordítottak pszichés betegségek kezelésére. A pszichés problémákra fordított költségek csak négy európai országban haladják meg az egészségügyre fordított költségek 10%-át.

A magas kiadások keveset mondanak arról, hogy az érintettek valóban megfelelő segítségben részesülnek-e. A pszichés betegek ellátórendszere történelmi gyökereinél fogva nem a gyógyítást tartja szem előtt, hanem a társadalomnak ezektől a betegektől való megkímélését. A tartós gondozás és a rehabilitáció ebben a rendszerben még mindig inkább kivételt képez. Egy angliai vizsgálat arra a következtetésre jutott, hogy a pszichés betegekkel foglalkozó szakdolgozók még ma is alig bíznak betegeik állapotának javulásában; a munkába való újraintegrálásuk tulajdonképpen nem is tartozik kiemelt célkitűzéseik közé.

A pszichiátriai rendszer gyengeségeivel szembeni intézkedésként Nyugat-, majd Kelet-Európában is, többek között Németországban, a nagy kórházakban jelentős ágyszámleépítésre került sor. A kórházi szektor leépítését azonban nem követte az ambuláns és a prevenciós kínálat erősítése. A csekély forrásoknak a prevenció, az ambuláns ellátás és a kórházi ellátás közötti szétosztása az általános egészségügyhöz képest még mindig aránytalan. A pszichés egészségre fordított költségek jórészét még harminc évvel a tipikus 19. századi intézmények megszüntetése után is a hosszú idejű ápolást nyújtó intézmények emésztik fel. A pszichés egészség költségvetéseiben a modern, prevenciós megközelítés még sehol sem játszik említésre méltó szerepet.
A dezinsztitucionalizálás jelmondatával bevezetett reformok nem vezetnek feltétlenül jobb ellátáshoz. Az az idő, amikor az ilyen intézményekből való „szabadulás” haladásnak látszott, már a múlté. Az a megállapítás, hogy az egy zárt intézményben való hosszú idejű ápolás a pszichés zavarok kezelésének igen drága, de korántsem szerencsés módja, Európa-szerte közhellyé vált. De még messze vagyunk attól a felismeréstől, hogy a „falakon kívüli”, lakóhelyhez közeli ellátás nem kerül kevesebbe.
Németországban a pszichiátriai ellátást ugyanaz a betegpénztár fizeti, mint az általános vagy a szakorvosi ellátást. A pszichés betegségek az ellátás költségei mellett különösen magas népgazdasági költségeket is okoznak. A pszichés betegségek hatásairól készített vizsgálatok szerint a pszichés betegségekre fordított költségek elérik a GDP 3-4%-át. A pszichés betegségek következményei a teljesítménycsökkenéstől és a munkahelyről való hiányzástól a korai nyugdíjba vonulásig, a munkanélküliségig, a hajléktalanságig, sőt öngyilkosságig terjednek. A leggyakoribb és legköltségesebb megbetegedés a depresszió. Egy skizofréniában szenvedő beteg családja naponta átlagosan hat-kilenc órát fordít az érintett gondozására. A demenciásokat ugyancsak a nap huszonnégy órájában gondozni kell. Amennyiben egy tízéves gyereknél valamilyen viselkedészavart diagnosztizálnak, azzal kell számolni, hogy kezelése 27-ik életévének betöltéséig 110.000 euróba fog kerülni.

A pszichés megbetegedések az elmúlt években végre erőteljesebben előtérbe kerültek. Az előbbiekben ecsetelt szégyenletes állapotokra a WHO által összeállított „Mental Health Atlas” (2001) vetett fényt. 2005-ben a WHO, az EU, az Európa Tanács és a finn kormány szervezésében kormányközi konferenciára került sor Helsinki-ben. Az EU-Bizottság ugyancsak 2005-ben adta ki a lakosság pszichés egészségének javításáról szóló Zöld Könyvét.

Ez azonban még nem vezetett konzisztens reformfolyamathoz. Az EU tagállamainak többségében hiányzik az egész országra kiterjedő akcióterv. A nyilvánosság kerüli a témát. Manapság nincsenek az 1970-es évekhez hasonló pszichiátriai-politikai mozgalmak, amelyek kipellengérezték az intézményekben uralkodó állapotokat. Az volt az az idő, amikor Olaszországban Franco Basaglia pszichiáter a nyilvánosság erőteljes támogatásával elérte a nagy pszichiátriai kórházak bezárását. A mai politika megfelelően tanácstalanul viselkedik.



Vita a pszichiátriai ambulanciák finanszírozásáról Izraelben

Izraelben éles vitát váltott ki az egészségügyi minisztérium és a pénzügyminisztérium közötti megállapodás, amely szerint a pszichés betegek ellátása az egészségügyi minisztérium felelősségi köréből a betegpénztárakéba kerül át. Az általános és a pszichiátriai ellátásnak egyetlen teherviselőhöz való átcsoportosítása általánosan pozitív fogadtatásban részesült. Ellenállásra elsősorban az a terv szolgáltatott okot, hogy az egészségügyi minisztérium létező pszichiátriai intézményeit költségmegfontolásokból 2010 után bezárják. A két miniszter közös törvénytervezete pontosan szétosztja a kiadásokat: a kórházi kezelés részére 61%-ot, az egynapos kezelésekre (Tagesbehandlungen) 5,2%-ot, az ambuláns terápiára 33,7%-ot fordítanak. A költségvetés 63%-át aszerint osztják el, hogy 2005-ben valamely betegpénztár tagjai hány napot töltöttek pszichiátriai osztályon. A kiadások fennmaradó részét két korcsoportra – 25 év fölöttiekre és alattiakra – osztják. A tervek szerint a betegpénztárak a kórházban töltött napok meghatározott száma szerint egy fix összeget térítenek, amely túllépés esetén emelkedik. A rehabilitáció tekintetében a betegpénztáraknak a 2006. évi állapothoz kell igazodniuk. Amennyiben ezt több mint tíz százalékkal túllépnék, a betegpénztárakat bírságokkal sújtják.

A pénzügyminiszter költségcsökkentő hatást remél a megállapodástól és az ambuláns intézmények bezárásával az államháztartás tehermentesítésére számít. A két rendszer összevonásának célkitűzése az érintettek és az egészségtudományi kutatás részéről is támogatásban részesül. Az egészségügyi miniszternek, aki az összevonást eredetileg a legjobban szorgalmazta, a miniszterkollegájával való szerződéshez kellett folyamodnia, mivel az illetékességnek a betegpénztárakra történő átruházásához a pénzügyminiszter hozzájárulására volt szükség. Ezt azonban az ambulanciák bezárása nélkül nem tudta volna elnyerni. Az egészségügyi miniszter részéről kétségek merültek fel azzal kapcsolatban, hogy a betegpénztárak képesek-e alternatív intézmények kiépítésére. Aggodalmak merültek fel azzal kapcsolatban is, hogy a tervezett esetátalányok nem fedeznek majd bizonyos kockázatokat és így a betegpénztárak kedvet kapnak a „kimazsolázáshoz”.

A betegpénztárak többletforrásokat, konkrétan 150 millió sekel-lel (26 millió euró) többet követelnek. Elsősorban a stressz és a sorscsapások feldolgozását célzó, „puha” pszichikai ellátás tekintetében számítanak forráskiesésekre. A jövőbeli finanszírozás során figyelembe kell venni, hogy számos betegpénztárnak előbb ki kell építenie a pszichés betegek ellátásának struktúráit.

A pszichés betegek ellátása Nagy-Britanniában

Angliában és Wales-ben több reformtörvény bevezetését tervezik a pszichés betegek ellátásának javítása érdekében. A „National Service Framework” feladata lesz a prevenció és az egészségfejlesztés erősítése, elsősorban a depresszióban és a szorongásos zavarokban szenvedők részére. További kezdeményezések a pszichés betegeknek a munkavégzésbe való visszatérésére, a stigmatizáció és a diszkrimináció visszaszorítására irányulnak, ezeket részben explicit módon az etnikai kisebbségek helyzetére szabták.

További kisebb reformtervezetek:
 a pszichés betegek ellátása területén való szélesebb választási szabadság;
 a pszichés betegeknek nyújtandó segítségről szóló új törvény („Mental Health Act”);
 a National Health Service lehetőségeinek szélesítése azon betegek kezelése tekintetében, akik egyidejűleg pszichés és szenvedélybetegségekben is szenvednek;
 a kórházakban kezelt pszichiátriai betegek biztonságának javítása a velük szemben elkövetett szexuális visszaélések tekintetében.
A pszichés betegek ellátása Nagy-Britanniában mint a világon bárhol másutt, a szomatikus ellátáshoz viszonyítva, alulfinanszírozott. Egy idő óta azonban ez az eddig elhanyagolt szektor a nyilvánosság látóterébe került.

Az új „Mental Health Act” (2007) a települési szinten végzett ambuláns kezelések tekintetében előírja a szupervíziót. Ennek biztosítania kell, hogy az érintettek valóban igénybe vegyék a számukra felírt terápiákat. Különleges védelmi mechanizmusokat vezetnek be a komoly pszichés nehézségekkel küzdők, mintegy 5.000 személy részére, akik eddig kívül maradtak minden szabályozáson. A törvény több védelmet nyújt a szabadságtól való méltánytalan megfosztással szemben. Egyebek között független vizsgálatot folytatnak azon döntés megalapozása céljából, hogy valakit akarata ellenére beutalhatnak-e, vagy adott esetben fellebbezhet-e kényszerbeutalása ellen. A betegek és az érintettek döntési szabadságát egy külön erre a célra megnyitott honlap is segíti: www.mhchoice.org.uk.

A kormányzat 44 millió eurónak megfelelő összeget fordít a nőnemű pszichés betegek biztonságának javítására. 2006-ban 19 esetre derült fény, amelyek során kórházakban kezelt pszichés betegeket megerőszakoltak. Jóllehet nem minden esetben bizonyosodott be a szavahihetőség, a kormányzat valamennyit vizsgálatra érdemesnek találta. Az érintettek részére meg kell könnyíteni az inzultusok bejelentését, a személyzetnek pedig el kell sajátítania a visszaélések előfordulása és bejelentése esetén követendő viselkedést.

A pszichoterápiai szolgáltatások térítése Ausztráliában

Az ausztrál állami Medicare program első ízben vett fel a térítési katalógusba egy sor új szolgáltatást, többek között a pszichoterápiát, az ergoterápiát és a szociális munkát. Térítésben részesítik ugyanakkor az általános orvosok által nyújtott pszichológiai kezelést. A reformmal kapcsolatban mindössze elosztási kérdések merülnek fel: elsősorban a saját rendelővel rendelkező orvosok érzik úgy, hogy hátrányba kerültek. Az ausztrál orvosszövetség sérelmezte, hogy az általános orvosok ugyanazon szolgáltatásokért alacsonyabb térítésben részesülnek, mint a pszichológusok, ráadásul ahhoz, hogy egyáltalán pszichológiai szolgáltatásokat nyújthassanak, igen bonyolult feltételeket kell teljesíteniük. Egy saját rendelővel rendelkező általános orvos egy húszperces pszichológiai konzultációért ténylegesen 66 ausztrál dollárt kap, valamivel többet, mint egy általános orvos. A pszichológusok ezzel szemben az első vizitért 88 és 129 ausztrál dollár (54-80 euró) közötti összeget kapnak, amelynek az időtartama azonban legalább 50 perc.

Az orvosok ellenvetései részben meghallhatást nyertek. A kormány például elállott attól a tervétől, hogy az általános orvosok részére a pszichológiai szolgáltatások nyújtását egy különleges továbbképzéshez kössék.

A Medicare által az első négy hónapot követően készített mérleg elsősorban az általános orvosok szempontjából tűnt pozitívnak. Az újonnan nyújtott szolgáltatásokból 56% az általános orvosoknak, 38% a pszichológusoknak, 6% a pszichiátereknek jutott. A szolgáltatások száma elérte a 400.000-et, ami meghaladta az egyébként is magas várakozásokat. A kifizetett térítések összege 42 millió ausztrál dollár (26 millió euró), amiből 60% az általános orvosoknak, 30% a pszichológusoknak és 10% a pszichiátereknek jutott.

Az új térítések téríthetősége a Pszichés Egészség Nemzeti Akcióterv része, amelynek célja a pszichés megbetegedések számának és súlyosságának csökkentése Ausztráliában. A Medicare keretében való térítés egyedi szolgáltatások szerint történik, finanszírozásának alapja a havi bruttójövedelem 1,5%-a. A jövedelem nélküliek, munkanélküliségi vagy szociális segélyből élők járulékmentesen biztosítottak. Az ambuláns szolgáltatások költségeinek 85%-át a Medicare fizeti, amelyet egy meghatározott díjszabás szerint számítanak ki. A többit önrészből fedezik, amelynek összege évente 253 ausztrál dollár (156 euró). A kórházi kezeléseket teljes egészében a biztosító fizeti. Ez azt az aggodalmat táplálja, hogy az akcióterv legfeljebb a kórháziból az ambuláns kezelésbe való átcsoportosítást fogja eredményezni és nem vezet a rendszerhez való hozzáférés javításához.

Kórházügy

Nemzetközi tapasztalatok a kórházügy területén

Az egészségügy hatékonysága és minősége gyakran a kórházak helyi értékéből olvasható ki. A kórházi szektor számos országban hosszú évek során mindennemű problémák gyűjtőhelyévé vált, amelyekkel más rendszerek mit sem tudtak kezdeni. A kórházak nemcsak azokat fogadták be, akik az ambuláns ellátásban már nem találtak segítségre. Mindezek mellett szociális problémákat is kezelniük kellett – az időskori egyedülléttől és az időskori elszegényedéstől, a hajléktalanságtól egészen a halál eljöveteléig. A problémák kezelésével arányosan csökkent a kórházak helyi értéke. Jelenleg sok országban sikerült létrehozni az ambuláns ellátás, a szociális szolgáltatások és a házhoz jövő szociális munkások, az otthoni ápolás és a hospice hatékony, tudományosan és technikailag jól ellátott rendszerét. A múltbeli általános kórházakért nem kár. Miután a régi intézményrendszer a források jórészét felemésztette, még rosszul is teljesítette sokrétű funkcióit és inkább a helyi politikusok érdekeinek, mint a betegek szükségleteinek felelt meg. A régi kórházak az egészségre veszélyes tényezők gyűjtőhelyeivé: műhibák helyszíneivé és rezisztens kórokozókkal való fertőzések forrásaivá váltak. Ezért számos országban átrendezték a kórházi és az ambuláns szektor közötti határokat, mégpedig mélyen egy olyan területen, amely korábban túlnyomórészt a kórházak felségterülete volt. Mint legnagyobb és gazdaságilag legerősebb egység, a kórház hajlamos a többi egészségügyi szolgáltatótól való izolációra és ezek funkcióinak magához vonására. Ezért aztán nem is bizonyult elégségesnek az ambuláns szektor erősítése és a kórházak terhét nyögő egészségügyi rendszer megreformálása. Számos országban, többek között Németországban is, hosszú ideje tudatosan „ellenkormányoznak”: megnehezítették a kórházi ellátáshoz való hozzáférést, rövidítették az ápolási időt és ágyakat számoltak fel. Ebben a tekintetben át kellett rendezni az aktív és az ápolási ágyak arányát és a forrásmegosztást.

A más ellátási lehetőségek kiépítése nélküli ágyszámcsökkentést az érintettek érthető módon rosszabbodásként fogták fel, ami általában ellenállást váltott ki. A jobb egészségügyi ellátás érdekében gyakorolt nyomás csak egy második lépésben fog irányt változtatni, a kórházak megtartására vonatkozó erőfeszítés helyett a betegek lakóhelyéhez közeli megoldások bevezetésére fog irányulni.

A kórházi és ambuláns ellátásokra fordított kiadások aránya:

Kórházi szektor:

Kuratív és rehabilitációs kórházi szolgáltatásokra fordított kiadások az egészségügyre fordított összkiadások százalékos arányában Ambuláns szektor:
Ambuláns orvosi szolgáltatásokra (fogorvosi szolgáltatások nélkül) fordított kiadások az egészségügyre fordított összkiadások százalékos arányában
Ausztrália 31,4* 16,4*
Dánia 29,7 e 17,5 e
Németország 27,3 11,7
Finnország 20,2 27,5
Franciaország 35,1 11,0
Japán 22,6* e 25,7* e
Kanada 16,6 11,0
Korea 24,0 27,2
Új-Zéland 22,4 e 17,0 e
Ausztria 34,5 17,9
Lengyelország 28,3 e 12,7 e
Svájc 28,2 22,4
Spanyolország 20,9 e 25,6 e
Egyesült Államok 20,1 22,2
2005. évi értékek; * 2004. évi értékek; e = becsült értékek
Forrás: OECD egészségügyi adatok 2007.

Ahhoz, hogy az új ellátási formák iránt kereslet is legyen, azokkal előbb meg kell barátkozni. Számos közép- és kelet-európai ország, mint Lengyelország, a túldimenzionált kórházi szektor és a többi szektor nyugalmi állapotba hozatala közötti kritikus stádiumban van. Az egészségügyi kiadások egyes volt szocialista országokban egyharmadukra csökkentek és esetenként nem érik el a GDP 3%-át.

De a nyugati országokban is, elsősorban Nagy-Britanniában és az Egyesült Államokban tért hódít az a vélemény, miszerint a kórházi szektor leépítését nem menedzselték adekvát módon. Ahelyett, hogy a kórházakat belülről reformálták volna meg és tehermentesítették volna a delegálható tevékenységektől, csak fokozták a személyzetre nehezedő nyomást, ami hozzájárult az ellátás minőségének rosszabbodásához. Mint a Kanadában, az Egyesült Államokban és Nagy-Britanniában végzett vizsgálatok kimutatták, az ágyak számának csökkentése és az ápolási idő rövidítése az egy betegre eső költségek emelkedésében csapódott le és messzemenően felmorzsolta a megtakarítási effektust.

A kórházak túl változatosak ahhoz, hogy pusztán a számukból használható következtetéseket vonhatnánk le. Az intézmények skálája a tízágyastól a legmodernebb felszereltséggel rendelkező hatalmas épületkomplexumokig terjed. Számos intézmény ambuláns szolgáltatásokat is nyújt, mások rehabilitációt és utógondozást kínálnak. Kelet-Európában a szociális funkcióknak a kórházak általi átvétele kifejezett törekvés volt. A kórház falai nem jelentik feltétlenül a kórházi és az ambuláns ellátás közötti határt, ezt illusztrálják az olyan modellek, mint: a „falak nélküli kórház”, vagy az „otthoni kórház”. Ezek a kórházi ellátást olyan szolgáltatásokkal kapcsolják össze, amelyeket a betegek otthon vehetnek igénybe, elsősorban a rehabilitációs és a posztoperatív gondozás területén.

A reform második lépése során a kórházak – az intézmények és az ágyak számának csökkentésén túl – új szerepüket keresik. Ezt csak ott találják meg, ahol valóban ennek keresésére indulnak, elsősorban a tudományos haladás környezetében és ezzel a specializálódás területén. Másrészt szélesedik a kórházak földrajzi vonzásköre, ez a fejlemény a mai mobilitás folytán teljesen normális és nem különösebben problematikus. Ez a legszemléletesebben Svájcban nyilvánul meg, ahol a kantonoknak a polgáraik egészségügyi ellátása fölötti fennhatósága véglegesen megtörni látszik.

Az egészségügy átrendezéséhez a kórházak privát fenntartók általi átvétele is hozzátartozik. Mihelyt a kórház megszűnik a különféle egészségügyi és társadalmi problémák gyűjtőhelyének lenni, elvben többé nem kell egy általánosan hozzáférhető állami forrásként kezelni. Ahhoz, hogy a kórházakat megszabadítsuk az ambuláns szektor tárgyidegen konkurenciájától, megoldás lehet az ambuláns és kórházi intézményeknek egy közös fenntartónál való összevonása, mint az Finnországban történik.

Végül több országban kísérleteznek a kórházak finanszírozásának különböző módozataival. A trend a duális finanszírozástól az egy forrásból való finanszírozás felé való elmozdulás. Ott, ahol az állam illetékes a beruházásokért, a betegpénztárak pedig a folyó üzemeltetési költségekért, pazarláshoz és aránytalanságokhoz vezet, ami megnehezíti a tervezést. Ahol az állam túlságosan bőkezűen invesztál, a származtatott költségek éppen úgy robbannak, mint ott, ahol a beruházások forráshiány miatt elmaradnak. Az egy forrásból való finanszírozásra való áttérést megelőzően az államnak milliárdokat kell felzárkóztató modernizációra költenie. Ennek eredménye ismét csak aggodalmakat ébreszt a kalkulálhatatlan származtatott költségek vonatkozásában, mint pl. Franciaországban.

Az ezer lakosra jutó kórházi ágyak száma:
Kelet- és közép-európai országok EU-15-ök
Ország Ágyak (aktív + hosszú idejű ápolási ágyak) / 1.000 lakos Ebből: aktív ágyak / 1.000 lakos Év Ország Ágyak (aktív + hosszú idejű ápolási ágyak) / 1.000 lakos Ebből: aktív ágyak / 1.000 lakos Év
Bulgária 6,4 3,6 2005 Belgium 5,3 4,7 2006
Észtország 5,8 4,3 2004 Dánia 3,8 3,1 2004
Lettország 7,7 5,3 2005 Németország 8,4 6,3 2005
Litvánia 8,1 5,3 2005 Finnország 7,0 2,5 2005
Horvátország 5,5 3,5 2005 Franciaország 7,5 3,7 2004
Lengyelország 5,3 nincs adat 2004 Görögország 4,7 3,8 2004
Románia 6,6 4,7 2005 Írország 5,7 2,9 2004
Szlovákia 6,9 6,2 2005 Olaszország 4,0 3,5 2004
Szlovénia 4,8 3,9 2005 Luxemburg 6,3 5,0 2004
Csehország 8,4 6,2 2005 Hollandia 5,0
3,1 2003
2004
Magyarország 7,9 5,9 2005 Ausztria 7,7
6,0 2005
2003
Portugália 3,7 3,1 2004
Spanyolország 3,5 2,6 2003
Svédország 5,2
2,8 1997
2005
Egyesült Királyság 3,9 nincs adat 2004
KKO átlag: 6,7 4,9 EU 15-ök átlaga: 5,4 3,8
Forrás: WHO Health Statistics 2007; European health for all database (HFA-DB), WHO Regional Office for Europe, utolsó frissítés: 2007. június.

A kórházügy helyzete Lengyelországban. 200 kórház bezárását tervezik

A lengyel kormány többszöri nekifutás után szánta el magát a radikális lépésekre a kórházi ágyak csökkentése érdekében. Az egészségügyi minisztérium törvénytervezete szerint minden negyedik kórházat bezárnak, másutt ágyakat építenek le és aktív ágyakat a hosszú idejű ápolás céljaira csoportosítanak át. Jóllehet a kórházak formálisan önállóak, az országos betegpénztár kifizetéseire vannak utalva. A kormány most azt tervezi, hogy előírja a betegpénztárnak, milyen feltételek mellet téríthetőek valamely kórház szolgáltatásai.

Azok a kórházak, amelyek nem jelennek meg a szükséglettervben, a jövőben képtelenek lesznek a túlélésre. A kormány kinyilvánított szándéka szerint a 150 ágynál kevesebbel rendelkező kórházakat ki kell iktatni a rendszerből. A kórházak értékelése céljából vajdasági és országos szinten bizottságokat állítottak fel, amelyek többségben a minisztérium delegáltjaiból állnak. A végső döntés a miniszter kezében van.

Az, hogy Lengyelországban túl sok a kórházi ágy, minden felelős tényező számára evidens. A korábbi kormányok újra meg újra kísérletet tettek a kórházi rendszer „racionalizálására”, tehát az ágyleépítésre. Nem vették azonban maguknak a fáradságot a helyzet tüzetes elemzésére. Nem vették figyelembe a várakozási időket és nem számoltak azzal, hogy nemzetközi szinten többnyire aktív ágyakban számolnak, aminek a lengyel statisztikákban nem volt direkt megfelelője.

A tervnek most részévé vált a hosszú idejű ápolási ágyak számának növelése, amit a szakma elfogad. A probléma abban áll, hogy az idevezető út az ágyszámcsökkentésen és a kórházbezárásokon keresztül vezet. A hosszú idejű ápolási kapacitások kiépítésére csak ezt követően kerülhet sor.

A 881 lengyel kórház közül 324 rendelkezik 150 ágynál kevesebbel, a terv szerint tehát a bezárás vár rájuk. A minisztérium a méltányossági esetektől eltekintve, mintegy 200 kórház bezárását látja lehetségesnek. 2001-2005. között a hosszú idejű ápolási ágyak száma 14.200-ról 17.300-ra emelkedett. 2006-ban azonban ismét 2,4%-kal csökkent.

A kórházügy helyzete Svájcban. Úton az országos kórházügy felé

A 26 kantonális kórházügyi rendszernek egy egységes országos rendszerré történő átalakítására irányuló szándék kezd formát ölteni. Most már mind a Nemzeti Tanács, mind a föderális Kantonok Tanácsa hajlandó arra, hogy a kantonok határain túl minden svájci polgár részére hozzáférést biztosítson az ország összes kórházában való ellátáshoz.

Jelenleg egy másik kanton kórházában a kötelező betegbiztosítás keretében való ellátás igénybevételéhez a származási kanton kantonális orvosi hivatalának engedélyére van szükség. Az egy másik kantonban való kezelést legalábbis elvben csak akkor engedélyezik, ha a szükséges szolgáltatás a saját kantonban nem érhető el. Valójában azonban sok svájci polgár már most saját kantonján kívül vesz igénybe kórházi szolgáltatásokat. Néhány kisebb kantonban az arány már meghaladja az 50%-ot, miközben Zürichben még csak 10%.

Az új választási szabadság a „Cassis de Dijon” elvet követi. Ha valamely kanton saját lakossága részére új kórházat létesít, ez a többi kanton polgárai részére is nyitottá válik. A költségeket részben a betegbiztosító, részben a betegek származási kantonja viseli.

A kormány 2004. évi törvénytervezete, amelyet a Kantonok Tanácsa 2006-ban módosított, előírja, hogy a kórházak finanszírozása teljes mértékben egységesen esetátalányokból történjék. A kantonok közötti határok éppen olyan kevés szerepet játszanak, mint a fenntartó kiléte. Egyidejűleg újra kell osztani a költségeket a kötelező betegbiztosítás, a kantonális kormányzat és a privát betegbiztosítás között.
Eredetileg egy radikális tervezet készült, amely az egy forrásból történő finanszírozással számolt, ez esetben a kantonális kormányok 30%-os átalányt vállaltak volna át polgáraik kezelésére és azt a betegpénztárak részére kellett volna kifizetniük. Amennyiben ezt a rendszert bevezették volna, a kantonoktól teljesen elvonták volna a kórházi kiadások fölötti kontrollt. A betegpénztárak viszont hatalmas állami, adóforrásokból származó pénzösszegekhez jutottak volna.

A svájci viszonyok között már a rendszer tervezete is forradalminak látszott, mivel a kantonokkal szemben a szövetséget ruházná fel előjogokkal és megtörné a kantonális territorialitás tiszteletreméltó elvét. A Nemzeti Tanács ebben a kérdésben pártállástól függetlenül egységes volt. A pártok közötti vita nem az egységesítés szükségességéről, hanem az egészségügynek a piaci logika számára való megnyitásáról, illetve az állami szabályozásról és tervezésről szólt. Miután az OECD jelentése 2007. októberében megsemmisítő ítéletet mondott a svájci rendszer költséges párhuzamos struktúráiról, a kezdeti óvatosság elszállt és elszánt reformkurzusba csapott át.

A Nemzeti Tanács elképzelése szerint az egy esetre jutó költségek 45%-át a betegpénztáraknak, 55%-át a kantonoknak kell viselniük. Amennyiben ennél a formulánál maradnak, népszavazásra kerülhet sor. A kantonok ezzel szemben belemennének a más kantonokból származó betegek kezelésének részleges fizetésébe, amelynek mértékét valahol 45 és 55% között szabnák meg.

A választási szabadsággal kapcsolatban feltűnő a Santésuisse, a svájci betegbiztosítók szövetségének hallgatása, amely lelkesen támogatja a versenyt és a piac megnyitását. Az idegenek kezelésének állami finanszírozásával ugyanis okafogyottá válik a kiegészítő biztosítások megkötése.

A választási szabadság előnyei közé sorolható, hogy konkurenciát teremt és lehetővé teszi a minőségügyi összehasonlításokat, a célzott költségcsökkentést és a szükséges szakosodást, amire a kantonok korlátozott méreteiknél fogva nem képesek. Ezzel szemben nem kell számítanunk a betegek tömeges migrációjára, mivel senki sem szereti otthonától távol kezeltetni magát. A félreeső régiókból származó betegek azonban nagyobb számban fognak megjelenni a nagyobb központokban.

A kórházügy helyzete Finnországban.
Az önkormányzati szövetségek átveszik az elsődleges ellátást

Finnországban elkezdődött egy folyamat az elsődleges és a másodlagos ellátás szorosabb szervezeti összekapcsolására. Már mindkettő a kommunális fenntartású szférába tartozik, az önkormányzatok azonban csak az elsődleges ellátás területén működtetnek saját egészségügyi központokat, a másodlagos ellátást nyújtó intézmények vonatkozásában kommunális szövetségekbe tömörülnek. Ennek eredményeként az egységes kommunális illetékesség ellenére két párhuzamos struktúrát kell fenntartaniuk, amelyek a törvényhozó részéről eltérő bánásmódban részesülnek és a gyakorlatban közöttük is súrlódások lépnek fel.

Az önkormányzatok által kezdeményezett, a kormányzat által országszerte pénzügyileg támogatott reform célja az elsődleges ellátásnak az önkormányzati szövetségekhez való áttelepítése. A kórházakat fenntartó önkormányzati szövetségeket Finnországban kórházi körzeteknek is nevezik.

A fordított út, azaz a mindkét ellátási forma tekintetében gyakorolt illetékességnek teljes egészében az egyes kommunákra való átruházása az igen gyéren lakott országban, járhatatlan. Finnország 416 önkormányzatának 76%-a 10.000 lakosnál, 17%-a pedig 2.000 lakosnál kevesebbel rendelkezik. Az önkormányzatok tehát méreteiknél fogva nem alkalmasak saját kórházak működtetésére. Az önkormányzatok összevonásának folyamata, amely már 7%-kal csökkentette a kommunák számát, nem tart lépést az egészségügy koncentrációjának követelményeivel. A célkitűzés az, hogy az elsődleges ellátást is olyan egységekre ruházzák át, amelyek legalább 20.000 lakossal rendelkeznek.

Az ország keleti részén elhelyezkedő Itä-Savo régió nyolc vidéki és egy kisvárosi önkormányzatot ölel fel, összesen 60.000 lakossal. A reformmodell szerint az egyes önkormányzatok szabadon eldönthetik, hogy milyen szoros együttműködésre lépnek másokkal. Így mind a kilenc önkormányzat a szövetségtől vásárolja a kórházi ellátásokat, de közülük csak hét vásárolja tőlük az elsődleges ellátás szolgáltatásait is. A kilenc önkormányzat közül három, a terület lakosságának 62%-a, bizonyos szociális szolgáltatásokat is a szövetségtől vesz igénybe: az időskorúak ápolását, valamint az alkohol- és kábítószerfüggők ellátását. Az egész körzetben nyolc egészségügyi központ és egy kórház áll rendelkezésre.

Az ország déli részén található Päijät-Häme régió Lahti-t, az ország hetedik legnagyobb városát öleli körül. 15 önkormányzatot tartalmaz, összesen 210.000 lakossal. A régióban minden önkormányzat – a korábbi kórházi körzethez hasonlóan – a szövetségtől veszi igénybe a másodlagos szolgáltatásokat, csupán kilenc kisebb önkormányzat, a lakosság egynegyede rendelkezik saját elsődleges ellátással.

A reform egyre sürgősebbé válik, mivel az önkormányzatoknak a krónikus szakemberhiány mellett egyre kevésbé sikerül megfelelő módon kielégíteniük a gyorsan elöregedő lakosság szükségleteit. Elsősorban a kisebb egészségügyi központok számára nehéz feladat a megfelelő személyzet toborzása és a szükséges eszközök beszerzése. A kötelezővé tett kockázatkiegyenlítés ellenére a kórházi körzetek szintjén egy saját kórház fenntartása már egyenesen kockázatos, a kisebb önkormányzatok számára pedig elérhetetlen. A kórházak szempontjából is fellép egy reform iránti igény: a vizsgálati leletek kicserélése nehézkes. A kisebb térségekre tagolt elsődleges ellátás a források megszerzése tekintetében gyakran kerül hátrányba az erőteljesebben koncentrált másodlagos szektorral szemben.

A kommunálpolitikusok a kontroll elveszítésétől és a számukra hátrányos strukturális politikai döntésektől tartanak, például attól, hogy valamely egészségügyi központot egy szomszédos településre helyeznek át. Az önkormányzatok munkaadóként is elveszítik jelentőségüket, mivel az egészségügyi központok alkotják a kommunális személyzet jelentős részét. A reform legjelentősebb támogatói a kórházi körzetek vezetői. A reform iránya – a különböző költségviselők integrációja tekintetében – azonban nem merülnek fel kétségek.

[N. B. a szövegben alkalmazott „község” vagy „település” („Gemeinde”) megfelelőjeként magyarul a hazai fogalomrendszerhez igazított „önkormányzat” szerepel.]

Kórházügyi reform Franciaországban

A francia kórházügyi reform az utolsó lépésekhez közeledik. A kórházak új menedzsmentet kapnak, amelyben a szakdolgozók súlya emelkedik az igazgatási személyzettel szemben. A kórház tárgyalásokat folytat a szolgáltatókkal annak érdekében, hogy a kórházfinanszírozás átalakítása ne járjon a szolgáltatások és az árak robbanásával.

A 2003-ban elfogadott „Hôpital 2007” reformprogram központi eleme a kórházfinanszírozás reformja. Korábban az állami és közhasznú társasági formában működő kórházak finanszírozása kizárólagosan a történelmileg kialakult költségek alapján történt. 2004. óta az állami kórházakban betegségcsoportok szerinti esetátalányokat határoznak meg (Groupes Homogėnes de Séjour – GHS), amelyekből kezdetben csak a ráfordítások egy részét finanszírozzák.

A kórházfinanszírozás teljesítmény szerinti része a kezdeti 10%-ról (2004) 25%-ra (2005), ill. 35%-ra (2006) emelkedett, 2012-ben pedig a költségeket teljes mértékben ezekből kell finanszírozni. A privát kórházakban az elszámolás 2005. óta az új rendszer szerint történik. 2012-ig a privát és az állami kórházak árainak is egymáshoz viszonyítva teljesen egyensúlyba kell kerülniük.

A kórházfinanszírozás reformját egy nagyszabású beruházás és egy decentralizációs eljárás előzte meg. Adóforrásokból származó hatmilliárd eurót fordítottak modernizációra és adósságtörlesztésre. A központi jegyzéket, amelyben addig az ország összes kórházának ágyszámát és technikai ellátottságát nyilvántartották, regionális tervek váltották fel, amelyek jobban figyelembe veszik a demográfiai és az epidemiológiai kritériumokat. A kórházügyi tervezés egyetlen instrumentumai az egészségügy szervezetének regionális hálózatai maradtak (Schémas régionaux d’organisation sanitaire – SROS).

A stratégiai tervezésben való részvétel javítása és az új elszámolási rendszer követelményeihez való alkalmazkodás érdekében a kórházakat szakmai és már nem tisztán könyvviteli szempontok szerint igazgatják. A stratégiai tervezésért, a készletgazdálkodásért és az ellenőrzésért a kommunális és a regionális politika, a munkavállalók képviselőiből és más személyekből álló elnökség illetékes. A kórházaknak nagyobb méretű osztályokat kell felállítaniuk, amelyeknek egy orvos vezetésével, a kórházigazgatósággal kötött szerződés alapján messzemenően autonóm módon kell működniük.

A nagy reformnak egy súlyos helyzetet kell orvosolnia. A korábbi finanszírozási rendszer egyrészt az egészségügyi költségvetés felét emésztette fel, másrészt nem tette képessé a kórházakat arra, hogy a legújabb vívmányokat alkalmazhassák. Az ellátottság elavultsága, amit a kumulált leírások és a bruttóaktívák hányadosaként számítottak ki, 2001-ben 55% volt. A biztonsági követelmények az egyetemi klinikák 60%-ában nem feleltek meg.

A sürgősen szükséges beruházások mindenütt meghozták eredményeiket. Országos szinten többszáz településen került sor kisebb átcsoportosításokra és funkciók összevonására. A beruházási ráfordítás 2003-2005. között megduplázódott, a beruházások rátája 8%-ra emelkedett. A gyengébb privát kórházak eltűntek a piacról, vagy erősebbekbe integrálódtak. Időközben azonban kétségek merültek fel a beruházások fenntarthatóságára vonatkozóan. A nagyobb kórházak komolyabb koordinációs ráfordítást igényelnek. Az új épületek bonyolultabbak, új technikai ellátottságot és információs rendszereket igényelnek, az ilyen származtatott költségekre senki sem gondolt.

Az új elszámolási rendszer kockázatai még nem mutatkoztak meg. Ez a szolgáltatások inflációjának elszabadulását és magasabb árakat vonhat maga után. Ezért az állam a szolgáltatások volumene és az árak tekintetében az állam ellenőrzési jogokat tartott fenn magának.

A kórházak és más szolgáltatók engedélyeinek kibocsátásáért, ill. azok visszavonásáért vagy megszüntetéséért a regionális egészségügyi ügynökségek illetékesek. Mindezek mellett feladataik: kvantifikált tervcélok meghatározása, a szolgáltatások és a költségek készülékek elosztása, az ápolási idő és a sebészeti beavatkozások mennyiségi korlátozása. A célkitűzések több évre kötött szerződések részei. Valamely kórház csak akkor számíthat a kilátásba helyezett eszközök kiutalására, ha tartja magát a szerződés feltételeihez.

Valójában mind az állami, mind a privát kórházi szektor már 2005-ben egyenként 3,5%-kal túllépte a pénzügyi célszámokat. A kormányzat erre egy százalékkal csökkentette az esetátalányokat, ami megnehezíti a kórházak számára, hogy bevételeiket kötelező módon tervezzék. Továbbra is kérdéses, hogy a reform folytán az állami és a privát kórházak közötti konkurenciaharcban valóban létrejön-e a „fegyvernemek azonossága”.