Michael Müller – Karin Böhm:
Az egészségügy kiadásai és azok finanszírozása
1. Bevezetés:
Az egészségügy kiadásairól és finanszírozásáról szóló elemzés elsősorban a Szövetségi Statisztikai Hivatalnak az egészségügyi kiadásokra vonatkozó adatain alapul. Ez részletes információkat nyújt arról, hogy mely költségviselő mennyit költött és azokat milyen szolgáltatásokra fordította. Az eredmények osztályozása három dimenzióban, költségviselők, szolgáltatástípusok és intézmények szerint történt.
2. Keretfeltételek:
2. 1. A betegbiztosítás szabályozása:
A társadalombiztosítási teherviselők különböző feladatait a lakosság betegség esetén, a munkahelyi balesetek vagy az ápolásra szorultság következményeivel szembeni biztosítása tekintetében az ún. Társadalombiztosítási Törvénykönyv (Sozialgesetzbuch – SGB) egyes könyvei szabályozzák.
A kötelező betegbiztosítás (Gesetzliche Krankenversicherung – GKV) szolgáltatásai elsősorban a megelőzésre, a korai felismerésre és a betegségek kezelésére terjednek ki.
Az egészséggel szorosan összefüggnek a kötelező nyugdíjbiztosításnak az orvosi rehabilitációra irányuló szolgáltatásai, valamint a kereső- és munkaképtelenség esetén nyújtott nyugdíjak.
A kötelező balesetbiztosítás szolgáltatásai munkahelyi balesetekre, munkahelyre utazás közben bekövetkezett balesetekre és foglalkozási megbetegedésekre terjed ki. Ez az iskoláskorú gyermekekre is vonatkozik.
A szociális ápolásbiztosítás feladata az ápolásra szorulók alap- és betegápolása, valamint a háztartásban való ellátása. A privát betegbiztosítás keretében biztosított személyek kötelesek az ápolásra szorultság esetére privát kötelező ápolásbiztosítást kötni.
A lakosság különböző csoportjai részére kiegészítő betegbiztosítási rendszerek működnek, amelyeket többnyire adóforrásokból finanszíroznak. Ide tartoznak: a szociális segélyek, a menedéket kérelmezők, a háborús áldozatok ellátása.
Azok az önálló vállalkozók, köztisztviselők és közalkalmazottak, akiknek az évi jövedelme meghaladja a 47.250 eurót (2006) – a kötelező biztosítás megkötésének határértékét – szabadon választhatnak a kötelező vagy a privát betegbiztosítás rendszerében való biztosítás megkötése között.
2. 2. A biztosítási védelem Németországban:
A betegpénztárak üzleti statisztikái és a mikrocenzus együttes elemzéséből kitűnik, hogy 2006-ban a német lakosság 88%-a rendelkezett kötelező és 10%-a privát betegbiztosítással. Mindezek mellett léteznek bizonyos speciális biztosítási formák a szociális segélyekben részesülők, a katonák, a rendőrök és a háborús károsultak részére. A lakosság csekélyebb, 1997-ig azonban emelkedő számú része (éves átlagban 196.000 személy) nem rendelkezik semmiféle betegbiztosítási védelemmel és betegség esetére való semmiféle biztosítással. Németországban „a versenynek a kötelező betegbiztosítás területén való erősítéséről szóló”, 2007. április 1-én hatályba lépett törvény bevezette a biztosítás megkötésére való kötelezettséget. A szövetségi kormány becslései szerint a kötelező betegbiztosításban 134.000, a privát betegbiztosításban 5.000 „visszatérőre” lehet számítani.
A kötelező betegbiztosítás keretében a biztosítottak (70 millió fő) 48%-a a rendszer tagja, 24%-a nyugdíjas és nyugdíjat kérelmező, 28%-a járulékmentesen együttesen biztosított hozzátartozó.
2. 3. Gazdaság, demográfia és az orvostudományban elért előrelépés:
A jogszabályokból származó keretfeltételek jelentős befolyást gyakorolnak az egészségügyi kiadások mértékére és szerkezetére. De más tényezők szerepe is fontos:
A makrogazdasági adatok, elsősorban 2002-2005 között, csak mérsékelt növekedési rátákat tükröznek. Ez a viszonylag magas munkanélküliséggel és ennek következtében a társadalombiztosítási rendszerek alacsonyabb bevételeivel függ össze.
Emelkedik az időskorúak aránya, akiknek a kezelése és ellátása magasabb kiadásokkal jár, miközben a családi kötelékben élők száma csökken. Emelkednek a szociális ápolásbiztosítás kiadásai, mivel az életforma megváltozása miatt egyre kevesebben rendelkeznek a családon belüli ápolásra való lehetőséggel és egyre többen szorulnak professzionális ápolásra.
A Szövetségi Statisztikai Hivatal koordinált lakossági előrejelzése szerint 2050-ben a német lakosság átlagéletkora 50 év, a 65 év fölöttiek aránya 32% lesz. Az időskorúak aránya, ami azt tükrözi, hogy hány nyugdíjaskorú (65 év fölötti) jut 100 keresőkorúra (20-64 év közöttire), 2005-2050 között 32-ről 60-ra emelkedik. Az egy nőre jutó szülések számának állandósága mellett (1,4 gyermek) 2050-ben a fiúk várható élettartama 83,5 év, a lányoké 88 év lesz.
A hivatalos ápolási statisztika szerint az ápolásra szorulók száma 2007 decemberében 2,25 millió volt. A szövetségi és tartományi statisztikai hivatalok előrejelzése szerint 2050-ben 3,36 millió ápolásra szoruló személlyel számolhatunk.
Az elmúlt negyven év során az egészségügyi kiadásoknak a GDP-hez viszonyított aránya a nyugati ipari államokban, egyebek között az orvostudomány lehetőségeinek bővülésével és a betegek ehhez kapcsolódó igényeinek növekedésével erőteljesen növekedett. Az orvostudomány területén elért előrelépés a folyamatinnováció folytán forrásmegtakarításhoz vezethet, az új diagnosztikai és terápiás eljárások azonban egyben a kiadások emelkedését gerjesztik. Az orvostudomány fejlődése a magasabb várható élettartamhoz vezet, ez azonban az időskorúak krónikus megbetegedéseinek növekedésével jár, amiből ismét csak az időskorúakra fordított kiadások emelkedése következik.
3. Az egészségügyi kiadások:
Az egészségügyre fordított kiadások összege 2006-ban összesen 245,0 milliárd euró volt. Ebből 236,0 milliárd eurót folyó egészségügyi kiadásokra, 9,0 milliárd eurót az épületekre és az egészségügy beruházási javaira fordítottak. A szélesebb értelemben vett egészségügyi szolgáltatások területén amelyek nem képezik az egészségügyi kiadások részét, további 59,3 milliárd eurót költöttek táppénzre és előrehozott nyugdíjakra, 15,5 milliárd eurót pedig betegséggel összefüggő következményekre, pl. fogyatékkal élők beilleszkedésének segítésére, betegek részére a háztartásban nyújtott segítségre. Egészségügyi kutatásra 2,6 milliárd eurót, egyetemi oktatásra 1,6 milliárd eurót költöttek.
Az egészségügyi kiadások 1995-2006 között nominálisan 186,5 milliárd euróval emelkedtek, ami 31,3%-os növekedésnek felel meg. Az általános fogyasztói árindex ugyanebben az időszakban 16,6%-kal emelkedett. Az egészségügyi szolgáltatások árai általában az általános árszínvonalnál erőteljesebben emelkednek. Ez nem az egészségügy specifikuma, hanem rendszerint a szolgáltatásintenzív gazdasági szektorokban jelentkezik. A GDP 1995-2006 között 25,2%-kal emelkedett. Az egészségügyi kiadásoknak a GDP-hez viszonyított aránya 2006-ban 10,6% volt.
Az egészségügyi kiadások 2995-2006 között évente átlagosan 2,5%-kal emelkedtek. A költségek emelkedése nem volt egyenletes, általában a költségcsökkentési intézkedéseket tartalmazó törvények szerint alakult. 2004-ben a kötelező betegbiztosítás modernizációjáról szóló törvény bevezetését követően az előző évihez képest enyhe csökkenés következett be. A törvényhozói intézkedések az adott időszakban nem korlátozódtak egyoldalúan a költségcsökkentésre, számos strukturális intézkedést is tartalmaztak, amelyek a minőség és a hatékonyság javítását, a jobb betegirányítást célozták.
3. 1. A kiadások költségviselők szerinti alakulása:
Az egészségügyi szolgáltatásokra fordított kiadásokat Németországban számos költségviselő viseli: állami költségvetési források, a kötelező betegbiztosítás, a szociális ápolásbiztosítás, a kötelező nyugdíjbiztosítás, a kötelező balesetbiztosítás, a privát betegbiztosítás (beleértve a privát biztosítónál való kötelező ápolásbiztosítást), a munkaadók, a privát háztartások és a privát nonprofit szervezetek.
Az egészségügyi kiadások költségviselők szerint:
Forrás: Szövetségi Statisztikai Hivatal
Költségviselők 1995 2000 2005 2006
milliárd euró
Állami költségvetési források 19,9 13,6 13,6 13,4
Kötelező betegbiztosítás 112,5 123,9 135,9 139,8
Szociális ápolásbiztosítás 5,3 16,7 17,9 18,1
Kötelező nyugdíjbiztosítás 4,4 3,5 3,6 3,6
Kötelező balesetbiztosítás 3,4 3,7 4,0 4,1
Privát betegbiztosítás (és ápolásbiztosítás)
14,3 17,6 22,0 22,5
Munkaadók 7,8 8,7 10,1 10,4
Privát háztartások / Privát szervezetek n.p.
19,0 24,7 32,2 33,3
Összesen: 186,5 212,4 293,3 245,0
Az egészségügyi kiadások 1995-2006 között az állami költségvetési források (-32,9%) és a kötelező nyugdíjbiztosítás (-18,6%) kivételével minden költségviselőnél erőteljesen emelkedtek: a kötelező betegbiztosításban 24,3%-kal, a privát betegbiztosítóknál 57,4%-kal, a privát háztartásoknál és a privát nonprofit szervezeteknél 75,4%-kal.
3. 2. A kiadások szolgáltatástípusok szerinti alakulása:
A szolgáltatástípusok szerinti költségszerkezet mind az ambuláns, mind a kórházi ellátásokat tartalmazza, mivel a szolgáltatások típus szerinti osztályozása független az intézmények szerinti osztályozástól.
Az egészségügyi kiadások szolgáltatástípusok szerint:
Forrás: Szövetségi Statisztikai Hivatal
Szolgáltatástípusok: 1995 2000 2005 2006
milliárd euró
Prevenció / egészségvédelem 7,5 7,5 8,9 9,3
Orvosi szolgáltatások 51,7 57,5 64,4 66,4
Ápolási / terápiás szolgáltatások
43,7 52,3 57,5 58,8
Hotelszolgáltatások 16,0 16,5 17,7 18,5
Áruk 47,8 55,7 64,5 65,8
Ebből:
Gyógyszer 26,4 31,6 39,4 39,6
Segédeszköz 8,8 10,4 10,5 10,9
Fogpótlás (csak anyag- és laborköltségek)
5,5 5,4 5,1 5,5
Betegszállítás 2,8 3,4 4,0 4,0
Igazgatási költségek 9,9 11,3 13,1 13,1
Beruházások 7,2 8,3 9,2 9,0
Összesen: 186,5 212,4 293,3 245,0
A kiadások volumenének kétharmada az orvosi szolgáltatásokra, az árukra és az ápolási/terápiás szolgáltatásokra esik.
Az orvosi szolgáltatások alap-, különleges, labor- és sugárdiagnosztikai szolgáltatásokra tagolódnak. Ezek térítése a privát biztosítottak és az önerőből fizetők esetén az orvosok és fogorvosok díjszabásai alapján (Gebührenordnungen für Ärzte und Zahnärzte – GOÄ/GOZ), a kötelező betegbiztosítás tagjai esetén az egységes értékelési skála (Einheitlicher Bewertungsmaßstab – EBM/BEMA) alapján történik. 2006-ban orvosi kiadásokra 66,4 milliárd eurót fordítottak, tehát ez volt a legköltségigényesebb szolgáltatástípus. Ezt az összeget a következő szolgáltatásokra fordították:
20,7 milliárd eurót alapszolgáltatásokra (betegeknek nyújtott tanácsadásra, receptek kiállítására, beteglátogatásra, vizsgálatokra);
33,1 milliárd eurót különleges szolgáltatásokra (szakorvosi tevékenységekre, protétikai és állcsontsebészeti fogászati szolgáltatásokra, valamint fekvőbeteg szolgáltatásokra);
6,1 milliárd eurót laborszolgáltatásokra;
6,5 milliárd eurót sugárdiagnosztikai szolgáltatásokra.
1995-2006 között az orvosi szolgáltatásokra fordított kiadások 28,4%-kal emelkedtek, ami nem éri el az összkiadások átlagát. Ez az ambuláns orvosi szolgáltatások költségvetési szabályozásának tulajdonítható.
Az áruknak nevezett tételhez gyógyszerek, segédeszközök, fogpótlás és egyéb dologi igény tartozik. 2006-ban mindezekre 65,8 milliárd eurót költöttek. A kiadások megoszlása:
39,6 milliárd euró gyógyszerekre;
10,9 milliárd euró segédeszközökre;
5,5 milliárd euró fogpótlásra (anyag- és laborköltség);
9,8 milliárd euró egyéb dologi igényekre.
Az elmúlt tizenkét év során a kiadások 37,8%-kal emelkedtek. Meghaladták az átlagot a gyógyszerekre (+50,1%) és az egyéb dologi igényekre, egyebek között narkózisra és műtéti szükségletekre (+36,4%) fordított kiadások. Részben átlagon aluli volt a segédeszközökre (+24,6%), valamint fogpótlásra (+1,3%) fordított kiadások emelkedése. Figyelembeveendő azonban az adott időszakban változtak az önrészekre vonatkozó szabályok. A gyógyszerkiadások korlátozása már több alkalommal a törvényhozás figyelmének középpontjába került. Ennek ellenére a kötelező betegbiztosítás területén a gyógyszerkiadások 57%-kal emelkedtek, ami meghaladja a gyógyszerkiadások összessége területén való emelkedést. A privát betegbiztosításban a gyógyszerkiadások 104%-kal emelkedtek.
Prevencióra és egészségvédelemre 2006-ban 9,3 milliárd eurót fordítottak. Az elmúlt évek egészségügyi reformjai átalakították a betegpénztárak mozgásterét az egészségfejlesztési intézkedések tekintetében. A 2000. évi egészségügyi reform óta az elsődleges prevenció a betegpénztárak tevékenységének középpontjába került. Ennek során kiemelt jelentőségű az üzemi egészségfejlesztés. A szövetségi kormány által tervezett prevenciós törvény célja, hogy a prevenció az akut kezelés, a rehabilitáció és az ápolás mellett az egészségügyi rendszer negyedik pillérévé váljon.
A kórházi kezelés esetén nyújtott hotelszolgáltatások költségei 2006-ban elérték az egészségügy kiadásainak 7,6%-át. Ez eléri a 18,5 milliárd eurót. Ezeket a szolgáltatásokat a betegbiztosítók, valamint a baleset- és nyugdíjbiztosítók fizetik. Az ápolási otthonokban való elhelyezés esetén a szállást és az ellátást maguk a betegek fizetik, mivel ez nem része az ápolásbiztosítás szolgáltatási katalógusának.
Betegszállításra 4,0 milliárd eurót költöttek, ami az egészségügyi kiadások 1,7%-a. Ez kiterjed az elsődleges ellátás során való és a sürgősségi betegszállításra, a mentőkocsik üzemeltetésére, a légimentésre, az elsősegélyre, a mentőkocsival, taxival vagy bérautókkal való betegszállítás költségeire.
Igazgatási szolgáltatásokra 2006-ban 13,1 milliárd eurót költöttek, ami az egészségügyi kiadások 5,3%-ának felel meg. Az igazgatási kiadások 1995. óta több mint 30%-kal, a kötelező betegbiztosításban 25%-kal emelkedtek. Az igazgatási költségeknek az egészségügyi összköltségekhez viszonyított aránya a kötelező betegbiztosításban 2006-ban 5,7%, a privát betegbiztosításban magasabb volt.
A beruházások összege 2006-ban 9,0 milliárd euró volt. Az egészségügyi kiadások statisztikájában ez elsősorban az állami költségvetési forrásokból származó kórházi beruházásokra és beruházási hozzájárulásokra, egészségügyi kutatásra és képzésre fordított összegek formájában jelenik meg.
A felsorolt kiadások mellett az egészségügyi kiadások statisztikai számítása az alábbi szélesebb értelemben vett egészségügyi kiadásokat is tartalmazza:
1,6 milliárd euró képzésre;
2,6 milliárd euró kutatásra;
15,5 milliárd euró a betegség következményeivel kapcsolatos kárpótlásra;
59,3 milliárd euró jövedelmi jellegű szolgáltatásokra.
A betegség következményeivel kapcsolatos kárpótlás betegek vagy fogyatékkal élők szakmai beilleszkedését, a háztartás vezetésében való megsegítését célozza. Ezek nem egészségügyi szolgáltatások. A szakmai és a társadalmi integrációt segítő szolgáltatásokat elsősorban a szociális segélyek keretében nyújtják.
A jövedelmi jellegű szolgáltatások nyújtására betegség, sérülés vagy átmeneti helyzetben, munka- és keresőképtelenség miatti előrehozott nyugdíj esetén, valamint betegség és anyaság esetén a fizetés továbbfolyósítása formájában kerül sor. A jogszabály szerint a munkaadóknak alkalmazottaik betegségének első hat hetében továbbra is fizetniük kell a fizetést. A bruttó fizetés 70%-ának megfelelő táppénz fizetésére csak ezt követően kerül sor, amit már a kötelező betegbiztosítás fizet.
3. 3. Az egészségügyi kiadások intézmények szerinti alakulása:
Az egészségügy területén rendeltetésüktől, tulajdoni formájuktól, jogi formájuktól függetlenül intézményként határozhatók meg azok a szervezetek, amelyek üzemként, hivatalként vagy szolgáltatóhelyként egészségügyi szolgáltatást nyújtanak. Ide tartoznak az ambuláns ellátást nyújtó intézmények, a kórházi és részben kórházi intézmények, a mentőszolgálatok és az igazgatási szervezet. A kiadások alakulását az ambuláns, valamint a kórházi és részben kórházi intézmények szabják meg. Ezekre jut az egészségügy összkiadásainak 85,2%-a.
Az ambuláns szektorban 2006-ban a kiadások összege 118,6 milliárd euró volt, ami az egészségügyi összkiadások 48,4%-ának felel meg. A kiadások megoszlása:
36,4 milliárd euró orvosi praxisokra;
15,8 milliárd euró fogorvosi praxisokra;
7,1 milliárd euró egyéb egészségügyi szolgáltatók praxisaira (pszichoterapeutákra, masszőrökre);
34,7 milliárd euró gyógyszertárakra;
15,5 milliárd euró egészségügyi iparra és kiskereskedelemre (optikusokra, fogtechnikusokra);
7,4 milliárd euró az ambuláns ápolás intézményeire,
1,6 milliárd euró egyéb ambuláns intézményekre.
Az ambuláns intézmények kiadásai 1995-2006 között 31,6 milliárd euróval (+36,3%-kal) emelkedtek. Az emelkedés mértéke a gyógyszertáraknál (11,1 milliárd euró; +47,1%) magasabb volt, mint az orvosoknál (9,4 milliárd euró; +34,8%). Az emelkedés mértéke az ambuláns ápolási intézményeknél volt a legmagasabb, ami az ápolásbiztosítás bevezetésével és az ambuláns ápolás kiterjesztésével függött össze. Ezek volumene 90%-kal emelkedett. A legalacsonyabb mértékű emelkedést a fogorvosoknál regisztrálták.
Az egészségügyi kiadások 36,8%-a (90,1 milliárd euró) a (részben) kórházi intézményekre esik. Az egyes intézmények szerinti lebontásban:
63,9 milliárd euró kórházakra;
7,4 milliárd euró rehabilitációs intézményekre;
18,8, milliárd euró (részben) bentlakásos ápolási intézményekre jut.
Az egészségügyi kiadások intézmények szerint:
Forrás: Szövetségi Statisztikai Hivatal
Intézmények: 1995 2000 2005 2006
milliárd euró
Egészségvédelem 1,8 1,8 1,9 1,9
Ambuláns intézmények 87,0 100,8 115,3 118,6
ebből:
Orvosi praxisok 27,0 30,8 35,1 36,4
Fogorvosi praxisok 14,0 14,7 15,2 15,8
Egyéb egészségügyi szolgáltatók praxisai
4,8 5,8 7,0 7,1
Gyógyszertárak 23,6 28,2 34,7 34,7
Egészségügyi ipar / kiskereskedelem
12,5 14,1 14,7 15,5
Ambuláns ápolás 3,9 5,8 7,1 7,4
Egyéb intézmények 1,1 1,3 1,6 1,6
Kórházi / részben kórházi intézmények
70,9 78,8 87,5 90,1
ebből:
Kórházak 51,1 56,4 62,1 63,9
Rehabilitációs intézmények
7,6 7,5 7,3 7,4
Intézményi / részben intézményi ápolás
12,2 14,9 18,1 18,8
Mentőszolgálatok 1,7 2,1 2,6 2,6
Igazgatás 11,0 12,7 14,6 14,5
Egyéb intézmények és privát háztartások
6,3 7,4 7,3 7,3
Külföld 0,6 0,6 0,9 1,0
Beruházások 7,2 8,3 9,2 9,0
Összesen: 186,5 212,4 293,3 245,0
Az emelkedés értelemszerűen a kórházi intézményekben volt a legintenzívebb: 1995-2006 között az orvosi szolgáltatásokra és árukra fordított kiadások emelkedése 39% volt. A (részben) bentlakásos ápolási intézményeknél az emelkedés 54% volt. Az egészségvédelemre, mentőszolgálatokra, igazgatásra, egyéb intézményekre és privát háztartásokra, külföldi szolgáltatásokra és beruházásokra 2006-ban 36,4 milliárd eurót költöttek. Az egyéb intézmények és privát háztartások tételénél a kiadások összege 2006-ban 7,3 milliárd euró volt, a kiadások emelkedése 1995-2006 között átlagon aluli volt, ami az ápolást otthonukban hozzátartozóik részéről igénybe vevők számának enyhe csökkenésének tulajdonítható.
3. 4. Indikátorok:
Az egészségügyi kiadásoknak a GDP-hez viszonyított aránya Németországban 2006-ban10,6% volt. 1995-2003 között ez 10,1%-ról 0,7 százalékponttal emelkedett. Németországban az egészségügyi kiadások 2006-ban a német autóipar belföldi forgalmának (áfa nélkül) 2,4-szeresét tették ki. Az egészségügyben foglalkoztatottak száma az autógyártásban foglalkoztatottak 5,7-szerese volt.
Az egy főre eső egészségügyi kiadások összege 2006-ban 2.970 euró volt, 1995-höz viszonyítva 700 euróval emelkedett.
3. 5. Nemzetközi összehasonlítás:
Az egészségügyi kiadások nemzetközi összehasonlítása az OECD adatai alapján történik. Az OECD „az egészségügyi számlák rendszerének” kifejlesztésével megteremtette az egészségügyi kiadások mérésének hatékony keretfeltételeit. Az egészségügyi számlák rendszerének bevezetése azonban a tagállamokban eltérő, ezért a nemzetközi összehasonlítás lehetőségei egyelőre korlátozottak.
Az egészségügyi rendszerek közötti különbségek elsősorban az egészségügyi kiadások finanszírozása területén jelennek meg. Az Egyesült Királyságban, ahol országos egészségügyi rendszer működik, 2006-ban az egészségügyi kiadások 87%-át az állam finanszírozta. Németországban és Franciaországban, ahol társadalombiztosítási rendszerek működnek, az állami források aránya 77%, ill. 80%. Az állami finanszírozás aránya Japánban, Olaszországban, Dániában és Svájcban 84 és 60% között mozog. A privát költségviselők csak az Egyesült Államokban dominálnak (54%).
Egészségügyi kiadások nemzetközi összehasonlításban:
Forrás: OECD Health Data 2008
Országok GDP-arány Egy főre eső kiadások USD vásárlóerő paritásban
Németország 10,6% 3.371
Franciaország 11,0% 3.449
Olaszország 9,0% 2.614
Japán 8,1% 2.578
Dánia 9,5% 3.362
Svájc 11,3% 4.311
Egyesült Királyság
8,4% 2.760
Egyesült Államok
15,3% 6.714
3. 6. Jövedelmi jellegű szolgáltatások:
Jövedelmi jellegű szolgáltatásokban rendszerint betegek és sérültek részesülnek általános létfenntartásuk céljából. Ide tartoznak: az alkalmazottak fizetésének továbbfolyósítása betegségük első hat hetében („Entgeltfortzahlung”), a táppénz, amit a betegség hetedik hetétől kezdve a kötelező betegbiztosítás fizet a bruttó bér 70%-ának megfelelő összegben, valamint a sérülés és keresőképtelenség esetén járó nyugdíjak. 2006-ban Németországban 59,3 milliárd euró összegben fizettek ki jövedelmi jellegű szolgáltatásokat. Ennek több mint a felét a munkaadók fizették. Ennek legnagyobb részét a fizetés továbbfolyósítása tette ki. A jövedelmi jellegű szolgáltatások több mint egynegyedét a nyugdíjbiztosítás fizette foglalkozási és keresőképtelenségi nyugdíjak formájában. 2006-ban 1995-höz viszonyítva 7,2 milliárd euróval kevesebb jövedelmi jellegű szolgáltatást fizettek, ami a betegállományban levők arányának csökkenésével függ össze.
4. Finanszírozási áramlatok az egészségügyben:
4. 1. A finanszírozás elvei:
A német társadalombiztosítás ágazatai:
a kötelező betegbiztosítás;
a szociális ápolásbiztosítás;
a kötelező nyugdíjbiztosítás és
a kötelező balesetbiztosítás,
a szociális elv alapján működő kötelező rendszerek, azaz jogszabály által elrendelt állami gondoskodásról van szó. A kötelező betegbiztosításban az alkalmazottak jövedelemarányos járulékait a munkavállalók és a munkaadók fele-fele arányban fizetik. A saját jövedelemmel nem rendelkező hozzátartozók (havi 400 euró jövedelemhatárig) járulékmentesen együttes biztosítással rendelkeznek. Az egészségügy modernizációjáról szóló 2004. évi törvény a családpolitikailag indokolt, biztosítástól idegen szolgáltatások vonatkozásában bevezetett egy szövetségi átalány hozzájárulást, amelyet a szövetségi költségvetésből fizetnek. Ennek összege 2006-ban 4,2 milliárd euró volt.
A társadalombiztosítás ágazatai között kölcsönös finanszírozási áramlatok zajlanak. A kötelező nyugdíjbiztosítás a nyugdíjasok részére betegbiztosítási járulékokat utal át a kötelező betegbiztosításba. A kötelező betegbiztosítás a megbetegedett személyek részére járulékokat fizet a táppénzből a kötelező nyugdíjbiztosítás és az ápolásbiztosítás részére. A kötelező betegbiztosítás keretében működik egy strukturális kockázatkiegyenlítés az egyes betegpénztárak kockázatainak kiegyenlítése céljából, amelyek a biztosítottak közötti jövedelmi és morbiditásbeli különbségekből keletkeznek.
A privát betegbiztosítás ezzel szemben a járulékszámítás tekintetében mindenekelőtt az individuális és a kockázati ekvivalencia elvéből indul ki. A járulékszámítás a kialkudott biztosítási szolgáltatásokon, az egyes biztosítottak életkorán, nemén és kórtörténetén alapul. A nemnek, mint kockázati tényezőnek a figyelembevételét, az Európai Bíróság ítélete alapján időközben törölték. A privát betegbiztosításban nem létezik a házastársak és a gyermekek járulékmentes együttes biztosítása.
4. 2. A finanszírozási áramlatok:
Egészen leegyszerűsítve: az egészségügyben szétosztott forrásokat az ún. „elsődleges finanszírozók (közköltségvetések, állami és privát munkaadók, privát háztartások és privát szervezetek) bocsátják rendelkezésre és azokat a szolgáltatásokat igénybe vevő privát háztartások, ill. a betegek részére adják tovább. Az „elsődleges finanszírozók” finanszírozzák a biztosítókat, akik átvállalják az egészségügyi szolgáltatások nagy részének rendelkezésre bocsátását és a jövedelmi jellegű szolgáltatások kifizetését.
A finanszírozási mérlegben figyelembevett finanszírozási volumen 2006-ban 324,0 milliárd euró volt. Ennek az elsődleges finanszírozók közötti megoszlása: 16,9%-ot (54,8 milliárd eurót) a közköltségvetések, 34,9%-ot (113,2 milliárd eurót) a munkaadók, 48,1%-ot (155,9 milliárd eurót) a privát háztartások és a non-profit privát szervezetek viseltek.
A finanszírozás szerkezete 1995. óta a közköltségvetések és a munkaadók javára és a privát háztartások és privát szervezetek terhére tolódott el. Miközben 1995-ben a közköltségvetések még az egészségügy finanszírozási terhének 17,9%-át (47,6 milliárd euró) viselték, ez az arány 2006-ban 16,9%-ra csökkent. A munkaadók hozzájárulásának aránya 5,4 százalékponttal, 40,3%-ról 34,9%-ra csökkent. Abszolút számokban azonban a finanszírozási hozzájárulás 6,3 milliárd euróval emelkedett. A privát háztartások és a privát szervezetek 1995-höz viszonyítva 2006-ban 45 milliárd euróval többet fizettek, finanszírozási arányuk így 41,8%-ról 48,1%-ra emelkedett.
5. A járulékok:
5. 1. Bevételi rendszerek:
2006-ban a nyugdíjbiztosítás bevételeinek 74%-a, az ápolásbiztosítás bevételeinek 99%-a járulékokból származott.
A kötelező betegbiztosítás, a szociális ápolásbiztosítás és a kötelező nyugdíjbiztosítás járulékait a munkavégzésből származó járulékköteles jövedelem százalékos tételeként direkt levonják a fizetésből. A kötelező betegbiztosítás járuléktétele betegpénztáranként és a biztosított státusa szerint változó. 2006-ban a társadalombiztosításra kötelezett alkalmazottak átlagos járuléktétele 13,31% volt. Ezt a munkavállalók és a munkaadók fele-fele arányban fizetik. 2005. július 1-i hatállyal kötelezték a betegpénztárakat a járuléktétel 0,9%-os csökkentésére. Ezzel egyidejűleg bevezettek egy azonos mértékű kiegészítő járuléktételt, amit egyedül a munkavállalóknak kell fizetniük.
A szociális ápolásbiztosítás járuléktétele 1996. július 1. óta 1,7% volt. Gyermektelen munkavállalók részére a járuléktételt 2005. január 1-től 1,95%-ra emelték. Az ápolás továbbfejlesztéséről szóló törvény szerint 2008. július 1-től a paritásos alapon fizetett járuléktétel 1,95%-ra, gyermektelenek részére 2,2%-ra emelkedett.
A kötelező nyugdíjbiztosítás járuléktétele 2006-ban 19,5% volt, amit időközben 19,9%-ra emeltek. A járulékot itt is fele-fele arányban a munkavállalók és a munkaadók fizetik. A kötelező balesetbiztosításban a járulékokat egyedül a munkaadók fizetik.
Németországban a társadalombiztosítás finanszírozása felosztó-kirovó rendszer szerint történik. A kötelező betegbiztosításban a szolgáltatásokra fordított kiadások finanszírozásáról szóló jogszabályok szerint a betegpénztárak éves kiadásainak a bevételi oldalon fedezettel kell rendelkezniük. Ennek érdekében a betegpénztárak költségvetéseket állítanak össze, amelyek végrehajtását a szövetségi és tartományi felügyeleti szervek ellenőrzik, engedélyezik és felügyelik. A betegpénztárak nem jogosultak működésük hitelekből való finanszírozására. A kötelező nyugdíjbiztosítás területén és évente járulékokból származó jövedelmek már évek óta nem fedezik az éves kiadásokat. A negatív szaldót a szövetség hozzájárulásaival próbálják elkerülni. A szociális ápolásbiztosításról szóló jogszabályok szerint az éves bevételeknek fedezniük kell az éves kiadásokat. Negatív szaldó esetén a kiegyenlítés a szociális ápolásbiztosítás tőketartalékából történik.
A nyugdíj- és az ápolásbiztosítás rendszerétől eltérően, amelyeknél a járuléktételeket törvény rögzíti, a kötelező betegpénztárak bizonyos mozgástérrel rendelkeznek a járuléktételek individuális alakítására. Az „Egészségügyi Alap” felállításával, 2009. január 1-től az általános járuléktételt 14,6%-ban és az ehhez hozzáadódó rendkívüli 0,9%-os rendkívüli járuléktételben egységesen határozták meg. A betegpénztárak standardizált kiutalásokban részesülnek az Egészségügyi Alapból biztosítottaikért, továbbá a súlyos megbetegedésben szenvedő biztosítottaikért kockázati pótlékokat is kapnak. A betegpénztáraknak lehetőségük van tagjaiktól a bruttó jövedelem egy százalékáig terjedő kiegészítő járulékot behajtani, amennyiben az Egészségügyi Alapból származó kiutalások nem lennének elegendők kiadásaik fedezéséhez. A jól gazdálkodó betegpénztárak azonban akár a járulék visszafizetését is elrendelhetik a biztosítottak részére. A kötelező betegbiztosítás területén mostantól fogva a verseny döntő pénzügyi versenytényezője már nem a járuléktétel, hanem a kiegészítő járulék mértéke vagy a díjkifizetés, amelyben a betegpénztárak közötti különbség van. A verseny legfontosabb instrumentumai azonban a betegpénztárak által az ellátás és a szolgáltatások területén nyújtott kínálat. Ezzel kapcsolatban a törvényhozó kiegészítő szerződési lehetőségeket és választható tarifákat vezetett be.
5. 2. A járulékok alakulása a kötelező betegbiztosításban:
A kötelező betegbiztosítás járuléktétele 1995-2006 között 13,15%-ról 13,31%-ra emelkedett. A járuléktétel emelkedése különösen 2001-2003 között volt feltűnő. A 0,9%-os kiegészítő járuléktétel 2005. július 1-i bevezetésével, amelyet egyedül a kötelező betegbiztosítás tagjainak kell fizetniük, az általános járuléktétel 2004-2006 között csökkent.
A többi társadalombiztosítási ágazat járulékainak alakulása: A szociális ápolásbiztosítást 1995. január 1-én vezették be, a járuléktétel 1% volt. A szolgáltatásoknak az intézményi területre való kiterjesztésével a járuléktétel 1996. július 1-től 1,7%-ra emelkedett. Az ápolás továbbfejlesztéséről szóló törvény hatályba lépésével 2008. július 1-től a járuléktétel 1,95%-ra, gyermektelenek számára 2,2%-ra emelkedett. Az általános nyugdíjbiztosítási járulék 1995-2006 között 18,6%-ról 19,5%-ra emelkedett. A járuléktétel mértéke 2007. óta 19,9%.
6. A privát háztartások hozzájárulása:
A privát háztartások egyrészt társadalombiztosítási járulékaikkal finanszírozzák az általuk igénybevett szolgáltatásokat, másrészt az egészségügyi kiadások bizonyos részét, mint számukra nyújtandó különszolgáltatásként finanszírozzák. Az angol nyelvterületen ezekkel kapcsolatban meghonosodott az „out-of-pocket payment” kifejezés. Ezek a hozzájárulások különböző formákban jelennek meg:
A társadalombiztosítás bizonyos szolgáltatásai esetén a biztosítottaknak törvény által rögzített önrészeket kell fizetniük.
Bizonyos szolgáltatások, mint a kötelező betegbiztosítás keretében való fogpótlás vagy a szociális ápolásbiztosítás ápolási szolgáltatásai tekintetében a törvény meghatároz egy rögzített maximális határt. Amennyiben a tényleges költségek meghatározzák ezt a határt, a különbséget a biztosítottaknak maguknak kell fizetniük.
Az egészségügy bizonyos javainak és szolgáltatásainak költségeit a biztosítottaknak teljes egészében maguknak kell viselniük, függetlenül attól, hogy ezeket orvos írta-e fel. Többek között ilyenek az egyéni egészségügyi szolgáltatások (individuelle Gesundheitsleistungen – IgeL), amelyeket a betegpénztárak nem fizetnek ki.
Mind a kötelező, mind a privát betegbiztosításban léteznek hozzájárulási tarifák („Selbstbehalttarife”) és járulékvisszatérítéssel járó tarifák. A hozzájárulás a biztosítási szerződés tartalmától függ. A hozzájárulási tarifáknál a biztosítottnak egy meghatározott határig magának kell fizetnie a költségeket, mielőtt egy meghatározott összegtől benyújthatja térítési igényét a biztosítónál.
6. 1. A kötelező betegbiztosítás szolgáltatásaiért fizetett „önrészek” („Zuzahlungen”):
A kötelező betegbiztosításban a betegekre háruló önrészek fizetése fix euró-összegekben vagy a költségek százalékos arányában történik.
Annak érdekében, hogy a biztosítottak az önrészfizetéssel ne terheljék túl magukat, a teljesítendő önrészek felső határát a bruttó jövedelem 2%-ában, krónikus betegek esetén annak 1%-ában határozták meg.
(táblázat)
6. 3. Nemzetközi összehasonlítás az önrészek vonatkozásában:
Németországban az önrészeknek az egészségügy összkiadásaihoz viszonyított aránya 1995-ben 9,7%, 2006-ban 13,2% volt. Ez az arány Svájcban 30%, Ausztriában 16,5%, Norvégiában 15,6%, Dániában 14,3%. Franciaországban az önrészek aránya ugyan mindössze 7%, ott azonban a privát kiegészítő biztosítások rendszere csaknem az egész területen rendelkezésre áll. A törvény által előírt önrészeket emezek hajtják be.
7. Összefoglalás:
1995-2006 között az egészségügy összkiadásai 58,5 milliárd euróval emelkedtek és elérték a 145 milliárd eurót. A GDP-hez viszonyítva azonban az emelkedés nem haladta meg az átlagot. Az egészségügyi kiadásoknak a GDP-hez viszonyított aránya 10,% és 10,8% között mozgott.
A legnagyobb költségviselő a kötelező betegbiztosítás, amelynek keretében a német lakosság 88%-a biztosított és amely az egészségügyi kiadások 57%-át viseli. A privát finanszírozású szolgáltatások jelentősége folyamatosan nő.
A költségek szempontjából legjelentősebb szolgáltatástípusok: az orvosi szolgáltatások, egészségügyi áruk (gyógyszerek, segédeszközök, fogpótlás, egyéb egészségügyi szükséglet).
A legköltségesebb intézmények a kórházak. Kórházi szolgáltatásokra 26%-ot, az orvosi praxisokra és gyógyszertárakra együttesen 29%-ot fordítanak. Nemzetközi összehasonlításban Németország az egészségügyi kiadásoknak a GDP-hez viszonyított aránya tekintetében a felső negyedben, az egy főre eső kiadások tekintetében az OECD-tagállamok középmezőnyében található.
Jövedelmi jellegű szolgáltatásokra 2006-ban kereken 59 milliárd eurót fordítottak.
Az egészségügy finanszírozásának struktúrája 1995. óta a közköltségvetések, valamint a munkaadók javára és a privát háztartások és privát szervezetek terhére alakult. A jövőben növekedni fog a szövetségi forrásokból való finanszírozás jelentősége.
1996-ban a privát háztartások 5,3 milliárd euró önrészt fizettek be a kötelező betegbiztosításba. Legtöbb önrészt gyógyszerekért és orvosi kezelésekért fizették. Az önrészek mértéke megfelel a szomszédos országokénak.
[A tanulmány a Robert Koch-Institut honlapján (47 p.):
http://www.rki.de/cln_091/nn_199850/DE/Content/GBE/Gesundheitsberichterstattung/GBEDownloadsT/ausgaben__finanzierung,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/ausgaben_finanzierung.pdf ]
|
