PRO MEMORIA

Prof. dr. Imre József (1851-1933) Orvosi Ethika című könyvének gazdaságfilozófiáját nem volt szokás idézni a szocializmus négy évtizedében, de érdemes újra felfedezni, ugyanis tökéletes képet rajzolt mai ellátási konfliktusaink eredetéről.


Munkáját különben a szegedi egyetem nyugdíjas szemészprofesszoraként adta ki 1925-ben. Azokat az elveket foglalta össze, amelyek alapján az 1917-18-as tanévben etikai előadás-sorozatot tartott a kolozsvári I. Ferenc József Tudományegyetemen:

"... [a szociális biztosítás] eltervezésekor az egyik, a fő szolgáltatás képviselője, az orvos nem volt jelen! ...A pénztárak alakításakor megcsinálták a költségvetéseket, de az orvosokra eső kiadás, ezek alkalmazásának módja, díjazásuk mértéke s ennek és a végzendő munkának aránya felől nagyon önkényesen és felületesen intézkedtek. ... [akik a pénztárakkal szerződnek] orvosok helyett hivatalnokszerű alkalmazottak... Akár kerek összegben, akár fejenkénti átalányban kapják fizetésüket, ebből megélni alig lehet" (6).

Imre professzor gazdasági etikája a már az ő idejében is nosztalgiával említhető jól jövedelmező magángyakorlatra épült.

Értékelmélete szerint az orvosi munka díjazása nem függ a kifejtett munka fizikai mérhetőségétől, az eltöltött időtől, a kitűzött céltól vagy a siker mértékétől. A díjak az orvos befektetett tőkéjének megtérülését biztosítják, amennyiben a "tisztességes jólét" keretein belül hozzájárulnak a megfelelő körülmények kialakításához. Díjszabásban a helyi életszínvonalat, a lakosság egészségről alkotott értékítéletét és a szakmai versenytársakat kell figyelembe vennie.

Kétségtelen, hogy Magyarországon a XIX-XX. század fordulóján igen jelentős gazdasági fellendülés zajlott, de a legalább százéves lemaradást ez a dinamizmus sem volt képes egy-két évtized alatt felszámolni.

Megtörtént ugyan a német mintájú társadalombiztosítás bevezetése, de térítési díjai a hazai gazdaság szerényebb teljesítményéhez igazodtak. A szűkös források ellenére természetesen senki nem vitatta a magyar orvosoknak a fejlett európai szinttel egyenlő szolgáltatási teljesítményét.

Más kérdés, hogy az orvosok ezt a helyzetet így nem akarták tudomásul venni: "...akár becsületbeli, akár anyagi érdekünk s boldogulásunk támogatását mi, orvosok nem várhatjuk az államtól, hanem csak magunk működésének hatásaitól."

"Az orvosi rend pénzügyi védelme körül lesz több tennivaló, minthogy az orvos közreműködését kívánó szociális munkák (gyermek-, anya- és munkásvédelem, egészségügyi közigazgatás, községek szervezése stb.) újabb alkalmakat adnak az orvosok méltánytalan megterhelésére, az irántuk való rosszindulat megnyilvánulására" (7).

Az Imre Józseffel azonosan gondolkodó orvostársadalom nem a közfeladatok elől menekült, hanem a méltánytalan megterheléstől.

A XX. század elején még senki nem látta világosan, hogy a közhatalom terjeszkedése milyen szinten áll meg az orvosi szolgáltatásban. A konzervatív kollégák a köztisztviselők hatósági-hivatali attitűdjét másolták át a szolgáltató orvos közalkalmazottra, majd az így előállított ellenségképpel a hagyományos hippokratészi orvoslást állították szembe: "...az orvosi foglalkozás államivá tétele ... az orvosi gyakorlatnak s a tudományművelésnek alacsony fokon való stabilizálódását is jelentené, mint minden intézkedés, amely a szabad és tisztességes versenynek az egyéni képességgel és munkaminőséggel arányos boldogulásnak kizárásával jár." "Az orvoslás individuális művészet, szuverén alkalmazkodás és ellenállás. ... Ezért nem fog sikerülni hosszabb időre az orvosi kar hivatalosítása és az egész ügy államosítása. Ez nem analóg az iskolai tanítás ügyével" (8).

A két világháború közötti időszakban már világosan kirajzolódott a közhatalom lehetséges egészségügyi térhódításának határtalansága. Korabeli szóhasználatban az állami és helyi önkormányzati feladatokat "közegészségügyi kérdések" címen foglalták össze. A személyes szolgáltatásokat nyújtó ellátásról "orvosrendi kérdésként" beszéltek. Természetessé vált a közhatalom jelenléte a finanszírozásban, de a fő vonzerőt nem a társadalombiztosítás gyakorolta. Továbbra is jellemző maradt a magánvállalkozás, fő- vagy melléktevékenység formájában, de már a magánbetegek is a biztosítókon keresztül fizettek. Sőt, az első főállású, fix fizetésű biztosítópénztári orvos alkalmazottak is megjelentek. A nagy bevételek kíméletlen versenyt gerjesztő kisvállalkozói illúzióját felváltották a biztonságos, de szerényebb jövedelmek, amelyek az ország valós gazdasági viszonyaihoz igazodtak.

Racionális gazdaságban elemi érdek a közszolgálati és közfinanszírozott orvoslás arányos megfizetése, ugyanis ennek hiányában a szakmai színvonal csökkenése és a korrupció terjedése sokkal nagyobb közösségi kárral jár, mint az a pénzügyi "veszteség", amelyet a magasabb jövedelmek okozhatnak. Sajnos a magyar orvostörténet azt bizonyította, hogy a gazdasági ésszerűség és a politikai bölcsesség többnyire nem tudott egymásra találni.

Magyarország 1949-1989 közötti szocialista korszakának nincs követendő példája a közhatalom és az orvos viszonylatában. Ez egyaránt vonatkozik a totális köztulajdonra és a rosszul fizetett totális közalkalmazásra. A valóság és a szocialista eszmények ellentmondása miatt alakult ki a köztulajdonban végzett illegális magánpraxis, és az orvosi szolgáltatás hallgatólagosan megtűrt (hálapénzes) magánfinanszírozása. Utóbbi "intézmény" a szocializmust is túlélte, és ma az egyik legsúlyosabb, megoldásra váró tehertétel az orvos és a közhatalom viszonyában.


A XX. század utolsó évtizedében alkotott jogszabályok közül alapvetően az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálatról (ÁNTSZ) szóló törvény (9), az egészségbiztosítási törvény (10) és az új egészségügyi törvény (11) határozza meg a szolgáltató orvosok és az egészségügyben érintett hatóságok kapcsolatát.

A polgári demokratikus fejlődés korszerű közhatalmának jelenléte három fő területre összpontosul az orvosi szolgáltatásban: Elsőként változatlanok a rendészeti típusú, klasszikus tisztiorvosi teendők, amelyeknek során jogokat és kötelezettségeket állapítanak meg, és az utóbbiak teljesítését, ha kell, erőszakkal is kikényszerítik.

Második a felügyeleti és ellenőrzési tevékenység, hangsúlyozva, hogy a modern hatóságokat általában jellemző megelőzési szemléletnek különös jelentősége van az egészségügyi hatósági munkában. Harmadik fő terület az orvosi közszolgáltatások személyi, tárgyi és pénzügyi feltételeinek biztosítása.

Hatósági szervként a fenti funkciók gyakorlásában - a sajátos helyzetben lévő fegyveres testületektől eltekintve - az ÁNTSZ, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár, a szakminisztérium, illetve a helyi önkormányzatok hivatali apparátusa jelenik meg. A gyógyító-megelőző szolgáltatások területén a szakértői tömegmunkát azok az orvosok végzik, akik a társadalombiztosítási ellátások igénybevételéhez szükséges elsőfokú szakvéleményeket adják ("táppénzbe vétel"), illetve bizonyos jogviszonyokban az egészségügyi alkalmasságot állapítják meg. A társadalombiztosítás részére ilyen munkát csakis azok végezhetnek, akik egyéni vagy társas vállalkozásként kötöttek szerződést, vagy a munkáltatójuk rendelkezik ilyen szerződéssel. Szakértői tevékenységre a rendőrség, az ügyészség és a bíróság is igénybe veheti az orvos munkáját.

A gyakorlati szaktudás iránti igény sajátos megjelenési formája az ÁNTSZ szakfőorvosi hálózata. Nem teljesen analóg módon ugyan, de a tisztán hatósági szerepkörben eljáró orvos köztisztviselő - a XIX. századi "szakközeg" elődök mintájára - a gyakorlati orvosi munkát jól ismerő, azt művelő kollégákat hívja segítségül a hatósági feladatok ellátásához. A szakfőorvosok a városi, illetve megyei tiszti főorvosok által adott megbízás alapján tevékenykednek. Hatóságilag jóváhagyott munkaterv alapján látják el feladataikat, intézkedési jogkörrel azonban nem rendelkeznek. Ha azonnali intézkedést igénylő súlyos hiányosságot (például szakmai hibát, jogszabályba ütköző cselekményt) észlelnek, soron kívül jelentést tesznek az ÁNTSZ illetékes szervéhez.


Az orvos és a közhatalom kapcsolatának jövője

A történeti áttekintés és eredetmagyarázat után joggal tehetjük fel a kérdést, hogy milyen lenne az ideális kapcsolat a felek kölcsönösen egymásra utalt viszonyában.

Jogi vonatkozásban az orvostársadalom bár nagyon lassan, de végül is tudomásul vette, hogy a közhatalom elsőként és mindenre kiterjedően igényt tart a normatív szabályozásra.

Hatályos egészségügyi törvényünk betegjogokról szóló része tulajdonképpen azt rögzíti, hogy a beteget mint szerződő felet milyen jogok illetik meg, függetlenül attól, hogy az orvos ebben a szerződésben mit gondol, vagy éppen mit tart helyénvalónak a saját felfogása alapján.

A konkrét gyógyszolgáltatás szakmai vonatkozásában fennmaradt az orvos szuverenitása, és ennek következtében a köz- és a magánérdek ütközésének lehetősége. Tudományos magyarázatát az orvosi etika és az egészségügyi rendszeretika ellentmondásában találhatjuk. Az orvos-beteg kapcsolat szolgáltatási eseményei szociálisan, etikailag és szakmailag is a magánszférában zajlanak, de nem függetlenek a közösségi szférától.

Különösen akkor nem függetlenek, ha mindez köztulajdonú intézményben és közfinanszírozással történik.

Magánorvos vagy intézmény és magánbeteg között ez a "zavaró" hatás természetesen nem érvényesülhet. A házi- és szakorvoslás magánosítása csak enyhít a feszültségeken, mivel az ellátások túlnyomó többségét továbbra is a társadalombiztosítás finanszírozza.

A közérdek nem kíván szervilis magatartást az orvos szolgáltatótól, de elvárja, hogy tudomásul vegye a pénzügyi-gazdasági korlátokat, és a közjavakból senkit ne részesítsen előnyben a többiek rovására. A közhatalomnak dolgozó orvos viszont joggal elvárhatja, hogy elemi egzisztenciális feltételeinek megteremtésében ne kényszerüljön rá a szürke- vagy feketegazdaság forrásaira. Amíg ilyen kényszerek működnek a háttérben, reményünk sem lehet az orvos és a közhatalom viszonyának korrekt rendezésére.