A KÓRHÁZAK IS MEGKÁROSÍTJÁK

AZ ORVOSOKAT

12-07-25 - írta Giulio történésze

Kevés médiafelületet kapott egy jogerősen lezárt munkaügyi per, melyben kórházi kollégánk a munkáltató által tudatosan elcsalt, önként vállalt túlmunkájával kapcsolatos ügyben folyt, majd ennek alapján kollégánk nyugdíja csekély, de erkölcsi szempontból mégis jelentősnek csúfolható összeggel növekedett.

Neves kórházi vezetők, szakemberek nyilatkoztak több médiumban, és az ügyet bagatellizálták, kivételesnek, és ritkának minősítették.

A gyakorlatban azonban ezek a munkaadói csalások tömegesen, és tervezetten fordultak elő, részben ennek is köszönhető, hogy az Orbán kormány a MT mostani módosításával könyörtelenül lerontotta a túlmunkára kényszerített egészségügyi dolgozók anyagi juttatásait, ezzel is megmentve őket (Viktor ígérete alapján) a túlzott meggazdagodás, a fösvénység, és a kapzsiság bűneitől, mely viszont a politikusok és seggnyalóik köreiben igencsak divatos tulajdonságok napjainkban.

Hogy a bizonyítás nem túl nehéz, és érdemes pert indítani mindenkinek, azt a felperes hozzájárulásával itt közzétett ítélet nyilvánosságra hozatalával szeretném kellő módon alátámasztani.

Miután az állam úgyis meglop minket, nem szabad hagyni, hogy ehhez kórházigazgatók, a pénzügyi slepp, a jogalkotói apparátus asszisztálhasson.

2004-ig visszamenőleg mindeni eldöntheti, perel-e, hagyja-e magát hülyének nézni.

Ne Rácz Jenőnek, a pénztárcátoknak higgyetek.:-)

Mánya Kristóf doktornak gratulálunk a gerincéhez. A többiek is felemelhetnék végre a fejüket a porból.

Emberszeretet kell az orvosláshoz

"A munka kezdetén arra van szüksége a fiatalnak, hogy valaki, aki közel áll hozzá, azt mondja, bízom benned, csináld"

2012. július 23.

Szél Ágoston anatómusprofesszor a Semmelweis Egyetem tanáraként büszke arra, hogy soha nem volt szüksége kalendáriumra, pontosan tudta heti időbeosztását, hogy reggeltől estig mi a dolga. Az intézmény új rektoraként azonban már nem mindig képes fejben tartani ezeket.

A vezetést, az egyetem hírnevének öregbítését várvédelemhez hasonlítja, amelyben a betegellátásért, az oktatásért és a kutatásért együttesen kell kiállni.

– Elődje, Tulassay Tivadar sokáig vezette az egyetemet. Milyen érzés átvenni a rektorságot?

– Mindenképpen izgalmas, hiszen olyan területen találja magát az ember, ahol sok lehetőség kínálkozik, és számos érdekes helyzetet kell megoldani. Orvosként, tanárként, kutatóként valamennyien sikerorientáltak vagyunk, arra vágyunk, hogy jó legyen a végeredmény.

– A mostani nehéz körülmények között hogyan tudja fenntartani az intézmény nemzetközileg is jó hírnevét?

– Érdekes, éppen ezt a kérdést tettem föl a pályázatom előszavában önmagamnak is. Ez a közösség több ezer olyan emberből áll, akik évtizedeken át küzdöttek egymásért, a Semmelweis Egyetemért, annak jó híréért, vagy akár a hallgatókért. Tudják, milyen értékek fűződnek az egyetemhez. Bármennyire is nehéz most az életünk, még mindig vannak emberi tartalékaink, amelyeket csatasorba állíthatunk. Ezért hasonlítom a várvédelem során mozgósítható tartalékokhoz. Még sokat kell tennünk, és talán fejlődésre is van esély számos területen.

– Ez a kezdő rektor optimizmusa vagy a tapasztalt kutatóorvosé?

– Mindkettőé. A kutató akkor is megy előre, ha siralmas a támogatás, ha első nekifutásra nem fogadják el a tudományos cikkét. Majd legközelebb! Ez olyan belső késztetés, amely hihetetlen erőket képes mozgatni. Ugyanez a helyzet az orvosokkal, ápolókkal. Aki gyógyító akar lenni – én hatéves koromban döntöttem így –, az biztosan megszokta, hogy küzdeni kell. Betegért, életért, egészségért. Egy ilyen embert nehezebben tántorít el hivatásától az, ha anyagi helyzete nem javul, vagy esetleg éppen romlik.

– Viszont rengetegen elmennek, éppen emiatt.

– A mi gyógyító, kutató munkánkat valóban sokkal jobban megfizetik külföldön, de mindkettő hivatás, és hiszek abban, hogy úgy, mint az én időmben, a fiatalok elsősorban ma sem anyagi megfontolásból ülnek be a laborokba vagy a betegágy mellé. Egy magamfajta ember nem csak a megélhetésért van itt. Ha kevés a pénz, akkor is van örömünk a munkában, ami esetleg ellensúlyozza az anyagiakat. Mára talán kevesebben vannak azok, akik csak a pénzszerzés miatt tanultak orvosnak.

– Helyben vagyunk, a hálapénznél. Mi a véleménye róla?

– A paraszolvencia megmételyezi az orvos és a beteg közti kapcsolatot. Megalázó mindkettejüknek. Ha egy ember élete az orvos kezében van, aki sikeresen megmenti például a haláltól, akkor rettenetesen kínos latolgatnia, mennyit adjon, az orvosnak pedig a döntés, hogy elfogadja-e. Mindig úgy gondoltam, hogy az orvoslás szent tevékenység, amely nemigen fér össze a pénzzel. Nehéz volt megbarátkoznom a gondolattal, hogy mégis megjelenik a mindennapokban. Szomorú, ha ez már nem egyfajta gesztus a beteg részéről, nem a hála kifejezése, hanem a doktor által megszabott és kikényszerített pénz a szolgáltatásért. Ez ellen tűzzel-vassal küzdeni kell.

– Beszéljünk prózaibb ügyekről. Július 1-jétől óriási ellátási területet kaptak a sebészet legfelsőbb szintjén, miközben a sebészet jelentős része onkológiai beavatkozás. Az viszont komplex szakma, és országos nonszensz, hogy az egyetemnek nincs sugárterápiás lehetősége.

– Elődöm rengeteg energiát fektetett abba, hogy az egyetemnek önálló onkológiai intézete legyen. Rektorságom első napjaiban magam is szembesültem azzal, hogy a kérdést nagyon gyorsan meg kell oldanunk, és biztos vagyok benne, hogy képesek is leszünk erre. A Semmelweis Egyetem egészében véve, sok szakterületével együtt az összes onkológiai esetszám alapján az ország egyik legnagyobb betegellátó intézménye. Ez a tény alapozza meg a kérdést: speciális ellátást adó, nevesített intézet miért nem áll rendelkezésünkre? Hiszek abban, hogy meg tudjuk valósítani, ismerem a korábbi rektor terveit. Megfogalmaztuk már a problémát, és igyekszünk gyorsan megoldani. Hiszen egy ilyen szervezeti egység a klinikai oktatás szempontjából is fontos, a megfelelő tanszék vagy egyetemi hálózat nélkül nem képzelhető el az onkológiaoktatás.

– Három évre kapták meg 2010-ben a kutatóegyetemi címet. Hogyan akarják megújítani, megtartani azt?

– A hazai egyetemek között a Semmelweis az első helyen áll a publikációk számát tekintve, és az összes komolyabb, a kutatómunkát jellemző mutató tekintetében az első kettő-öt között van. A státus nemcsak pénzt, rangot is jelent. A kutatóegyetemek együttműködésben dolgoznak, és nekünk is az a célunk, hogy a kutatóhálózatok, munkacsoportok fejlesztésével, a szellemi erők koncentrálásával hatékonyabban használhassunk fel a támogatást. Ezek nem egetverően bonyolult célok, idővel megvalósíthatók.

– A másik két területen milyen elképzelései vannak?

– Az onkológiai mellett például infektológiai intézetet is szeretnénk kialakítani, sok új tantárgyat bevezetve. Az oktatásban pedig a legfontosabb feladatunk az idegennyelvű-képzés folytatása, erősítése. Magyarországon elsőként mi indítottuk el 1983-ban az idegennyelvű-képzést: német nyelven az általános orvostudományi karon. Európában egyedülálló együttműködést írtunk alá négy éve Németország egyik legnagyobb klinikai központjával: közös képzést indítottunk, az első transznacionális évfolyam az idén végzett, a diplomákat július 13-án adtuk át a berlini magyar nagykövetségen. Jelenleg angolul, németül és magyarul oktatunk az egyetemen, egyes karokon a külföldi diákok száma meghaladja a magyar ajkúakét. Tandíjukból részben az oktatókat fizetjük, de költségvetési hiányok pótlásában is jelentős az összeg. Komoly nyereség, hogy amikor az itt végzők hazamennek, a mi egyetemünk jó hírét viszik. Amikor évekkel később találkozunk velük például egy konferencián, mind azt mondják, hogy fantasztikus, amit itt tanultak. Külföldi kollégák is dicsérik őket, mondván, tudásuk kiemelkedően magas színvonalat képvisel. A Semmelweis-tudással a nyugati klinikákon is megállják a helyüket, és a Semmelweis Egyetem diplomáját az EU minden tagországa elfogadja.

– Mi a titka?

– Nagyon komoly elméleti tudással vértezzük föl hallgatóinkat, amelyre a klinikai ismereteiket bátran alapozhatják. Lehet, hogy külföldön a gyakorlati oktatás jobb körülmények között folyik, talán magasabb színvonalú is, ám elméleti ismeretek híján a tudás fundamentuma hiányzik. Elképzelhető, hogy egy protokoll, gyógyítási szabályrend alapján ott gyorsabban tud a hallgató nekilátni a beteg ember ellátásának, de ha nincs meg az elméleti alap, akkor a tudása talmi. Mi már az első-harmadik évben is magas szintű, klinikai igényű tudást adunk át.

– A rezidensek igazolják, hogy akik külföldön kezdik a szakképzést, csillogtatják az itt szerzett elméleti tudásukat. Hozzáteszik ugyanakkor, hogy a gyakorlati készségekben le vannak maradva.

– Az egyetemen már korábban megszületett egy olyan sajátos „skill”-laboratórium kialakításának terve, ahol a hallgatók emberhez hasonlatos bábukon gyakorolhatnak. Támogatom a tervet, amely már a megvalósulás közelébe ért. Az ilyen gyakorlat persze nem pótolja az orvos-beteg kapcsolatot, ami csak a betegágy mellett alakulhat ki, mindenesetre ebben a „páciensben” a medikus nem tehet kárt, így neki sem kell szorongania.

– Kifogásként rendre fölmerül az is, hogy az idősebb orvosok nem szívesen adják át a betegeket a fiatalabb kollégáknak. Mi az oka?

– Ez főleg akkor tapasztalható, ha az idősebb orvos kezdte a páciens kezelését. A munka kezdetén arra van szüksége a fiatalnak, hogy valaki, aki közel áll hozzá, azt mondja neki, bízom benned, csináld. Harmadéves lehettem, amikor életemben először édesapámnak adtam be injekciót. Súlyos beteg volt, és nem volt pénzünk, hogy naponta hívjunk olyan szakembert, aki rendszeresen otthon gyógyszerezi. Édesapám azt mondta, próbáljam megtenni, mert ő bízik bennem. Szereztünk fecskendőt és tűt, én meg remegő kézzel lefűrészeltem az ampullát, és beadtam az első injekciót, aztán a többit is naponta. Ez csodálatos, meghatározó élmény volt. Ám más a helyzet a kórházban, ahol a beteg nem feltétlenül örülne, ha egy tapasztalatlan orvosnak engednék át a gyógyítását.

– Ezeket az élményeket a hallgatókkal is megosztja, ha úgy tetszik, hallgatóbarát oktatást folytatnak az egyetemen?

– Egyetlen ilyen helyzetet sem hagynék ki. Anatómusként oktatási ars poeticám, hogy fel kell használni a klinikai tapasztalatokat, mert attól lesz életszerű az elméleti képzés. Ráadásul én is élvezettel idézem fel emlékeimet. A hallgatók pedig megérzik ezt, és ilyenkor lélegzet-visszafojtva figyelnek. Ugyanerre biztatom a többi oktatót is, sőt tervezem, hogy fölújítom egy régebben írt klinikai anatómiai tankönyvemet, amelyben didaktikailag jelenítettem meg, hogy egy orvos miként használhatja fel személyes gyógyítói élményeit a medikusok alapképzésében.

Niczky Emőke Magyar Hírlap

Az orvosok jogállása

Az orvosok jogállása

Az alábbiakban néhány fejlett európai ország orvosainak jogviszonyát és finanszírozását tekintjük át az elérhető szakirodalom alapján Bár az információk meglehetősen töredékesek, a fejlődési tendenciák viszonylagos egyértelműséggel kirajzolódnak.

Az egészségügyi dolgozók – ezen belül az orvosok – jogállását nem szabályozza a Közösségi joganyag, itt is a sokszínűség, illetve az egyes országok történeti hagyományai a meghatározók. Maga a kérdés is összetett, és többsíkú, a vizsgálatban elsősorban a „szabadfoglalkozású orvos” fogalmát, munkajogi értelmezhetőségét, illetve ennek finanszírozás-technikai konzekvenciáit kíséreltük meg áttekinteni.

1. Az ún. szabad orvoslás, történetileg – és a jellemző laikus értelmezés szerint - az orvosok szerződéskötési szabadságát, az alkalmazotti jogviszonytól eltérő munkavállalási feltételek együttesét jelenti, valamint annak jogát, hogy az orvosi pálya választásának jogi akadálya nincs (az orvossá válást nem korlátozzák az orvosegyetemre történő belépésnél, nincs numerus clausus), s az orvosi diplomával rendelkező ott praktizálhat, ott nyithat rendelőt, ahol jónak látja. Ez a megközelítés természetesen munkajogi értelemben sem ad megfelelő támpontot, és a korszerű egészségpolitika elveivel is konfrontál: az erőforrások racionális felhasználásának kényszere nem engedi meg az orvosi szabadság ilyen, korlát nélküli alkalmazását. A szabad orvoslás jogintézménye a kapitalizmus hajnalához, a céhek által korlátozott és szabályozott orvosi működés megszüntetéséhez kötődik, s akkor fontos előrelépés volt. Az évezredfordulókor azonban már minden országban nyilvánvalóvá vált, hogy az orvosok számát korlátozni kell, s a későbbi feszültségek elkerülése érdekében szerencsésebb ezt az orvosegyetemre történő belépésnél megtenni. A területi engedély, illetve a szakorvossá válás korlátozása felesleges bonyodalmak forrása, ahogy a pályaelhagyás is felfogható társadalmi veszteségként. A szabadfoglalkozású orvoslás a gyógyítás szekularizációját is jelenti, és azt is látni kell, hogy az elmúlt évtizedek a gyógyításban is a közösségi, szervezett megoldások terjedését hozták az önállósulással szemben. Ugyanígy a gyógyítási szabadság is ma egyre inkább a protokollok megválasztásának szabadságát jelenti elsősorban.

2. Az utóbbi 50-100 évben a „klasszikus” szerződéses orvoslás visszaszorulóban van, ami elsősorban a kórházi orvoslás, valamint az állami-társadalombiztosítási gyógyítás növekvő súlyával magyarázható.

3. Az orvosi jogállást külön törvény szabályozza, ami az alkalmazotti jogviszonyt szabályozó munkatörvénykönyvektől és a megbízási jogviszonyt (illetve ennek mutációit) szabályozó polgári törvénykönyvektől különbözik. Ez a törvény több esetben nem csupán az orvosokra, hanem minden szakirányú végzettségű egészségügyi dolgozóra vonatkozó szabályt rögzít.

4. Az ún. fejkvóta (capitation) típusú finanszírozás teret nyer a tételes elszámolás (fee-for-service) alapú finanszí­rozáshoz képest.

5. Az orvosok tisztán tételes elszámoláson (fee-for-service) alapuló, vagy tisztán bér jellegű javadalmazása egyaránt problémák forrása lehet, ezért az orvosi jövedelmek meghatározásában egyre inkább mindkét formát felhasználják. A tételes elszámolás általában érzékelhető súllyal (20-50%) kiegészíti az alapfizetésként értelmezett bért.

6. Az alapellátásban a csoportpraxis mind inkább teret nyer az egyéni orvoslással szemben, amit a legtöbb ország egészségügyi kormányzata bátorít.

7. Az egészségügy szervezésében a középszint (megye, régió, tartomány) erősödése észlelhető mind az országos, mind a helyi (helyi önkormányzatok) szintek rovására. Előfordul, hogy e szinten határozzák meg az orvosi jövedelmek egy részét (díjtáblázatok, pótlékok stb.), mely az orvosok igények szerinti területi elosztásának lehet az eszköze.

Az alábbiakban néhány ország gyakorlatának leírását közöljük.

Finnország

Az orvosokra vonatkozó legfőbb jogszabály a „Law on professionally trained persons in the medical and health care fields”, melyet ugyanezen címmel rendelet egészít ki. E jogszabályokat az EU-s jogharmanizációs program részeként 1994. június 28-án fogadták el, s július 1-től hatályosak (Finnország 1995. január 1-től EU-tag). E jogszabályok több régebbi jogszabályt váltottak fel, azokat egyesítve és korszerűbbé, valamint EU-kompatibilissé téve. Nem csupán az orvosokat, hanem minden olyan egészségügyi dolgozót érintenek, akinek munkájához szakirányú végzettség szükséges. A magánegészségügyet külön törvényszabályozza – The Private Health Care Act –, meglehetősen stabil elem a jogrendben, utoljára 1990-ben módosították.

A magánorvoslás főleg a nagyvárosok járóbeteg-ellátásában létezik. Legtipikusabb formája a 2-3 személyes, nem csak orvosokból álló fizikoterápiás csoport (számuk kb. 1.450), majd az általános orvosi praxisok következnek (számuk kb. 1000, ami legalább ugyanennyi orvost is jelent). A magánszektorban dolgozó orvosok többsége szakorvos, akik zöme teljes munkaidőben közkórházban vagy rendelőintézetekben dolgozik fizetett alkalmazottként. Az összes orvos mindössze 8%-a dolgozott 1999-ben teljes munkaidőben magánpraxisban. A kórházi orvosok alkalmazotti fizetése beosztásuktól, koruktól, képesítettségüktől (szakvizsgáiktól) stb. függ. A települési egészségügyi központok orvosainak javadalmazása különböző. Többségük fizetett alkalmazott, a kórházi orvosokéval megegyező feltételekkel. A központok egy részében „személyes orvosi rendszert” (personal doctor system) vezettek be. Ebben az esetben – a költséghatékonyság ösztönzése érdekében - a fizetésnek általában 60%-a alapfizetés, 20% „fejkvóta”, 15% tételes elszámolás alapú juttatás, 5% helyi pótlék. A magánszektor orvosait kizárólag tételes elszámolás alapon fizetik.

A magánegészségügyben a részmunkaidős foglalkoztatás a leggyakoribb. A fekvőbeteg-ellátás 3-4%-a magánszektor keretei között történik.

A munkaadók a munkaegészségügyi ellátást megvásárolhatják az önkormányzati rendelőintézettől is, de rendszerint csoportpraxist folytató magánszolgáltatót választanak.

A tapasztalat szerint a magánegészségügy szerepe a gazdaság erősödésével növekszik. 1996-ban, recessziós időszakban a magánszolgáltatók 13,6 millió vizitet teljesítettek (ebbe minden beleértendő a fogorvostól a fizikoterápiáig), míg 1999-ben, a stabil növekedés időszakában 15,1 milliót.

A köz- és a magánszektor tevékenysége nem koordinált és valójában nincs is közöttük verseny, a választás szabadságát és lehetőségét tartják fontosnak.

Ausztria

Ausztriában az orvosok általában függetlenek, önfoglalkoztatók, s „vállalkozói” szerződést kötnek egészségügyi intézménnyel, biztosítóval, hatósággal stb. 1998-ban azonban a 33.734 orvosnak (ide értve a fogorvosokat) csupán kb. a fele volt ténylegesen önfoglalkoztató, s ezeknek háromnegyede biztosítóval (eggyel vagy többel) állt szerződéses viszonyban. A nem szerződött orvosok (az un. magánorvosok) is fogadhatják a biztosítottat, aki a térítésnek csupán - a szerződött orvosok esetében megállapított díj - 80%-ára jogosult. A magánorvos által kért díj magasabb lehet, mint amelyet a biztosító a térítés alapjának elismer (szerződött orvos csupán az egyezményes díjat kérheti, mely a térítés alapja). Amennyiben a társadalombiztosítással rendelkező beteg magánorvoshoz fordul, annak fizeti a díjat, majd biztosítójától visszaigénylés alapján az elfogadott díj 80%-át visszakapja.

1980 és 1995 között az önfoglalkoztató orvosok száma 50%-kal nőtt, de a fizetetteké 137%-kal, ami egyértelműen a „klasszikus” német megoldástól (ui. szabadfoglalkozású orvoslástól) való elkanyarodást jelenti. Itt emellett arról is szó van, hogy az osztrák egészségügy erősen kórházközpontú, s a kórházi orvosok fizetést kapnak.

Az önfoglalkoztató orvosoknak konkurenciát jelentenek a független rendelőintézetek (amelyek hasonló feladatokat is ellátnak, mint az önfoglalkoztató orvosok, számuk 1997-ben 724 volt, ebből 139-at a társadalombiztosítás működtetett) és a kórházi járóbeteg részlegek.

Az alapellátásban jellemző módon független, önfoglalkoztató orvosok dolgoznak, egyszemélyes praxisokban. Leggyakoribb finanszírozási formájuk a fix alapdíj és a tételes elszámolás ötvözete. A számlát az orvos nyújtja be a biztosítónak (szemben a francia rendszerrel, ahol a beteg). A fix alapdíj szakmák és tartományok szerint változik (ez helyi alkuk eredménye). Az orvosok a fix rész eltüntetése és a tételes elszámolások kiterjesztése érdekében lobbiznak. Osztrák sajátosság a férfi és női orvosok jövedelme közötti jelentős különbség: míg a férfiak átlagjövedelme évi 1,2 millió ATS (az adat még az euró bevezetése előtti időből származik), addig a nőké ennek felénél is kevesebb, 478 ezer ATS. A szakmánkénti különbség elérheti az 50%-ot is. A csoportpraxis Ausztriában is terjed, de más országokkal ellentétben a társadalombiztosítás ezt akadályozni igyekezett, míg az orvoskamarák támogatták. Végül 2001-ben a csoportpraxisról az orvosi törvény módosításával rendelkeztek. A csoportpraxis valójában még a modellkísérletek szakaszában van.

Németországhoz hasonlóan Ausztriában is létezik az ún. befektető orvos intézménye. A befektető orvos a „befogadó” kórházba utalja betegét, s bejár vizsgálni és kezelni, honoráriumának egy része pedig szerződés szerint a kórházat illeti az infrastruktúra használatáért cserébe. A befektető orvos nem állhat munkaviszonyban a kórházzal.

Belgium

Belgiumban az orvosok jogállását a függetlenség, az önfoglalkoztatás jellemzi, többségük egyedül praktizál, de léteznek praxisközösségek (több, különböző szakmájú szakorvos és általános orvos, valamint a megfelelő személyzet – a nővértől a recepcióson át a fizikoterapeutáig – együttese), azonban számuk 1999-ben csupán 61 volt. A kormány támogatja e forma terjedését. Jövedelmük tételes elszámolás alapú, de a praxisközösségek finanszírozása egyre inkább a fejkvóta felé mozdul. Belga sajátosság, hogy a szakorvosok és az általános orvosok közötti határ nem olyan éles, mint más országokban, ennek ellenére általános orvosok a szülészet kivételével kórházban nem dolgozhatnak. Az orvosok munkaviszonyának német mintájú szabadfoglalkozási jellege miatt nincs korlátozás az orvosképzésben, ennek következtében jelentős az orvos-túlnépesedés, és sokuk jövedelme oly alacsonnyá vált, hogy elhagyták a pályát. E helyzet 1997-ben vezetett az első kormányzati lépésekhez, de az egyes közösségek máshogy reagáltak: a flamandok az orvosképzésbe való belépést szigorították, a vallonok az első három év után alkalmaznak erős szelekciót (akit nem engednek tovább, az egészségügyi főiskolai diplomát kap). A központi kormány pedig kampányt indított a középiskolások orvosi pályától való „elriasztására”, illetve az érdeklődést más területek irányába igyekszik terelni. (A gyógyszerészek létszámkorlátozása az egyetemi felvételnél 1973 óta jól működik.)

Az általános orvosok jövedelme elsősorban tételes elszámolás alapú, melyet a betegek teljes egészében vagy részlegesen fizetnek, a kivételt az alacsony jövedelmű páciensek jelentik. A szakorvosokat szintén tételes elszámolás alapon fizetik, a betegek biztosítójuktól kapnak visszatérítést (ez a megoldás a francia gyakorlatot követi, még abban is, hogy ez az arány 75%). Az orvosok kevesebb, mint 1%-a fizetett alkalmazott, zömük olyan praxisközösség tagja, mely fejkvótából gazdálkodik, a többiek a prevenció területén vagy (legtöbbször egyetemi) kórházban dolgoznak.

Az 1960-as évektől vált hagyománnyá, hogy a biztosítók és az orvosok éves tárgyalások eredményeként ún. konvenciót kötnek, mely tartalmazza az orvosi díjszabást, vagyis, hogy egy orvos a betege számára végzett meghatározott szolgáltatásért mekkora összeget számlázhat. Az orvosok előzetes nyilatkozat alapján eltekinthetnek annak betartásától, így megkülönböztetnek szerződéses, részben szerződéses és szerződéshez nem kötött orvosokat. A részben szerződéses orvosoknak közölniük kell, hogy mely tevékenységük során térnek el a konvenciótól. A szerződéshez nem kötött orvosok honoráriumaikat mindig szabadon állapítják meg, kivétel a szervezett sürgősségi ellátás, az ambuláns technikai szolgáltatások. Az orvosi díjazás leszorítása Belgiumban is napirenden lévő kérdés, s a kormány 1997-ben befagyasztotta, sőt csökkentette a honoráriumokat, aminek nem szándékolt eredményeként nem az orvosi jövedelmek, hanem a betegek költségei növekedtek. (Az orvosok 40%-a túlszámlázással kijátszotta a rendelkezést.) A kormány a betegek érdekében jogszabályban tiltotta meg, hogy a kórházak az egyágyas szobák használatán kívül ún. honoráriumpótlékot kérjenek.

Az orvosok számának növekedése az 1980-as és az 1990-es évek elején jelentős jövedelemcsökkenést eredményezett, mely 1979 és 1994 között az általános orvosok esetén 27%-os, szakorvosok esetén 38%-os jövedelemesést jelentett. Ez azonban nem az összköltség csökkentését jelentette, hanem többfelé osztódását, s jelentősen megnőtt a túlkezelések száma. Az orvosok árverseny helyett a szolgáltatások színvonalában igyekeztek versenyezni, ami miatt Belgiumban – más EU országhoz képest – feltűnően sokszor lakásán keresik fel a beteget.

A kórházak orvosai általában nem állnak munkaviszonyban intézményükkel, szerződésesek, akik honoráriumukat tételes elszámolás alapon kapják, de honoráriumuk egy részét a kórház infrastruktúrájának használatáért annak kasszájába fizetik, ennek nagysága elsősorban a tevékenység eszközigényességének függvénye. (Ez a megoldás azonos a holland gyakorlattal.) Bár elméletben a beteg a kórházban is közvetlenül az orvosnak fizet, a gyakorlatban legtöbbször a kórház kasszájába fizet. A havi elszámolás során levonják a kórháznak járó részt és kifizetik az orvosokat.

Dánia

Dániában az orvosok kb. 60%-a (kb. kilencezer fő) kórházak alkalmazottja, akiknek 40 százaléka véglegesített, a többiek ideiglenesek, akik többnyire posztgraduális képzésen vesznek részt. A dán egészségügyet irányító Nemzeti Egészségügyi Tanács a posztgraduális képzésen keresztül képes szükséges szinten tartani a szakorvosok számát és szakmai megoszlását. A kórházi orvosok fizetést kapnak, melynek mértéke (valamint a munkafeltételek és munkakörülmények) a kormány és az orvosok szakszervezete közötti alku eredményeként kerül meghatározásra. (A kormány képviseletében a Helyi Önkormányzatok Nemzeti Szövetsége jár el.) A fizetések kb. 40%-a az fejkvóta, melyhez 60% tételes elszámolás alapú kereset társulhat.

A dán egészségügyi rendszert háromoldalúnak szokás nevezni, melynek első oldalát a magán-, önfoglalkoztató orvosok jelentik, beleértve az általános orvosokat, szakorvosokat, akiket fejkvóta és tételes elszámolás alapon finanszíroznak, és változatos helyzettől és betegtől függő módon co-paymentre tarthatnak igényt. Az általános orvosok általában kapuőri szerepet látnak el, a betegeket ők irányítják szakorvoshoz, kórházba stb. (A rendszer másik két oldalát a kórházak és az önkormányzati rendelőintézetek alkotják.) 1973 óta a pácienseket két csoportba sorolják. Az 1. csoportba tartozók háziorvosának rendelője legfeljebb 10 km-re lehet otthonuktól (Koppenhágában 5 km), s csak az ő közreműködésükkel juthatnak az egészségügy magasabb szintjeire. A 2. csoportba tartozók tetszőlegesen választhatják háziorvosukat (akár minden alkalommal mást), vagy egyenesen szakorvoshoz fordulnak, viszont mindenért – kivéve a kórházi ellátást - az orvosnak fizetnek. Az utóbbi csoportba tartozók mindössze a lakosság 1,7%-át jelentik. E csekély számnak két oka van: az egyik, hogy az emberek nem élik meg „szabadságuk” korlátozásaként a háziorvos kapuőri szerepét, a másik, hogy a 2. csoporthoz tartozás meglehetősen költséges, s csak az igen jómódúak engedhetik meg maguknak.

Az általános orvosok elvileg magánpraxist folytatnak, ez egyharmaduknál ténylegesen egyszemélyben való praktizálást jelent, a többiek praxisközösségek tagjai. A dán egészségügyi kormányzat bátorítja a csoportpraxisok térnyerését, mert így látják inkább biztosíthatónak az orvosok szakmai fejlődését és a minőségi gyógyító munkát, s a praxisközösség meg tudja szervezni az ügyeletet.

Az általános orvosok jövedelme, mint említettük, szakmai érdekvédelmi szervezetük és a társadalombiztosítás alkujának eredményeként elfogadott bértábla alapján kerül megállapításra. Az általános orvosoknak jövedelmükből rendelőjük fenntartását és alkalmazottaik fizetését is fedezniük kell. Jövedelmük harmada-fele származik fejkvótából, a többi tételes elszámolás alapú (konzultáció, vizsgálat stb.) A díjakat a dán társadalombiztosítás fizeti. Az általános orvosoknak – ez az orvosszám korlátozás módja – a megyei hatóságtól praktizálásukhoz engedélyt kell szerezni, s e kérdésben helyi szakmai érdekvédelmi szervezetük is véleményt nyilváníthat (ui. az engedély tárgya a tb-finanszírozásba való befogadás). Ennek eredményeként az orvosok területi eloszlása meglehetősen egyenletes (szemben pl. Németországgal). 1998-ban egy általános orvosra 1507-1610 állandó páciens jutott (másutt, ahol Dániához hasonlóan kapuőri rendszer van, a szórás ennél rendszerint sokkal nagyobb), kivétel néhány, csekély lakosságú sziget.

A szakorvosok szintén a megyei hatóságoktól kapnak működési engedélyt, az 1. csoportba tartózó pacienseik után a társadalombiztosítás tételes elszámolás alapon fizet. 1998-ban 787 szakorvos folytatott magánpraxist teljes munkaidőben, de általában „kis” szakmákban (bőrgyógyász, fül-orr-gégész, szemész stb.), s Koppenhágára és a nagyobb városokra koncentrálódtak. 335 szakorvos volt részmunkaidős, akik főállásban közkórházi orvosok voltak. 166 olyan közkórházi szakorvos volt, aki egy héten három órát a saját kórházában folytathatott magánpraxist, s ezért a társadalombiztosítás fizetett tételes elszámolás alapon. Régebben ez sokkal természetesebb volt, de a kormányzat erőfeszítéseket tett a visszaszorítására, hogy e szakorvosok még inkább kórházi munkájukra koncentráljanak (a heti három óra kompromisszum eredménye, korábban sokkal több volt). Léteznek tb-rendszerbe nem befogadott orvosok is, akik teljes mértékben betegeik díjfizetésétől függnek (nagyon kevés orvos vállalja ezt, általában azok, akik a 2. csoportból is megfelelő nagyságú praxist tudnak felépíteni), s vannak olyan szakmák, ahol a magánpraxist folytatóknak társadalombiztosítás térítése részleges, így az orvos jövedelmét a páciens – általuk meghatározott – co-paymentje egészíti ki (fogorvosok, pszichológusok stb.).

A szakorvossá válás irányába nincs akkora nyomás az általános orvosok részéről, mert jövedelmük a kórházi orvosokéhoz viszonyítva megfelelő, s a praxisközösségben való munka szakmai ambíciójukat is kielégíti. 1400 orvos teljes munkaidőben, mint közegészségügyi hivatalnok, kutató és oktató dolgozik különböző köz- és magánintézményekben fizetésért.

Franciaország

Franciaországban az orvosok száma (szemben Németországgal, ahol jóval nagyobb, és Nagy-Britanniával, ahol jóval kisebb) szorosan az Európai Unió átlaga körül van (EU: 2,7 orvos/1000 lakos, Franciaország: 2,8), az országon belül azonban igen nagyok a regionális eltérések.

Az orvosok általában magánorvosok, akiket a betegek tételes elszámolás alapon fizetnek, s a betegek azok, akik a biztosítótól részben vagy teljesen visszakapják ezt az összeget. Ez a megoldás francia specialitás (ui. a biztosító a biztosítottnak térít, nem az orvosnak), „visszatérítési elv”-nek nevezik. 1998-ban a 87 ezer általános orvos 76%-a ezen az alapon jutott jövedelemhez, a többiek jövedelmének nagyobbik részre az alapfizetés, amit különböző pótlékok egészítenek ki, (ezek egy része valamilyen formában jövedelemfüggő).

A magánkórházak (non-profit és for-profit) orvosai általában tételes elszámolás alapon tesznek szert jövedelmükre, míg a közkórházak orvosai fizetést kapnak (az utóbbiak teszik ki a francia orvosok egyharmadát). 1996-ig a fekvőbeteg-ellátásban – magánkórházak esetén – „a pénz követi a beteget” elv érvényesült, míg a közkórházaknak globális költségvetésük volt. Ez 1996-ban úgy változott, hogy a már említett francia sajátosság a közkórházakra is érvényes lett: a beteg fizet, neki pedig a biztosítója, leszámítva egy fix összeget (co-payment). 1996 más szempontból is nevezetes: ekkor állították fel minden régióban a kórházakat (köz- és magánkórházakat egyaránt) ellenőrző hatóságot, melynek igazgatóit közvetlenül a kormány nevezi ki.

A több mint kétezer egészségügyi centrumban (leginkább a mi rendelőintézeteinkre hasonlít) fizetést kapó orvosok nyújtanak szolgáltatást a kevésbé jómódúaknak. Létezik az egészségügyi csekk (voucher) intézménye, mely elsősorban a munkanélküliek és családjuk, valamint a nyugdíjasok egészségügyi szolgáltatás-igénybevételét támogatja.

A járóbeteg-ellátást döntően tételes elszámolás alapon fizetett magánorvosok nyújtják, ahol – mint volt róla szó – a beteg fizet, majd neki a biztosítója. Az orvosok választhatják azt a lehetőséget, hogy nem szerződnek a társadalombiztosítással (ez kötelező, általában szakmai alapon szervezett biztosítók összességét jelenti, a rendszer erősen tagolt és meglehetően bonyolult), de ezt mindössze 3%-uk nem teszi meg. A 97% szerződéskötő pedig választhat, hogy elfogadja az egészségbiztosítás díjait (azt, aminek 75%-át betegének visszatérítik) és kap mellé nyugdíj- és egészségbiztosítási jogosultságot, vagy saját – az előbbinél magasabb – díjtételeket alkalmaz, viszont elesik a fenti jogosultságoktól. Az utóbbiak értelemszerűen azok, akiknek pacientúrájukban jobban kereső, fizetőképesebb rétegeket tudhatnak. (Az utóbbiak átlagban a kétszeresét kérik vizitdíjként. Az előbbit első szektornak, az utóbbit második szektornak nevezik.) A legtöbb magánkórházban hasonló gyakorlatot követnek.

A kórházi orvoslás, főleg a kórházak, mint intézmények hierarchiájának alsóbb részében, a távoli területeken feszültségekkel terhes. Néhány éve növelni kezdték a kizárólag közkórházban dolgozó (tehát magánpraxisból jövedelemre szert nem tevő) orvosok fizetését (ennek neve „jutalom”, összege 2000-ben: 25 ezer francia frank, 2001-ben 30 ezer, 2002-ben 36 ezer). A probléma súlyát illusztrálja az a tény, hogy a 22 ezer kommunális („helyi”) kórházi orvos közül mindössze 6 ezer jut másik állásból pluszjövedelemhez. Ezt sokan úgy értékelik, hogy Franciaország eldöntötte, nem a kórházak privatizációjával keres megoldást e terület problémáira. Továbbá a kormány a nehezen betölthető állások vonzóbbá tételéhez forrásokat bocsátott rendelkezésre.

Franciaországban lényegében szabad orvoslás van (hasonlóan Németországhoz és ellentétben Nagy-Britanniával), s az orvosok fellépnek minden olyan kormányzati törekvés ellen, mely tevékenységüket „mereven” kívánja szabályozni. A francia orvosok elsősorban az angol példát utasítják el, nem kívánnak az állam alkalmazottai lenni. Ez néha még tömegtüntetésekben is kifejeződött. Tiltakoznak a háziorvosok esetleges „kapuőri” felhatalmazása ellen is.

Németország

Németország közismerten az ún. szabadfoglalkozású orvoslás hazája. Az orvosok független magánszolgáltatók, valójában ez mindössze annyit jelent, hogy klasszikus értelemben nem alkalmazottak. Ilyen értelemben minden orvos magánorvosnak számít, akár a köz-, akár a magánszférában dolgozik. A német egészségügyi rendszer sajátossága, hogy a kórházi szektor élesen el van választva az egészségügy más részeitől, ami segíti a kórházi orvosok jobb érdekérvényesítését. Létezik az ún. befektető orvos intézménye, akik a fekvő- és járóbeteg-ellátás kapcsolódási pontján állnak szerződésben a kórházzal. Saját betegeiket fektetik a kórházba és bejárnak kezelni, a kisebb műtéteket is ők végzik. Amit a befektetett beteg a kórházban ellátásként kap, jogszabály szerint nem kórházi szolgáltatás, finanszírozása sem így történik. 1997-ben kb. 105 ezer kórházi orvoshoz képest 6.500 befektető szerződéses orvos volt. E tevékenységre folytatására kapható engedély időben korlátozott, 10 évre szól. Fizetésüket a szerződéses orvosok díjazására rendelkezésre álló összegből folyósítják.

A szabadfoglalkozás sajátos mítosza nem feledtetheti, hogy a német egészségügy meglehetősen hierarchikus és hivatali jellegű.

A kórházi orvosok fizetést kapnak, a tényleges magánorvosokat, akiknek több mint fele szakorvos, tételes elszámolás alapon fizetik. Az így elérhető keresetek a társadalombiztosítás(ok) és regionális orvosszövetségek alkujától függnek. A kórházi orvosok teljes munkaidőben dolgozó szakorvosok, akiknek tilos részmunkaidőben magánorvosként tevékenykedni. Ennek ellenére kórházi osztályukon keresztül lehetnek magánbetegeik, akik ezen osztálynak fizetnek. Újabb jogszabályi rendelkezés szerint ezen összegek 40%-a a kórházat illeti (bizonyos szakmákban csak 20%-a). A feltételekről az osztályt vezető főorvos és a kórház vezetése állapodik meg. A főorvos osztja szét az osztály dolgozói között az így megszerzett jövedelmet. (Mindez éles különbséget jelez az angol rendszert jellemző orvosi individualizmus, ahol minden orvos maga „szerzi” betegeit és az őt fizeti, valamint e hierarchizált főorvosi rendszer között.)

Hollandia

A holland rendszer sok hasonlóságot mutat a belgával. Az alapellátásban dolgozó orvosok több mint fele (54%) egyénileg tevékenykedik, a többiek csoportpraxis keretében. A betegek kétharmada „köz”, a többiek tételes elszámolás alapon fizetnek. A kórházi szakorvosok többnyire szerződésesek, de fizetést kapnak (vagyis jogilag nem klasszikus értelemben vett munkavállalók), kórházon kívüli gyógyító tevékenységüket munkaadójuk korlátozhatja. Az orvostársadalom évtizedek óta harcot folytat minden olyan törekvés ellen (elsősorban az egészségbiztosítókkal szemben), mely fizetett alkalmazotti státuszba kényszerítené őket, azért, hogy megmaradjanak „autonóm” és független „vállalkozóknak”. 1992. január 1. előtt az egészségbiztosítók kötelesek voltak minden egészségügyi szolgáltatóval szerződést kötni, azóta azonban ez a kötelezettség nem terjed ki az orvosokra (csak az intézményekre), akik függetlenül kínálhatják szolgálataikat. Ez még így is elképesztő helyzetet eredményez: egy országos hatáskörű biztosító (számuk Hollandiában több tucat) 30-40 ezer szolgáltatóval van szerződéses kapcsolatban. 1992 előtt ezek száma értelemszerűen magasabb volt, azóta azonban az egészségbiztosító a „független” orvosoktól szolgáltatást vásárol, de nem szerződik.

Az orvosok többségét valószínűleg tételes elszámolás alapon fizetik, számuk pontosan nem követhető, de ez 1986-ban 63%-ukról volt elmondható. A tételes elszámolás alapon fizetett kórházi szakorvosok gyakran fizetnek a kórháznak az eszközök, az infrastruktúra stb. használatáért. Sajátos megoldás, hogy az orvosi keresetek nem szerepelnek a kórházak költségvetésében nevesítve (ez sajátos politikai kompromisszum eredménye, hogy a szakorvosok inkább legyenek hajlandók elfogadni a kórházvezetés ajánlatát, másrészt az orvosok a nevesítésben keresetük leszorítására irányuló törekvést látnának, ezért ezt támogatja az orvosszövetség is). A fizetési mechanizmusokról nem sokat lehet megtudni, valószínűleg nagy szerepe van helyi alkuknak és megoldásoknak, a hatóságok pedig kevéssé szabályozzák e területet. Ennek szükségét az orvosok sem érzik, közismerten jól fizetettek. Történtek kísérletek az orvosi jövedelmek leszorítására, de mivel meglehetősen jól szervezett és erős érdekcsoportról van szó, ez eddig csekély eredménnyel járt.

A legújabb fejlemény az ún. Integration Act 2000. február 1-jei hatályba lépése volt, melynek célja az önfoglalkoztató kórházi szakorvosok – a kórházi orvosok majdnem háromnegyede – gazdasági és szervezeti autonómiájának felszámolása, hogy véget vessen annak a feszültségnek, átláthatatlan helyzetnek, mely a kórházi menedzsmentet kézben tartó alkalmazott orvosok és az önfoglalkoztató kórházi szakorvosok között fennállt. E lépés szükségességét még 1994-ben az ún. Biesheural Bizottság vetette fel, mely felfigyelt arra, hogy az önfoglalkoztató kórházi szakorvosok afféle kórházon belüli „kis boltos”-ként működve akadályát képezik az integrált gyógyító tevékenység meghonosításának. Ennek kiküszöbölésére ezeket az orvosokat integrálták a kórházi szervezetbe. Ez a tradicionális „gyógyító individualizmus” nagyfokú visszavétele, de számos garancia biztosítja, hogy az eredmény ne a Németországban ismert, szigorúan hivatalos „főorvosi rendszer” legyen.

A szakorvosok díjazása az érintett nemzeti szövetségek (a betegbiztosítási alapok és magánbiztosítók szemben a szakorvosok szövetségével) alkujának eredményeként kerül meghatározásra. A tárgyalások eredményét az illetékes hatóságnak jóvá kell hagynia (Central Agency for Health Care Tariffs) – ezzel megszületik a nemzeti díjrendszer. A procedúrát és a kötelező jelleget törvény szabályozza (The Health Care Tariff Act). Az intézményi szolgáltatók az így megállapított díjaktól nem térhetnek el, az orvosok igen, de csupán lefelé, számukra ez maximumként értelmeződik, ebben versenyezhetnek (1992 előtt az orvosok lefelé sem térhettek el). Az általános orvosok 54%-a egyszemélyes praxist folytat és önmaga szerződik, 30%-uk társsal dolgozik, 16%-uk csoportpraxis tagja.

1988-ban bevezették a költségmegosztás (cost-sharing) intézményét, mint a szakorvosi jövedelmek visszafogásának eszközét. (A betegeknek 25 holland forintot kellett fizetni a szakorvosok felkeresésekor.) Ez az intézkedés kemény kritikákat kapott még a parlamentben is, ezért idővel eltörölték. 1989-ben ötpárti megállapodás alapján próbálták korlátozni a díjakat, de - nem meglepő módon - erős ellenállásba ütköztek (elsősorban azok részéről, akiknek emiatt csökkent volna a jövedelme). Annyit azért sikerült elérni, hogy a növekedés lelassult. Általános a törekvés, hogy a tradicionális tételes elszámolást felváltsák, mert a kórházvezetés számára ennek fennmaradása kezelhetetlenné teszi a költségek emelkedését.

Spanyolország

Spanyolországban a szakorvosok és az általános orvosok közalkalmazottak, többségük jövedelme fix fizetés. 1997-ben az átlagfizetés valamivel 3 millió pezeta felett volt (a minimálbér valamivel 1 millió felett), míg az orvosok keresete 5-től 8 millió pezetáig terjedt. A kórházi orvosok kivétel nélkül szintén fizetett alkalmazottak, s magánpraxist nem folytathatnak.

Az alapellátás általános orvosai, akik a lakosság közel ötödét látják el (2000 májusában 19%-ot) tradicionális egyszemélyes praxisokban fejkvóta alapján vannak finanszírozva. Egy új modell szerint azonban fizetést kapnak, amelynek kb. 15%-os része fejkvóta, mely a praxisba bejelentkezettek száma mellett az érintettek egészségi állapotának, valamint a 65 éven felüliek számának is függvénye. Katalóniában, mely élen jár a reformkísérletekben, még egyéb szocioökonómiai paramétereket is használnak.

A közszektor alapfizetéseit a központi kormány szabályozza, míg a tartományi kormányoknak (melyek meglehetősen nagy önállósággal rendelkeznek) a különböző kiegészítő komponensek (pótlékok) megállapításában van mozgásterük. Az 1990-es években a kórházi orvosok jövedelme reálértéken csökkent. Nem csupán az orvosok, a finanszírozók is elégedetlenek, akik e rendszert nem tartják megfelelően hatékonynak, és ösztönzők beépítésén gondolkodnak. Az egészségügyi dolgozók, beleértve az orvosokat is, rendszeresen nyúlnak a sztrájk fegyveréhez: 1987-ben és 1995-ben 10, illetve 20%-os béremelést sikerült elérniük. Az 1995. évi sztrájkkal azt is elérték, hogy a kormány ígéretet tegyen a kórházi menedzsmentstruktúra megváltoztatására és ösztönzőrendszer bevezetésére. Azt is eredménynek könyvelték el, hogy a kormány nagyobb figyelme és pénzügyi erőfeszítései nyomán a várólisták rövidültek 1996-1999 között. A probléma tehát az, hogy más országok orvosjavadalmazási rendszereivel ellentétben a tételes elszámolás megközelítés alig, vagy egyáltalán nem létezik. (Más országokban viszont ennek túlzott mértéke a bajok forrása, s a kiutat jelentősebb arányú alapbér meghatározásában látják, amit a teljesítménytől függő jövedelemrész egészít ki.)

Svédország

A kórházak tulajdonosai a megyei önkormányzatok – számuk 23, s van három megyei jogú város is – melyek alkalmazzák és fizetik a fekvő- és járóbeteg-ellátással foglalkozó orvosokat (fizetésük kvalifikációjuktól és munkaterhelésüktől függ). Létezik magánpraxis, melyet – ha a megyei önkormányzat igénybe vesz – tételes elszámolás alapon fizet. A co-paymentet 1970-ben vezették be, de felső határa van (16 éven felüli beteg kórházi kezelésért napi 9 USA $-nak megfelelő összeget köteles fizetni, ha ez, illetve egyéb vizitdíjak meghaladnák az évi 108 USA $-nak megfelelő összeget, a kezelés és a vizit ingyenes. Ugyanez gyógyszerek esetén 156 USA $. Az 1970. évi reform – melyet „hétkoronás reformnak” neveznek, mert ekkora összegben állapították meg a co-paymentet (melyet minden járóbeteg konzultáció alkalmával a megyei önkormányzatnak – tehát nem az orvosnak! – fizetni kellett) – a közkórházak hatásköréből kivette és a megyei önkormányzatokhoz utalta a járóbeteg-szakellátást.

Az 1985. évi ún. Dagmar reform keretében a tételes elszámolással szemben a fejkvóta gondolkodásmód nyert teret, a fejkvótát szociális és egészségügyi kritériumok alapján állapították meg. Ez azonban nem érintette a magánszolgáltatóknak a társadalombiztosítás részére végzett munkáját, ami megmaradt tételes elszámolás alapúnak, de a magánszolgáltatóknak szerződést kellett kötniük a megyei önkormányzatokkal. Ha ilyen szerződésük nincs, a betegeknek teljes összeget kell fizetniük. Az árakat a Nemzeti Társadalombiztosítási Tanács határozza meg, ha nem szerződéses szolgáltatásról van szó, a megyei önkormányzat.

A megyei önkormányzatok szabályozzák területükön a magánegészségügyi piacot, mely meglehetősen kicsi, köszönhetően a polgárok szerény érdeklődésének és a csekély szükségleteknek. A megyei önkormányzat engedélye szükséges új magánpraxis létesítéséhez, s az önkormányzat figyelemmel kíséri a magánpraxisok éves forgalmát. Az egyes megyei önkormányzatok politikájának függvényében nagyobb, vagy kisebb a szerepük. A nagyvárosokban és városi régiókban szerepük jelentősebb. 2000-ben a járóbeteg-ellátásban minden negyedik konzultáció magánorvossal történt. A magánorvosnak teljes munkaidőben magánpraxist kell folytatnia (tevékenységét kiegészítő jelleggel nem folytathatja) és nem lehet több 65 évesnél. Ekkor kötelezően nyugdíjba kell vonulnia és praxisát nem folytathatja. A magánorvosok többsége kapcsolatban van a társadalombiztosítással.

Svédországban 1997-ben ötezer regisztrált általános orvost tartottak nyílván, közülük 4025 az alapellátásban dolgozott. 86%-uk közszolgálatban dolgozott, 12%-uk magán egészségügyi központban, s mindössze 2%-uk folytatott magánpraxist, főleg nagyvárosokban. 1998-ban az alkalmazásban állók 8%-a az egészségügyben dolgozik (kb. 300 ezer fő), ennek 92%-a közszolgálatban, 8%-uk magánalkalmazásban.

Olaszország

Olaszországban az 1978. évi reform fontos szerepet ruházott az önkormányzatokra (szám szerint 659-re) az egészségügy szervezésében, annak irányítását bízta rájuk (local health unit, LHU). Az 1992. évi reform csökkentette számukat (1995-re: 228-ra, ez átlagosan 250 ezer főt jelent) és növelte hatáskörüket, megváltoztatta szervezési struktúrájukat és vezetési rendszerüket. Lombardiában 1995 és 2000 között az eredetileg 44 LHU-t 15-re csökkentették. Az LHU-k az egészségügyi ellátást közvetlenül nyújtják vagy akkreditált magánszolgáltatókon keresztül, melyek lehetnek akut kórházak, laboratóriumok, ápolási otthonok, járóbeteg szakorvosok és általános orvosok. Az LHU-k élén ügyvezető igazgatók állnak, akiket öt évre neveznek ki és munkájukat másfél évente értékelik.

Az LHU közvetlen vezetése alatt lévő kórházakban az orvosok az LHU-tól kapják a fizetésüket. E kórházak rendszerint csak szakellátást nyújtanak. Az alapellátás földrajzilag meghatározott kerületek szerint történik, az alapellátásban dolgozó 47.157 orvos (átlagosan 1030, maximum 1800 lakos/orvos), 5.687 gyermekorvos (átlagosan 721, maximum 1000 lakos/gyermekorvos) és 16.576 szakorvos az LHU-val szerződve látja el feladatát (tehát nem alkalmazott). Finanszírozásuk alapja a fejkvóta. A kórházak finanszírozásának alapja a DRG rendszer, melyet változatos és bonyolult mechanizmusok egészítenek ki.

A magánszolgáltatókat a helyi egészségügyi hatóság akkreditálja, meghatározott feltételek teljesítését írva elő és ellenőrizve.

Nagy Britannia

Az orvosokat közvetlenül a kormány fizeti (ui. az orvosok állami alkalmazottak), mely lehet fix fizetés, fejkvóta és történhet tételes elszámolás alapon. A magánszolgáltatók maguk határozhatják meg szolgáltatásaik árát, de az állami rendszerrel semmiféle kapcsolatuk nincs. A szakorvosok kiegészíthetik azonban fizetésüket magánbetegek kezelésével. Közismertek Nagy-Britannia egészségügyi rendszerének szűk keresztmetszetei. Ezért a kormány tervet dolgozott ki, hogy a következő öt évben 7,5 ezerrel több szakorvost, 2 ezerrel több háziorvost és 20 ezerrel több nővért alkalmaz, a meglévő kórházakban 7,5 ezerrel növeli az akut ágyak számát és 2010-ig száz új kórházat épít. El kívánják érni, hogy a háziorvosok 48 órán belül fogadják betegeiket, a járóbetegek első alkalommal három hónapon belül felkereshessenek szakorvost és hat hónapnál ne legyen hosszabb a műtéti várólista.

A kórházi orvosok választhatnak, hogy teljes- vagy részmunkaidőben állnak-e az NHS szolgálatába. Ha a részmunkaidőt választják, tetszés szerint dolgozhatnak a magánszektorban (zömük a magánpraxis folytatása miatt vállal csak részmunkaidőt). Ha a teljes munkaidőt választják, akkor magánpraxisuk jövedelme nem haladhatja meg az National Health Service-től (NHS) húzott jövedelmük egytizedét. A fizetéseket egységes fizetési osztályok alapján határozzák meg. A fizetés kétharmada az alapfizetés, egyharmada elsősorban szakmai megítélés függvénye (pl. szakvizsgák, tudományos címek). A fejlődés iránya, hogy a kórházvezetés nagyobb beleszólást kaphasson a fizetések megállapításába (nem csupán az orvosokéba), e tekintetben is nőjön a mozgástere. 1995 óta azonban e kérdésben nem sikerült jelentősen előre lépni.

Angliában a magánkórházaknak csekélyszámú teljes munkaidős orvosuk van, abszolút többségük közkórházban is dolgozik. A magánkórházakban tételes elszámolás alapon tevékenykednek. A díjaknak semmiféle jogszabályi korlátja sincs, bár az orvosszövetség (British Medical Assocation) ajánlatot tesz közzé, s teszi ezt néhány magánbiztosító is. 1990-ben az NHS tulajdonában 115 ezer akut ágy volt, a magánszektoréban 10.906. Az itt megforduló betegek 30%-a után az NHS fizetett.

A háziorvosok önfoglalkoztatók, akik az NHS-szel szerződéses viszonyban állnak. A háziorvosnak ún. kapuőr szerepe van, a sürgősségi ellátáson kívül csak az ő tudtával lehet kórházi konzultánshoz fordulni.

Felhasznált irodalom

1. „The European Observatory on Health Care Systems” együttműködés keretében elkészített és közreadott „Health Care System in Transition” országsorozat kötetei (1999-2001)

2. Hospital Healthcare Europe 1999/2000. The Official HOPE Reference Book. Hope - Hospitals of European Union)

3. Hospital Financing in Seven Countries. Office of Technology Assessment, United States Congress, 1995

4. Hospitals in a changing Europe, The European Observatory on Health Care Systems, 2002

Abortusz és biológia

Anyaság biológiai nézőpontból

A legtöbb emberi viselkedés különböző evolúciós stratégiákból szerveződik. Ezek mindegyike valamilyen ökológiai ill. szociális élettérhez való alkalmazkodás eredményeként alakult ki. Egyik esetben az egyik viselkedési taktika, a másik esetben a másik válhat optimális válasszá. Amikor a környezet változik, az ember - sokszor nem tudatosan - átkapcsol valamelyik új viselkedésformára, mert a korábbi nem felel meg a megváltozott feltételeknek. így pl. az anya és utóda közötti kapcsolat nagyon sokféle formát ölthet és ezek komoly erkölcsi következményeket hordoznak. A szociobiológia központi tétele szerint az emberek, éppúgy mint az állatok, arra szelektálódtak, hogy növeljék azoknak az utódoknak a számát, amelyek egy adott környezetben nagy valószínűséggel felnevelhetők. Elsősorban közvetlen leszármazottaink biztosítják azt, hogy génjeink elterjedjenek a következő generációban.

Éppen ezért a gyerekek születését, felnevelését, gondozását biztosító viselkedéseink nagy adaptív előnyt élveztek. Ez az evolúciós alapja annak, hogy olyan érzelmek és erkölcsi parancsok alakultak ki bennünk, amelyek a gyermek iránti szeretetben és az érte érzett felelősségben nyilvánulnak meg. Kevés ember van, aki nem akar gyereket és nem érez iránta ragaszkodást. Teológusok és erkölcsfilozófusok gyakran hivatkoznak erre a tényre, amikor az abortusz teljes tilalma mellett érvelnek . Úgy tűnik, biológiailag arra vagyunk predesztinálva, hogy utódokat hozzunk létre és azokat mindenáron megtartsuk. A valóságos helyzet azonban ennél jóval bonyolultabb. Az emberek, különösen a nők, korlátozott kapacitással rendelkeznek arra, hogy gyerekeket szüljenek és neveljenek fel. Egész életükben maximum 15-20 utódnak adhatnak életet, akik felnevelésébe sok időt és óriási energiát fektetnek. Különösen a múltban rakott ez nagy terheket a nők vállára. Ritkán adatott meg, hogy az elérhető maximális számú gyereket optimális körülmények között neveljék fel. Éppen ezért szabályozniuk kellett szülői ráfordításuk mértékét, intenzitását és időzítését. Arra szelektálódtak, hogy a rendelkezésre álló erőforrásokat bizonyos szempontok szerint osszák el utódaik között. Ebben elsősorban két tényezőcsoport játszik szerepet: a környezeti feltételek és az utódok olyan biológiai paraméterei mint kora és egészségi állapota. Mindezek eredményeként a nők a szaporodási stratégiák széles készletével rendelkeznek. A természetes szelekció olyan döntéshozó mechanizmust alakított ki, amely egy adott környezetben képes növelni a szaporodási nyereséget (túlélő utódok száma) a szaporodási veszteség rovására. Ilyen veszteség az anyai gének "elvesztése" a csecsemőkori halálozás következtében, az anya egészségügyi állapotának súlyos korlátozása, az anya szülői gondoskodásának "elpazarlása" olyan utódra, aki nem képes majd életben maradni és szaporodni. De ilyen veszteség lehet napjainkban a nő számára az is, ha megnövekedett családi terhei miatt gátolva érzi magát személyes életének, mindenekelőtt munkájának és szórakozás ának a végzésében. Röviden azt lehet mondani, hogy a nők erős vágyat és érzelmi elkötelezettséget éreznek a gyerekek szülésére és felnevelésére, de sok esetben adaptíve előnyös a gyermekvállalás és gondozás megtagadása ill. egy másik gyerekre való átruházása. Miután a 6. fejezetben részletesen beszéltünk ezekről a stratégiákról, most megelégszünk néhány viselkedési tendencia bemutatásával.

A vizsgálatok azt mutatják, hogy instabil és előrejelezhetetlen társadalmi feltételek között növekszik az utódok száma (r-szelekció) a művi abortusz csökkenésével és a gyermekbántalmazás kockázatának emelkedésével együtt.

Az abortuszok, elhanyagolások és gyermekgyilkosságok nagy részéért szerte a világon a megfelelő anyagi források hiánya, az egymást követő szülések közötti rövid időtartam és az apa mint jövedelemforrás hiánya vagy nem ismerete a felelős. Olyan körülmények ezek, amikor az utódok várható túlélése és ezzel a szülők genetikai képviseletének biztosítása nagyon kockázatos. Ugyanez vonatkozik a gyerekek biológiai sajátosságaira. A fizikailag és szellemileg visszamaradott gyerekek a szülői elhanyagolás és bántalmazás nagyobb kockázatának vannak kitéve. Hasonlóképpen sokszorosára növekszik a nem vérrokon gyerekek elhanyagolásának valószínűsége mostoha szülők jelenlétében. A gyerekek kora szintén befolyásolja a szülői gondoskodás formáját: az idősebb utódok, akik közelebb vannak a szaporodóképes korhoz és akikbe már több szülői gondoskodást fordítottak, az elhanyagolás és bántalmazás kisebb kockázatának vannak kitéve mint a fiatalabbak. Szintén fontos a gyermekek neme: számos kultúrában elterjedt gyakorlat a fiúk előnyben részesítése a lányokkal szemben, elsősorban a társadalmi hierarchia csúcsán. Ennek egyrészt társadalmi okai vannak; a fiúk azok akik tradícionálisan biztosítják a vagyon és presztízs családi pozícióit. Másrészt része egy evolúciós stratégiának: a sikeres hímek nagyobb mértékben képesek elterjeszteni szüleik génjeit mint nőstény testvéreik.

Abortusz: igen vagy nem?

Mit mondhatunk ezek után az abortusz etikai státusáról, amely napjaink egyik nagyon égető kérdése? A szülői viselkedés nagyon széles tartományt foglal magában, amely a legkülönbözőbb szaporodási motivációkból szerveződik. Az anya biológiai érdekei egyik esetben a csecsemő felnevelését, másik esetben az abortuszt, egy harmadik esetben pedig az egyik utód kisebb mértékű gondozását és a másikkal való nagyobb törődést szolgálják. Ebben az értelemben az abortusz a nők reproduktív stratégiájának fontos része, adaptív válasz bizonyos környezeti hatásokra. Ennek ellenére a tradícionális egyházak és vallási közösségek többsége egy szélsőségesen abortuszellenes nézőpontot fogalmaz meg. Valamennyi világvallás tiltja a magzati élet önkéntes megszakítását. A budhizmus és a hinduizmus az abortuszt az újjászületések végtelen körforgásába való illetéktelen beavatkozásnak minősíti; az iszlám az élet elparazlásaként fogja fel; a kereszténység pedig az emberi élet szentsége elleni merényletnek tartja. Ezeket a tételeket egy nagyon sajátos történelmi helyzet hozta létre. Valamennyi világvallás kezdetben a hívők szűk csoportjából szerveződött. A cél nem csupán a vallási tanok elterjesztése volt, hanem egyúttal a csoportok megerősödése és növekedése. Ezeknek a vallási közösségeknek elemi érdekében állt, hogy a vallás népszerűsítésével együtt növeljék leszármazottaik körét. Nem csoda, hogy a szent iratokban szereplő próféták egyúttal biológiai értelemben is "alapító atyák" voltak, akiktől a nemzetség eredt. A korai vallási csoportokat szinte mindenhol ellenséges társadalmak vették körül - gondoljunk pl. a keresztény kommunákra. Terjeszkedésük egyik előfeltétele volt, hogy növeljék a hitközösség létszámát, aminek eszközéül a térítésen kívül a nagy szaporaság kínálkozott. Az állandó harcokból származó veszteségek, a betegségek miatti halálozások, nem kevésbé a távoli vidékekre irányuló misszionárius utak sok utódot igényeltek. Ezeket a gyerekeket viszonylag biztonságosan fel tudták nevelni a közösségen belül, mert támogatásra számíthattak a velük együtt élő rokonok és hittársak személyében. Nem volt értelme az abortusznak és gyermekgyilkosságoknak, amelyek egyébként a környező kultúrákban már ekkor is a gyermekszabáIyozás fő eszközei voltak. Az abortusz tilalma így hozzájárult a kereszténység és más nagy egyházak sikeres elterjedéséhez, amely tovább erősítette a magzati élet sérthetetlenségének az erkölcsi parancsát. Azzal együtt, hogy a keresztény egyház fokozatosan megerősödött, abortuszellenes szemlélete bonyolult teológiai és metafizikai érvekkel gazdagodott. E tilalom egyre kényszerítőbb jelleget öltött Európa lakossága számára. Jelenlegi formájában mindenekelőtt a magzat élethez való elsődleges jogát hangsúlyozza. A keresztény teológusok és morálfilozófusok többsége szerint a megtermékenyített petesejt élő személynek vagy legalábbis potenciális személynek tekinthető, akit nem szabad meggyilkolni. Ezt az alapelvet, amely az élet szentségének védelmét hivatott szolgálni, időt és kultúrákat átívelő egyetemes tételnek tartanak. A valóság azonban bonyolultabb képet mutat. Még a katolikus hívők is gyakran megszegik ezt a szabályt. Az emberek mindenhol követnek el abortuszt, amelynek aránya meglepően magas. Olaszországban, amely pedig ma is a katolikus hit egyik bástyája, a vizsgálatok szerint 345 művi abortusz esik 1000 szülésre. Az abortusz és gyermekgyilkosság mindig is lényeges eleme volt a populációnövekedés szabályozásának szerte a történelmi Európában. Annak ellenére, hogy az egyházi hatóságok súlyosan büntették ezeket a vétségeket, olykor az élve eltemettetés és elégetés módszerét is alkalmazva. Sőt, egy jelenlegi ausztráliai vizsgálat szerint a megkérdezettek 55%-a azt állította, hogy törvényesen meg kellene engedni a szellemileg vagy fizikailag visszamaradott újszülöttek feláldozását. Mindezek az adatok újból azt a különbséget húzzák alá, amely az erkölcs mint lelkiismereti-érzelmi parancs ill. mint kulturálisan kialakított szabályok és normák készlete között húzódik. Az emberek akkor is készek követni meggyőződésüket, ha az esetleg szemben áll a tételes normákkal. Az abortusszal kapcsolatos vallási előírások csak akkor meggyőzőek, ha egybevágnak az egyének törekvéseivel vagy egyszerűen az embereknek nincs más választásuk. Minden más esetben az emberek várhatóan saját érdekeiket fogják követni, beleértve azokat, amelyek biológiai természetűek. Az egyének persze sokféle hatásnak vannak kitéve erkölcsi döntéseik során. Az abortusszal kapcsolatos állásfoglalást nagymértékben alakítják az olyan értékek mint a társadalom érdeke (különösen a csökkenő népességű országokban), az anya egészségi állapota, a magzat élethez való joga, stb. Ezek számbavétele során gyakran elfeledkeznek az egyik legfontosabbról: az anya biológiai érdekeiről. Evolúciós értelemben a magzat az anyai (és apai) gének kombinációja, része a nő (és a férfi) reproduktív viselkedésének. Ők azok, akik - nem feltétlenül tudatosan - kiértékelik a szaporodás várható előnyeit és hátrányait, és döntést hoznak génjeik továbbadásáról vagy annak időleges felfüggesztéséről. Az anyák, úgy gondolom, mindig is fenntartják a jogot saját szaporodásuk ellenőrzésére. Eközben olyan viselkedési stratégiákat működtetnek, amelyek az evolúció során alakultak ki bennük mint a környezethez való alkalmazkodás formál. Éppen ezért kevés sikerre számíthatnak azok a programok, amelyek az abortusz szélsőséges visszaszorítását ill. tiltását tűzik napirendre. Könnyen megjósolható, hogy a Római Egyház jelenlegi szinte teljes körű elutasítása a fogamzásgátló szerekkel és az abortusszal kapcsolatban nem maradhat fenn sokáig. Ha mégis tovább él, hatásuk valószínűleg csak az elszánt vallási aktivisták kis csoportjára fog korlátozódni. A széles tömegek olyan irányokban mozdulnak el, amelyek megfelelnek - egyebek mellett - biológiai érdekeiknek.

(Részlet Bereczkei Tamás A génektől a kultúráig című könyvéből.)


Blogger komment :

Az egészségügy egyik legkirivóbb ellentmondása, hogy számos életterület és társadalmi baj egészségügyi problémaként kerül kezelésre, az egészségügy hatalma nő(ne) de feladataihoz képest kevés az eszköze és beszűkült a szemlélete. Az egészségügyben csapódnak le valóban a társadalmi bajok. Az egészségügy látszólagos , de valóságos hatalma ezért is emelkedik túl szakmai kompetenciáján : sokat hárit rá a társadalom, és a " közlelkiismeret " megnyugszik , mert a megoldatlannak látszó problémáira lám van intézményes , sőt szakszerű megoldás. A gyerekvárás , és születés életfordulójának " vezénylésében " is az egészségügy játssza a kulcsszerepet , sőt sokszor a főszerepet is.

A népességszaporodás , a terhesség és a csecsemők őrzése állami egészségügyi feladattá tette a folyamat kontrollját : az egészségügyön kérik számon a népességszaporulat zökkenéseit ( a közelmúlt vitájában , az abortusz kérdésben a nők mellett az orvosokat vádolták meg , még gyilkosságok elkövetésével is. ) A megszületett és megnemszületett életekért viselik a felelősséget , hiszen a fogamzásgátlás modern módszereiben ugyancsak az orvosok kompetenciáját igénylik. Az egészségügy feladata a csecsemőhalandóság arányainak csökkentése - rajtuk kérik számon a terhesellátás zökkenőit , ők felelősek a veszélyeztetett terhesekért , ők vigyáznak a magzatokra. Az egészségügy feladatának látszik a peremhelyzetben lévő népesség születési katasztrófájának elkerülése is.Szerepet játszanak ott ahol a társadalmi elmaradottság a felelős, s a rossz helyzetet kellene korrigálni - koraszülés , csecsemőhalandóság , kis súlyú magzatok kockáztatása,vagy károsodottan született gyerekek ellátása is az egészségügyre hárul.

Összegezve a rossz társadalami helyzetben élők családok magas gyermekszámának néhány jellegzetes okát , a következőket mondhatjuk : a természeti népekre jellemző "naiv állapot" következménye az élet befolyásolásának korlátozottsága. Nem emelkednek, vagy nem tudnak felemelkedni a vegetativ lét fölé. A naiv tudat mindent elfogad , ami van , mert kötődik a természethez , és mert nincsenek eszközei a beavatkozásra. Ebben segitenek azok a " varázslatok", misztériumok , amelyek a kényszer elfogadását áldássá változtatják , nemesitik.

A másik fontos inditék az alávetettség elfogadása Az, hogy soha , semmibe, se természetbe , se társadalomba,semmikor nem tudott beleszólni , nem volt részvételi joga a saját életében sem. Nem tud élni, csak túlélni, szándék és erő csak a mai enni-innivaló megszerzésére futja , a következő nap a legtávlatosabb cél. Ezért áldásnak kell felfogni a kényszert. Nem ismeri a választás lehetőségét és jogát , elfogadja a mindenható magasabb hatalom diktátumát az van, ami elrendeltetett. Más a tudatlanság állapota, amikor nincs saját élete és a teste felett semmilyen rendelkezési lehetősége. Nem tudja mi történiok, miért. Nem tudja, ezért nem is képes azt befolyásolni.

A harmadik állapot, amikor módja van a választásra , van hozzá ismerete és tudása, de a természet parancsának isteni közvetitésével semmit nem állit szembe. Teljes alázattal, sőt örömteli alázattal fogadja , és beteljesiti elrendelt sorsát. Megszentelt tradició vezeti, amely folytatja ,elfogadja a világ és a természet rendjét. A vallás- elfogadás lényege , hogy a gyerek isteni ajándék , és hála illeti érte. Isten akaratának elfogadása alázat , a gyermek nevelése Istentől ránk ruházott kötelesség , és egyben dicsőség is. Amennyiben az anyagi eszközökben van hiány, ott a bizalom , " ha az Isten báránykát adott, legelőt is ad hozzá ". Talán ennél is erősebb a parancsok elfogadása, az alázat, a belenyugvás, a bizalom. A társadalmi bizonytalanság eltörpűl , a belső kétség elenyészik a magasabbrendű bizalom , az Isten igéretének biztonságával szemben.

Az első naiv állapot , amikor nem kérdés , hogy bármit is lehet, vagy kell tenni a természet folyamata ellen. A második , amikor nincs se társadalmi , se önkontroll a szülés fölött. A harmadik , ha hiányzik a befolyás önmaga testére, mert minden kontroll a mások kezében van. A negyedik olyan ellenerő , amelyik az embernél nagyobb hatalom bizalmára épit , a romló feltételekkel szembe : vallás , hit , etnikum, nemzetségi érdekek döntenek.

Alapvető életkérdésekről lévén szó, mint a fennmaradás, az utódlás ( család,közösség,nemzet ) érdeke, ezért mindig is folyt és folyik is küzdelem a népszaporulatért. Bár a " természet szabályoz " , de a társadalom beavatkozik. A hatalmi erőknek mindig igen erős beleszólási igénye volt a szaporodás kérdésébe. A nagy alapvallások kemény , kikerülhetetlen törvényekkel biztositották befolyásukat e téren. Minnél távolabb vannak a vallások a polgárosulás értékeitől - az egyéni szabadságtól , és modernségtől - annál keményebb szabályok és tilalmak alapján akarnak beavatkozni az élet egészsébe. Hasonlóan a világi hatalmak , amelyekben az élet alapkérdései hatalmi kérdések lesznek. Hiszen a hatalom sokszor törekedett a magánélet kisajátitására , hogy közérdekké tegye saját érdekét. Igy a hatalom erejének bizonyitására a gyerekszaporulat felletti döntést is befolyása alá vonja. Minnél távolabb van a hatalom a szabadságjogoktóűl és az emberi autonómiától, a tudomány rendelkezési eszköztárától, annál erősebb a beleszólási igénye az életnek erre a területére, arra , hogy törvényekkel regulázza s egyben a lelkekbe is beépitse hatalmát.

Napjainkban az emberi önrendelkezés több céljáért folyik a küzdelem. A természeti kötöttségek és meghatározottságok oldásáért , hogy azok emberérdeküvé formálódjanak. A különféle nézeteket nyilvánvalóan ideológiák , hitvallások és eszközök erősitik meg. A test -lélek feletti hatalom diktátumai ütköznek az önrendelkezés érdekében érvelő polgár jogi mozgalmakkal. Az egyéni döntés szabadságának korlátozását mindig valamilyen magasabbrendű eszme, vagy elv igazolja. Valóban ott a kérdés, hogy mikor , kinek van joga dönteni a gyermekvállalásban ? A magasabb érdekeknek nyilvánitott döntések azért jöttek létre , mert nem lehet az emberekre , és különösen az asszonyokra bizni a legfontosabb életkérdésekben a döntést. Ezért is a kérdés : VAN- E EMBERI JOGA A NŐNEK ?

Van -e joga az embernek , az egyénnek, különösen az embernek évezredek óta nem tekintett, jogtalanság állapotában tartott nőnek ( " asszonyállatnak " ) arra, hogy "átformálja" a természetet, kivált , ha " megtagadja " ezzel a szülés többszörösen is szentesitett kötelességét, és ezzel a természet és a vallás erkölcse ellen cselekszik. A női választás sok fundamentális tabut megsért : természeti elvet , biológiai kötelezettséget , történeti elvet , vallási parancsokat , közösségi érdekeket , vélt és képviselt magasabb érdekeket, és a férfi hatalmat is. Az abortusz szabadságáért folyó emberi jogi küzdelmeknek az a targikus ellentmondása, hogy a nőben a magzat megőrzésének ösztönös testi-lelki kötöttsége szembekerül valamilyen célracionális döntéssel. Feloldhatatlan dilemma ez , mert amikor a nő küzd az abortusz szabadság jogáért , egyszersmind küzd a kinzó megfosztás választható jogáért. A kinzás itt valóságos, hiszen igaz a testi szenvedés , mert a női test legérzékenyebb, legbensőségesebben védett részéből szakitanak ki erőszakkal egy darabot. És igazi lelki szenvedés, mert át kell élnie a megfosztás vesztességét.

A szülésekben és a szaporodásban benne van egy társadalom életállapotának kifejeződése. Ha azt feltételezzük , hogy a jólét és a biztonság a feltétele a gyerek szabad , és önkéntes vállalásának, akkor e logika szerint a jőlét több gyereket , a nyomor kevesebb gyereket jelent.

Pedig a valóság csaknem forditott. Mindenképpen ellentétes tendenciájú , mint a halálozás. A korai halál egyértelműen a társadalom anyagi -kulturális - civilizatorikus alacsony szintjének a függvénye. A gyerekszaporulat esetében világméretekben ez forditva van : minnél magasabb civilizatorikus szinten élnek egy országban, annál tudatosabb a gyerekvállalás, van családtervezés, kivánatos és korlátozotabb a gyerekszám. Minnél rosszaabak a társadalmi-gazdasági feltételek és egyenőtlenebbek az elosztási viszonyok, minnél nagyobb nyomorban és tudatlanságban élők tömege , annál magasabb a gyerekszaporulat. Ez más megfogalmazásban azt is jelenti , hogy a társadalom fejlettsége és a szaporodás szabályozása között erős korreláció van.

Ioannidis:

A tudományos kutatások nagy része téved

Pár éve John Ioannidis kutató publikált pár tanulmányt, amelyek egyrészt azt állapították meg, hogy a legtöbb orvostudománnyal kapcsolatos publikációról az derül ki, hogy azok hamisak; másrészt pedig azt, hogy még ha igazak is, a hatékonyságuk akkor is túl van becsülve. Ezen tanulmányok megírásának célja az volt, hogy rámutasson a tudomány alapú orvoslás hibáira és hogy tökéletesítse azt. Ehelyett azonban kuruzslók és sarlatánok tömkelege használta és használja jelenleg is arra, hogy hasztalannak állítsa be a tudományt. Nagyon könnyű ugyanis félreértelmezni Ioannidis munkáit, az újságírók pedig sajnos gyakran nem a korrektségről híresek, így ők hozzájárultak a sok félreértés elterjedéséhez.

Az első dolog, ami ilyenkor eszünkbe kell jusson az az, hogy ettől nem lesznek hirtelen hatékonyak a kuruzslók gyógymódjai. Igen, olykor komoly gondok vannak a tudománnyal és azon belül a tudomány alapú orvoslással, de ettől nem lesz hirtelen hatékony a homeopátia, nem lesz átverés az ember okozta globális felmelegedés, nem okoznak rögtön autizmust a védőoltások stb.

Lássuk röviden mit is publikált Ioannidis! Azt csinálta, hogy áttekintett jó pár, kiemelkedő minőségű orvosi folyóiratban megjelent publikációt, majd megnézte, hogy mi történt ezekben a témakörökben 20 év múlva. Azt kívánta ellenőrizni, hogy mi történt ezekkel az eredményekkel. Sikerült őket reprodukálni és megerősíteni? Vagy a nagytöbbségüket azóta megcáfolták? Ez utóbbi lett a nyerő: azt találta, hogy igen nagy százalékukat megcáfolták. Ez elsőre elég egyértelműnek tűnik. Komoly baj van a tudománnyal, gondolhatnánk. De valóban ilyen egyszerű a helyzet? Tényleg meglepő ez az eredmény?

Ha megmutatjuk ezt a tanulmányt egy kutatónak (vagy akár egy tapasztaltabb szkeptikusnak) igen nagy esély van rá, hogy ezeken az eredményeken egyáltalán nem fog meglepődni. Az természetes ugyanis, hogy egy komoly klinikai kérdés megválaszolására irányuló első próbálkozások gyakran eltúlzott eredményeket hoznak. Mindig a jó minőségű bizonyítékok egészét kell nézni és az újabb kutatásokat is mindig ugyanolyan szkeptikusan kell fogadni, mint bármi mást.

Mindezek mellett természetesen igaz, hogy rendszeres hibák vannak az orvostudományos kutatásokkal. Nagyon sok vizsgálat gyenge konstrukciójú, vagy túl alacsony létszámú ahhoz, hogy határozott következtetést lehessen levonni belőle. A kutatók hajlamosabbak a pozitív eredményeket publikálni a negatívakkal szemben. Nagy a nyomás a tudósokon a publikálásra, ezért nem ritkán fordul elő az adatok manipulálása. És természetesen jelen van bőven az egyszerű csalás és hamisítás is. Mindezek ellenére hiba volna Ioannidis kutatásait abszolút bizonyítéknak tekinteni arra vonatkozóan, hogy nem a tudomány eszközei a legjobbak és legalkalmasabbak a világunk megismerésére és a betegségek leghatékonyabb módon történő gyógyítására.

Az előbb felsorolt torzító hatásokon kívül más dolgok is hozzájárultak ahhoz, hogy Ioannidis ezt az eredményt kapta kutatásai során. Véleményem szerint a világhálón található elemzések közül az Alex Tabbarok, a Steven Novella és az Orac féle a legmegbízhatóbb és legkorrektebb, így ezeket fogom röviden összefoglalni.

Alex Tabbarok először a statisztika szempontjából igyekszik megvizsgálni a dolgot. Nem nagyon akarok itt a részletekbe belemenni, a lényeg, hogy pusztán a statisztikai miatt sok pozitív eredményű kutatás hamis lesz. Ez az alkalmazott statisztikai módszerekből és abból következik, hogy a legtöbb új, tesztelendő hipotézis hamis. Alex Tabbarok azt hozza ki, hogy ha az új hipotézisek 80%-a hamis (ez egy jó becslés), akkor még ha a kutatások tökéletesen zajlanak is le (feltesszük, hogy előbb felsorolt torzító hatások egyike sincs jelen), akkor is a pozitív kutatások 25%-a hamis lesz.

Értelemszerűen a cél ennek a számnak a csökkentése kell legyen. Az egyik lehetőség (és ez garantáltan nem fog tetszeni az alternatív medicina híveinek) a hipotézisek plauzibilitásának figyelembe vétele. Tabbarok cikkében rámutat arra, hogy csökkenthetjük a hamis pozitív eredményt hozó kutatások számát, ha figyelembe vesszük az előzetes plauzibilitást, vagyis azt, hogy egy adott hipotézisről „mennyire valószínű”, hogy igaz. Ezt az előzetes plauzibilitást az alapvető tudományos ismereteink és a rendelkezésünkre álló adatok alapján lehet becsülni. Ez természetesen az orvostudomány területén belül nagyon bonyolult feladat. Az ember hihetetlenül komplex, emiatt pusztán elméleti alapon nagyon nehéz megjósolni, hogy egy adott gyógymód mennyire lesz hatékony. Vagyis a tudósok kénytelenek sok hipotézist megvizsgálni, amely nagyszámú hamis pozitív kutatási eredményhez vezet.

Novella szerint Tabbarok analíziséből egyenesen következik, hogy ha nem vesszük figyelembe a plauzibilitást, akkor a hamis pozitív eredmények száma növekedni fog. Pontosan ez az, ami az alternatív orvoslás világában zajlik. A legtöbb alternatív gyógymód (pl. homeopátia vagy energiagyógyászat) plauzibilitása gyakorlatilag nulla. Az alternatív világban pontosan azt látni, amit Tabbarok elemzése mutat: sok „háttérzajt” és sok hamis pozitív eredményt.

Tabbarok arra is rámutatott, hogy minél több kutató vizsgál egy adott kérdést, annál valószínűbb, hogy megjelenik egy pozitív kutatási eredményt. Ezt aztán ki lehet mazsolázni és hangoztatni, mint bizonyítékot; ez is az egyik kedvenc módszerük az alternatív orvoslás híveinek.

Ioannidis kutatásai tehát nem azt implikálják, hogy hagyjuk el a tudomány alapú orvoslást, hanem sokkal inkább azt, hogy vegyük figyelembe a plauzibilitást a szakirodalom kiértékelésekor és az új kutatási irányok felállításakor. A bizonyíték alapú orvoslás (EBM) nem veszi kellőképpen figyelembe a plauzibilitást. Sok kritikus gyakran hívja fel arra a figyelmet, hogy ez egy hiba, Ioannidis kutatásai pedig pont ezt támasztják alá. Az egyik legjobb módszer a kutatások során jelentkező hamis pozitív eredmények csökkentésére a vizsgált beavatkozás plauzibilitásának figyelembe vétele. Ettől persze az alternatív orvoslás hívei nagyon félnek, hiszen ők az igen csekély plauzibilitású gyógymódok világában élnek.

Tabbarok felsorol pár szempontot, amelyeket Ioannidis kutatásainak fényében mindenkinek ajánlatos figyelembe vennie, amikor a szakirodalmat tanulmányozza vagy egy új kutatás eredményeit vizsgálja. Ezek közül most felsorolok párat.

1. Amikor egy konkrét kutatást vizsgálunk, próbáljuk meg figyelembe venni a „háttérzajt”. Tartsuk szem előtt, hogy minél több hipotézist vizsgálnak és minél kevesebb energiát fektetnek hipotézisek kiválogatására, annál valószínűbb, hogy csak zajt látunk.
2. Minél több mintát (alanyt) vizsgáltak, annál jobb. (Ugyanakkor a nagyobb mintaszám nem oldja meg a megfigyeléses vizsgálatok körüli problémákat, ami azonban egy teljesen más típusú probléma.)
3. A kis hatásokkal (pl. alig jobb a kezelt csoport, mint a kontroll csoport) szemben legyünk különösen bizalmatlanok.
4. Különböző forrásokból tájékozódjunk, vizsgáljunk meg különböző típusú bizonyítékokat is.
5. A szakirodalmakat érdemes tanulmányozni, nem egyedülálló publikációkat.

Ezekhez még azt lehetne hozzátenni, hogy tüntessük el azt a kettős mércét, amit sokan a tudomány alapú és az alternatív gyógymódoknál használnak. Ha ugyanazokat a követelményeket jelöljük ki az utóbbira, mint az előbbire, akkor az alternatív világ puszta „háttérzajjá” válik.

A tudomány alapú orvosláson belül pedig Ioannidis üzenete egyértelműen az, hogy soha nem szabad egyetlen kutatás alapján döntést hozni. Mindig a teljes rendelkezésünkre álló tudományos bizonyítékokat kell nézni. Egy-egy kutatás produkálhat megkérdőjelezhető eredményeket, de a tudomány az idő folyamán előbb-utóbb ki fogja azt javítani. Ezzel pedig elérkeztünk az alapvető különbséghez a tudomány alapú és az alternatív orvoslás között: az előbbi megváltoztatja álláspontját az új bizonyítékok felbukkanása esetén. Az utóbbinál semmi ilyesmit nem tapasztalni. Mikor volt legutoljára az, hogy egy alternatív gyógymóddal felhagytak a praktizálói, mert a bizonyítékok azt mutatták, hogy az hatástalan?

Az alternatív medicina hívei gyakran gyanúsítják az orvostudomány híveit azzal, hogy szűk látókörűek, hogy nem hajlandóak új elképzeléseket (az ő elképzeléseiket) fontolóra venni. A valóságban azonban a helyzet pont fordított. Az alternatívok azok, akik sokkal beszűkültebben gondolkoznak. Ha Ioannidis eredményei helyesek, akkor igen sok komoly kutatást megcáfoltak már, ami azt jelenti, hogy a tudomány felhagyott a régen elfogadott elméletekkel és gyógymódokkal. Mi is következik ebből? Az, hogy a tudomány megváltoztatja álláspontját, ha új bizonyítékok jelennek meg, és ami fontosabb: felhagy azon gyógymódok alkalmazásával, melyekről az új bizonyítékok azt mondják, hogy azok hatástalanok, vagy kevésbé hatékonyak, mint az újak. Ez természetesen egy hosszú és komplikált folyamat. Az alternatív világban ezzel szemben a mai napig használnak olyan gyógymódokat is, mint például a homeopátia, amiről 200 évnyi tudományos bizonyíték mondja, hogy hatása nem mutat túl a placebón.

Amikor tehát a kuruzslók azzal próbálnak érvelni, hogy Ioannidis kutatásai azt mutatják, hogy a tudomány alapvetően hibás, akkor tartsuk szem előtt a bejegyzés elején elhangzottakat: Ioannidis munkái nem teszik igazzá az áltudósok állításait saját elméleteikkel kapcsolatban. Az ilyen és ehhez hasonló munkák léte különbözteti meg a tudomány- és bizonyíték alapú orvoslást az alternatívtól.

A tudósok és kutatók általában tisztában vannak a különböző kutatások korlátaival. Tudják, hogy szkeptikusan kell tekinteni a még nem reprodukált, új kutatási eredményekre. Tudják, hogy az eredmények akkor vállnak biztosabbá, ha azokat megfelelően reprodukálták és ha több típusú bizonyíték is ugyan afelé a közös eredmény felé konvergál. A laikusok és a nagyközönség viszont nem mindig van ezzel tisztában; ezzel kapcsolatosak a záró gondolatok.

A bejegyzés vége felé érkezve még arra a kérdésre kell válaszolni, hogy Ioannidis kutatásai mit implikálnak a társadalom és egy „átlagember” számára, aki szimplán csak tájékozódni akar a híradó vagy bármely internetes hírportál segítségével. Először is azt, hogy egy racionális egészségügyet a legjobb minőségű bizonyítékokra és a tudományos gondolkodásra kell alapozni. Másodszor pedig tetszőleges sajtóban olvasott tudományos kutatásokkal szemben is szkeptikusnak kell lenni. Sosem szabad egy tanulmány alapján eldönteni egy kérdést! Mindig a rendelkezésre álló bizonyítékok egészét kell nézni. A sajtó és média ezt gyakran figyelmen kívül hagyja és bármilyen új kutatás eredményét korszakalkotónak és szenzációsnak állítja be, jelentősen eltúlozva azokat a következtetéseket, amiket le lehetne amúgy vonni belőle. Gyakori az olyan beállítás is, mintha az új kutatás végleg lezárna egy egyébként nyitott kérdést. Pedig ha elolvasnánk az adott publikáció eredeti szövegét, akkor valószínűleg megtalálnánk benne az adott kutatás körüli bizonytalanságokat, nyitott kérdéseket és lehetséges hibáknak a forrásait. Ez a bizonytalanság azonban teljesen elvész a médiában, hiszen mennyivel jobb és kielégítőbb a bizonyosság. És persze jól tudjuk, hogy nem a korrektség számít, hanem a klikket és a nézők száma. Pontosan ezért van szükség Ioannidis és társai kutatásaira. (Amiket aztán a sajtó szintén félreértelmez...)

http://schrodingersdawg.blog.hu/