Változó biztosítás - szigorodó kontroll, több szankcionálás

Dr. Rendek Vilma, az Országos Egészségbiztosítási Pénztármegbízott főigazgatója: Az új (és még sok részletében nem pontosított), érzékelhetően sok mindenben átalakuló egészségbiztosítási rendszer hatékonyságának három alapfeltétele, hogy a lehetőségek szerint minnél előbb egy előre, egységesen és pontosan meghatározott eseményt, előre meghatározott feltételek szerint, egy előre meghatározott díjfizetés mellett finanszírozzon majd a biztosító.

Az előre meghatározott díj fedezi az egészségügyi szolgáltatás ellenértékét, illetve az esetleges kártérítést vagy kárenyhítés összegét. Előre meghatározott esemény egyrészt az egyén egészségügyi ellátás iránti szükséglete, másrészt az egészségi állapot valamilyen változása miatt beálló jövedelem kiesés pótlását. Az előre meghatározott díjfizetés (járulékfizetés) jövedelemarányos mértékben történik. Bizonyos esetekben az igénybe vett szolgáltatások költségei a biztosító által visszakérhetők, illetve az E-alapba visszautaltathatók. Ilyen eset például, ha a szolgáltatást indokolatlanul vette igénybe valaki, vagy számára olyan személy rendelte el a szolgáltatást, aki arra hivatalában nem volt feljogosítva, illetve az ellátás igénybevételére egy harmadik fél mulasztása vagy károkozása miatt került sor. Továbbá, ha a szolgáltatás igénybevételére más biztosító támogatásával külföldön került sor, vagy a biztosított térítésköteles külföldi ellátásának költségeit kívánná visszatéríttetni. A rendszerben a keresetpótló ellátásoknál alapelvként érvényesül a kifizetésnél egyrészt a már befizetett járulékkal arányos mérték, továbbá annak tekintetbe vétele, hogy a biztosított mióta áll jogviszonyban a biztosítóval. 2007-ben jövedelempótló ellátásként működött a táppénz és gyermekápolási táppénz, a baleseti táppénz, a terhességi/szülési segély, illetve a gyermekgondozási díj.

Cél a szektorsemleges finanszírozás

Az egészségügyi szolgáltatások rendszerének fejlesztését célzó alapvető kormánytörekvés: egyrészt az igénybevétel esélyegyenlőtlenségeinek kiküszöbölése, másrészt az ellátást végzők rugalmasabb és felelősségteljesebb tevékenységének az ösztönzése. Ehhez a biztosítási rendszer mindenképpen megerősítésre szorul. Aminek eszköze a felelős szolgáltatásvásárlás és a gazdálkodás lehetőségének a kiterjesztése, illetve a tényleges forrásfelhasználások fokozott kontrollja, valamint az ahhoz csatlakozó informatikai rendszer kiépítése.

A regionális esélyegyenlőtlenségek kiküszöbölése végett a finanszírozási rendszernek mindenképp figyelembe kell vennie az adott terület népegészségügyi mutatóit. Azokban a kistérségekben, halmozottan hátrányos helyzetű településeken, ahol az átlagosnál szembetűnően rosszabbak a népegészségügyi mutatók, az egészségügyi szolgáltatások finanszírozásában is meg kell jelenjenek a különbségek. Nyilvánvaló, hogy az ilyen települések egészségügyi ellátása nagyobb anyagi ráfordítást igényel, mint más, szerencsésebb településeké.

Továbbfejlesztésre vár a szektorsemleges finanszírozás alkalmazása is. A folyamatos kontroll, az eredmények láthatóvá tétele végett szükség van az egészségügyi szolgáltatói tevékenység mennyiségi és minőségi mutatóinak a közzétételére is.A hazai egészségbiztosítás három alapvető feladataként fogalmazható meg: a biztosítói szerep megerősítése, a tevékenységet finanszírozó rendszer fokozatos átalakítása, illetve a kötelező biztosítás rendszerének szervezeti átalakítása, modernizálása.

A biztosítói szerep megszilárdítása végett többek között felülvizsgálatra várnak a befogadott szolgáltatók körének meghatározó jogszabályi feltételek is. Továbbá a rendelkezésre álló szolgáltatói kapacitások, egészségügyi technológiák, gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök, illetve a kiegészítő gyógyászati ellátások lehetőségei. A megerősítést szolgálják továbbá a folyamatosan végrehajtott jogviszony-ellenőrzések, a pontos és megbízható nyilvántartó rendszer működtetése, esetleg a jelenleg működtetett bejelentési rendszer felülvizsgálata és átalakítása. Szükség van az informatikai rendszer folyamatos korszerűsítésére is, valamint a kontroll erősítésére és egységes nyilvántartási rendszer megteremtésére. Abban világosan dokumentálni kell a biztosított jogviszonyát, járulékbevallását,járulékfizetését stb.

Kiszélesedő szankciók

Az egészségügyi szolgáltatók ellenőrzésének hatékonyabbá tétele végett szükség van a szankcionálás lehetőségeinek a kiszélesítésére, illetve az azokat tárgyaló jogszabály-módosítások végrehajtására. Továbbá a szigorúbb kontroll, a differenciáltabb szankcionálás tárgyi és anyagi feltételeinek a megteremtésére. A szigorított kontrollkövetelmények alapja: a szisztematikus monitoringrendszer, az egyértelmű közszolgálati szerződések, a finanszírozási algoritmusra épülő ellenőrzési protokollok. A szigorított kontrollnál vizsgálni kell, hogy a biztosított személy megkapta-e azt a szintű egészségügyi ellátást, amire jogosultsága folytán igényt tarthat, továbbá a szolgáltató maradéktalanul teljesítette-e az általa szerződésben vállalt kötelezettségeket, illetve nem lépte-e át a szerződésben meghatározott feladatait. Végül, hogy a szolgáltató valóban az általa elvégzett teljesítményt jelentette-e a biztosítónak. Amennyiben a felsoroltak valamelyike nem került teljesítésre, a biztosító rendelkezésére a következő szankcionáló eszközök állnak: a többletkifizetés visszatéríttetése, a szolgáltató tevékenységének szakmai felülvizsgálata, a szolgáltató által alkalmazott személyzet szakmai továbbképzésének a kezdeményezése, illetve az adott ellátó közfinanszírozásból való ideiglenes vagy végleges kivonása.

A megfelelő szakmai színvonalon működtetett kontrollrendszer alapfeltétele a kellő létszámú szakszemélyzet, ezért az OEP jövő évi költségvetésében, a jelenleg is rendelkezésre álló szakembereken kívül, további negyven fő orvosszakmai ellenőr és negyven fő pénzügyi-közgazdasági ellenőr foglalkoztatására biztosít anyagi fedezetet. E nyolcvan főn felül további negyven pénzügyi-költségvetési szakember OEP igazgatási keretén belüli átcsoportosítása vált szükségessé.

Összekapcsolt szakma és finanszírozás

A finanszírozási szisztéma átalakításának első lépései között szükséges a fejkvótán alapuló forrásallokációs rendszer kidolgozása, ami feltehetően tekintélyes időintervallumot vesz majd igénybe. Annál is inkább, mert a szükséges háttérmunka pontosan felderíti és adatokkal dokumentálja a lakosság egészségügyi kockázatait, illetve az ezek elhárításához/gyógyításához szükséges kapacitás/finanszírozás mértékét, továbbá felderíti az ellátás regionális különbségeit, illetve kidolgozza az egyenlőtlenségek megszüntetésének a módjait. A felsoroltak ismeretében pedig kidolgozza a valóságos költségeknek megfelelő finanszírozási díjtételeket. További feladat az intézményenként történő költségfelmérés, ami helyben történő adatgyűjtést, biztosítói kontrollt és elemzést, illetve a díjparaméterek megállapítását jelenti.

Távlati tervként pedig megjelenik a valós ráfordítások és a szakmai, finanszírozási protokollok összekapcsolódása és a helyi adottságoknak megfelelő díjképzés. Az OEP tervei között szerepel a teljesítményvolumen-szabályok átalakítása is. Célként a differenciált szabályozó rendszer működtetését tekintik, ahol a szolgáltatótól, a biztosító által vásárolt teljesítmények mennyisége, az ellátottak létszáma és az adott intézmény által teljesített feladatok összhangban vannak.

Az Egészségügyi Alaptörvény 2006-os módosításának értelmében minden év szeptember elsejéig a Regionális Egészségügyi Tanácsok feladata elkészíteni a saját régiójukra vonatkozó aktuális kapacitásfelosztást, és azt az ÁNTSZ részére eljuttatni. A kapacitásfelosztás elkészítésénél a RET szakembereinek figyelembe kell venni az adott térség aktuális mortalitási és morbiditási adatait, az ellátandók lélekszámát, szakterületenkénti felosztásban az egy ágyra jutó betegforgalmat, illetve ápolási időt, az ágykihasználtság mutatóit, illetve a sürgősségi és a nem sürgősségi esetek arányszámát. Továbbá, szintén szakterületenkénti bontásban, az adott időszakban elvégzett beavatkozások arányát, az intézménytől továbbküldött betegek létszámát, a más intézményektől átvett betegek arányát, a külön jogszabály szerinti TVK-teljesítés arányát, a védett TVK-teljesítés arányát, illetve a védett TVK arányát a teljes TVK-hoz képest.

A felsoroltakon kívül a járóbeteg-szakellátásban szintén szakterületenként az egy órában átlagosan ellátható esetszámot, a progresszivitásban betöltött szerepet, a területen kívülről ellátott betegek arányát, az elérhetőség szempontjából a helyi tömegközlekedési viszonyokat. A biztosítóval megkötött finanszírozási szerződésben foglaltak teljesülését a biztosító szakemberei rendszeresen és folyamatosan ellenőrzik. Ha a szolgáltatónál a szerződésben foglaltaktól való eltérést tapasztalnak, felszólítják annak hatvan napon belüli korrekciójára. Amennyiben az nem történik meg, a biztosító más szolgáltatónak tesz szerződéskötési ajánlatot, vagy pályázatot ír ki.

Ahhoz, hogy egy szolgáltatóval szerződést kössön a biztosító, többek között teljesülnie kell az ÁNTSZ által előírt és ellenőrzött minimum-feltételrendszernek. A gyakorlatban ez azt jelenti, hogy az adott ellátóhely által nyújtott szolgáltatás a szakmai irányelvek alkalmazásával történik, az intézményben működő szakmai folyamatok szabályozottak, az ellátási folyamatokat szervezik, az ellátás biztonságos, a szakmai háttér és a felszereltség egyaránt adott. Az aktuális szerződéseket teljesítik, a jelentési gyakorlat működik, minőségi az adatszolgáltatás, továbbá a finanszírozási protokollnak mindenben megfelel az adott szolgáltatás.

Lóránth Ida (Forrás: Magyar Orvos)