EMBEREK ÉBRESZTŐ !!!
A Kormány 1700/2012. (XII. 29.) Korm. határozata
a közszférában alkalmazandó nyugdíjpolitikai elvekrõl

1. A Kormány

1.1. felhívja a minisztereket és a Miniszterelnökséget vezetõ államtitkárt, hogy tegyék meg a szükséges intézkedéseket az irányításuk vagy felügyeletük alá tartozó költségvetési szervekkel közalkalmazotti vagy kormányzati szolgálati jogviszonyban álló azon személyek jogviszonyának megszüntetése vagy a megszüntetés kezdeményezése érdekében, akik a rájuk irányadó öregségi nyugdíjkorhatárt betöltötték és az öregségi teljes nyugdíjhoz szükséges szolgálati idõt megszerezték;

Felelõs: a miniszterek és a Miniszterelnökséget vezetõ államtitkár

Határidõ: 2013. január 31., és azt követõen folyamatosan

1.2. elrendeli, hogy az e határozatban foglaltak nem vonatkoznak a központi költségvetési szervként mûködõ

felsõoktatási intézményekben oktatói, tanári vagy tudományos kutatói munkakörben foglalkoztatott személyekre;

1.3. elrendeli, hogy abban az esetben, ha azt a munkáltató különösen fontos érdeke vagy a költségvetési szerv alaptevékenysége indokolja, a munkáltatói jogok gyakorlója a Kormány véleményének kikérését követõen dönthet az 1.1. pont szerinti közalkalmazott, illetve – törvényben meghatározottak szerint –kormánytisztviselõ vagy kormányzati ügykezelõ továbbfoglalkoztatásáról azzal, hogy a Kormány véleménye

köti a munkáltatói jogok gyakorlóját a döntésének meghozatalában;

1.4. elrendeli, hogy a kormánytisztviselõk és a kormányzati ügykezelõk esetében az 1.3. pontot akként kell

alkalmazni, hogy abban az esetben, ha a munkáltatói jogok gyakorlója a Kormány döntésérõl a közszolgálati

tisztviselõkrõl szóló 2011. évi CXCIX. törvény 60. § (1) bekezdés j) pontja szerinti feltétel bekövetkeztét

megelõzõ 10. napig nem értesül, a munkáltatói jogok gyakorlójának döntéséhez nem szükséges a Kormány

véleménye, a Kormány döntésének meghozatalát követõ 60 napon belül azonban meg kell tenni a Kormány

véleményének megfelelõ intézkedéseket;

1.5. elrendeli, hogy az 1.1. pont alapján megszüntetett jogviszonyú közalkalmazottak, kormánytisztviselõk és kormányzati ügykezelõk álláshelyeinek betöltésére közalkalmazotti, kormányzati szolgálati jogviszony nem létesíthetõ, és a feladat ellátására megbízási vagy vállalkozási szerzõdés nem köthetõ;

Felelõs: a miniszterek és a Miniszterelnökséget vezetõ államtitkár

Határidõ: folyamatosan

1.6. felhívja a minisztereket és a Miniszterelnökséget vezetõ államtitkárt, hogy tegyék meg a szükséges

intézkedéseket annak érdekében, hogy az irányításuk vagy felügyeletük alá tartozó költségvetési szervek ne

létesítsenek közalkalmazotti és – törvényben meghatározottak szerint – kormányzati szolgálati jogviszonyt

olyan személlyel, aki a rá irányadó öregségi nyugdíjkorhatárt betöltötte és az öregségi teljes nyugdíjhoz

szükséges szolgálati idõt megszerezte;

Felelõs: a miniszterek és a Miniszterelnökséget vezetõ államtitkár

Határidõ: folyamatosan

1.7. elrendeli, hogy abban az esetben, ha azt a munkáltató különösen fontos érdeke vagy a költségvetési szerv alaptevékenysége indokolja, a munkáltatói jogok gyakorlója a Kormány véleményének kikérését követõen dönthet az 1.6. pont szerint a rá irányadó öregségi nyugdíjkorhatárt betöltött és az öregségi teljes nyugdíjhoz szükséges szolgálati idõt megszerzett közalkalmazott, kormánytisztviselõ vagy kormányzati ügykezelõ foglalkoztatásáról azzal, hogy a Kormány véleménye köti a munkáltatói jogok gyakorlóját a döntésének meghozatalában; továbbá azzal, hogy a Kormány véleményének kikérésére irányuló eljárásra az 1.10–1.14. pontot kell alkalmazni oly módon, hogy továbbfoglalkoztatáson a foglalkoztatási jogviszony létesítését kell érteni, a kérelem megtételére pedig a közalkalmazotti, kormánytisztviselõi vagy kormányzati ügykezelõi jogviszonyt létesíteni kívánó személy jogosult;

1.8. felhívja a minisztereket és a Miniszterelnökséget vezetõ államtitkárt, hogy tegyék meg a szükséges
intézkedéseket annak érdekében, hogy az irányításuk vagy felügyeletük alá tartozó költségvetési szervek ne

kössenek megbízási és vállalkozási szerzõdést olyan személlyel, aki a rá irányadó öregségi nyugdíjkorhatárt

betöltötte és az öregségi teljes nyugdíjhoz szükséges szolgálati idõt megszerezte;

Felelõs: a miniszterek és a Miniszterelnökséget vezetõ államtitkár

Határidõ: folyamatosan

1.9. elrendeli, hogy abban az esetben, ha azt a költségvetési szerv különösen fontos érdeke vagy alaptevékenysége indokolja, a költségvetési szerv vezetõje a Kormány véleményének kikérését követõen dönthet az 1.8. pont szerinti megbízási és vállalkozási szerzõdés létrehozásáról azzal, hogy a Kormány véleménye köti a költségvetési szerv vezetõjét a döntésének meghozatalában; továbbá azzal, hogy a Kormány véleményének kikérésére irányuló eljárásra az 1.10–1.14. pontot kell alkalmazni oly módon, hogy továbbfoglalkoztatáson a szerzõdés létrehozását, munkáltatói jogok gyakorlóján a költségvetési szerv vezetõjét kell érteni, a kérelem megtételére pedig a költségvetési szervvel szerzõdõ fél jogosult;

1.10. felhívja a minisztereket és a Miniszterelnökséget vezetõ államtitkárt, hogy tegyék meg a szükséges

intézkedéseket annak érdekében, hogy az irányításuk vagy felügyeletük alá tartozó költségvetési szervek

esetében a munkáltatói jogok gyakorlója a rájuk irányadó öregségi nyugdíjkorhatárt betöltött és az öregségi

teljes nyugdíjhoz szükséges szolgálati idõvel rendelkezõ közalkalmazottak, kormánytisztviselõk és kormányzati ügykezelõk továbbfoglalkoztatásuk iránti kérelmét egyetértése esetén – azok kézhezvételét

követõ 8 napon belül – a továbbfoglalkoztatásra vonatkozó javaslatával továbbítsa számukra;

Felelõs: a miniszterek és a Miniszterelnökséget vezetõ államtitkár

Határidõ: folyamatosan

1.11. felhívja a minisztereket, hogy az 1.10. pont szerinti kérelmeket – azok kézhezvételét követõ 8 napon belül –továbbítsák a Miniszterelnökséget vezetõ államtitkár számára;

Felelõs: a miniszterek

Határidõ: folyamatosan

1.12. felhívja a Miniszterelnökséget vezetõ államtitkárt, hogy az 1.10. pont szerinti kérelmeket – azok kézhezvételét követõ 8 napon belül – a továbbfoglalkoztatással kapcsolatos véleményének beszerzése érdekében, véleményalkotásra elõkészítve továbbítsa a Kormány számára; azzal, hogy az elõterjesztést a Kormány ülésére annak a Kormány ügyrendjérõl szóló 1144/2010. (VII. 7.) Korm. határozat szerinti véleményezése és a közigazgatási államtitkári értekezlet ülésén való megtárgyalása mellõzésével kell benyújtani;

Felelõs: a Miniszterelnökséget vezetõ államtitkár

Határidõ: folyamatosan

1.13. felhívja a Miniszterelnökséget vezetõ államtitkárt, hogy a Kormány 1.12. pont szerinti véleményét – annak kézhezvételét követõ 5 napon belül – továbbítsa a miniszterek számára;

Felelõs: a Miniszterelnökséget vezetõ államtitkár

Határidõ: folyamatosan

1.14. felhívja a minisztereket és a Miniszterelnökséget vezetõ államtitkárt, hogy a Kormány 1.12. pont szerinti véleményét – annak kézhezvételét követõ 5 napon belül – továbbítsák az irányításuk vagy felügyeletük alá tartozó költségvetési szervek tekintetében munkáltatói jogokat gyakorló személy számára;

Felelõs: a miniszterek és a Miniszterelnökséget vezetõ államtitkár

Határidõ: folyamatosan

1.15. felhívja a minisztereket és a Miniszterelnökséget vezetõ államtitkárt, hogy az e határozat hatálybalépésekor e határozat rendelkezéseivel érintett, az irányításuk vagy felügyeletük alá tartozó költségvetési szervekkel jogviszonyban álló személyeket a munkáltatói jogokat gyakorló személyek a továbbfoglalkoztatás iránti kérelem benyújtásának lehetõségérõl haladéktalanul tájékoztassák, azzal, hogy az e határozat szerinti további intézkedések megtételére a tájékoztatást követõ 15. nap után kerüljön sor.

Felelõs: a miniszterek és a Miniszterelnökséget vezetõ államtitkár

Határidõ: azonnal

2. Ez a határozat a közzétételét követõ napon lép hatályba.

Orbán Viktor s. k.,
miniszterelnök

Dr. Csath Magdolna: A lugano-i tanulmány

2007, március 24 - 19:39  

Susan George: A szerző"A luganói tanulmány" globalizációs krimibe illő írás. Szerzője Susan George, amerikai filozófus és politológus, aki 1994 óta francia állampolgár, jelenleg is Párizsban él, és a társadalmi igazságosságért tevékenykedő "Transznacionális Intézet" társigazgatójaként, valamint a "Globalizációs Obszervatórium" alelnökeként harcol a globalizáció ellen.


"A luganói tanulmány " című könyve angolul 1999-ben, franciául pedig 2000-ben jelent meg. A könyv alcíme: "Hogyan őrizzük meg a kapitalizmust a XXI-dik században".

A könyv lényege, hogy egy szűk szakértői csoport, a könyvben pontosan meg nem határozott "titkos megbízói kör" kérésére egy évig dolgozik a svájci Luganóban azzal a céllal, hogy végigelemezze a világgazdaság lehetséges jövőit. Vizsgálataiknál abból kell kiindulniuk, hogy a jelenlegi liberális, globalizálódó gazdasági rendszer fenntartása megkérdőjelezhetetlen cél. Éppen ezért fel kell deríteniük mindazokat a veszélyforrásokat, amelyek gátolhatják ennek a célnak az elérését.

A könyv olvasója számára végig nyilvánvaló, hogy Susan George meg van győződve arról, hogy a "titkos megbízói kör", amelyről csupán annyit sejtet, hogy a "globalizáció irányítóit és menedzserei"-t foglalja magában világosan látja és tudja, hogy milyen drámai következményekkel jár majd gazdaságpolitikája. Arra azonban mégis képtelen, hogy lemondjon róla, hiszen óriási haszna van belőle. Helyette saját túlélési lehetőségeit keresi. Ezért ad megbízást a szűk szakmai körnek a jövő vizsgálatára, és az ajánlások megfogalmazására. A szakértői csoport megállapításai lesújtók:

rámutatnak arra, hogy a globalizáció környezeti, szociális és egyéb katasztrófákba torkollhat, és ezért hosszútávon nem fenntartható. Ha azonban ez így van, akkor felmerül a kérdés: hogyan tudnák a globalizáció nyertesei saját kényelmes jövőjüket mégis biztosítani? Erre a kérdésre is választ várnak a szakértőktől. A válasz pedig szörnyű: cinikus és kegyetlen. És bármennyire is csak a képzelet terméke minden, mégis nagyonis valóságosnak és lehetségesnek tűnik.

A szerző, Susan George ezért utószót illeszt a könyvhöz, amelyben megvilágítja, hogy hogyan kerülhető el a "titkos megbízói kör" számára a szakértői csoport által javasolt, hátborzongató megoldás.

A különböző szaktekintélyek lelkesen fogadták "a luganói jelentést". Ilyen vélemények hangzottak el róla:
"Kiváló és eredeti írás, amely remek iróniával festi le a globalizáció 22-es csapdáját."
"Kérlelhetetlenül őszinte és innovatív elemzés. Garantáltan rabul ejti az olvasót, és világossá teszi a számára azt, hogy a "globalizálódó világgazdaság" előnyeiről festett mítoszokat kritikával kell fogadnia." 

A továbbiakban három részben foglaljuk össze a 213 oldalas könyv legfontosabb megállapításait, és Susan George javaslatait. A sorozatot a tanulságok saját helyzetükre való alkalmazásával zárjuk.
Csak az a vég, csak azt tudnám feledni.

"A luganói tanulmány" nem más, mint a liberális, globális gazdaság szakszerű, statisztikai adatokra támaszkodó hideg kritikája. Annak a gazdasági ideológiának a leleplezése, amely saját bukását csak mások "kiiktatásával" képes elkerülni. Ehhez van szükség a "grandiózus népességcsökkentő tervre", amelyet a szakértői csoport végül a "titkos megbízók" asztalára letesz.

A tervet a "titkos megbízói kör" csupán a kiválasztott államfőkkel, titkosszolgálati vezetőkkel, vállalati- és pénzvilág-irányítókkal beszéli meg. A "szűk szakértői csoport" pedig ígéretet tesz arra, hogy elemzéseit és javaslatait titokban tartja, és ha azokból mégis valami nyilvánosságra kerülne, akkor letagadja. A titokban tartandó ill. letagadandó javaslat pedig éppen az a "grandiózus népességcsökkentő terv", amely sokak számára a véget jelenti. De kezdjük az elején. Nézzük, hogyan is vélekedik a világról, és a liberális gazdaságpolitikák uralmának további biztosításáról a szakertői kör.

1. A leselkedő veszélyek

Az ökológiai katasztrófák lehetősége
A liberális nézetrendszer és a globalizáció végső győzelmét gátolhatja maga a természet. Ez a gazdasági rendszer ugyanis gyorsuló és növekvő mértékben terheli a természetet: írtja az erdőket, intenzíven aknázza ki az erőforrásokat, szennyezi a levegőt és a vizeket, és rengeteg hulladékot termel. A természet túlzott terhelése miatti problémák már ma is egymás után jelentkeznek: áradások, szárazságok, szélviharok lépnek fel, és az is tagadhatatlan, hogy elindult a globális felmelegedés. Az ökológiai katasztrófák politikai instabilitáshoz, helyi háborúkhoz vezethetnek, hiszen csökken a megművelhető terület, a termés áldozatul esik a természeti katasztrófáknak, és ez az embereket új élőhelyek keresésére kényszerítheti.

A helyzet a globalizáció szerencsefiai számára is egyre ellentmondásosabbá válik, hiszen az óriáscégeknek és a gazdagoknak is hosszútávon kell együtt élniük azokkal, a természeti környezet romlásából fakadó következményekkel, amelyeket éppen az ő meggazdagodásukhoz vezető liberális gazdaságpolitikák és a globalizáció okoztak. Mivel a globalizáció a nemzeti érdekek ellen lép fel, a kormányok sem tehetnek semmit a destruktív gazdasági gyakorlatok ellen. Nem lesz tehát senki, aki a folyamatot megállítsa.

Veszedelmes növekedés

Nyilván furcsának tűnik a jelző: hogyan lehet "veszélyes" a liberális gazdasági felfogás egyik alappillére, az állandó növekedés? Hiszen naponta halljuk, hogy a növekedés az a motor, amelyik a gazdaság és az emberek ügyét egyaránt előreviszi. A helyzet azonban ennél bonyolultabb. A "több" és a "nagyobb" ugyanis nem feltétlenül "jobb". Más a gazdasági növekedés, és megint más az emberek életszínvonala. Nézzünk egy példát! 1995-ben az autólopások miatt az USÁ-ban az emberek 675 millió dollár értékű elektronikus biztonsági rendszer beépítésére kényszerültek. 2000-re ez az érték elérte az 1.3 milliárd dollárt. A liberális nézetek szellemében örömmel nyugtázhatnánk, hogy ez az iparág óriási növekedést produkált. De tényleg jobb lett-e ettől az emberek életszínvonala és életminősége? Semmiképpen sem. Ennek ellenére a növekedés mérésére használt GDP - a bruttó hazai termék - növekedett. De növekedésként számolják el a börtönépítést, a vízszennyezés miatt szükségessé váló víztisztítást és a romló halálozási ráta miatt megnövekedett koporsó és temetkezési igények kielégítését is. A GDP növelés egyik legjobb módja egyébként a háborúviselés. Ha a növekedés valamennyi költségét számbavennénk, akkor világossá válhatna számunkra, hogy a gazdasági növekedés és a természeti környezet romlása között szoros kapcsolat van. Ezért is nevezhetjük ezt, a GDP-vel mért növekedést veszélyesnek.

A társadalmi problémák is egyre nagyobbak.

A rendszer jobb működéséhez szükséges lenne a jövedelmek egyenletesebb elosztása. A szegényebb rétegek vásárlásai ugyanis növelik a termékek iránti keresletet. A gazdagok már csak luxuscikkeket vásárolnak, vagy ingatlanokba, értékpapírokba fektetik pénzüket. Ezért nem teremtenek elegendő keresletet. Így a cégek eladásai csökkenhetnek, ami visszaeséshez, a növekedés megtorpanásához vezethet.
A tények viszont azt mutatják, hogy a globalizáció éppen a jövedelmek polarizálódásához vezet: egyre több jut a felső rétegeknek és egyre kevesebb mindenki másnak. Ez pedig nemcsak a növekedést gátolhatja, de sztrájkokhoz, lázadásokhoz is vezethet. További gond, hogy a tudás és az információ megszerzése drága, ezért sokan nem juthatnak hozzá. A cégek viszont egyre inkább a felkészült embereket keresik. A csak "izommal" rendelkezők iránt csökken a kereslet. Előbb-utóbb rájuk egyáltalán nem lesz a cégeknek szüksége. Részben ez okozza a magas munkanélküliséget több országban már ma is. A várható társadalmi problémák miatt viszont a gazdagok egyre inkább védekezésre kényszerülnek: fegyvert tartanak, őrzött lakóparkokba költöznek, őrző-védő szolgálatokat foglalkoztatnak, a cégek pedig védelmi pénzeket fizetnek.
Az országok is polarizálódnak. Ez azt jelenti, hogy a szegény országoknak egyre kisebb a reményük arra, hogy felzárkózzanak, ami tömeges kivándorlásokat indíthat el a gazdag országok felé. A bevándorlók pedig destabilizálhatják a gazdagabb országok belső rendjét.

Gengszterkapitalizmus

Terjed a világban a fegyverkereskedelem, a kábítószerkereskedők is egyre nagyobb területre terjesztik ki tevékenységüket, és a pénzmosásnak, a gengszterbandák, maffiózók tevékenységének, az embercsempészetnek és a korrupciónak sem tudnak már a kormányok megálljt parancsolni. Ennek egyik oka az, hogy a maffia-bandák beépülnek a kormányokba is. Ez a tendencia nagyon komoly veszélyeket rejt magában, mivel kialakulhat egy párhuzamos gengsztergazdaság, ami szétzilálja a piacgazdaságokat, és anarchiát okoz.

Pénzügyi krízisek

Az elmúlt néhány évben veszélyes pénzügyi válságok rázták meg Dél-Amerikát, Ázsiát és Oroszországot. Ezeknek a válságoknak a terjedése, sőt felerősödése várható. Ez pedig szintén veszélybe sodorhatja a liberális piacgazdaságokat, hiszen elviselhetetlen veszteségeket okoz emberek tömegeinek.
Már az eddigiek alapján is látható, hogy a liberális piacgazdaság és a globalizáció sikeres fennmaradását sokféle veszély is fenyegeti. Természetesen működnek már ma is olyan ellenőrző mechanizmusok, amelyek ezeket a veszélyeket próbálják elhárítani.

A veszélyelhárító mechanizmusok

Már ma is léteznek a globális rendszert védő intézmények, mint például a Világbank, az IMF, az ENSZ, a WTO és a globális vállalatok. A tapasztalat azonban azt mutatja, hogy ezek nem alkalmasak a liberális világrend fenntartására. Nézzük, miért!

A Világbank és az IMF (Nemzetközi Valutaalap)

A két intézmény - amelyeket "Bretton Woods"-i szervezeteknek is hívnak, 1944-ben jött létre. Korunkban rendkívül értékes tevékenységet folytatnak azzal, hogy szigorúan ellenőrzik és befolyásolják a fejlődő országokban, a volt Szovjetunió utódállamaiban, továbbá a Kelet-Középeurópai országokban követett gazdaságpolitikát. Sőt 1997-ben sikeresen terjesztették ki hatásukat az eddig pénzügyileg független Dél-kelet-ázsiai országokra, mint pl. Thaiföldre, Koreára és Indonéziára is.

Ugyanis az eladósodott országoknak nincs más választásuk, mint elfogadni és bevezetni a Világbank és az IMF által kitervelt "struktúra-átalakító programokat", liberalizálni és privatizálni gazdaságukat, megszüntetni az állami ellenőrzést a nemzeti valuták felett, és tovább fizetni az adósságot. Ezek természetesen jelentős eredmények, és csak köszönet illetheti a két intézményt, azért, amit a liberális gazdaságpolitika és a globalizáció teljes győzelméért tesz. A két intézmény szintén nélkülözhetetlen a pénzügyi válságok idején, hiszen az ő segítségükkel jutnak hozzá a külföldi spekulánsok - természetesen a helyi lakosság kárára - a nagy kockázattal befektetett pénzükhöz. Ezt ráadásul olyan ügyesen oldja meg a két intézmény, hogy a bajba került országok lakosságának eszébe sem juthat, hogy adóforintjaik a külföldi spekulánsok zsebébe vándorolnak.

Ez a két intézmény továbbra is igen hasznos lehet. Az IMF esetén bizton lehet számítani arra, hogy nem ereszti ki szorításából az adós országokat, rájuk erőltetve a különböző megszorítási programokat és a pénzügyi ortodoxiát. Ezek az intézmények sem lesznek azonban képesek arra, hogy a továbbra is várható válságokat mindig sikeresen elhárítsák. Emlékezzünk csak arra, hogy a két intézmény sok ezer jól képzett és különlegesen jól fizetett közgazdásza sem volt képes arra, hogy az 1994. évi mexikói pénzügyi válságot előre jelezze. Ugyancsak sikertelenül értékelték és kezelték később az orosz és az ázsiai kríziseket. Mindezek ellenére természetesen nem gondolunk arra, hogy ezt a két intézményt be kellene zárni.

Hiszen kiváló szolgálatot teljesítenek azzal, hogy továbbra is hatékonyan erőltetik a szegény országokra a liberalizációt, a privatizációt és a "struktúra-átalakító programokat", vagyis azokat a gazdaságpolitikai lépéseket, amelyeket a fejlett világ vezetői elvárnak, de egyénileg nem kényszeríthetnek ki a kevésbé fejlett országokból, hiszen ezt "szuverén államok belügyeibe való beavatkozásnak" lehetne tekinteni. A látszatra pedig adni kell.

Az ENSZ

Úgy látjuk, hogy az ENSZ, jelenlegi felállásában nem alkalmas arra, hogy a globalizáció ügyét előrevigye. Az ENSZ különböző intézményei egyébként semmi érdemi hatalommal nem rendelkeznek. Pl. az Élelmezési és Mezőgazdasági Szervezet, a FAO semmilyen befolyással nincs a világ élelmiszertermelésére és elosztására, az ENSZ környezeti problémákkal foglalkozó szervezete, az UNEP semmit sem tud tenni a környezet megóvásáért, és a Kereskedelmi és Fejlesztési Szervezet, az UNCTAD nem tudja befolyásolni a világkereskedelem szabályait.

Az ENSZ leginkább azért hasznos, mert ez az egyedüli olyan nemzetközi fórum, amely a kisebb, gyengébb országoknak azt az illúziót kínálja, hogy részt vehetnek a világ ügyeinek intézésében.

A Kereskedelmi Világszervezet (WTO)

A WTO a globalizáció szempontjából legsikeresebb szervezet. Azt is mondhatnánk, hogy ez az 1995-ben életre hívott szervezet az "új világrend" képviselője, hiszen az alapító kormányok óriási hatalommal ruházták fel. A WTO szabályai szerint ugyanis az egyes országok többé nem "akadályozhatják" a szabadkereskedelmet. Ha mégis megpróbálnák, akkor kemény szankcióknak tennék ki magukat. Nem véletlen, hogy a WTO igazgatója öntudatosan így nyilatkozhatott: "mi fogalmazzuk meg az egységes globális gazdaság alkotmányát".

A WTO szabályai szerint sem a környezet, sem pedig az egészség védelme érdekében nem korlátozható a cégek tevékenysége. Éppen nagy hatalma miatt azonban a WTO növekvő ellenállásra számíthat. A gazdag országok lakossága is egyre jobban fog tiltakozni a csökkenő környezeti, egészségügyi és élelmiszeripari normák ellen. Pl. a WTO szabályok szerint az Európai Únió kénytelen lesz beengedni piacára a hormonkezelt amerikai marhahúst és a különböző génmanipulált élelmiszereket, ami nyilvánvalóan nem tetszik majd az európai lakosságnak. A szegény országok lakossága pedig azért tiltakozhat, mert a fejlett országok exportja tönkreteszi a hazai vállalatokat, és ezáltal munkanélküliséget okoz.

Az eddigiekből láthatjuk, hogy a bemutatott nemzetközi szervetek jól szolgálják a liberalizáció és a globalizáció ügyét. A teljes sikerhez azonban még ennél is többre van szükség.

A globális cégek

A globális érdekek legkeményebb érvényesítői azonban kétségtelenül a globális cégek. Érthető, hiszen ezzel egyben saját profit-érdekeiket is érvényesítik. Ezek a cégek jól látják, hogy a piaci verseny nem szolgálja profit-érdekeiket. Az ugyanis jobb és olcsóbb munkavégzésre, a vevők kiszolgálására sarkallná őket. Hasznosabb ezért a megegyezés, és ezzel a monopolhelyzetek kialakítása. Ezt szolgálják a közelmúlt vállalat-összeolvadásai és a stratégiai szövetségek kötése. Van azonban egy megoldhatatlannak látszó probléma. Ugyanis az összevonások, a vállalati "karcsúsítások" miatt egyre több dolgozót bocsátanak el a cégek, ezzel egyben piacaikat is beszűkítik. A munkanélkülivé váló, elszegényedő emberek viszont alig vásárolnak. Ez pedig azt jelenti, hogy óriási kihasználatlan kapacitások halmozódnak fel, ami az 1930-as világválság-közeli állapotba sodorhatja a világot. A paradox helyzet tehát az, hogy azzal, hogy a globális cégek kegyetlenül érvényesítik érdekeiket, akár magát a globalizációt is veszélybe sodorhatják.

A pénzpiacok szabályozása

Ma a pénzpiacok már határok nélküliek. A modern információ-technikának köszönhetően óriási pénzek mozoghatnak a világban a másodperc tört része alatt. Ez egyben arra a veszélyre is rámutat, hogy mára gyakorlatilag a pénzmozgások teljesen szabályozatlanná váltak. Az államkötvények jelentős része külföldiek kezében van, akik- ha valami nem tetszik nekik - pillanatokon belül kivonhatják pénzüket az adott országból. Gondoljunk csak Soros György font elleni spekulációjára, amivel szemben még a brit központi bank is tehetetlen volt. A nemzeti pénzpiacok mára teljesen globálissá váltak, és határozottan elszakadtak a reálgazdaságtól. Például a valutapiacokon naponta megforduló összegek legalább 50-szer nagyobb értéket képviselnek, mint a megfogható termékek kereskedelmével létrejövő értékek. Ez a rendszer óriási hozamokat biztosít a spekulánsoknak, a bankoknak, a bróker-házaknak, a nyugdíjpénztáraknak, miközben maga az egész rendszer rendkívül bizonytalan alapokon nyugszik.

A rövidtávú egyéni érdekek hajszolása ezért könnyen vezethet újabb pénzügyi katasztrófákhoz. A szabályozás ellen azonban - éppen az óriási haszon miatt - a kulcsszereplők tiltakoznak. A szabályozás ugyanis azt jelentené, hogy jövedelmük egy részét meg kellene osztaniuk a szegényebbekkel. Ebből követketik, hogy a közeljövőben nem várható a pénzpiacok szabályozása.

Szabadság és korlátozás

A jelenlegi rendszer haszonélvezőitől nem várható el, hogy bármilyen korlátozásra szavazzanak, hiszen ez sértené saját, elsősorban profit-érdekeiket. Tehát, ellentmondásos módon, a liberális világgazdaság számára a legnagyobb veszélyt éppen "túlzott sikere" jelenti: vagyis a "liberalizált piac" csődbe juttathatja önmagát. Hiszen - amint azt már az eddigiek alapján láthatjuk - túl kevés nyertest és túl sok vesztest teremt, felesleges kapacitásokhoz és a növekvő szegénység miatt kevés fogyasztáshoz vezet, miközben súlyosan károsítja a természeti környezetet.

A Keynes-i szabályozó állam megoldás lehetne a problémára. Ezt azonban el kell vetnünk, mivel ez a liberális gazdaságpolitika feladását jelentené. Itt van ezért az ideje annak, hogy saját megoldási javaslatainkat megbízóink elé terjesszük.

2. Mi befolyásolja a jövőt?

A jövő alakulását lényegében három tényező fogja a leginkább befolyásolni:
* a világ népessének növekedése,
* a fogyasztás mennyisége és minősége és
* azok a technológiák, amelyekkel a fogyasztási cikkeket előállítják.
A fogyasztás a jövedelmektől függ. Ezért annak a "morális kérdésnek" hogy pl. az átlag svájci miért fogyaszthat 17-szer többet, mint az átlag nigériai, nincs semmi értelme. Ez a kérdés egyszerűen nem kérdés. A globális piacgazdaság logikája szerint erre a felvetésre csak így lehet reagálni: na és? Nigéria számára pedig az a megoldás, hogy termeljen többet és csökkentse lakossága számát.
A technológiák továbbra sem környezetbarátok. Változás pedig, a profitérdekek miatt, egyelőre nem várható. Így a környezetszennyezés és a hulladékgyártás továbbra is probléma marad.
Népesség: jelenleg a világ népessége közel 6 milliárd. Ha semmi nem változik, akkor ez az érték 2008-ban 7 milliárd, 2020-ban pedig 8 milliárd lesz. Ráadásul a lakosság növekedése gyorsabb a szegény országokban, mivel egyrészt itt alacsonyabb az átlag- életkor, másrészt pedig itt a gyermek nagyobb érték: hiszen dolgozni tud és eltarthatja a családot. A gazdag országokban viszont egyre jobban figyelembe veszik az emberek azt, hogy a gyermeknevelés nagyon is költséges.

Következtetések:

A föld nem képes eltartani 6-8 milliárd embert. Ezért általánossá és elfogadhatóvá kell tenni a következő alapelvet: "minél kevesebb embernek kell osztoznia a gazdagságon, annál több marad a nyerteseknek."

Ennek az alapelvnek a következetes végrehajtásától várható csupán, hogy a liberális gazdasági rendszer - amelynek nem a munkahelyteremtés, hanem a profittermelés a célja -fennmaradhasson. A profit mint cél ugyanis egyet jelent azzal, hogy nő a globalizáció hasznából kirekesztettek, a szegények, a munkanélküliek száma. Ezek az emberek megélhetést követelnek, ami óriási terhet rak a társadalomra. A javak megosztása ezekkel az emberekkel idegen a liberális rendtől, annak megszüntetését jelentené. Mivel azonban abból indultunk ki, hogy a liberális rendnek fenn kell maradnia, ezért csak egy megoldást javasolhatunk: a lakosság létszámát kell csökkenteni. Csak ez az egyedüli lehetséges módja annak, hogy a liberális világgazdasági rend fennmaradhasson. A kevesebb ember pedig a természetet is kevésbé fogja károsítani, és kevesebb szociális problémát is okoz. Tehát mindenki boldog lesz, a föld és azon a liberális rend tovább él. Így megvalósulhat a fenntartható fejlődés. De hogyan érhető el a lakosság-csökkenés? A szokásos módszerek: világháborúk, etnikai-nyelvi csoportok kiirtása, és az egyéb durva, direkt módszerek ma már nem alkalmazhatók. Ezek ugyanis túl költségesek és nem elég hatékonyak. Fel kell vetnünk tehát a kérdést: hogyan oldható meg mégis a radikális népességcsökkentés?

Fogalmazzunk meg először néhány alapelvet!
Az alkalmazandó módszereknek:
* olcsónak kell lenniük,
* nem szabad semmilyen speciális berendezést igényelniük továbbá
* az "áldozatok" kiválasztását nem vállalhatja senki, azt magukra az "áldozatokra" kell bízni,
* az államoknak nem kell közvetlenül résztvenni a munkában. Jobb ha azt ráhagyja a magánszektorra.

Ha a népességcsökkentési tervet jól átgondoljuk, és megfelelő erőforrásokat és akciókat rendelünk hozzá, a stratégia valószínűleg sikeres lesz. A stratégiának két területre kell készülnie: a születésszám csökkentésre, és a halálozási számok növelésére. Végső célként pedig azt kell kitűzni, hogy 2020-ra a világ jelenlegi 6 milliárdos lakossága 4 milliárdra csökkenjen le. Ehhez el kell érni, hogy a népesség a 20 év alatt évente átlagosan legalább 100 millióval csökkenjen. A csökkenés legalább 90 %-ának - de ha lehet még többnek - a kevésbé fejlett világban kell megtörténnie.

Ez a születésszám csökkentésével és a halálozás gyorsításával oldható meg. A módszerek pedig - mint már említettük- nem lehetnek durvák, nyilvánvalóak.

Hogyan alapozhatjuk meg a népesség csökkentési tervet?
A négy pillér, amire támaszkodhatunk a következő:
* ideológiai-etikai,
* gazdasági,
* politikai és
* pszichológiai.

Nézzük röviden ezek lényegét!

Az ideológiai-etikai pillér azért fontos, mert az emberek igényelik a magyarázatokat. A magyarázatokat, a megideológizálást és az etikai elfogadhatóság biztosítását jól fizetett írókra, gondolkodókra, média-szakemberekre kell bíznia. Biztosítani kell, hogy zavartalanul publikálhassanak, és szót kaphassanak a TV- és rádióadásokban. Különösen fontos, hogy a fiatalokra minél nagyobb hatást tudjanak gyakorolni.
A gazdasági pillér, a struktúra-átalakító programokkal és a gazdasági megszorításokkal a Világbanknak és az IMF-nek köszönhetően ma már "teszi a dolgát". Segít kiépíteni a "helyi elitet", amelyik sokkal elkötelezettebb a globalizáció, mint saját népe, nemzete iránt. A "gazdasági pillér" segítségével nő a szegénység, romlanak az életkörülmények, csökkennek az egészségügyi kiadások, csökken az élettartam, csökken a születések és nő a halálozások száma.

Különösen jól tetten érhetők ezek a tendenciák Kelet-Közép-Európában.

A politikai pillér: bár a gyengébb, kisebb nemzetek általában nem állnak ellent a "gazdasági pillér" Világbank és IMF általi működtetésének, mégis - a biztonság kedvéért - folytatni kell a nemzetállamok legyengítését. Ebben továbbra is vezető szerepet játszhat az IMF azzal, hogy mindent megtesz annak érdekében, hogy ne csökkenhessen ezen országok adóssága, és így kénytelenek legyenek eleget tenni az IMF követeléseinek. Jól járul hozzá a nemzetállamok lebontásához a WTO is, és ha valaha mégis sikerül keresztülvinni a MAI - a többoldalú beruházási megegyezés - aláírattatását ezekkel az országokkal, akkor a nemzetállam megkaphatja végre az utolsó, halálos döfést. Az új rend fenntartásán pedig sikeresen működnek majd a globális cégek és a NATO.

A pszichológiai pillér: a nemzeti kisebbségek ösztönzése önállóságuk erősítésére és az önmegvalósítás bátorítása a különböző deviáns csoportoknál jó hatással van a nemzetállam lebontására. Lehetővé kell tenni ezért számukra, hogy megfelelő sajtójuk legyen, hogy csoportérdekeiket gyakran és határozottan jeleníthessék meg. Erősíteni kell minden szeparatizmus iránti igényt, és növelni kell az egymás iránti bizalmatlanságot. Ez jól szolgálja a nemzeti összetartozás, a szolidaritás leépítését, és így azt, hogy a lakosság- csökkentési terv észrevétlenül végrehajtható legyen. Azokat a nemzeti elkötelezettségű vezetőket pedig, akik értik mi történik, és tenni akarnak ellene, lehetetlenné és hiteltelenné kell tenni. Így el lehet érni, hogy az emberek bizalma elforduljon tőlük. Ha a négy pillér már áll, hozzákezdhetünk a "grandiózus népességcsökkentő terv" konkrét elemeinek bevezetéséhez.

3. A "grandiózus népességcsökkentő terv" elemei

A terv elemeit a könyv több mint 80 oldalon részletezi, ezért ezeknek csak rövid összefoglalását adhatjuk. Természetesen továbbra is a szakértői csoport tagjainak véleményét ismerhetjük meg.
Nagyon fontos, hogy a terv mögött ne legyen látható a tervező. Olyan durva módszereket nem lehet alkalmazni, mint pl. a Shell Nigériában, ahol az Ogoni népességet a cég bizonyíthatóan 20 éven keresztül mérgezte, és ezzel a kihalás szélére sodorta. Ez a brutalitás nagy butaság volt. Az ilyen tettek ellen maguknak a globális cégeknek is fel kell lépniük. Ugyanis az ilyen viselkedés nyílt ellenállásra ösztönzi az embereket.
Melyek is lehetnek azok a láthatatlan fegyverek, amelyeket a "grandiózus népességcsökkentési terv" megvalósítására be lehet vezetni ?
Az elhalálozások számát növelő módszerek:
* kívülről kirobbantott belső háborúk: vagyis konkrét beavatkozás nélkül elintézni azt, hogy az emberek egymást öljék;
* a helyi kisebbségek, elégedetlen csoportok felfegyverzése, fegyverkereskedelem;
* esetenként közvetlen beavatkozás jól megmagyarázott indokkal;
* magánhadseregek, őrző-védő szolgálatok bevetése a kellemetlen embercsoportok ellen;
* elszegényítés, éhínség,
* a föld megszerzése a szegény országokban, rontva ezzel a helyi önfenntartás esélyeit;
* olyan magok használatának ráerőltetése a szegény országok parasztjaira, amelyekből csak olyan növények termeszthetők, amelyek magjai alkalmatlanok a továbbtermesztésre;
* környezetszennyezés, víz-levegő-szennyezés;
* a mezőgazdaság további liberalizálása, az - időlegesen olcsó - import élelmiszerekkel a szegény országok mezőgazdaságának legyengítése, a fejlett országok mezőgazdaságától való függőségük növelése;
* a kisgazdaságok tönkretétele, a kevésbé fejlett országok rákényszerítése arra, hogy a tömegtermelést folytató, génmanipulációs kísérleteket végző óriási külföldi "agrobusiness"-eket beengedjék, sőt saját parasztgazdaságaikkal szemben előnyben részesítsék,
* élelmiszersegély nyújtása éppen akkor, amikor a helyi gazdálkodók betakarításra készülődnek,
* egészségügyi intézmények leépíttetése a szegény országokkal, kórházi ágycsökkentés, a orvosok számának csökkentése, egészségügyi privatizáció;
* differenciált beteggyógyítás; azokra koncentrálni, akik tudnak fizetni;
* a cigaretta-termelés és értékesítés növelése a szegény országokban, a dohányáruk reklámja betiltásának megakadályozása;
* az urbanizáció, a földelhagyás, a városba költözés bátorítása: ugyanis ez is kiszolgáltatottabbá, védtelenebbé teszi az embereket;
* közszolgáltatások privatizálása, hozzájárulva ezzel az árak megugrásához, és a lakosság elszegényedéséhez,
* a gyógyszerárak erőteljes növelése: így a szegények, közöttük a nyugdíjasok csak nagyon nehezen, vagy egyáltalán nem jutnak majd a számukra szükséges gyógyszerekhez,
* az új gyógyszerekkel való tömeges kísérletek lefolytatása a szegény országokban úgy tüntetve fel, mintha ez nekik lenne jó. Mellékhatásként ez is halálesetekhez vagy gyógyíthatatlan betegségek kialakulásához vezethet.
* az AIDS további terjedése és a tuberkolózis esetek számának újbóli növekedése is jól segíti a népességcsökkentési tervek végrehajtását. (Igaz, ezeket a betegségeket gazdag emberek is megkaphatják, de nekik jó esélyeik vannak a felépülésre),
* a drogok legalizálása (ha valaki drogtól akar meghalni, miért kellene ebben megakadályozni?);
* a csecsemőhalandóság jelentősen növelhető a fejlődő világban azzal, ha az anyákat lebeszélik a szoptatásról, és rábeszélik a tápszerek használatára, ami növeli a fertőzések lehetőségét.
A halálozások számát növelő módszerek után térjünk át a születések számát csökkentő módszerekre.
* abortusz és sterilizáció bátorítása;
* a gyermeknevelés megnehezítése, költségeinek növelése;
* a gyermekek számának csökkentését a "struktúra-átalakítási programok"-ba is bele kell foglalni;
* anyagi ösztönzés kínálása azoknak, akik nem vállalnak gyermeket;
* a gyermekvállalás érzelmi fontosságával szemben az anyagi hátrányainak hangsúlyozása.

További olyan, nem közvetlen módszereket is fel lehetne sorolni, amelyek vagy a születések számának csökkenését, vagy a halálozások számának növekedését okozhatják. A lényeg az, hogy ezeket a módszereket tervezetten, rendszeresen és egymásra való hatásukat is kihasználva kell alkalmazni. Jó példa erre az a mezőgazdasági projekt, amelybe India a Világbank javaslatára kezdett bele. A projekt hatására malária-járvány tört ki. Mivel azonban közben, az IMF előírására jelentősen csökkentették az egészségügyre szánt keretet, az országot a járvány felkészületlenül érte, ezért elég sokan meg is haltak.

4. Zárógondolatok

Ahogy az már a cikk elején is nyilvánvalóvá vált, "a luganói tanulmány" elkészítésének története kitalált történet : Susan George fejében született meg. A benne szereplő adatok, hivatkozások, és példák azonban mind tényeken alapulnak. Susan George, kiindulva abból, hogy mi is történik ma a világban, arra következtetett, hogy egy "titkos megbízói kör" illetve egy "grandiózus népességcsökkentő terv" léte nem is lehetetlen. Az pedig ezek után mindegy, hogy kik is a "kör" tagjai, és hol és mikor született meg a terv.
Susan George úgy gondolja, hogy a "luganói tanulmány", vagyis könyve háromféle lehetséges hatást válthat ki az olvasókból:

* elutasítják a könyvet, mint olyat ami olyan szörnyűségeket ír le, amelyek teljeséggel lehetetlenek;
* elgondolkodnak a felsorakoztatott tényekről, elfogadják az elemzéseket, de kételkednek abban, hogy azokból csak egy lehetséges megoldás, a "grandiózus népesség-csökkentő terv" kidolgozása és megvalósítása következhet;
* ráébrednek arra, hogy az egy bemutatott, lehetséges megoldás valóban következik az előzetes feltételezésekből és az elemzésekből. Vagyis a vélt veszély nagyonis valóságos.
Ez utóbbi csoportba tartozó emberek jönnek rá először arra, hogy a neoliberális rend mennyire hazug: hiszen - ígéretei ellenére - egyre többen lesznek a kárvallottai, mint a nyertesei. Arra is ráébrednek, hogy családjuk, saját maguk, kisvállalkozásuk, környezetük, kisebb közösségük mind-mind komoly veszélyben van. Hiszen, ha a transznacionális cégek egyedül a tulajdonosok érdekeit szolgálják, ha a kormányok egyre tehetetlenebbek a globális erőkkel szemben, ha a globális pénz uralma mindenre rátelepszik, akkor valóban nem marad más hátra, mint a feleslegessé váló emberek "kiküszöbölése" a rendszerből, a tőlük való megszabadulás. Erre pedig valóban megoldás lehet egy "grandiózus népességcsökkentő terv".
Hacsak, azok az emberek, akiknek végre kinyílik a szemük, és megértik, hogy mi történik körülöttük, ezt meg nem akadályozzák.
A könyvre a harmadik módon reagáló emberek bizonyosan azok között lesznek majd, akik tenni akarnak valamit a "kitervelt vég ellen".
De milyen lehetőségek állnak nyitva előttük? Ezek összefoglalásával zárja a könyvet Susan George.

A vég másféle is lehet

A másféle megoldás ismertetése előtt azonban először fel kell tenni két egyszerű kérdést:
* Kik felelősek a jelenlegi ill. a jövőben is várható válságokért?
* Hogyan akadályozható meg további károkozásuk?

A globalizáció magától nem fog leállni. A transznacionális cégek hatalmának további növekedésével, a korlátok nélküli globális pénzmozgással rákos állapotba kerül a világgazdaság: folytatja az emberi és természeti értékek pusztítását annak ellenére, hogy tudja, hogy ez a pusztítás előbb-utóbb önmagára is káros hatással lesz majd. A kockázat tehát egyre nagyobb. Ezért haszontalan arra kérni a transznacionális cégeket, hogy legyenek egy kicsit jobbak, felelősségteljesebbek. A lényegük ellen kell fellépnünk. Vagyis le kell számolnunk a transznacionális zsarnoksággal, mielőtt az számolna le velünk. Ki kell szabadulnunk alávetettségünkből, igazi polgárrá kell válnunk, aki nem hagyja másra sorsa irányítását. Ehhez szövetségeseket kell keresnünk. Nem véletlen, hogy a szakértők azt tanácsolták a "titkos megbízóknak", hogy bátorítani kell a széthúzást, a megosztottságot, a szeparatizmust. Először is ezt kell leállítani. Egy francia mezőgazdasági szakember hallgatva egy jobboldali és egy baloldali érzelmű parasztszövetség vitáját, így kiáltott fel: mit számít, hogy bal- vagy jobb-oldali parasztok vagytok-e? Hiszen hamarosan egyáltalán nem lesztek!

A legfontosabb feladat tehát újraszőni a társadalom szövetét, amit a neoliberalizmus igyekezett szétszaggatni. Erősíteni kell a helyi kedvezményezéseket. Lokalizálni kell. Fel kell lépni a környezetet károsító külföldi cégek, a veszélyes hulladék-feldolgozók ellen, tiltakozni kell a globális cégek érdekeit szolgáló autópályák építése ellen, máskor pedig az ellen, hogy egy céget privatizáljanak vagy bezárják, és ezáltal emberek tömegei veszítsék el munkájukat, életlehetőségeiket.

Növelni kell a helyi fogyasztásra termelő kisvállalkozások számát, a külföldi helyett hazai terméket kell vásárolni. Helyi kisbankokat kell csinálni, amelyek a helyi megtakarításokat helyi fejlesztések támogatására használják. Harcolni kell az őstermelők jogaiért, nem szabad hagyni, hogy olyan szabályokat kényszerítsenek rájuk, amelyek ellehetetlenítik őket. A lokalizáció mellett szükség van továbbá arra is, hogy az állam ne gyengüljön tovább, hanem inkább nyerje vissza erejét, lássa el hagyományos gazdaságfejlesztési és szociális feladatait és védje meg a nemzeti érdekeket a transznacionális zsarnoksággal szemben. Azt is el kell érni, hogy a pénzt ne onnan vegye el, ahol a legkevésbé van: az állampolgároktól és a helyi kis- és közepes vállalkozásoktól, hanem onnan, ahol bővében vannak neki: vagyis a globális cégektől és a pénzpiac szereplőitől, elsősorban azok tisztességes megadóztatásával. Az ökológiai adó bevezetésével meg kellene állítani a természeti környezet további károsodását. Vagyis azt kellene jobban adóztatni, amiből kevesebbet, és azt kevésbé, amiből többet akarunk. Így csökkenteni kellene a foglalkoztatáshoz kapcsolódó adókat, és jelentős adókat kellene kivetni a környezetet károsító tevékenységekre közöttük a hulladéktermelésre is.
Ezekkel és az ehhez hasonló lépésekkel kerülhető csak el a luganói tanulmány "végső megoldása"
.
5. Utószó

A könyv megismerése után mi is választhatunk: reálisnak tartjuk-e Susan George elemzését vagy nem. Beteges fantáziálásnak gondoljuk-e a "titkos megbízói kör" által kiadott feladatot, hogy érdemesnek tartjuk arra, hogy elgondolkodjunk róla. Akárhogyan is vélekedünk a könyvről, a bemutatott tényeket nem tagadhatjuk, hiszen azokat saját bőrünkön is megtapasztaltuk. Még emlékszünk a Bokros-csomagra, tudunk a kórházi ágyak számának csökkentéséről, az egészségügynek juttatott csökkenő támogatásról, a lakosság fejlődő országoknál is rosszabb egészségi mutatóiról, az alacsony várható élettartamról, és a magas halálozási számokról. Naponta éljük meg az alacsony életszínvonal valamennyi hátrányát, a közüzemek monopolhelyzetéből fakadó áremelések derékszíj-összehúzó hatásait, látjuk az elesetteket, a hajléktalanokat, megtapasztaljuk a társadalmi kohézió hiányát, azt, hogy hogyan próbálják a globalizáció hívei szétzülleszteni, kiiktatni nemzeti érzéseinket, nemzeti kultúránkat. Végül intőjelként arra is gondolnunk kell, hogy az IMF és a Világbank hazánk esetén is már korábban megfogalmazta a "tervet", ami szerint túl sokan vagyunk, 2-3 millióval kevesebb magyar is elég lenne.

Susan George könyve tehát nagyon is az elevenünkbe vág. A lokalizációval kapcsolatos befejező gondolatait ezért akkor is nagyon komolyan kell vennünk, ha érvelését esetleg nem tudjuk teljesen elfogadni.

Dr.Csath Magdolna, egyetemi tanár

ORVOSETIKA

Válság vagy megújulás?

Válaszúton az orvosi hivatás

dr. Kapocsi Erzsébet

„Itt az ideje, hogy kiegyezzünk egy változó világgal és egy kritikus nyilvánossággal”

Richards

 

„Szakadék támadt a társadalom és az őt szolgáló orvosi hivatás között. (...) Egy jól informált társadalom tart igényt elszámoltathatóságra, átláthatóságra és megbízható szakmai standardokra, míg a medicina képviselői úgy érzik, hogy a hivatásbeli autonómiát erősen korlátozza a büdzsé, a bürokrácia, a különféle irányelvek és a szakmai felügyelet.” – ezekkel a drámai szavakkal indítják cikküket az angol szerzők, és véleményükkel nincsenek egyedül (1). Az utóbbi években publikációk egész sora foglalkozott és foglalkozik az orvosi hivatás és a társadalom közötti megrendült bizalommal. 

Chin arról ír, hogy fiatal kollégái számára a „hivatás” csupán egy ködös fogalom, amelynek nincs átélhető tartalma; a hivatásbeli elkötelezettség pedig túlságosan anakronisztikus koncepció ahhoz, hogy meghatározó jelentőségű legyen a mai posztmodern, szabadpiaci világban. Az orvoslás – mondják a fiatal szingapúri doktorok – semmiben nem különbözik bármely más foglalkozástól (2).

 

A világ sok országában gyűjtött tapasztalatokat összegezve a Medical Professionalism Project vezetői is csalódottan állapítják meg, hogy a társadalomban és a medicinában bekövetkezett változások arra csábítják az orvosokat, hogy lemondjanak arról a hagyományos elkötelezettségükről, amely a páciensek érdekeit mindenekfölé helyezi (3).

 

Az orvosi hivatás-páciensek-társadalom (kormányzat) háromszögében mindegyik fél elégedetlen. A kormányzat panaszkodik a gyógyítás költségeinek mértéktelen megnövekedése, az egészségügy gazdaságtalansága miatt. A páciensek az időhiányban szenvedő, türelmetlen, sőt, néha arrogáns, a beteggel keveset törődő, műhibákat elkövető orvosokra panaszkodnak és a zsúfoltságra, hosszú várakozásra az intézményekben. Egyre több híradás szól arról, hogy az orvosok boldogtalanok, dühösek, szenvednek stresszel teli munkahelyüktől és úgy érzik, hogy munkájukat, erőfeszítéseiket a páciensek nem méltányolják, a társadalom pedig értékén alul becsüli (4–7).

 

Mindezek a jelenségek – a cikkek szerzői szerint – nem korlátozódnak egyetlen vagy néhány országra, hiszen a fejlett világban mindenütt megfigyelhető tendenciákról van szó. A szakirodalom szinte valamennyi cikke megegyezik a diagnózist illetően: az orvosi hivatás-páciensek-társadalom közötti implicit, hallgatólagos szerződés felbomlott, pontosabban a megváltozott gazdasági, társadalmi, kulturális viszonyok között régi formájában nem tartható többé fenn. Eléggé egységes a szakirodalom a prognózist illetően is: új, explicit szerződésre van szükség az orvosi hivatásrend, a páciensek és a társadalom/kormányzat között, és ennek az új szerződésnek a kimunkálásában mindegyik félnek aktívan közre kell működnie (8–11). Az új szerződés természetesen nem jelent egy ténylegesen írásba foglalt megállapodást; sokkal inkább egy nyílt, sokrétű és őszinte társadalmi párbeszéd keretében kialakított újfajta egyensúlyi állapotot.

 
A régi szerződés
 

A klasszikus orvosi hivatás, hosszú történelmi fejlődés eredményeként, a XIX. században alakult ki. Ekkor lett az orvoslás olyan természettudományos alapokon nyugvó, speciális szakismeretet követelő tevékenység, amit csak egy adott hivatáscsoport művelhetett, s amelynek birtokába csak monopolizált oktatás keretében lehetett jutni. 

Az orvosi hivatásrend és a társadalom közötti implicit szerződés azon a hallgatólagos megállapodáson alapult, hogy a társadalom (állam) biztosítja a szükséges anyagi javakat az egészségügy számára, tiszteletben tartja a hivatás szakmai és erkölcsi autonómiáját, továbbá felruházza az orvosképzés feletti szakmai és szervezeti kontrollal, valamint a belső szakmai és etikai ellenőrzés és – szükség esetén – szankcionálás jogával. Cserébe a professzió elfogadja a kormányzat által megállapított financiális kereteket, megbízható szakmai színvonalú, altruista szolgálat keretében őrködik mind az egyének, mind a közösség egészsége fölött. A szövetség alapja és megtartásának garanciája a hivatás szilárd erkölcsi-etikai bázisa és szigorú morálja volt. Ennek fejében a társadalom a törvényhozás útján csak a szükséges mértékig biztosította jogi eszközökkel a saját és polgárai érdekeit, egyebekben elfogadta a hivatás szinte teljes autonómiáját és a hivatás felelősségévé tette a szerződés megtartását (4, 10, 12, 13).

 

Ennek a régi szerződésnek az alapja tehát – mint az egyes páciens és az egyes orvos között is – a bizalom volt. Minőségről, standardizált szolgáltatásokról, páciensjogokról itt még nem esik szó. A páciens egyébként is passzív résztvevője volt csak az egészségügyi ellátásnak, hiszen mindent áthatott a „doctor knows best” alapelve. Ezzel együtt a régi szerződés nemcsak nagyfokú önállóságot, hanem nagyon magas társadalmi presztízst és erkölcsi tekintélyt is biztosított az orvosi hivatásnak. 

Az orvosi hivatásrend, bár érzékelte az önérdek és az altruizmus közötti – egyre növekvő – feszültséget, önnön moralitásában és a beteg érdeke iránti erkölcsi elkötelezettségében bízva, elfogadta, sőt, monopolhelyzete jogos velejárójának tartotta a kapott privilégiumokat. A szakmai felsőbbrendűség tudatában paternalisztikus kapcsolatot ápolt a betegekkel, szakmai és etikai autonómiájának birtokában mindenfajta külső ellenőrzést és jó szándékú kritikát is visszautasított. A természettudományok imponáló eredményeinek bűvöletében élve elfeledkezett az orvoslás humán oldaláról, kevés figyelmet fordított a betegekkel való kommunikációra. Csökkent az orvostanhallgatók képzésének színvonala is: a professzorok szemében fontosabb lett a kutatás és a publikálás, mint az oktatás (2, 14, 15).

 

Mindezekkel együtt a régi szerződés, ha nem is hibátlanul, de megfelelő módon működött mindaddig, amíg a hivatás és a társadalom egy relatíve homogén értékrendszer keretei között létezett, a célok és érdekek lényegében megegyeztek vagy legalábbis összeegyeztethetők voltak.

 
A változások
 

Az egészségügyet körülvevő modern társadalomban, a gazdasági szférában és magában az egészségügyben lejátszódó változások – noha régebben kezdődtek (a II. világháború után) – az 1960-as években érték el azt a „kritikus tömeget”, amikor kezdték megingatni a régi, implicit szerződés alapjait. Itt nyilvánvalóan egymással bonyolult kölcsönhatásban lévő folyamatok kollíziójáról van szó, amelyek közül csak a legfontosabbnak tartott tényezőket emelhetjük ki. 

A régi szerződés töréspontjának a hivatás önérdeke és társadalmi elkötelezettsége közötti konfliktus bizonyult. A medicina oldaláról a gazdaságossági és piaci szempontok elterjedése, majd dominanciája, a modern biotechnológia lehetőségei, az egészségnek mint árucikknek és az egészségügyi szolgáltatásoknak, az úgynevezett egészségbiznisznek a megjelenése azt a vélekedést erősítették, hogy az egészségügy is csak egy a profitorientált, piaci szektorok közül. Az orvosi hivatásrend részben egyre inkább védekezőpozícióba szorult, részben maga is profitálni igyekezett a piacosodásból, és végül is önnön érdekei védelmét fontosabbnak tartotta, mint a társadalom iránti kötelességeinek teljesítését. Azt a hagyományos felfogást, hogy az orvosi hivatás altruista szolgálat, egyre nagyobb szkepszis övezte (1, 2, 14).

 

A biológiai tudományok és az orvosi technológia robbanásszerű fejlődése maga után vonta a hivatás egyre fokozódó specializálódását. A tömeges egészségügyi ellátás a kórházi és klinikai „nagyüzemek” kialakulásához vezetett. A hatékonyság és költségtakarékosság jegyében a futószalagszerű, standardizált gyógyítás kezdett elterjedni. A szakirodalom Pellegrino nyomán deprofesszionalizációnak hívja ezt a folyamatot. Lényege az orvosi hivatás hagyományos formájának (egyszemélyes gyógyítás) alapvető megváltozása, és a hivatás klasszikus értékeinek feladása, illetve azok erodálódása. A deprofesszionalizáció jelei: az orvosi hivatás autonómiájának megingása; a technicizálódás; a gyógyítás kommercializálódása és iparszerűvé válása; a hivatásbeli erkölcsi értékek devalválódása. Mindennek következményei a beteg érdekeinek elhanyagolása, az anyagi érdekek előtérbe kerülése, alacsony szakmai nívójú praxisok növekvő száma (2, 14–16).

 

Ugyanakkor nem elhanyagolható szempont a változások következtében az orvosok nyomasztó pszichikai megterhelése: munkájuk nehéz és bonyolult, nagy az emocionális igénybevétel, a magas szintű munkamegosztást és új típusú együttműködést kívánó „üzemszerű” munka több stresszel jár. Fontos az is, hogy az orvosok évszázadokon keresztül egyénekkel való foglalkozásra és egyéni felelősségvállalásra szocializálódtak. Viszonylag gyorsan kellett hozzászokniuk, hogy nagy és komplex szervezetek tagjaként dolgozzanak, ez a váltás sok stresszel és frusztrációval jár. A gazdasági kényszerekkel való napi szembenézés, a növekvő számú irányelvnek való megfelelés követelménye a hivatás hagyományos értékeit teszik próbára. A társadalomban elharapódzó „blame culture” (orvosokat hibáztató szemléletmód) is aláásta a hivatás egyébként is erodálódó tekintélyét. Bonyolultabb lett a hivatással való azonosulás is: az orvos mint apafigura eltűnőben van. Paternalizmusa a mai felnőtt, jól informált, autonóm páciensek körében többé már nemkívánatos – akkor sem, ha még nem sikerült egy megfelelő, kompetens szerepkörrel helyettesíteni (1, 4, 6, 14).

 

A másik oldalon történt változásokat számba véve a legtöbb e téren munkálkodó szerző döntőnek tartja a páciensek megváltozott viszonyát saját egészségéhez, egészségét illető döntésekhez és az egészségügyi ellátáshoz. A „modern” páciens tanult, jól képzett, kulturált, rengeteg egészségügyi információval rendelkezik, igényli és gyakorolja is a beleszólást nemcsak a személyes egészségét illető döntésekbe, hanem az egészségügyi ellátórendszer nagy kérdéseibe is, vagyis abba, hogyan használják fel adóforintjait. A XX. és még inkább a XXI. században a páciens már nem passzív résztvevője, hanem aktív fogyasztója kíván lenni az egészségügyi szolgáltatásoknak. Többet vár el a hivatástól is: jobb interperszonális kapcsolatot, megfelelő kommunikációt, a betegjogok tiszteletben tartását. A betegek személy szerint is olyan orvosokkal szeretnének találkozni, akik szakmailag jól képzettek, becsületesek, kedvesek és tisztelik pácienseiket. Olyan orvosokat akarnak, akikben megbízhatnak. 

A társadalmi igények változását kettős tendencia jellemzi. Egyrészt az orvostudomány megnövekedett potenciálja együtt járt az igények (néha illuzórikus) növekedésével: a tudomány és a technológia csodáit az emberek azonnali és mindenki számára hozzáférhető lehetőségekként kívánták igénybe venni. Másrészt az egészségügyi szolgáltatások komplex rendszerében egyre konzekvensebben fogalmazódtak meg a minőség, átláthatóság, az explicit standardok iránti igények és az orvosok személyes felelősségvállalásának követelménye. Fontos tényező, hogy a „civil kontroll” is az egészségügy egyre több lépcsőfokán jelenik meg, akár közvetlenül, akár közvetve, azaz képviselők útján (6, 10, 11, 14).

 

Mivel az orvosi hivatás laikusok számára hozzáférhetetlen rendszere, szigorúan védett belső szabályozása sok negatívumot is magába zárt (műhibák, egyenlőtlen és ingadozó szakmai színvonal, etikai normák sorozatos megsértése, a betegek érdekeinek elhanyagolása, felerősödő anyagi motívumok), egyes szerzők szerint megingott a társadalmi bizalom. Márpedig „ha a társadalom úgy érzi, hogy a medicina nem tesz eleget kötelezettségeinek, visszavonja vagy módosítja annak professzionális státusát” (1).

 
Az új szerződés alapja a professzió
 

Az 1990-es évek elejére egyre sürgetőbben jelentkezett az orvosi hivatás megújításának és megújulásának igénye. A gyakorlati, szervezeti újítás azonban megköveteli az elméleti újragondolást és újrafogalmazást, annál is inkább, mert a szakirodalom kivétel nélkül egységes abban, hogy egy új, explicit szövetség alapja csakis a professzió lehet (1, 3, 6, 16). „A professzió a bázisa a medicina és a társadalom közötti szövetségnek. Azt követeli meg az orvostól, hogy a páciens érdekeit a maga érdeke fölé helyezze, szabja meg és tartsa fenn a kompetencia és az integritás standardjait, és nyújtson szakszerű támogatást a társadalomnak az egészséget illető dolgokban. Az orvosi hivatás elveit és felelősségét világosan meg kell értenie mind a professziónak, mind a társadalomnak. Lényegi eleme ennek a szerződésnek a társadalmi bizalom az orvosok iránt, amely mind az egyes orvos, mind az egész professzió integritásától függ.” (3).

A témával foglalkozó szakemberek szerint a modern orvosi hivatás lényegi jellemzői megegyeznek a klasszikus jegyekkel: 

1. A professzió a laikusok számára nem elérhető, speciális tudás birtokában van; monopóliummal rendelkezik a használata felett és felelős az oktatásáért.

2. Ezt a tudást, altruista módon, az egyes páciensek és a társadalom szolgálatában használja fel.

3. A tudás mások számára hozzáférhetetlen volta és az altruizmus iránti elkötelezettség legitimálják a professzió szakmai és erkölcsi autonómiáját.

4. A professzió képviselői felelősek tudásuk integritásáért, annak növeléséért és használata legmagasabb standardjának biztosításáért (17, 18).

Cruess és munkatársai szerint nyomatékosan ki kell emelni, hogy a hivatás az orvosi tudományokat és készségeket mások szolgálatában és szolgálatára használja fel, ezért identifikációjának lényegi elemei: altruizmusa és speciális értéktöltete (1). Irvine szerint a professzió három pillére: a szakértelem, az etika és a szolgálat, amelyek együtt alkotják a hivatás autonómiájának, azaz függetlenségének bázisát. A szakértelem speciális tudásanyag és készségek együtteséből származik, amelynek használhatóságát folyamatosan erősítik a kutatások eredményei. Az etikus viselkedés értékek és normák egyedülálló kombinációjából eredeztethető. A szolgálat azt a hivatásbeli elkötelezettséget foglalja magában, hogy a páciensek érdekét kell első helyre tenni (12). „A professzió – idézik Derosa és munkatársai John Racy-t – egy társadalmilag szentesített és elismert tevékenység, amelynek elsődleges tárgya mások jólléte s ez fontosabb, mint a hivatást művelő egyének személyes haszna. (...) A hivatás messze több, mint egy foglalkozás; a hivatás: az egyén identitása” (14).

 
Az új szerződés
 

Eléggé egyöntetű a szakirodalom abban, hogy az orvostársadalom a maga részéről mind a páciensekkel, mind a társadalommal, illetve az állammal kész egy új szerződés megkötésére. Ennek az új szerződésnek a kiindulópontja és alapvető koncepciója a szakemberek szerint, hogy mindegyik részt vevő fél kapjon megfelelő jogokat, a jogokkal együtt fogalmazzák meg a kötelességeket, s mindezekhez társuljon világosan megfogalmazott felelősség is. A szerződés feltétele egy, a mainál sokkal jobb kommunikáció az orvosok, a nyilvánosság és a kormányzat között, és a szakirodalom szerint szükséges, hogy ez a párbeszéd egymás pozíciójának valódi megértéséből induljon ki. 

Ham és Alberti pontokba foglalták a szerződés legfontosabb elemeit: páciensjogok, nyilvános felelősség, nagyobb átláthatóság, elegendő anyagi eszköz, partnerség, effektív ellátás biztosítása, megfelelő gazdálkodás (10). Edwards és munkatársai az új szerződés legproblematikusabb részének a páciensekkel kialakítandó új típusú kapcsolatot tartják. Ennek során, a média bevonásával, dialógust kell folytatni az egészségügyi ellátás lehetőségeiről és határairól, a reális elvárások fontosságáról, a medicina természetéről, annak inherens bizonytalanságairól, valamint a „blame culture” veszélyeiről (4). Egyetértés van abban, hogy a szerződés kimunkálásában és megtartásában központi jelentőségű a bizalom, valamint annak a hitelesítése, hogy mindegyik fél azonos célok érdekében tevékenykedik. Csak így lehetséges egy konstruktív, együttműködő viszony kialakítása. 

Az orvosi hivatásrend készsége egy új szerződés megkötésére kétségkívül nagyon pozitív és feltétlenül elismerésre méltó gesztus. A külső szemlélőben (már ha lehet ebben a szituációban bárki is külső szemlélő) azonban felmerül a kérdés: hogyan viszonyul a társadalom, az állam és a páciens ehhez a felkínált párbeszédhez és végső soron az új szerződéshez? Kik legyenek a tárgyaló felek: politikusok, minisztériumi tisztviselők, társadalomtudósok (szociológusok, etikusok), jogászok, betegjogi képviselők? A válasz várhatóan nemcsak nagyon összetett lesz, hanem valószínűleg minden társadalomban és kultúrában helyi elemekkel színezve adható csak meg. Az orvosi hivatás képviselői által felvetett nyílt, őszinte, konstruktív párbeszéd legvalószínűbben a tömegkommunikáció csatornáin keresztül történhet, de ennek eredményeit különböző tudományágak (orvostudomány, jog, filozófia, etika, szociológia) együttműködése képes szintetizálni. Mindenesetre az új szerződés kialakítása, amennyiben létrejön, hosszú, talán több évtizedes párbeszéd eredménye lehet. 

Ami napjainkban tapasztalható, és amit az orvosi hivatásrend képviselői felismertek, az a jelenlegi helyzet tarthatatlan volta. A társadalomban és az egészségügyben a változások már folyamatban vannak, és akkor is (le)zajlanak, ha nem vagy nem eléggé tudatos az irányításuk. Az orvosi professzió képviselői felismerték, hogy a társadalomban betöltött domináns szerepük fenntartása csak komoly megújulás árán lehetséges. Egyöntetű a vélemény abban, hogy a megújulás két komponense a következő: a régi hivatásbeli értékek megerősítése és új elemek (főként a páciensjogok) integrálása. A legnyíltabban talán a Richards által idézett szerzők fogalmazták meg a hivatás dilemmáját, vagyis az orvosok választhatnak: vagy aktívan részt vesznek az új szerződés kialakításában és akkor érvényesíthetik elképzeléseiket és érdekeiket, vagy az áldozat szerepét választva passzívan elviselik a változásokat (5). Ahhoz, hogy érdekeiket megfelelően képviselni tudják, egy erős, független, társadalmi szerepét jól ismerő és azt adekvátan betöltő professzió megjelenítése szükséges a nyilvánosság előtt.

 
Az új professzionalizáció
 

Az orvosi hivatás céljainak, feladatainak, értékeinek újrafogalmazását, a megújulás folyamatát a szakirodalom az új professzionalizáció kifejezéssel jelöli. D. Irvine megfogalmazása szerint: „Az új professzionalizmus az orvosok hivatásbeli kötelességeinek, felelősségének, a hivatás értékeinek és standardjainak explicit megfogalmazása – a társadalom és a professzió által közösen kidolgozva és egyeztetve.” (11). Az új professzionalizációban a szakemberek négy tényezőt tartanak a folyamat kulcselemeinek: a szakmai kompetencia megerősítése, a hivatás önkontrolljának megerősítése, az etikai értékek megerősítése; az oktatás reformálása (1, 10, 16, 19).

 

A megújulás négy kulcselemét a szakirodalom egyaránt fontosnak tartja, eltérések inkább csak a súlypontozásban vannak. A szakmai és etikai önkontroll jelentőségét azért hangsúlyozzák, mert hagyományosan ez adja a hivatás autonómiájának bázisát és a hivatás további léte szempontjából is döntő jelentőségű. Egyetértés van abban is, hogy az oktatás reformálása döntő tényező a megújulás sikerében. Fontos, hogy az orvostanhallgatók curriculuma már kezdettől fogva tartalmazza azokat a tantárgyakat, amelyek a szakmai és etikai kompetencia erősítését és minőségi javítását szolgálják. Az úgynevezett humán tárgyak (kommunikáció, antropológia, etika, szociológia) ebben a koncepcióban nem mellékes, hanem a szakmai tárgyakkal egyenrangú fontosságot nyernek.

 
Eredmények és a hivatás jövője
 

A megújulásnak már vannak eredményei. A British Medical Association egy kétnapos tanácskozást szentelt az orvosi hivatás XXI. században is érvényes központi értékeinek. A különböző javaslatokat öt csoportban vitatták meg a résztvevők, míg eljutottak a konszenzusig. Az orvoslás „ókori erényekből desztillált” időtlen központi értékei („core values”) a következők: gondoskodás, integritás, kompetencia, bizalom, felelősség, képviselet. A javaslatok között szerepelt még: elkötelezettség, közösségi felelősség, magas etikai standard. A központi értékeket természetesen tartalommal kell megtölteni, mindig szem előtt tartva, hogy az orvosi hivatás lényegét és különlegességét modern korunkban is a humánumon és bizalmon alapuló orvos-beteg kapcsolat adja (20).

 

A fentinél nagyobb és jelentősebb nemzetközi visszhangot is kiváltó esemény egy orvosi charta megjelenése volt. A Medical Professionalism Project munkatársai azzal a kimondott céllal dolgozták ki a dokumentumot, hogy az nemzetközi elfogadtatásra találjon. Álláspontjuk szerint „az orvosi hivatás mindenütt eltérő kulturális és nemzeti tradíciókba ágyazódik, de tagjai mindnyájan a gyógyító szerepét töltik be, amelynek gyökerei Hippokratészig nyúlnak vissza” (3). Az eltérések ellenére lehetséges a szakmai és etikai értékek közös bázisa, amelyre a charta alapozódik. A dokumentum három alapvető elve: a páciens jóllétének elsődlegessége, a páciens autonómiája, a szociális igazságosság. A charta további tíz pontban sorolja fel az orvosok hivatásbeli kötelességeit (szakmai kompetencia, becsületesség, bizalom, megfelelő viszony a páciensekkel, az ellátás minőségének javítása, az ellátáshoz való hozzájutás javítása, eszközök igazságos elosztása, tudományos ismeretek fejlesztése, bizalom fenntartása az érdekek konfliktusa esetén, hivatásbeli felelősség). 

Az orvosi hivatás megújulásának sikere nagyon sok tényezőtől függ (az egészségügy változásai, társadalmi igények, paramedikális hivatások megerősödése, az alternatív gyógyászat térhódítása, a hagyományos orvosi hivatás polarizálódása), miközben lehetséges az is, hogy a folyamatok egy új típusú orvosi hivatásrend kialakulásához vezetnek (15, 17). Az egyik lehetséges alternatíva a deprofesszionalizáció, amelynek végeredményeként az orvosok egyszerűen munkavállalók lesznek, mint egészségügyi intézmények, biztosítótársaságok alkalmazottai (15, 21). A kihívásokra adott másik lehetséges válasz a hivatás súlypontjának eltolódása a tudományos és technikai szakértelem felé. Ebben az esetben az orvos magasan kvalifikált „biotechnikus”, illetve „biomérnök” lesz, a klasszikus hivatás szigorú etikai-morális kötelmei nélkül (15, 17). Amennyiben a hivatás nem lesz többé a hagyományos értelemben vett „morális vállalkozás” (Derosa), úgy képviselőinek számot kell vetniük azzal, hogy az orvosi professzió elveszíti különleges társadalmi státuszát és erkölcsi nimbuszát is (1, 14, 16, 17). Az anglo-amerikai szakirodalom döntő többsége ezért az orvosi hivatás tradicionális jellemzőit mentené át a XXI. századba: szaktudás, szolgálat, erkölcsi értéktöltet. Irvine szavaival: „Nekünk orvosoknak az a legelső etikai kötelességünk, hogy legjobb képességeink szerint szolgáljuk a pácienseket és a társadalmat” (6).

 

 

 

Van munkám, de huszadikától már szinte éhezem

A hálapénzból jut kennyérre és tejre

2012. december 28. , péntek  

Magyarországon milliók vannak, akik napi nyolc órát vagy még többet dolgoznak, de megfeszítve sem tudnak kijönni a fizetésükből a hó végéig. Marad a nadrágszíjhúzás, a kölcsönkérés, a "valahogy elvegetálás". A hvg.hu munkaerőpiaci sorozata.


"Nem iszom alkoholt, nem járok szórakozni, de huszadika után még így is elfogy a pénzem" – mondta a hvg.hu-nak a 35 éves Péter, aki diplomás teológusként dolgozik egy autóalkatrész-nagykereskedésben. Havi 115 ezret visz haza a borítékban, emellé még kap BKV-bérletet és 5 ezer forintnyi utalványt is. Péter albérletben él, melyet egy ismerőstől bérel, így jutányosabb árat, 50 ezret és rezsit fizet. A bérleti díj és a számlák kifizetése után körülbelül havi 50 ezer forintja marad. Ebből alig lehet megélni, pedig ott spórol, ahol tud.

Péter helyzete nem különleges. A Központi Statisztikai Hivatal (KSH) adataiból kiderül, hogy tavaly 1,11 millió foglalkoztatott dolgozott olyan nemzetgazdasági ágazatban, amelyben az átlagkereset nem érte el, vagy épp csak meghaladta a 100 ezer forintot. Emellett még 1,72 millió olyan honfitársunk volt 2011-ben, aki a hivatalos adatok szerint legfeljebb 140 ezer forintot vitt haza. A fentiek azt jelentik, hogy a 3,9 millió foglalkoztatott 71 százaléka keresett kis mértékben vagy jóval kevesebbet az európai viszonylatban is alacsonynak számító (körülbelül 490 euró) magyar átlagkeresetnél.

Azt ugyanakkor hozzá kell tennünk, hogy a magyar gazdaságban 30 százalék lehet a feketejövedelem aránya, legalábbis ez derülhetett ki a végtörlesztés adatai alapján. Vagyis ez azt jelenti, hogy a KSH adatokhoz képest valamivel több pénz lehet az embereknél, mint ami a látható jövedelemeik alapján kimutatható. De még ezzel együtt is a magyar munkaerőpiac egyik legsúlyosabb baja, hogy nagyon sok munkavállaló, akinek rendes, napi nyolc órás munkája van, vagy esetleg még ennél is többet dolgozik, képtelen kijönni a havi jövedelméből, esetleg épp csak elvegetál.

Az élelmiszeren kell spórolni

"Kifizetem az albérletet, a rezsit is, ezek után már csak az élelmiszereken tudok valamennyi pénzt megfogni", fejti ki Péter. Igyekszik diszkontáruházláncokban vásárolni, ám majdnem minden hónap huszadikára elfogy a pénze. Ilyenkor két opció lehetséges: családtagtól vagy ismerőstől kér kölcsön pár ezer forintot vagy a hitelkártyájáról segíti ki magát. Péter inkább rokonoktól, barátoktól szokott kérni, mert ő úgy tanulta, hogy nem jó a banknak tartozni, de mindenképp belekerül egy körbetartozási folyamatba. "Így már a következő hónapot is mínusszal indítom, mivel ki kell fizetnem a tartozást, sok esetben pedig a hó végén kapott kölcsönből fizetek ki egy másik kölcsönt" – vázolja az élete folyófinanszírozását Péter.

Péter annyi "luxust" enged meg magának, hogy eljár sportolni, erre havonta 8 ezer forintot szán. "Le kell vezetni a feszültséget és az egészségem szempontjából is szükségem van a mozgásra, enélkül nem megy" – fejtette ki Péter.

Önálló lakásra esélye sincs. 17 éve dolgozik, de úgy érzi, hogy csak tengődik, nem nagyon haladt előre semmit. Pedig elmondása szerint ezért sok mindent megtett. Képezi magát folyamatosan, a nyáron még egy biztonságszervező tanfolyamot is elvégzett.

A kilátastalan helyzet miatt – ahogy egyre többen – Péter is azon gondolkodik, hogy külföldön vállal munkát. A jobb élethez itthon nem lát kiutat. "Az nem megoldás, hogy mindenki elmegy külföldre, az utolsó meg lekapcsolja a villanyt. Szerintem itthon kellene boldogulni" – mondta Péter.

 A hálapénzból jut kennyérre és tejre

Ha csak a fizetésemmel terveznék, akkor nem lenne olyan hónap, amikor ki tudnék belőle jönni – mondta a hvg.hu-nak a 33 éves Zoli, aki mentőgépkocsi-vezetőként dolgozik Budapesten. Zoli 100 ezer forintot visz haza a mentőzésből, de ebben már benne van a túlórázás is. Ezt még másod-, és harmadmunkákkal egészíti ki: "maszekmentőzik", vagyis részt vesz rendezvények egészségügyi biztosításában, emellett filmforgatásokon is hasonló feladatot lát el, ha van rá lehetősége. Harmadállásban pedig egy futárszolgálatnál diszpécserkedik. Zoli még otthon lakik, így kicsit tud spórolni, bár fizetésének jelentős részét hazaadja nyugdíjas szüleinek. "Akinek viszont gyereke van, az esélytelen" – fejtette ki Zoli.

A kollégáinál, akiknek van egy-két gyerekük, a hó vége előtt egy-két héttel szó szerint elfogy a pénz. "Még egy százas sincs a zsebükben" – fejtette ki Zoli. Ők úgy tudják átvészelni ezt az időszakot, ha néha csurran-cseppen egy kis hálapénz azoktól, akiket szállítanak. Ha kapnak egy-egy ezrest, akkor azt költik a másnapi kenyérre és tejre. De még így is adott esetben több százezres adósságot görgetnek közműszolgáltatókkal, bankokkal szemben. Többféle pluszmunkát vállalnak, hogy túléljenek,mesélte Zoli.

Van olyan, aki 4-5 napig nincs otthon, mert éjszakai műszakból jár két másik munkahelyre, mondta a mentőgépkocsi-vezető. De ezt egy idő után már nem lehet tovább feszíteni, mert a család és az egészség rovására megy. "Egyik idősebb kollégám nemrég tudta meg, hogy rákos, egy másiknál érrendszeri betegséget diagnosztizáltak, egy most 35 éves munkatársnál légmell alakult ki. A leggyakoribb a gerincsérv és a vérnyomás-probléma. Ha valaki lázasan megbetegszik, nincs ideje kivárni, míg meggyógyul. "A múltkor én is kénytelen voltam tüdőgyulladással dolgozni" – mondta Zoli. A feszített munkatempó hihetetlen mértékben rombolja a mentősök egészségét, ám ez nem csak ebben a szakmában jellemző. Arról azonban nem készül semmilyen statisztika, hogy az elmúlt évtized mekkora társadalmi, népegészségügyi veszteségekkel járt.

(Nagy Gergő, HVG)

Minden Kedves olvasómnak Boldog Karácsonyi Ünnepeket

 
Adventben

Már én a földnek szolgaláncát
Erős karokkal szétzuzom,
Feléd esengve tiszta hévvel,
Sóvárgó vággyal, Jézusom!

Látom kigyulni napkeletről
Királyok fényes csillagát,
Komor felhőkön, bús homályon
Mennyország fénye csillan át.

Sötét, kietlen éjtszakákon
Kicsiny bölcsödről álmodom,
Sokszor merengek égi kéjjel
Mosolygó kisded-arcodon.

A boldogság regéje lágyan,
Szellők szárnyán susog felém,
Sokszor tünődöm holdas este
Az angyalok szép énekén.

Vigasztalódva nézhetem már
A nagy világot, bár sötét;
Egekből áradt üdv sugára
Oszlatni kezdi bús ködét.

Szívem keservét, régi búját
Örök reménnyel altatom,
A kétség, csüggedés borúján
Raráté sír föl ajkamon.

Az irgalom nagy Istenéhez
Gyakorta szárnyal hő imám,
Mert lelkem e csalárd időknek
Megváltót, üdvöt, fényt kíván!

Paksy Gáspár:

A humán papillomavírus (HPV)
molekuláris biológiai
meghatározásának indikációi

Szentirmay Zoltán, Ottó Szabolcs, Kásler Miklós
Országos Onkológiai Intézet, Budapest

A humán papillomavírus kimutatásának indikációja Magyarországon nem egységes annak ellenére sem, hogy több szakmai fórum is foglalkozott vele. Az egységes szemlélet kialakulását az is nehezíti, hogy a HPV a szervezet legkülönbözôbb részében elôforduló elváltozásokban nagy gyakorisággal mutatható ki, ugyanakkor onkológiai jelentôsége változó.

Éppen ezért az egészségügyi miniszter felkérte az Országos Onkológiai Intézetet a HPV-vizsgálat indikációjának kidolgozására, figyelemmel az OEP finanszírozási lehetôségekre is.

Az általunk kidolgozott javaslat figyelembe veszi a már meglévô fontosabb hazai és nemzetközi ajánlásokat, valamint a bizonyított irodalmi adatokat és kiterjed egy kivételével valamennyi ismert és gyakori HPV-pozitív elváltozás ismertetésére. Nem foglalkozunk a bôr HPV-okozta elváltozásaival, mert ebben a régióban a HPV-tipizálásnak jelenleg csak kutatási szinten van létjogosultsága. Az ismertetett indikációs kört a Sugárterápiás és Onkológus Szakmai Kollégium megtárgyalta, elfogadta és ajánlja.

Az indikációk kidolgozásánál figyelembe
vettük az alábbi ajánlásokat:

• Az Országos Laboratóriumi Intézet és az Országos Patológiai Intézet módszertani levele. Egészségügyi Közlöny, 26 sz. 3141-3147, 2001

• The Bethesda System 2001 Workshop Meeting. National Institutes of Health, Bethesda, Maryland, April 30 to May 2, 2001. www.Bethesda2001.cancer.gov

• Releváns nemzetközi és hazai irodalom.

Pathologiai elváltozások, amelyekben a HPV
kimutatásának klinikai jelentôsége van

I. A genitális régió elváltozásai

1. Atípusos laphámelváltozások nem meghatározható biológiai jelentôséggel (Atypical squamous cells of undetermined significance, ASC-US; cannot exclude HSIL, ASC-H)

Indoklás: ASCUS esetén a cytologiai kép gyanút kelt az alacsony veszélyességi fokozatú intraepithelialis laphámelváltozás (low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL), vagy a magas veszélyességi fokozatú intraepithelialis laphámelváltozás (high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL) meglétére, de nincs meg e diagnózisokhoz szükséges minden kritérium.

Tapasztalatok szerint az ASCUS diagnózis nemcsak enyhe, hanem valóban nagyon gyakran súlyos dysplasiát, esetleg carcinomát takar, de ezen elváltozások a szûréssel azért nem mutathatók ki, mert a cytologia lényegében negatív minôsítésû. Onkogén HPV a demográfiai viszonyoktól függôen 40-50%-ban mutatható ki ASCUS-ban.

A megfelelô kategóriába történô korrekt besorolás HPV-vizsgálat esetén sokkal könnyebben megadható, mert HPVnegativitás regeneratív elváltozás, -pozitivitás dysplasia vagy carcinoma mellett szól (11, 15, 16, 21, 22).


2. Atípusos mirigyhám-elváltozások nem meghatározható biológiai jelentôséggel {Atypical glandular cells of undetermined significance AGC-NOS, (AGUS)}


Indoklás: Számos esetben, amikor a cytologiai diagnózis AGUS kategória volt, az alábbi problémákat lehetett tapasztalni. (a) A diagnózist nem mindig követte megfelelô vagy egységes klinikai eljárás, miközben a betegnek fel nem ismert és nem megfelelôen kezelt cervicalis vagy endometrialis mirigyhám-elváltozása volt. (b) Jelentôs probléma adódott abból is, hogy hasonló hangzása alapján az ASCUS-t és AGUS-t összekeverték és ezért a mögöttes elváltozást nem fedezték fel. (c) „AGUS, inkább reaktív” kategória betegkövetése is mintegy 5-39%-ban talált daganatos folyamatot.

Ezek a problémák összeadódva nagyon sokszor alulértékelt betegellátáshoz vezettek. A mirigyhámsejtek HPV-pozitivitása valódi „endocervicalis dysplasia” vagy „endocervicalis in situ carcinoma” fennállását valószínûsíti (5, 14). Ritkán elôfordul, hogy benignus mirigyhámsejtek vannak histerectomián átesett nôk vaginális kenetében, amelyek az elsôdleges malignus elváltozástól függetlenek, tehát nem tekinthetôk recidívának vagy második primer tumornak. Az ilyen sejtek tuba prolapsus, vaginalis endometriosis, fistula, nem dietilstilbestrol eredetû vaginalis adenosis, sugár- vagy kemoterápiás kezelés hatására kialakult mirigyhám metaplasia eredetûek és mindig HPV-negatívak (12, 13, 20).


3. Ismételten bizonytalan SIL (squamous intraepithelial lesion; HPV kimutatható) vagy NIL (negative for intraepithelial lesion; HPV nem mutatható ki) diagnózis végsô megerôsítése, illetve egyéb egyedi speciális körülmény megléte.

Indoklás: Az LSIL és HSIL gyakorlatilag mindig HPV-pozitív. A fenti cytologiai diagnózisokat néha nem lehet egyértelmûen felállítani, vagy ilyen diagnózis mellett néha elôfordul, hogy a biopsia szövettanilag negatív. Ekkor ellenôrizni kell a cytologiai vélemény helyességét (21). Az irodalmi áttekintés kimutatta, hogy a cervix laphámdysplasiák fejlôdésmenete kezelés nélkül az alábbiak szerint alakul (9):

DYSPLASIA REGREDIÁL PERSISTÁL PROGREDIÁL

% % % CIN 1 57 32 11 CIN 2 43 35 22 CIN 3 32 56 12

Az újabb adatok azt erôsítik meg, hogy egy adott dysplasia viselkedése a kiváltó HPV típusától, még inkább fizikai státusától függ. Ha a vírus a hámsejtben episzomális (cirkuláris) formában van jelen, LSIL alakul ki (HSIL immunszupprimált egyénekben fordul elô) a HPV cytopathologiai jelei mellett. Ilyenkor az elváltozás spontán vagy konzervatív antivirális kezelés hatására vírusmentessé válhat és regrediál. Malignus transzformáció akkor következik be, ha a vírus linearizálódik és beépül a genomba (1, 7, 18).


4. HPV-teszt végezhetô pozitív cytologiai eredményt követô szövettani vizsgálat alkalmával, illetve cytologiai indikáció alapján végzett mûtétet (conisatio) követô elsô cytologiai vizsgálat során a kezelés eredményének monitorizálása és a betegkövetési stratégia meghatározása céljából.

Indoklás: A nyálkahártya hámsejt genomjába integrálódott HPV dysplasiát és/vagy carcinomát okoz. Az in situ elváltozásokat conisatióval el lehet távolítani, de a beavatkozás vírusmentességet csak az esetek mintegy felében eredményez. Ha conisatio után cytologiai atypia és HPV-fertôzés nem mutatható ki (kettôs negativitás), akkor a beteg gyógyultnak számít és visszakerülhet a szervezett szûrési programba, mert méhnyakrák kialakulása az elkövetkezô 5–8 évben nem várható (8). Ha conisatio után cytologiai atypia nélkül HPV mutatható ki, a CIN kialakulásának valószínûsége 20 hónap után 70%, 40 hónap után több mint 90% (18).


5. Idôs nôk primer cytologiai vizsgálata.

Indoklás: A Bethesda 2001 meggondolásra ajánlja idôs nôk primer cytologiai vizsgálata során végzett HPV-teszt szükségességét. Más adatok is utalnak ilyen esetekben a magasabb rákkockázatra (4). További vizsgálatok szükségesek a HPV– kimutatás hasznosságának bizonyítására.


6. HPV 16-fertôzés fennállta esetén az episzomális vagy integrált forma PCR-es vizsgálata
Indoklás: A magas rizikójú HPV 16 elôfordulási gyakorisága a világon mindenütt közel azonos és az összes fertôzés mintegy 50%-át teszi ki (2). Magyarországon a nôi lakosság kb. 27%-a HPV-vel fertôzött (23) és az esetek felében itt is a 16-os vírus mutatható ki. Carcinoma azonban csak a fertôzöttek 3–4%-ában, azokban a betegekben alakul ki, amelyekben a vírus linearizálódott és integrálódott a genomba (18). A HPV 16 fizikai státusának (episzomális vagy linearizált és a genomba integrált voltának) meghatározása kidolgozott és a nemzetközi irodalomban elfogadott (17). Ahogyan azt a 3. pont indoklásában is kifejtettük, az eredmény megszabja az adott beteg kezelését és betegkövetési stratégiáját.

Ajánlás

1. A fenti indikációkon kívül a HPV kimutatásának nincs klinikai jelentôsége, ezért diagnosztikus célú elvégzése nem indokolt. Külön kiemelendô, hogy a HPV molekuláris pathologiai vizsgálata nem alkalmazható nôgyógyászati rákszûrô módszerként.

2. Az „alacsony rizikójú” HPV-fertôzésnek (HPV 6, 11, 13, 55, 74, 44) bizonyíthatóan csekély klinikai jelentôsége van, ezért célzott kimutatására nincs szükség. (Egészen kivételesen mutáns HPV 6 dysplasiában kimutatható.)

3. A HPV-meghatározást és a cytologiai (esetleg szövettani) vizsgálatot azonos mintából kívánatos elvégezni és azonos leletben feltüntetni. Ha ez nem lehetséges, a molekuláris pathologiai leletben illetve a cytopathologiai leletben a másik leletbe foglalt vizsgálati eredményre hivatkozni kell. Ha klinikailag is megfelelô, célszerû hasonló terminológiát használni a cytologiai és szövettani leletben. Az LSIL diagnózis HPV-pozitivitás illetve enyhe dysplasia (CIN 1), HSIL pedig közepes és súlyos dysplasia, továbbá carcinoma in situ (CIN 2, CIN 3) esetén használható a szövettani diagnosztikában is.

4. A szájüregi-, gége- és nyelôcsô-papillomák HPV-eredetûek. A vírus rendszerint episzomális formában van jelen, azonban hosszabb fennállás után a papillomák spontán vírusmentessé válhatnak és növekedésük leáll. Ezen elváltozásokban a HPV kimutatásának nincs klinikai jelentôsége, vizsgálata kutatási célokat szolgál. Kivétel lehet a florid recidiváló papillomatosis, mert ha az elváltozásokban a HPV linearizált és genomba integrált formája kimutatható, malignizációval kell számolni.

5. A bôrön lévô számos szemölcs, bowenoid papulosis, keratoticus cysta vagy keratoacanthoma szintén HPV-eredetû, de felismerésükhöz és gyógyításukhoz a HPV-teszt nem szükséges, kutatási célból végezhetô.

Méhnyak citológiai lelet értékelése

A citológiai értékelés alapja a felszínről származó sejtek vizsgálata, úgynevezett exfoliatív citológia. A sejtek speciális festést követően mikroszkópos vizsgálata történik.

Két beosztás terjedt el a nemzetközi gyakorlatban, a Papanicolaou osztályozás és a Bethesda klasszifikáció. Manapság elsősorban a Bethesda klasszifikáció van használatban, és ez a követendő. Egyes leleteken mind a két osztályozás eredményét feltüntetik. Ennek az a hibálya, hogy a két rendszer egyes csoportjai nem felelnek meg teljes mértékben egymásnak.

Papanicolaou osztályozás, P1-P5:

Görög-amerikai citopatológus kezdte a méhnyakrák szűrést sejtkenetek citológiai vizsgálatával. Évtizedek óta használatos. Súlyosság szerint öt fokozatott állított fel:

• P0: a kenet nem értékelhető

• P1: ideális citológiai eredmény

• P2: jó citológiai eredmény, a szexuális életet élő nők nagyrészének ilyen eredménye van

• P3: enyhe fokban kóros citológiai eredmény

• P4: súlyos fokban kóros sejtek, közvetlen rákmegelő állapotra, vagy korai rákra utal

• P5: méhnyakrákra utaló citológiai eredmény

Bethesda klasszifikáció:

A Bethesda beosztás modernebb, sokkal részletesebb, informatívabb. Legutóbbi és jelenleg is használatos verzió revíziója 2001-ben történt. Az alapvető eredmény értékelése egyszerű. "A kenet általános minősítése" részben kiderül, hogy negatív-e, vagy kóros-e a lelet.

A kenet általános minősítése:

• Negatív, kóros, neoplasztikus hámelváltozásokra
• Kóros, neoplasztikus hámelváltozás azonosítható
• Egyéb

A daganatos jellegű kóros hámelváltozásokat leíró rész:

Kóros laphámsejtek:

• ASC-US, atípusos laphámsejtek meghatározható ok nélkül
• ASC-H, atípusos laphámsejtek, nem zárható ki HSIL
• LSIL, enyhe fokú laphám-eredetű intraepitheliális lézió (CIN 1)
• HSIL, súlyos fokú laphám-eredetű intraepitheliális lézió (CIN 2, CIN 3, invázió gyanúja)
• Carcinoma planocellulare (laphám sejt eredetű carcinoma )

Kóros mirigyhámsejtek:

• AGC - Endocervicalis eredetű
• AGC - Endometriális eredetű
• AGC - Mirigyhámsejtek - NOS (máskülönben nem részletezett)
• AGC - Endocervicalis eredetű mirigyhám, inkább rosszindulatú daganat
• AGC - Mirigyhámsejtek - NOS (máskülönben nem részletezett), inkább rosszindulatú daganat
• AIS - Mirigyhámsejt eredetű korai rák (Adenocarcinoma endocervicalis in situ)
• Adenocarcinoma - endocervicalis eredetű
• Adenocarcinoma - endometriális eredetű
• Adenocarcinoma - méhen kívüli eredetű
• Adenocarcinoma - máskülönben nem részletezett

A méhnyakrák kialakulásának folyamata:

A hengerhám-laphám átmenetnél (transzformációs zóna, vagy squamocolumnaris junkció), illetve hámsérüléseken (szexuális együttlét során kialakuló mikrosérüléseken) keresztül a vírus bejut a bazálsejtekbe. A gazdasejtekbe jutott vírus saját szaporodása érdekében beépül a sejt genetikai állományába.
Az integrálódott vírus DNS korai génszakaszainak átíródása a vírus replikációs képességének elvesztésével és a gazdasejt karcinogenezisével jár együtt. Az E6–E7 onkogének által kódolt onkoproteinek a sejt tumorszuppresszor (p53, pRB) rendszerének felfüggesztését eredményezik, így a sejt a programozott sejthalál helyett a korlátlan osztódás útjára lép.

A HPV-fertőzés nem minden esetben vezet méhnyakrák kialakulásához. A fertőzés az esetek 80%-ában átmeneti jellegű, mert az immunrendszer a fertőzött sejteket elpusztítja. 20%-ban azonban a fertőzés tartóssá válik, a jó osztódóképességű bazálsejtek daganatos irányba fejlődnek. Az egészséges hámsejtből a rákmegelőző állapot hónapok alatt, az invazív daganat évek–évtizedek alatt fejlődhet ki.
A méhnyakrák kialakulásának négy fő fázisa van:

• a metapláziás epithelsejtek fertőzése a méhnyak transzformációs zónájában
• a vírusok (HVP) perzisztálása
• a perzisztensen fertőzött méhnyak epithelium sejtek kóros átalakulása: Squamosus intraepithelialis laesio (LSIL, HSIL), illetve cervicalis dysplasia (CIN1, CIN 2, CIN3), lásd Méhnyak citológiai lelet értékelése
• az epithelium bazális membránjának áttörése: invazív méhnyakrák

Összefoglalás:
I stádium: A daganat a méhnyakra lokalizált, a méhtestre nem terjed. IA1 és IA2 stádium között különbséget a a teljes elváltozást magába foglaló eltávolított szövettani minta –elsősorban conisatum- alapján lehet tenni.

II stádium: A daganat a méhnyakon túlterjed, de nem éri el a medencefalat. A daganat beszűri a hüvelyt, azonban nem éri el annak az alsó harmadát.

III stádium: A daganat a medencefalig terjed. Végbél vizsgálattal a daganat és a medencefal között nincs tumor mentes terület ("rés"). A daganat beszűri a hüvely alsó harmadát. Az összes lezárt vese, és/vagy nem működő vese III. stádiumot jelent (amennyiben a méhnyak daganat okozza).

IV stádium: A daganat a medencén túl terjed, és / vagy a húgyhólyag, és / vagy a végbél nyálkahártyát beszűri.

FIGO stádium módosítás dátuma: 2009. május
The New FIGO Staging for Carcinoma of the Vulva, Cervix, Endometrium, and Sarcomas, ld.: itt

Szövettani beosztás:

• Laphámrák (carcinoma planucellulare) az estek 85%-a. Ezen bellül megkülönböztetünk elszarusodó és el nem szarusodó típust.
• Mirigyhámsejtes rák (adenocarcinoma) az estek 8-12%-a. Többségük (80%) atypusos nyáktermelő endocervikális sejtekből áll. Előfordul intestinális-, endometrioid-, és világossejtes (clear-cell) típus is.
• Adenosquamous carcinoma az estek 2-4%-a. Különböző differenciáltságú laphám és mirigysejteket tartalmaz. (glassy cell type)
• Ritka daganatok az estek 1-3%-a: Sarcoma, Melanoma maligmum, Neuroendocrine carcinoma

Diagnosztika:

• Legfontosabb a megelőzés, amire a méhnyakrák-szűrés szolgál!
• Nőgyógyászati vizsgálat
• Citológia
• Kolposcopia
• Szövettani mintavétel (kimetszés, vagy biopszia)
• MRI, CT, PET-CT, UH

Kezelés:

• Stádiumfüggő
• Elsődlegesen műtét:
  • Kimetszéssel igazolni kell a daganatot. Amennyiben a vizsgálatok olyan "korai" elváltozást valószínűsítenek, amely méhszájműtéttel megoldható, abban az esetben erre kell törekedni. Amennyiben a folyamat előrehaladottabb, akkor első beavatkozásként próbakimetszésből igazolni kell a folyamatot, majd a műtét kiterjesztésre tervet kell felállítani. A méhnyakrák klasszikus műtéti megoldása a Wertheim műtét, amely kiterjesztett radikális méheltávolítást jelent.
• Sugárkezelés
• Kemoterápia

Stádium függő 5 éves túlélés:

• I. stádiumban: 85-98%
• II. stádiumban: 65-90%
• III. stádiumban: 30-50%
• IV. stádiumban: 0-10%