Az
alábbiakban néhány fejlett európai ország orvosainak jogviszonyát és
finanszírozását tekintjük át az elérhető szakirodalom alapján Bár az
információk meglehetősen töredékesek, a fejlődési tendenciák
viszonylagos egyértelműséggel kirajzolódnak.
Az
egészségügyi dolgozók – ezen belül az orvosok – jogállását nem
szabályozza a Közösségi joganyag, itt is a sokszínűség, illetve az egyes
országok történeti hagyományai a meghatározók. Maga a kérdés is
összetett, és többsíkú, a vizsgálatban elsősorban a „szabadfoglalkozású
orvos” fogalmát, munkajogi értelmezhetőségét, illetve ennek
finanszírozás-technikai konzekvenciáit kíséreltük meg áttekinteni.
1. Az ún. szabad orvoslás,
történetileg – és a jellemző laikus értelmezés szerint - az orvosok
szerződéskötési szabadságát, az alkalmazotti jogviszonytól eltérő
munkavállalási feltételek együttesét jelenti, valamint annak jogát, hogy
az orvosi pálya választásának jogi akadálya nincs (az orvossá válást
nem korlátozzák az orvosegyetemre történő belépésnél, nincs numerus clausus),
s az orvosi diplomával rendelkező ott praktizálhat, ott nyithat
rendelőt, ahol jónak látja. Ez a megközelítés természetesen munkajogi
értelemben sem ad megfelelő támpontot, és a korszerű egészségpolitika
elveivel is konfrontál: az erőforrások racionális felhasználásának
kényszere nem engedi meg az orvosi szabadság ilyen, korlát nélküli
alkalmazását. A szabad orvoslás jogintézménye a kapitalizmus hajnalához,
a céhek által korlátozott és szabályozott orvosi működés
megszüntetéséhez kötődik, s akkor fontos előrelépés volt. Az
évezredfordulókor azonban már minden országban nyilvánvalóvá vált, hogy
az orvosok számát korlátozni kell, s a későbbi feszültségek elkerülése
érdekében szerencsésebb ezt az orvosegyetemre történő belépésnél
megtenni. A területi engedély, illetve a szakorvossá válás korlátozása
felesleges bonyodalmak forrása, ahogy a pályaelhagyás is felfogható
társadalmi veszteségként. A szabadfoglalkozású orvoslás a gyógyítás
szekularizációját is jelenti, és azt is látni kell, hogy az elmúlt
évtizedek a gyógyításban is a közösségi, szervezett megoldások
terjedését hozták az önállósulással szemben. Ugyanígy a gyógyítási
szabadság is ma egyre inkább a protokollok megválasztásának szabadságát
jelenti elsősorban.
2. Az
utóbbi 50-100 évben a „klasszikus” szerződéses orvoslás
visszaszorulóban van, ami elsősorban a kórházi orvoslás, valamint az
állami-társadalombiztosítási gyógyítás növekvő súlyával magyarázható.
3. Az
orvosi jogállást külön törvény szabályozza, ami az alkalmazotti
jogviszonyt szabályozó munkatörvénykönyvektől és a megbízási jogviszonyt
(illetve ennek mutációit) szabályozó polgári törvénykönyvektől
különbözik. Ez a törvény több esetben nem csupán az orvosokra, hanem
minden szakirányú végzettségű egészségügyi dolgozóra vonatkozó szabályt
rögzít.
4. Az
ún. fejkvóta (capitation) típusú finanszírozás teret nyer a tételes
elszámolás (fee-for-service) alapú finanszírozáshoz képest.
5. Az
orvosok tisztán tételes elszámoláson (fee-for-service) alapuló, vagy
tisztán bér jellegű javadalmazása egyaránt problémák forrása lehet,
ezért az orvosi jövedelmek meghatározásában egyre inkább mindkét formát
felhasználják. A tételes elszámolás általában érzékelhető súllyal
(20-50%) kiegészíti az alapfizetésként értelmezett bért.
6. Az
alapellátásban a csoportpraxis mind inkább teret nyer az egyéni
orvoslással szemben, amit a legtöbb ország egészségügyi kormányzata
bátorít.
7. Az
egészségügy szervezésében a középszint (megye, régió, tartomány)
erősödése észlelhető mind az országos, mind a helyi (helyi
önkormányzatok) szintek rovására. Előfordul, hogy e szinten határozzák
meg az orvosi jövedelmek egy részét (díjtáblázatok, pótlékok stb.), mely
az orvosok igények szerinti területi elosztásának lehet az eszköze.
Az alábbiakban néhány ország gyakorlatának leírását közöljük.
Finnország
Az
orvosokra vonatkozó legfőbb jogszabály a „Law on professionally trained
persons in the medical and health care fields”, melyet ugyanezen címmel
rendelet egészít ki. E jogszabályokat az EU-s jogharmanizációs program
részeként 1994. június 28-án fogadták el, s július 1-től hatályosak
(Finnország 1995. január 1-től EU-tag). E jogszabályok több régebbi
jogszabályt váltottak fel, azokat egyesítve és korszerűbbé, valamint
EU-kompatibilissé téve. Nem csupán az orvosokat, hanem minden olyan
egészségügyi dolgozót érintenek, akinek munkájához szakirányú végzettség
szükséges. A magánegészségügyet külön törvényszabályozza – The Private
Health Care Act –, meglehetősen stabil elem a jogrendben, utoljára
1990-ben módosították.
A
magánorvoslás főleg a nagyvárosok járóbeteg-ellátásában létezik.
Legtipikusabb formája a 2-3 személyes, nem csak orvosokból álló
fizikoterápiás csoport (számuk kb. 1.450), majd az általános orvosi
praxisok következnek (számuk kb. 1000, ami legalább ugyanennyi orvost is
jelent). A magánszektorban dolgozó orvosok többsége szakorvos, akik
zöme teljes munkaidőben közkórházban vagy rendelőintézetekben dolgozik
fizetett alkalmazottként. Az összes orvos mindössze 8%-a dolgozott
1999-ben teljes munkaidőben magánpraxisban. A kórházi orvosok
alkalmazotti fizetése beosztásuktól, koruktól, képesítettségüktől
(szakvizsgáiktól) stb. függ. A települési egészségügyi központok
orvosainak javadalmazása különböző. Többségük fizetett alkalmazott, a
kórházi orvosokéval megegyező feltételekkel. A központok egy részében „személyes orvosi rendszert” (personal doctor system) vezettek be. Ebben
az esetben – a költséghatékonyság ösztönzése érdekében - a fizetésnek
általában 60%-a alapfizetés, 20% „fejkvóta”, 15% tételes elszámolás
alapú juttatás, 5% helyi pótlék. A magánszektor orvosait kizárólag
tételes elszámolás alapon fizetik.
A
magánegészségügyben a részmunkaidős foglalkoztatás a leggyakoribb. A
fekvőbeteg-ellátás 3-4%-a magánszektor keretei között történik.
A
munkaadók a munkaegészségügyi ellátást megvásárolhatják az
önkormányzati rendelőintézettől is, de rendszerint csoportpraxist
folytató magánszolgáltatót választanak.
A
tapasztalat szerint a magánegészségügy szerepe a gazdaság erősödésével
növekszik. 1996-ban, recessziós időszakban a magánszolgáltatók 13,6
millió vizitet teljesítettek (ebbe minden beleértendő a fogorvostól a
fizikoterápiáig), míg 1999-ben, a stabil növekedés időszakában 15,1
milliót.
A köz- és a
magánszektor tevékenysége nem koordinált és valójában nincs is közöttük
verseny, a választás szabadságát és lehetőségét tartják fontosnak.
Ausztria
Ausztriában
az orvosok általában függetlenek, önfoglalkoztatók, s „vállalkozói”
szerződést kötnek egészségügyi intézménnyel, biztosítóval, hatósággal
stb. 1998-ban azonban a 33.734 orvosnak (ide értve a fogorvosokat)
csupán kb. a fele volt ténylegesen önfoglalkoztató, s ezeknek
háromnegyede biztosítóval (eggyel vagy többel) állt szerződéses
viszonyban. A nem szerződött orvosok (az un. magánorvosok) is
fogadhatják a biztosítottat, aki a térítésnek csupán - a szerződött
orvosok esetében megállapított díj - 80%-ára jogosult. A magánorvos
által kért díj magasabb lehet, mint amelyet a biztosító a térítés
alapjának elismer (szerződött orvos csupán az egyezményes díjat kérheti,
mely a térítés alapja). Amennyiben a társadalombiztosítással rendelkező
beteg magánorvoshoz fordul, annak fizeti a díjat, majd biztosítójától
visszaigénylés alapján az elfogadott díj 80%-át visszakapja.
1980
és 1995 között az önfoglalkoztató orvosok száma 50%-kal nőtt, de a
fizetetteké 137%-kal, ami egyértelműen a „klasszikus” német megoldástól
(ui. szabadfoglalkozású orvoslástól) való elkanyarodást jelenti. Itt
emellett arról is szó van, hogy az osztrák egészségügy erősen
kórházközpontú, s a kórházi orvosok fizetést kapnak.
Az
önfoglalkoztató orvosoknak konkurenciát jelentenek a független
rendelőintézetek (amelyek hasonló feladatokat is ellátnak, mint az
önfoglalkoztató orvosok, számuk 1997-ben 724 volt, ebből 139-at a
társadalombiztosítás működtetett) és a kórházi járóbeteg részlegek.
Az
alapellátásban jellemző módon független, önfoglalkoztató orvosok
dolgoznak, egyszemélyes praxisokban. Leggyakoribb finanszírozási
formájuk a fix alapdíj és a tételes elszámolás ötvözete. A számlát az
orvos nyújtja be a biztosítónak (szemben a francia rendszerrel, ahol a
beteg). A fix alapdíj szakmák és tartományok szerint változik (ez helyi
alkuk eredménye). Az orvosok a fix rész eltüntetése és a tételes
elszámolások kiterjesztése érdekében lobbiznak. Osztrák sajátosság a
férfi és női orvosok jövedelme közötti jelentős különbség: míg a férfiak
átlagjövedelme évi 1,2 millió ATS (az adat még az euró bevezetése
előtti időből származik), addig a nőké ennek felénél is kevesebb, 478
ezer ATS. A szakmánkénti különbség elérheti az 50%-ot is. A
csoportpraxis Ausztriában is terjed, de más országokkal ellentétben a
társadalombiztosítás ezt akadályozni igyekezett, míg az orvoskamarák
támogatták. Végül 2001-ben a csoportpraxisról az orvosi törvény
módosításával rendelkeztek. A csoportpraxis valójában még a
modellkísérletek szakaszában van.
Németországhoz
hasonlóan Ausztriában is létezik az ún. befektető orvos intézménye. A
befektető orvos a „befogadó” kórházba utalja betegét, s bejár vizsgálni
és kezelni, honoráriumának egy része pedig szerződés szerint a kórházat
illeti az infrastruktúra használatáért cserébe. A befektető orvos nem
állhat munkaviszonyban a kórházzal.
Belgium
Belgiumban
az orvosok jogállását a függetlenség, az önfoglalkoztatás jellemzi,
többségük egyedül praktizál, de léteznek praxisközösségek (több,
különböző szakmájú szakorvos és általános orvos, valamint a megfelelő
személyzet – a nővértől a recepcióson át a fizikoterapeutáig –
együttese), azonban számuk 1999-ben csupán 61 volt. A kormány támogatja e
forma terjedését. Jövedelmük tételes elszámolás alapú, de a
praxisközösségek finanszírozása egyre inkább a fejkvóta felé mozdul.
Belga sajátosság, hogy a szakorvosok és az általános orvosok közötti
határ nem olyan éles, mint más országokban, ennek ellenére általános
orvosok a szülészet kivételével kórházban nem dolgozhatnak. Az orvosok
munkaviszonyának német mintájú szabadfoglalkozási jellege miatt nincs
korlátozás az orvosképzésben, ennek következtében jelentős az
orvos-túlnépesedés, és sokuk jövedelme oly alacsonnyá vált, hogy
elhagyták a pályát. E helyzet 1997-ben vezetett az első kormányzati
lépésekhez, de az egyes közösségek máshogy reagáltak: a flamandok az
orvosképzésbe való belépést szigorították, a vallonok az első három év
után alkalmaznak erős szelekciót (akit nem engednek tovább, az
egészségügyi főiskolai diplomát kap). A központi kormány pedig kampányt
indított a középiskolások orvosi pályától való „elriasztására”, illetve
az érdeklődést más területek irányába igyekszik terelni. (A
gyógyszerészek létszámkorlátozása az egyetemi felvételnél 1973 óta jól
működik.)
Az általános orvosok
jövedelme elsősorban tételes elszámolás alapú, melyet a betegek teljes
egészében vagy részlegesen fizetnek, a kivételt az alacsony jövedelmű
páciensek jelentik. A szakorvosokat szintén tételes elszámolás alapon
fizetik, a betegek biztosítójuktól kapnak visszatérítést (ez a megoldás a
francia gyakorlatot követi, még abban is, hogy ez az arány 75%). Az
orvosok kevesebb, mint 1%-a fizetett alkalmazott, zömük olyan
praxisközösség tagja, mely fejkvótából gazdálkodik, a többiek a
prevenció területén vagy (legtöbbször egyetemi) kórházban dolgoznak.
Az
1960-as évektől vált hagyománnyá, hogy a biztosítók és az orvosok éves
tárgyalások eredményeként ún. konvenciót kötnek, mely tartalmazza az
orvosi díjszabást, vagyis, hogy egy orvos a betege számára végzett
meghatározott szolgáltatásért mekkora összeget számlázhat. Az orvosok
előzetes nyilatkozat alapján eltekinthetnek annak betartásától, így
megkülönböztetnek szerződéses, részben szerződéses és szerződéshez nem
kötött orvosokat. A részben szerződéses orvosoknak közölniük kell, hogy
mely tevékenységük során térnek el a konvenciótól. A szerződéshez nem
kötött orvosok honoráriumaikat mindig szabadon állapítják meg, kivétel a
szervezett sürgősségi ellátás, az ambuláns technikai szolgáltatások. Az
orvosi díjazás leszorítása Belgiumban is napirenden lévő kérdés, s a
kormány 1997-ben befagyasztotta, sőt csökkentette a honoráriumokat,
aminek nem szándékolt eredményeként nem az orvosi jövedelmek, hanem a
betegek költségei növekedtek. (Az orvosok 40%-a túlszámlázással
kijátszotta a rendelkezést.) A kormány a betegek érdekében jogszabályban
tiltotta meg, hogy a kórházak az egyágyas szobák használatán kívül ún.
honoráriumpótlékot kérjenek.
Az
orvosok számának növekedése az 1980-as és az 1990-es évek elején
jelentős jövedelemcsökkenést eredményezett, mely 1979 és 1994 között az
általános orvosok esetén 27%-os, szakorvosok esetén 38%-os
jövedelemesést jelentett. Ez azonban nem az összköltség csökkentését
jelentette, hanem többfelé osztódását, s jelentősen megnőtt a
túlkezelések száma. Az orvosok árverseny helyett a szolgáltatások
színvonalában igyekeztek versenyezni, ami miatt Belgiumban – más EU
országhoz képest – feltűnően sokszor lakásán keresik fel a beteget.
A
kórházak orvosai általában nem állnak munkaviszonyban intézményükkel,
szerződésesek, akik honoráriumukat tételes elszámolás alapon kapják, de
honoráriumuk egy részét a kórház infrastruktúrájának használatáért annak
kasszájába fizetik, ennek nagysága elsősorban a tevékenység
eszközigényességének függvénye. (Ez a megoldás azonos a holland
gyakorlattal.) Bár elméletben a beteg a kórházban is közvetlenül az
orvosnak fizet, a gyakorlatban legtöbbször a kórház kasszájába fizet. A
havi elszámolás során levonják a kórháznak járó részt és kifizetik az
orvosokat.
Dánia
Dániában
az orvosok kb. 60%-a (kb. kilencezer fő) kórházak alkalmazottja,
akiknek 40 százaléka véglegesített, a többiek ideiglenesek, akik
többnyire posztgraduális képzésen vesznek részt. A dán egészségügyet
irányító Nemzeti Egészségügyi Tanács a posztgraduális képzésen keresztül
képes szükséges szinten tartani a szakorvosok számát és szakmai
megoszlását. A kórházi orvosok fizetést kapnak, melynek mértéke
(valamint a munkafeltételek és munkakörülmények) a kormány és az orvosok
szakszervezete közötti alku eredményeként kerül meghatározásra. (A
kormány képviseletében a Helyi Önkormányzatok Nemzeti Szövetsége jár
el.) A fizetések kb. 40%-a az fejkvóta, melyhez 60% tételes elszámolás
alapú kereset társulhat.
A
dán egészségügyi rendszert háromoldalúnak szokás nevezni, melynek első
oldalát a magán-, önfoglalkoztató orvosok jelentik, beleértve az
általános orvosokat, szakorvosokat, akiket fejkvóta és tételes
elszámolás alapon finanszíroznak, és változatos helyzettől és betegtől
függő módon co-paymentre tarthatnak igényt. Az általános orvosok
általában kapuőri szerepet látnak el, a betegeket ők irányítják
szakorvoshoz, kórházba stb. (A rendszer másik két oldalát a kórházak és
az önkormányzati rendelőintézetek alkotják.) 1973 óta a pácienseket két
csoportba sorolják. Az 1. csoportba tartozók háziorvosának rendelője
legfeljebb 10 km-re lehet otthonuktól (Koppenhágában 5 km), s csak az ő
közreműködésükkel juthatnak az egészségügy magasabb szintjeire. A 2.
csoportba tartozók tetszőlegesen választhatják háziorvosukat (akár
minden alkalommal mást), vagy egyenesen szakorvoshoz fordulnak, viszont
mindenért – kivéve a kórházi ellátást - az
orvosnak fizetnek. Az utóbbi csoportba tartozók mindössze a lakosság
1,7%-át jelentik. E csekély számnak két oka van: az egyik, hogy az
emberek nem élik meg „szabadságuk” korlátozásaként a háziorvos kapuőri
szerepét, a másik, hogy a 2. csoporthoz tartozás meglehetősen költséges,
s csak az igen jómódúak engedhetik meg maguknak.
Az
általános orvosok elvileg magánpraxist folytatnak, ez egyharmaduknál
ténylegesen egyszemélyben való praktizálást jelent, a többiek
praxisközösségek tagjai. A dán egészségügyi kormányzat bátorítja a
csoportpraxisok térnyerését, mert így látják inkább biztosíthatónak az
orvosok szakmai fejlődését és a minőségi gyógyító munkát, s a
praxisközösség meg tudja szervezni az ügyeletet.
Az
általános orvosok jövedelme, mint említettük, szakmai érdekvédelmi
szervezetük és a társadalombiztosítás alkujának eredményeként elfogadott
bértábla alapján kerül megállapításra. Az általános orvosoknak
jövedelmükből rendelőjük fenntartását és alkalmazottaik fizetését is
fedezniük kell. Jövedelmük harmada-fele származik fejkvótából, a többi
tételes elszámolás alapú (konzultáció, vizsgálat stb.) A
díjakat a dán társadalombiztosítás fizeti. Az általános orvosoknak – ez
az orvosszám korlátozás módja – a megyei hatóságtól praktizálásukhoz
engedélyt kell szerezni, s e kérdésben helyi szakmai érdekvédelmi
szervezetük is véleményt nyilváníthat (ui. az engedély tárgya a
tb-finanszírozásba való befogadás). Ennek eredményeként az orvosok
területi eloszlása meglehetősen egyenletes (szemben pl. Németországgal).
1998-ban egy általános orvosra 1507-1610 állandó páciens jutott
(másutt, ahol Dániához hasonlóan kapuőri rendszer van, a szórás ennél
rendszerint sokkal nagyobb), kivétel néhány, csekély lakosságú sziget.
A
szakorvosok szintén a megyei hatóságoktól kapnak működési engedélyt, az
1. csoportba tartózó pacienseik után a társadalombiztosítás tételes
elszámolás alapon fizet. 1998-ban 787 szakorvos folytatott magánpraxist
teljes munkaidőben, de általában „kis” szakmákban (bőrgyógyász,
fül-orr-gégész, szemész stb.), s Koppenhágára és a nagyobb városokra
koncentrálódtak. 335 szakorvos volt részmunkaidős, akik főállásban
közkórházi orvosok voltak. 166 olyan közkórházi szakorvos volt, aki egy
héten három órát a saját kórházában folytathatott magánpraxist, s ezért a
társadalombiztosítás fizetett tételes elszámolás alapon. Régebben ez
sokkal természetesebb volt, de a kormányzat erőfeszítéseket tett a
visszaszorítására, hogy e szakorvosok még inkább kórházi munkájukra
koncentráljanak (a heti három óra kompromisszum eredménye, korábban
sokkal több volt). Léteznek tb-rendszerbe nem befogadott orvosok is,
akik teljes mértékben betegeik díjfizetésétől függnek (nagyon kevés
orvos vállalja ezt, általában azok, akik a 2. csoportból is megfelelő
nagyságú praxist tudnak felépíteni), s vannak olyan szakmák, ahol a
magánpraxist folytatóknak társadalombiztosítás térítése részleges, így
az orvos jövedelmét a páciens – általuk meghatározott – co-paymentje
egészíti ki (fogorvosok, pszichológusok stb.).
A
szakorvossá válás irányába nincs akkora nyomás az általános orvosok
részéről, mert jövedelmük a kórházi orvosokéhoz viszonyítva megfelelő, s
a praxisközösségben való munka szakmai ambíciójukat is kielégíti. 1400
orvos teljes munkaidőben, mint közegészségügyi hivatalnok, kutató és
oktató dolgozik különböző köz- és magánintézményekben fizetésért.
Franciaország
Franciaországban
az orvosok száma (szemben Németországgal, ahol jóval nagyobb, és
Nagy-Britanniával, ahol jóval kisebb) szorosan az Európai Unió átlaga
körül van (EU: 2,7 orvos/1000 lakos, Franciaország: 2,8), az országon
belül azonban igen nagyok a regionális eltérések.
Az
orvosok általában magánorvosok, akiket a betegek tételes elszámolás
alapon fizetnek, s a betegek azok, akik a biztosítótól részben vagy
teljesen visszakapják ezt az összeget. Ez
a megoldás francia specialitás (ui. a biztosító a biztosítottnak térít,
nem az orvosnak), „visszatérítési elv”-nek nevezik. 1998-ban a 87 ezer
általános orvos 76%-a ezen az alapon jutott jövedelemhez,
a többiek jövedelmének nagyobbik részre az alapfizetés, amit különböző
pótlékok egészítenek ki, (ezek egy része valamilyen formában
jövedelemfüggő).
A
magánkórházak (non-profit és for-profit) orvosai általában tételes
elszámolás alapon tesznek szert jövedelmükre, míg a közkórházak orvosai
fizetést kapnak (az utóbbiak teszik ki a francia orvosok egyharmadát).
1996-ig a fekvőbeteg-ellátásban – magánkórházak esetén – „a pénz követi a
beteget” elv érvényesült, míg a közkórházaknak globális költségvetésük
volt. Ez 1996-ban úgy változott, hogy a már említett francia sajátosság a
közkórházakra is érvényes lett: a beteg fizet, neki pedig a
biztosítója, leszámítva egy fix összeget (co-payment). 1996 más
szempontból is nevezetes: ekkor állították fel minden régióban a
kórházakat (köz- és magánkórházakat egyaránt) ellenőrző hatóságot,
melynek igazgatóit közvetlenül a kormány nevezi ki.
A
több mint kétezer egészségügyi centrumban (leginkább a mi
rendelőintézeteinkre hasonlít) fizetést kapó orvosok nyújtanak
szolgáltatást a kevésbé jómódúaknak. Létezik az egészségügyi csekk
(voucher) intézménye, mely elsősorban a munkanélküliek és családjuk,
valamint a nyugdíjasok egészségügyi szolgáltatás-igénybevételét
támogatja.
A
járóbeteg-ellátást döntően tételes elszámolás alapon fizetett
magánorvosok nyújtják, ahol – mint volt róla szó – a beteg fizet, majd
neki a biztosítója. Az orvosok választhatják azt a lehetőséget, hogy nem
szerződnek a társadalombiztosítással (ez kötelező, általában szakmai
alapon szervezett biztosítók összességét jelenti, a rendszer erősen
tagolt és meglehetően bonyolult), de ezt mindössze 3%-uk nem teszi meg. A
97% szerződéskötő pedig választhat, hogy elfogadja az
egészségbiztosítás díjait (azt, aminek 75%-át betegének visszatérítik)
és kap mellé nyugdíj- és egészségbiztosítási jogosultságot, vagy saját –
az előbbinél magasabb – díjtételeket alkalmaz, viszont elesik a fenti
jogosultságoktól. Az utóbbiak értelemszerűen azok, akiknek
pacientúrájukban jobban kereső, fizetőképesebb rétegeket tudhatnak. (Az
utóbbiak átlagban a kétszeresét kérik vizitdíjként. Az előbbit első szektornak, az utóbbit második szektornak nevezik.) A legtöbb magánkórházban hasonló gyakorlatot követnek.
A
kórházi orvoslás, főleg a kórházak, mint intézmények hierarchiájának
alsóbb részében, a távoli területeken feszültségekkel terhes. Néhány éve
növelni kezdték a kizárólag közkórházban dolgozó (tehát magánpraxisból
jövedelemre szert nem tevő) orvosok fizetését (ennek neve „jutalom”,
összege 2000-ben: 25 ezer francia frank, 2001-ben 30 ezer, 2002-ben 36
ezer). A probléma súlyát illusztrálja az a tény, hogy a 22 ezer
kommunális („helyi”) kórházi orvos közül mindössze 6 ezer jut másik
állásból pluszjövedelemhez. Ezt sokan úgy értékelik, hogy Franciaország
eldöntötte, nem a kórházak privatizációjával keres megoldást e terület
problémáira. Továbbá a kormány a nehezen betölthető állások vonzóbbá
tételéhez forrásokat bocsátott rendelkezésre.
Franciaországban
lényegében szabad orvoslás van (hasonlóan Németországhoz és ellentétben
Nagy-Britanniával), s az orvosok fellépnek minden olyan kormányzati
törekvés ellen, mely tevékenységüket „mereven” kívánja szabályozni. A
francia orvosok elsősorban az angol példát utasítják el, nem kívánnak az
állam alkalmazottai lenni. Ez néha még tömegtüntetésekben is
kifejeződött. Tiltakoznak a háziorvosok esetleges „kapuőri”
felhatalmazása ellen is.
Németország
Németország
közismerten az ún. szabadfoglalkozású orvoslás hazája. Az orvosok
független magánszolgáltatók, valójában ez mindössze annyit jelent, hogy
klasszikus értelemben nem alkalmazottak. Ilyen értelemben minden orvos
magánorvosnak számít, akár a köz-, akár a magánszférában dolgozik. A
német egészségügyi rendszer sajátossága, hogy a kórházi szektor élesen
el van választva az egészségügy más részeitől, ami segíti a kórházi
orvosok jobb érdekérvényesítését. Létezik az ún. befektető orvos
intézménye, akik a fekvő- és járóbeteg-ellátás kapcsolódási pontján
állnak szerződésben a kórházzal. Saját betegeiket fektetik a kórházba és
bejárnak kezelni, a kisebb műtéteket is ők végzik. Amit a befektetett
beteg a kórházban ellátásként kap, jogszabály
szerint nem kórházi szolgáltatás, finanszírozása sem így történik.
1997-ben kb. 105 ezer kórházi orvoshoz képest 6.500 befektető
szerződéses orvos volt. E tevékenységre folytatására kapható engedély
időben korlátozott, 10 évre szól. Fizetésüket a szerződéses orvosok
díjazására rendelkezésre álló összegből folyósítják.
A szabadfoglalkozás sajátos mítosza nem feledtetheti, hogy a német egészségügy meglehetősen hierarchikus és hivatali jellegű.
A
kórházi orvosok fizetést kapnak, a tényleges magánorvosokat, akiknek
több mint fele szakorvos, tételes elszámolás alapon fizetik. Az így
elérhető keresetek a társadalombiztosítás(ok) és regionális
orvosszövetségek alkujától függnek. A kórházi orvosok teljes munkaidőben
dolgozó szakorvosok, akiknek tilos részmunkaidőben magánorvosként
tevékenykedni. Ennek ellenére kórházi osztályukon keresztül lehetnek
magánbetegeik, akik ezen osztálynak fizetnek. Újabb jogszabályi
rendelkezés szerint ezen összegek 40%-a a kórházat illeti (bizonyos
szakmákban csak 20%-a). A feltételekről az osztályt vezető főorvos és a
kórház vezetése állapodik meg. A főorvos osztja szét az osztály dolgozói
között az így megszerzett jövedelmet. (Mindez éles különbséget jelez az
angol rendszert jellemző orvosi individualizmus, ahol minden orvos maga
„szerzi” betegeit és az őt fizeti, valamint e hierarchizált főorvosi
rendszer között.)
Hollandia
A
holland rendszer sok hasonlóságot mutat a belgával. Az alapellátásban
dolgozó orvosok több mint fele (54%) egyénileg tevékenykedik, a többiek
csoportpraxis keretében. A betegek kétharmada „köz”, a többiek tételes
elszámolás alapon fizetnek. A kórházi szakorvosok többnyire
szerződésesek, de fizetést kapnak (vagyis jogilag nem klasszikus
értelemben vett munkavállalók), kórházon kívüli gyógyító tevékenységüket
munkaadójuk korlátozhatja. Az orvostársadalom évtizedek óta harcot
folytat minden olyan törekvés ellen (elsősorban az egészségbiztosítókkal
szemben), mely fizetett alkalmazotti státuszba kényszerítené őket,
azért, hogy megmaradjanak „autonóm” és független „vállalkozóknak”. 1992.
január 1. előtt az egészségbiztosítók kötelesek voltak minden
egészségügyi szolgáltatóval szerződést kötni, azóta azonban ez a
kötelezettség nem terjed ki az orvosokra (csak az intézményekre), akik
függetlenül kínálhatják szolgálataikat. Ez még így is elképesztő
helyzetet eredményez: egy országos hatáskörű biztosító (számuk
Hollandiában több tucat) 30-40 ezer szolgáltatóval van szerződéses
kapcsolatban. 1992 előtt ezek száma értelemszerűen magasabb volt, azóta
azonban az egészségbiztosító a „független” orvosoktól szolgáltatást
vásárol, de nem szerződik.
Az
orvosok többségét valószínűleg tételes elszámolás alapon fizetik,
számuk pontosan nem követhető, de ez 1986-ban 63%-ukról volt elmondható.
A tételes elszámolás alapon fizetett kórházi szakorvosok gyakran
fizetnek a kórháznak az eszközök, az infrastruktúra stb. használatáért.
Sajátos megoldás, hogy az orvosi keresetek nem szerepelnek a kórházak
költségvetésében nevesítve (ez sajátos politikai kompromisszum
eredménye, hogy a szakorvosok inkább legyenek hajlandók elfogadni a
kórházvezetés ajánlatát, másrészt az orvosok a nevesítésben keresetük
leszorítására irányuló törekvést látnának, ezért ezt támogatja az
orvosszövetség is). A fizetési mechanizmusokról nem sokat lehet
megtudni, valószínűleg nagy szerepe van helyi alkuknak és megoldásoknak,
a hatóságok pedig kevéssé szabályozzák e területet. Ennek szükségét az
orvosok sem érzik, közismerten jól fizetettek. Történtek kísérletek az
orvosi jövedelmek leszorítására, de mivel meglehetősen jól szervezett és
erős érdekcsoportról van szó, ez eddig csekély eredménnyel járt.
A
legújabb fejlemény az ún. Integration Act 2000. február 1-jei hatályba
lépése volt, melynek célja az önfoglalkoztató kórházi szakorvosok – a
kórházi orvosok majdnem háromnegyede – gazdasági és szervezeti
autonómiájának felszámolása, hogy véget vessen annak a feszültségnek,
átláthatatlan helyzetnek, mely a kórházi menedzsmentet kézben tartó
alkalmazott orvosok és az önfoglalkoztató kórházi szakorvosok között
fennállt. E lépés szükségességét még 1994-ben az ún. Biesheural
Bizottság vetette fel, mely felfigyelt arra, hogy az önfoglalkoztató
kórházi szakorvosok afféle kórházon belüli „kis boltos”-ként működve
akadályát képezik az integrált gyógyító tevékenység meghonosításának.
Ennek kiküszöbölésére ezeket az orvosokat integrálták a kórházi
szervezetbe. Ez a
tradicionális „gyógyító individualizmus” nagyfokú visszavétele, de
számos garancia biztosítja, hogy az eredmény ne a Németországban ismert,
szigorúan hivatalos „főorvosi rendszer” legyen.
A
szakorvosok díjazása az érintett nemzeti szövetségek (a
betegbiztosítási alapok és magánbiztosítók szemben a szakorvosok
szövetségével) alkujának eredményeként kerül meghatározásra. A
tárgyalások eredményét az illetékes hatóságnak jóvá kell hagynia
(Central Agency for Health Care Tariffs) – ezzel megszületik a nemzeti
díjrendszer. A procedúrát és a kötelező jelleget törvény szabályozza
(The Health Care Tariff Act). Az intézményi szolgáltatók az így
megállapított díjaktól nem térhetnek el, az orvosok igen, de csupán
lefelé, számukra ez maximumként értelmeződik, ebben versenyezhetnek
(1992 előtt az orvosok lefelé sem térhettek el). Az általános orvosok
54%-a egyszemélyes praxist folytat és önmaga szerződik, 30%-uk társsal
dolgozik, 16%-uk csoportpraxis tagja.
1988-ban
bevezették a költségmegosztás (cost-sharing) intézményét, mint a
szakorvosi jövedelmek visszafogásának eszközét. (A betegeknek 25 holland
forintot kellett fizetni a szakorvosok felkeresésekor.) Ez az
intézkedés kemény kritikákat kapott még a parlamentben is, ezért idővel
eltörölték. 1989-ben ötpárti megállapodás alapján próbálták korlátozni a
díjakat, de - nem meglepő módon - erős ellenállásba ütköztek
(elsősorban azok részéről, akiknek emiatt csökkent volna a jövedelme).
Annyit azért sikerült elérni, hogy a növekedés lelassult. Általános a
törekvés, hogy a tradicionális tételes elszámolást felváltsák, mert a
kórházvezetés számára ennek fennmaradása kezelhetetlenné teszi a
költségek emelkedését.
Spanyolország
Spanyolországban
a szakorvosok és az általános orvosok közalkalmazottak, többségük
jövedelme fix fizetés. 1997-ben az átlagfizetés valamivel 3 millió
pezeta felett volt (a minimálbér valamivel 1 millió felett), míg az
orvosok keresete 5-től 8 millió pezetáig terjedt. A kórházi orvosok
kivétel nélkül szintén fizetett alkalmazottak, s magánpraxist nem
folytathatnak.
Az alapellátás
általános orvosai, akik a lakosság közel ötödét látják el (2000
májusában 19%-ot) tradicionális egyszemélyes praxisokban fejkvóta
alapján vannak finanszírozva. Egy új modell szerint azonban fizetést
kapnak, amelynek kb. 15%-os része fejkvóta, mely a praxisba
bejelentkezettek száma mellett az érintettek egészségi állapotának,
valamint a 65 éven felüliek számának is függvénye. Katalóniában, mely
élen jár a reformkísérletekben, még egyéb szocioökonómiai paramétereket
is használnak.
A közszektor
alapfizetéseit a központi kormány szabályozza, míg a tartományi
kormányoknak (melyek meglehetősen nagy önállósággal rendelkeznek) a
különböző kiegészítő komponensek (pótlékok) megállapításában van
mozgásterük. Az 1990-es években a kórházi orvosok jövedelme reálértéken
csökkent. Nem csupán az orvosok, a finanszírozók is elégedetlenek, akik e
rendszert nem tartják megfelelően hatékonynak, és ösztönzők beépítésén
gondolkodnak. Az egészségügyi dolgozók, beleértve az orvosokat is,
rendszeresen nyúlnak a sztrájk fegyveréhez: 1987-ben és 1995-ben 10,
illetve 20%-os béremelést sikerült elérniük. Az 1995. évi sztrájkkal azt
is elérték, hogy a kormány ígéretet tegyen a kórházi
menedzsmentstruktúra megváltoztatására és ösztönzőrendszer bevezetésére.
Azt is eredménynek könyvelték el, hogy a kormány nagyobb figyelme és
pénzügyi erőfeszítései nyomán a várólisták rövidültek 1996-1999 között. A
probléma tehát az, hogy más országok orvosjavadalmazási rendszereivel
ellentétben a tételes elszámolás megközelítés alig, vagy egyáltalán nem
létezik. (Más országokban viszont ennek túlzott mértéke a bajok forrása,
s a kiutat jelentősebb arányú alapbér meghatározásában látják, amit a
teljesítménytől függő jövedelemrész egészít ki.)
Svédország
A
kórházak tulajdonosai a megyei önkormányzatok – számuk 23, s van három
megyei jogú város is – melyek alkalmazzák és fizetik a fekvő- és
járóbeteg-ellátással foglalkozó orvosokat (fizetésük kvalifikációjuktól
és munkaterhelésüktől függ). Létezik magánpraxis, melyet – ha a megyei
önkormányzat igénybe vesz – tételes elszámolás alapon fizet. A
co-paymentet 1970-ben vezették be, de felső határa van (16 éven felüli
beteg kórházi kezelésért napi 9 USA $-nak megfelelő összeget köteles
fizetni, ha ez, illetve egyéb vizitdíjak meghaladnák az évi 108 USA
$-nak megfelelő összeget, a kezelés és a vizit ingyenes. Ugyanez
gyógyszerek esetén 156 USA $. Az 1970. évi reform – melyet „hétkoronás
reformnak” neveznek, mert ekkora összegben állapították meg a
co-paymentet (melyet minden járóbeteg konzultáció alkalmával a megyei
önkormányzatnak – tehát nem az orvosnak! – fizetni kellett) – a
közkórházak hatásköréből kivette és a megyei önkormányzatokhoz utalta a
járóbeteg-szakellátást.
Az 1985. évi ún. Dagmar
reform keretében a tételes elszámolással szemben a fejkvóta
gondolkodásmód nyert teret, a fejkvótát szociális és egészségügyi
kritériumok alapján állapították meg. Ez azonban nem érintette a
magánszolgáltatóknak a társadalombiztosítás részére végzett munkáját,
ami megmaradt tételes elszámolás alapúnak, de a magánszolgáltatóknak
szerződést kellett kötniük a megyei önkormányzatokkal. Ha ilyen
szerződésük nincs, a betegeknek teljes összeget kell fizetniük. Az
árakat a Nemzeti Társadalombiztosítási Tanács határozza meg, ha nem
szerződéses szolgáltatásról van szó, a megyei önkormányzat.
A
megyei önkormányzatok szabályozzák területükön a magánegészségügyi
piacot, mely meglehetősen kicsi, köszönhetően a polgárok szerény
érdeklődésének és a csekély szükségleteknek. A megyei önkormányzat
engedélye szükséges új magánpraxis létesítéséhez, s az önkormányzat
figyelemmel kíséri a magánpraxisok éves forgalmát. Az egyes megyei
önkormányzatok politikájának függvényében nagyobb, vagy kisebb a
szerepük. A nagyvárosokban és városi régiókban szerepük jelentősebb.
2000-ben a járóbeteg-ellátásban minden negyedik konzultáció
magánorvossal történt. A magánorvosnak teljes munkaidőben magánpraxist
kell folytatnia (tevékenységét kiegészítő jelleggel nem folytathatja) és
nem lehet több 65 évesnél. Ekkor kötelezően nyugdíjba kell vonulnia és
praxisát nem folytathatja. A magánorvosok többsége kapcsolatban van a
társadalombiztosítással.
Svédországban
1997-ben ötezer regisztrált általános orvost tartottak nyílván, közülük
4025 az alapellátásban dolgozott. 86%-uk közszolgálatban dolgozott,
12%-uk magán egészségügyi központban, s mindössze 2%-uk folytatott
magánpraxist, főleg nagyvárosokban. 1998-ban az alkalmazásban állók 8%-a
az egészségügyben dolgozik (kb. 300 ezer fő), ennek 92%-a
közszolgálatban, 8%-uk magánalkalmazásban.
Olaszország
Olaszországban
az 1978. évi reform fontos szerepet ruházott az önkormányzatokra (szám
szerint 659-re) az egészségügy szervezésében, annak irányítását bízta
rájuk (local health unit, LHU). Az 1992. évi reform csökkentette
számukat (1995-re: 228-ra, ez átlagosan 250 ezer főt jelent) és növelte
hatáskörüket, megváltoztatta szervezési struktúrájukat és vezetési
rendszerüket. Lombardiában 1995 és 2000 között az eredetileg 44 LHU-t
15-re csökkentették. Az LHU-k az egészségügyi ellátást közvetlenül
nyújtják vagy akkreditált magánszolgáltatókon keresztül, melyek lehetnek
akut kórházak, laboratóriumok, ápolási otthonok, járóbeteg szakorvosok
és általános orvosok. Az LHU-k élén ügyvezető igazgatók állnak, akiket
öt évre neveznek ki és munkájukat másfél évente értékelik.
Az
LHU közvetlen vezetése alatt lévő kórházakban az orvosok az LHU-tól
kapják a fizetésüket. E kórházak rendszerint csak szakellátást
nyújtanak. Az alapellátás földrajzilag meghatározott kerületek szerint
történik, az alapellátásban dolgozó 47.157 orvos (átlagosan 1030,
maximum 1800 lakos/orvos), 5.687 gyermekorvos (átlagosan 721, maximum
1000 lakos/gyermekorvos) és 16.576 szakorvos az LHU-val szerződve látja
el feladatát (tehát nem alkalmazott). Finanszírozásuk alapja a fejkvóta.
A kórházak finanszírozásának alapja a DRG rendszer, melyet változatos
és bonyolult mechanizmusok egészítenek ki.
A magánszolgáltatókat a helyi egészségügyi hatóság akkreditálja, meghatározott feltételek teljesítését írva elő és ellenőrizve.
Nagy Britannia
Az
orvosokat közvetlenül a kormány fizeti (ui. az orvosok állami
alkalmazottak), mely lehet fix fizetés, fejkvóta és történhet tételes
elszámolás alapon. A magánszolgáltatók maguk határozhatják meg
szolgáltatásaik árát, de az állami rendszerrel semmiféle kapcsolatuk
nincs. A szakorvosok kiegészíthetik azonban fizetésüket magánbetegek
kezelésével. Közismertek Nagy-Britannia egészségügyi rendszerének szűk
keresztmetszetei. Ezért
a kormány tervet dolgozott ki, hogy a következő öt évben 7,5 ezerrel
több szakorvost, 2 ezerrel több háziorvost és 20 ezerrel több nővért
alkalmaz, a meglévő kórházakban 7,5 ezerrel növeli az akut ágyak számát
és 2010-ig száz új kórházat épít. El kívánják érni, hogy a háziorvosok
48 órán belül fogadják betegeiket, a járóbetegek első alkalommal három
hónapon belül felkereshessenek szakorvost és hat hónapnál ne legyen
hosszabb a műtéti várólista.
A
kórházi orvosok választhatnak, hogy teljes- vagy részmunkaidőben
állnak-e az NHS szolgálatába. Ha a részmunkaidőt választják, tetszés
szerint dolgozhatnak a magánszektorban (zömük a magánpraxis folytatása
miatt vállal csak részmunkaidőt). Ha a teljes munkaidőt választják,
akkor magánpraxisuk jövedelme nem haladhatja meg az National Health
Service-től (NHS) húzott jövedelmük egytizedét. A fizetéseket egységes
fizetési osztályok alapján határozzák meg. A fizetés kétharmada az
alapfizetés, egyharmada elsősorban szakmai megítélés függvénye (pl.
szakvizsgák, tudományos címek). A fejlődés iránya, hogy a kórházvezetés
nagyobb beleszólást kaphasson a fizetések megállapításába (nem csupán az
orvosokéba), e tekintetben is nőjön a mozgástere. 1995 óta azonban e
kérdésben nem sikerült jelentősen előre lépni.
Angliában
a magánkórházaknak csekélyszámú teljes munkaidős orvosuk van, abszolút
többségük közkórházban is dolgozik. A magánkórházakban tételes
elszámolás alapon tevékenykednek. A díjaknak semmiféle jogszabályi
korlátja sincs, bár az orvosszövetség (British Medical Assocation)
ajánlatot tesz közzé, s teszi ezt néhány magánbiztosító is. 1990-ben az
NHS tulajdonában 115 ezer akut ágy volt, a magánszektoréban 10.906. Az
itt megforduló betegek 30%-a után az NHS fizetett.
A
háziorvosok önfoglalkoztatók, akik az NHS-szel szerződéses viszonyban
állnak. A háziorvosnak ún. kapuőr szerepe van, a sürgősségi ellátáson
kívül csak az ő tudtával lehet kórházi konzultánshoz fordulni.
Felhasznált irodalom
1. „The
European Observatory on Health Care Systems” együttműködés keretében
elkészített és közreadott „Health Care System in Transition”
országsorozat kötetei (1999-2001)
2. Hospital Healthcare Europe 1999/2000. The Official HOPE Reference Book. Hope - Hospitals of European Union)
3. Hospital Financing in Seven Countries. Office of Technology Assessment, United States Congress, 1995
4. Hospitals in a changing Europe, The European Observatory on Health Care Systems, 2002
