Szendi Gábor:
Most aztán fájhat a fejünk

Az Algopyrin-Quarelin ügy népegészségügyi kockázatai: Apokalipszis most?

Az egészségügyi kormányzat, követve sok európai ország gyakorlatát, a Quarelin, Algopyrin, Demalgon és Germicid szabadforgalmú gyógyszereket vénykötelessé tervezi átminősíteni. A naiv polgár boldogan dől hátra: lám csak vigyáznak ránk. Nem is sejti, most került csak igazán veszélybe.

Emlékezzünk csak a Vioxx fájdalomcsillapító történetére!(lásd. Tudományos botrányok a gyógyszeriparban!) A gyártó cég 1999-ben annak tudtával hozta forgalomba gyógyszerét, hogy a szer ötszörösére növeli a szívinfarktus és sztrók kockázatát. 2004-ig, a szer visszavonásáig csak az USA-ban 150 000 ember kapott infarktust és 50 000 ember halt meg a szertől. Ennek tudatában kell értékelnünk, amikor a gyógyszeripar kézi vezérlése alatt álló egészségügyi szervezetek aggódni kezdenek az egészségünkért. Nem árt rögtön utánanézni, hány ember fog ebbe a nagy aggódásba belehalni!

A metamizole, mint irtó veszélyes hatóanyag

Kétségtelen, hogy az EU-ban és más fejlett országokban a metamizole tartalmú gyógyszerek vénykötelesek. De ezt a döntést már régen megbánták! A metamizole-t 1920-ban szabadalmaztatták, szabadalmi védettsége tehát ma már nincs, az gyártja, aki akarja, vagyis a metamizole NEM ÜZLET. A visszaminősítés ezért nem sürgős senkinek. És mint majd mindjárt látjuk, ha valóban a gyógyszerek veszélyessége alapján dőlne el, mi vényköteles, és mi nem, az összes szabadforgalmú paracetamol tartalmú és nem szteroid gyulladás csökkentő típusú gyógyszert vénykötelessé tennék.

Miért nem teszik? Azért, mert ez viszont bomba üzlet. Persze most valaki rámutathat, hogy itt kicsit keverem a gyógyszerhatóságot, meg a gyógyszeripart, hiszen csak a gyógyszerhatóság tilthat és engedélyezhet, a gyógyszeripar csak kérheti az engedélyezést. Sajnos nem én keverem a dolgokat, hanem a valóságban keveredik össze, hogy ki kit irányít. Bár országonként változó korrupciós szinttel, de minden gyógyszerhatóság a megengedettnél jóval melegebb kapcsolatot ápol a gyógyszeripari cégekkel. Mintha az Algopyrin és Quarelin esete is ezt illusztrálná!

Angliában becslések szerint 4000 millió 500 mg-os paracetamol tabletta fogy évente! Persze nem generikus, olcsó formában, hanem ízesített porok, forróitalok, és az influenzát kétvállra fektető szupertabletták formájában. A gyógyszeripart sosem zavarta, ha valami veszélyes, nem az ő dolga védekeznie saját maga ellen. Mi több, a gyógyszeripar újra és újra megpróbál életveszélyes gyógyszereket szabadforgalmúvá átminősíttetni, csakhogy növelje profitját. Nemrég az USA-ban azt szerették volna elérni, hogy az igen súlyos, nem ritkán halálos mellékhatásokat okozó koleszterincsökkentőket minősítsék át szabadon vásárolhatóvá. Egyelőre nem ment, de majd... Hogy a koleszterinszintet nem is kéne, sőt ártalmas csökkenteni, az más kérdés. (lásd. Koleszterinmítosz c. írásomat!)

Nos, miért is olyan veszélyes ez a metamizole?

Mert nagy ritkán agranulocytosist (vészes fehérvérsejtszám csökkenést) okozhat. A WHO Pharmaceuticals Newsletter 2002-es 1-es számában részletes elemzést közöl ezzel kapcsolatban. Egy 23 millió fő hat és fél éves követéses vizsgálatának eredményeként az derült ki, hogy egymillió emberből egy év alatt 1 azaz egy ember hal meg agranulocytosistól. Egy másik vizsgálatban egymillió emberre jutott 0.2 eset, vagyis ötmillió embernél fordul elő évente egy ilyen eset. Minden halál sok, azonban gyógyszerek összehasonlításakor relatív biztonságosságról beszélhetünk csak! Egy 1998-as, a gyógyszerek biztonságáról tartott konferencia konklúziója: "Az epidemiológiai vizsgálatok újabb módszerei szerint a metamizole-nak tulajdonítható agranulocytosis kockázatát (1.7 eset/ egymillió fő/év) a '70-es években eltúlozták". A Brazil Egészségügyi Minisztérium nemzetközi szakemberekből álló bizottsága 2001-ben a következőkre jutott:

"a, A metamizole hatásossága a fájdalomcsillapításban és lázcsillapításban megkérdőjelezhetetlen;
b, a bemutatott adatok alapján a bizottság arra következtet, hogy a metamizole szedésének kockázata hasonló, sőt még alacsonyabb, mint más, szabadforgalmazásban kapható fájdalomcsillapítók és lázcsillapítóké;
c, A metamizole jelen szabályozásának módosítása (vagyis vénykötelesség tétele) a lakosságot fokozott kockázatnak teszi ki azáltal, hogy más (szabadforgalmú) szereket fog használni azonos terápiás célokra".

Ráadásul egy kettős vak vizsgálat azt is bizonyította, hogy a metamizole sokkal hatékonyabban és tartósabban csökkenti a lázat és fájdalmat, mint a paracetamol, vagy más hatóanyagú készítmények. Nálunk tehát különös mód, akkor jut eszükbe a hatóságoknak, hogy vénykötelessé tegyenek egy ártalmatlan és hasznos gyógyszercsaládot, amikor mások ezt már elhamarkodott döntésnek tekintik.

De lássuk, hova fog ez vezetni!

Életveszélyes szerek szabadpiaci forgalmazása

Paracetamol másnéven acetaminophen (Coldrex, Panadol, Rubophen, Grippostad, Efferalgan,, Mexalen, Ben-U-Ron, Paracetamol, Paramax, Béres Febrilin, Neocitran, Vicetamol, Rhinoval, Miralgin, Saridon, ??). Miért is e felsorolás? Az ok: náthára, influenzára, fejfájásra, izületi fájdalmakra, izomfájdalmakra, stb. ezt ajánlják, ezek az un. "modern" készítmények. A nagyszámú paracetamol-tartalmú szabadforgalmú gyógyszer veszélye az, hogy a különféle tünetekre szedett azonos hatóanyagú paracetamol készítmények könnyen vezetnek túladagoláshoz. Az emberek egyébként sem gondolják, hogy egy szabadforgalmú készítmény életveszélyes lehet, kevesen olvassák el az apróbetűs figyelmeztetéseket. Ha nem csökken a láz vagy a fájdalom, mindenki hajlamos hamarosan bekapni még egy szemet a gyógyszerből. S mivel a paracetamol bizonyítottan gyengébb hatású fájdalomcsillapító, mint mondjuk az Algopyrin, ez bizonyára gyakran be is következik.

A paracetamol egyik közismerten veszélyes tulajdonsága, hogy a terápiás dózis és a mérgezést okozó dózis nagyon közel van egymáshoz. Paracetamol mérgezés a máj károsodásához, ill. a máj elhalásához vezet. Ha nem ismerik fel a paracetamol mérgezést néhány órán belül, a májkárosodás halálhoz vezet. Nehezíti a felismerést, hogy első nap a vezető tünetek (izzadás, émelygés, hányás) azonosak lehetnek annak az állapotnak a tüneteivel, amire a beteg szedi a gyógyszert, és ráadásul a mérgezett személynél a tünetek pár órán belül elmúlnak! A 24 órán túl jelentkező mérgezési tünetek (sárgaság, kóma, veseleállás) pedig már a bekövetkezett májkárosodásról tudósítanak, amit igen gyorsan követ a halál. Azonban túladagolás esetén az sem lehet nyugodt, akinek az első 1-2 napban nem jelentkezik mérgezéses tünete, ugyanis gyakran 5-6 nap múlva jelentkeznek a tünetek, ám ekkor már végzetesek. Feltételezett túladagolás esetén tehát azonnal toxikológiai osztályon kell jelentkezni. A British Medical Journal (1998;316:1724-1725) azonban több esetről is beszámol, amikor a túladagolás után kezelésre jelentkezett betegeknél a vérben mért paracetamol szintet a veszélyes 200 mg/l alattinak találták ugyan, de a beteg, hazabocsájtva, az napokon belül meghalt. Valójában minden túladagolásos esetben intravénásan acetylcystein-t kell adni a betegnek!

Mivel a terápiás és a toxikus dózis igen közel vannak egymáshoz, senki nem érezheti igazán biztonságban magát, aki paracetamolt szed. Ha csak a statisztikákat tekintjük, napi 4 gr több napon át való szedése májkárosodást, 6 gr halált okozhat. Másként, 150 mg/testsúly kilogramm már mérgező adag. Mint az Australian Adverse Drug Reactions Bulletin 2005 októberi száma beszámol róla, 29 paracetamol mérgezésből fakadó májkárosodásból 9 véletlen túladagolásból következett be (gyakran öngyilkossági szándékkal is bevesznek paracetamol tartalmú gyógyszereket). Ráadásul további 10 esetről számoltak be, ahol gyerekeknél a terápiás adagot (20mg/testsúly kilogramm) túl nem lépő kezelés során lépett fel májkárosodás. Ha ezt átszámoljuk, egy 20 kilogrammos gyermeknél mindössze 400 mg-ról van szó! A paracetamol készítmények átlagos hatóanyag tartalma 500-750 mg közt mozog, kivéve a kifejezetten gyermekeknek szánt gyógyszereket, amelyekben jóval kevesebb van. Azonban bevált gyakorlat, hogy fejfájás, láz esetén a szülők, pláne nagyobb gyerekeknek, felnőtt gyógyszert adnak, s így akár egy szemmel is könnyedén túllépik a veszélyes határt.
Nátha, influenza, különféle fájdalmak gyakran egy hétig is eltartanak, ez könnyen krónikus paracetamol szedéshez vezet.
A paracetamol-mérgezés veszélyét fokozottan növeli bármi, ami károsítja vagy terheli a máj enzimrendszerét. Így pl.

• ha valaki májbetegségben, májelégtelenségben szenved (hepatitisze volt/van)
• ha valaki kiéhezett, akár az aktuális betegsége miatt, akár mert fogyókúrázik, akár mert mondjuk anorexia nervosában szenved
• ha rendszeresen fogyaszt nagyob mennyiségű alkoholt
• ha olyan gyógyszert szed, amely a paracetamolt bontó enzimrendszert is terheli. Pl. antiepileptikumok (pl. Neurotop), antiaritmiás szerek (pl. Diphedan) vagy bizonyos antibiotikumok (pl. Tubocin)
• ha orbáncfü kivonatot szed
• ha phenobarbitált (Pl. Sevenal) szed
• ha genetikai okokból rosszul bontja le a paracetamolt (ezt majd a mérgezésből lehet biztosan megtudni)

Túl sok "ha" szerepel a paracetamol ellenjavallatai közt, melyeknek fennállása esetén sincs mindig tudatában a beteg.
Angliában évente 70 000 paracetamol mérgezést kezelnek, ebben benne van a rengeteg öngyilkossági szándékkal elkövetett túladagolás is. (Nem ötletnek írom, mert nem szép halál, de paracetamol mérgezéshez elég 20 szem tabletta. Próbálna valaki 20 szem Algopyrinnel öngyilkosságot megkísérelni!) 1993 és 1997 közt Angliában 500-an haltak meg paracetamol túladagolásban. Ezek az adatok azt jelentik, hogy Angliában egymillió lakosra 1400 paracetamol mérgezés esik, és a fejlett egészségügyi ellátásnak köszönhetően csak 10 paracetamol halál jut egymillió emberre. Világszerte, a túladagolásos mérgezések feléért a szabadforgalmazású paracetamol felelős!

A paracetamol (és aszpirin) fogyasztás másik kockázata a veseelégtelenség, veseleállás. Egy svéd vizsgálat (N. Engl. J. Med. 2001; 345(25):1801-8) szerint paracetamol fogyasztás 2.5 szeres kockázatot jelent veseelégtelenség kialakulására, és már fennálló veseproblémák esetén 5.5-szörös kockázata van a betegnek a veseelhalásra. Hasonló kockázat metamizole (pl. Algopyrin) szedése kapcsán nem ismert.

Ha összevetjük ezeket az adatokat, miszerint egymillió emberből 0.2-2 ember hal meg metamizole szedés következtében, míg paracetamol szedés következtében 10, akkor azt mondhatjuk, hogy a paracetamol ötször-ötvenszer veszélyesebb szer, mint az Algopyrin vagy a Quarelin. Ez a kalkuláció persze nem veszi figyelembe, hogy pl. Angliában számos májátültetést végrehajtva sikerül leszorítani a paracetamol halálozást, és az egészségügy jóval felkészültebb az ilyen esetek szakszerű kezelésére. Úgy vélem, nálunk még a diagnosztizálásig is kevés eset fog eljutni, az emberek majd "tisztázatlan eredetű" okokból csendben meghalnak. Ha a mérgezéses esetek 4 órán túl kerülnek ellátásra, rohamosan csökken az esélye annak, hogy a mérgezett életben maradjon vagy egészségkárosodás nélkül ússza meg a mérgezést. Magyarországon a paracetamol tehát jóval veszélyesebb, mint a nemzetközi statisztikákból gondolnánk. Vajon a magyar egészségügy felkészült arra, mi lesz, ha 20 millió Algopyrint (2006 évi fogyasztás) egyszer csak paracetamollal, és egyéb alternatív szerekkel helyettesítenek? Ki lehet számolni, mibe fog ez kerülni a lakosságnak és a TB-nek. A 10 millió lakosra jutó 10-14 000 paracetamol mérgezés kezelési költsége pedig, 20 000 dolláros átlagos költséggel számítva horribilis összeg. Persze azon sokat lehet majd spórolni, ha a beteg meghal.

Alternatívák-e az egyéb alternatív szerek?

Hosszúra nyúlna ez a figyelemfelhívó cikk, ha minden alternatív fájdalom- és lázcsökkentőt végigvennénk. De egy rövid kitérőt azért még megérdemel a kérdés. A paracetamolon kívül ma az agyonhirdetett, szabadforgalmú fájdalomcsillapítók mind az un. nem szteroid gyulladás csökkentők csoportjába tartozik (Algoflex, Algol, Advil, Aleve, Huma-Ibuprofen, Ibulös, Voltaren, Nurofen Solpaflex, Melfen, stb.). E szerek megint csak súlyos veszélyeket hordoznak a gyanútlan vásárló számára, melyekre már eddig is figyelmeztetni kellett volna a vásárlókat, de nem tették (lásd. Tudományos botrányok a gyógyszeriparban).

Egy kiterjedt, 18 vizsgálatot felölelő metaanalízis (Arch. Intern. Med. 2000;160:2093-2099.) szerint ezeknek a szereknek a szedése nőknél 5.1-szeres, férfiaknál 3.5-szeres felső gasztrointesztinális vérzés (gyomorvérzés) kockázatot jelent. Számokra lefordítva, e szerek szedése ezer gyógyszert szedőből egynél (egy millió emberből ezernél) okoz gyomorfekélyt vagy vérzést. Az idősebb kor azonban növekvő kockázatot jelent, 75 év felett már 20 gyomorvérzéssel kell számolni, és ha a betegnek volt már korábban gyomorfekély problémája, akkor az arány 30 az ezerhez. Nagyobb dózis esetén a kockázat még nagyobb! Fejfájás helyett gyomorvérzésbe meghalni nem jó csere.

A nem szteroid gyulladás gátlók másik, talán még nagyobb veszélye az infarktus, trombózis és sztrók veszély. Amikor a Merck a Vioxx-al lebukott, és kiderült, hogy a Vioxx ötszörös infarktus kockázatot képvisel, vizsgálni kezdték a hagyományos nem-szteroid gyulladás gátlókat is, mivel ezek is gátolják az un. cox-2 enzimcsoportot (és még a cox-1 csoportot is). S valóban, a Vioxx-tragédia napvilágra hozta, hogy ezek a szerek bizony másfél-kétszeres infarktus, trombózis és sztrók kockázatot jelentenek az őket szedőknek (Eur Heart J. 2006;(14):1657-63.; JAMA. 2006;296:1653-1656.). Ez a kockázat a fokozott vérrögképződés veszély miatt természetesen a már infarktuson átesetteknél még nagyobb! Ráadásul, mint Helin-Salmivaara és mtsi. (Eur Heart J. 2006 Jul;27(14):1657-63) rámutattak, ebben a kalkulált kockázatban nincsenek benne az otthon infarktusban, sztrókban, hirtelen szívhalálban meghaltak, sem a néma infarktust elszenvedettek. A kockázatok tehát jóval nagyobbak.

Zárszó: kinek az érdeke?

A magyar egészségügyi hatóságok tehát nem hozták meg a szükségesnek látszó döntést akkor, amikor mások megtették, ám most, amikor már az egész világ tudja, hogy elhamarkodott és téves döntés volt a metamizole-tartalmú gyógyszerek vénykötelessé tétele, most, a korábbi téves nemzetközi gyakorlatra hivatkozva megteszik. Hazug az az érvelés, hogy ezzel bárkit is megvédenének. A metamizole tartalmú gyógyszerek, mint az Algopyrin és Quarelin, egészen jelentéktelen egészségügyi kockázatot jelentenek, valójában ők a létező legbiztonságosabb fájdalom- és lázcsillapítók a piacon. Az egészségügyi kormányzat döntésével a magyar népesség -ráfanyalodva a rendkívül veszélyes egyéb fájdalom- és lázcsillapítók fogyasztására-, beláthatatlan egészségügyi kockázatnak lesz kitéve. Ugrásszerűen nőni fog a paracetamol tartalmú szerek és a nem szteroid gyulladás gátlók fogyasztása, s ennek következtében sokszorosára fog nőni a paracetamol mérgezések, az öngyilkossági események, a súlyos kardiovaszkuláris események (infarktus, sztrók, stb.), a gasztrointesztinális események (gyomorvérzés, fekély, perforáció), valamint a vesekárosodások száma.

Ha azt a kérdést tesszük fel, kinek az érdeke, a válasz eléggé egyértelműnek tûnik. Csak az Algopyrin 5 milliárdos piacot jelentett 2006-ban, a többi, hagyományos és kedvelt gyógyszerrel (Quarelin, Demalgon, Germicid) együtt ez lehet mondjuk 8 milliárd. A gyógyszeripar nyilván szemet vetett erre a szeletkére, és valakik az egészségügy felső vezetésében, ingyen, ostobaságból és hozzá nem értésből, vagy megfelelő kenőpénzért megtették a gyógyszeriparnak azt a szívességet, hogy betiltották a konkurenciát.

Tanács: Őszintén szólva a legjobb tanács: kerülni ezeket a szereket. Ám nem mindig lehet. A nemzetközi orvosi szaklapokban megfogalmazódott tanács: aki paracetamolt szed, szedjen mellé methionint (ez egy aminosav). Ez ugyan emelni fogja némiképp a homocystein szintjét, ami hosszú távon kardiovaszkuláris kockázattal jár, de rövid távon viszont kivédi a paracetamol mérgezést. A nem szteroid gyulladás csökkentők esetében pedig azt javasolják, hogy szedjünk mellé kis adag aspirint, ezzel csökkenthető a vérlemezkék összetapadásának a valószínűsége. Az Aspirin Protect gyomorkímélő megoldás ez esetben.