Orosz Éva: Lehetséges-e egészségpolitikai paradigmaváltás?

A jelenleg uralkodó szemlélet szerint a "cél" a gazdasági növekedés, az "eszköz" pedig a művelt, egészséges ember. Amartya Sen azonban megfordítja ezt a kapcsolatot: a gazdasági növekedés – eszköz. A jobb egészség, az iskolázottabb társadalom önmagában véve cél, a társadalmi fejlődés immanens összetevője. Egy új egészségpolitikai paradigmának ez kell legyen az alapköve.

Bevezető¹

A 90-es évtizedben az egészségpolitikának három különböző típusú kihívással kellett egyszerre szembenéznie: fenntartani a rendszer működőképességét, megszüntetni (enyhíteni) az államszocialista egészségügyi rendszertől örökölt problémákat, és nem utolsósorban kiépíteni egy jól működő - a demokratikus politikai rendszerrel és a piacgazdasággal kompatibilis - egészségügyi rendszer intézményeit. Ezek a feladatok sokszor ellentmondásba kerülhettek egymással - az átmenet megoldhatatlan nehézsége volt, hogy egyszerre kellett volna mind a három kihívásnak megfelelni. A reformoknak elsősorban a "régi rendszer" következő jellemzőit kellett (volna) megszüntetniük: az egészségügy alárendeltségét a közvetlen gazdasági/termelési érdekeknek; az állam kizárólagos szerepét a formális szektorban és az érem másik oldalaként az egészségügy informális gazdaságát (a hálapénzt); a központi utasításon alapuló irányítási rendszert a formális szektorban és az érem másik oldalaként az informális alkuk nagy szerepét; az egyének választási lehetőségének és beleszólásának a hiányát.

Ugyanakkor egy jól működő egészségügyi rendszer a következő intézmények kiépítését igényelné:

1. Az egészségpolitika új rendszerét, amelyben a kormányzat (a minisztérium) képes az ország egészség(ügy)e hosszú távú értékeinek és érdekeinek a képviseletére. Továbbá kiépül a konszenzus-teremtés intézményi rendszere, amely képes az egészségügy fő szereplői eltérő értékeinek és érdekeinek az összehangolására.
2. Olyan finanszírozási rendszert, amely képes összeegyeztetni a finanszírozhatóság makro-ökonómiai követelményeit és az egészségügy modernizálásának a források iránti igényét, valamint képes összeegyeztetni a társadalmi igazságosság követelményéből fakadó közfinanszírozás dominanciáját és a magánfinanszírozásnak a társadalom differenciált igényei kielégítését szolgáló szerepét.
3. A szolgáltatási szféra olyan intézményi rendszerét (ezen belül a köz és magán új szerepét), amely képes a fő szereplők számára megfelelő információt, ösztönzést és szervezeti formákat nyújtani annak érdekében, hogy működésük összhangban legyen a hatékonyság, a minőség és a betegek, a lakosság igényeire való reagáló-képesség követelményeivel.
4. Végül, de nem utolsósorban, az egyének mint állampolgárok és mint betegek érdekeinek és értékeinek megjelenítésére, képviseletére alkalmas intézményeket.

A fenti intézmények mindegyikének két "rétege" van: egyrészt makro-struktúrája, másrészt e keretek között a szereplők funkcionálása (magatartása, mindennapi működése, döntései - amelyeket az érdekeik, értékeik, tradícióik, attitűdjeik és ismereteik nagymértékben befolyásolnak). Mind a két értelemben új intézményeket kell(ett) a reformoknak kiépíteniük. A reformok eddigi története meglehetősen ellentmondásos és sok hiányossággal terhelt volt.

A 90-es évtized mérlege nemzetközi perspektívából meglehetősen kedvezőtlen: a korábbi évtizedekből örökölt tendenciákon nem sikerült módosítani, tovább fokozódott az elmaradásunk a fejlett országoktól - mind az egészségi állapotot, mind az egészségügyi ellátásra fordított erőforrásokat tekintve. A legdrámaibb a helyzet a középkorú férfiak esetében: a férfiak 40 éves korban várható élettartama 1999-ben 7,5 évvel maradt el az EU-átlagtól. (1990-ben 6,3 év volt a különbség). A magyar férfiak 40 éves korban várható élettartama az ezredfordulón rövidebb, mint amekkora 1930-ban volt. A leszakadás folytatódása nem volt szükségszerű - a hasonló fejlettségű rendszerváltó országok (Csehország és Lengyelország) csökkenteni tudták az EU átlagtól való lemaradásukat (mind az egészségi állapot, mind az egészségügyi rendszer erőforrásai esetében). Helyzetünk - az egészségi állapot alapján - a hasonló gazdasági fejlettségű országokénál is lényegesen rosszabb. Az egészségpolitikai alternatívák szempontjából elsőrendű fontosságú kérdés: az elkövetkező évtizedben ezek a tendenciák folytatódnak-e tovább, vagy sikerül elindítani a felzárkózást?

A kormányzatok számára a 90-es évtizedben az elsődleges kérdést a piacgazdaság kiépítésének konkrét kérdései (privatizáció, jogi és pénzügyi keretek kiépítése stb.), a gazdasági stabilitás és növekedés összhangba hozása, továbbá a legkritikusabb társadalmi problémák enyhítése jelentette. Ez részben magyarázza, hogy miért nem kapott a lakosság egészségi állapotának problémája kellő figyelmet sem a politika, sem a közvélemény részéről (a választási kampányokat kivéve), továbbá miért nem élvezett az egészségügy reformja egyetlen kormányzatnál sem prioritást. Ez utóbbi állításnak nem mond ellent, hogy az egészségügy folyamatosan "téma" volt - folyamatosan készültek a reformkoncepciók, a médiában állandóan napirenden voltak az egészségügy működési zavarai. Ezek egyrészt a problémák meglétét tükrözték, másrészt sokszor elfedték, hogy vagy a tényleges, komolyabb politikai szándék hiányzott, vagy a kormányzatok cselekvőképességét bénította meg a különböző koncepciók (érdekcsoportok) közötti harc. Az egészségügy mellőzöttségének másik oka, hogy hagyományosan gyenge érdekérvényesítő ágazat - ennek megváltozása nem volt valószínű egy olyan időszakban, amikor radikálisan, hirtelen változnak a gazdasági és társadalmi pozíciók, és ennek következtében éles verseny, harc folyik a pozíciók megszerzésért, újraelosztásáért. Az egészségpolitika reagálását az új helyzetre akadályozza az is, hogy a "panelekben" való gondolkodás a jellemző. Az egyik ilyen panel, hogy "ebben a struktúrában nem érdemes több pénzt az egészségügynek adni". Ez részben igaz is - a struktúra átalakítása, az egészségügyi technika modernizálása azonban forrásokat igényel.

Vitathatatlan, hogy az átmenet a piacgazdaságra megkövetelte az állami újraelosztás csökkentését, az állam feladatainak átértelmezését. Ezt a folyamatot azonban a rövid távú fiskális szemlélet jellemezte: fő célként az állam visszavonulása a jóléti szférából, azaz a jóléti kiadások (ezen belül az egészségügyi kiadások) csökkentése. Az állam új feltételek közötti, hatékony szabályozó szerepének, az ehhez a szerephez megfelelő új eszköztárnak a kialakítása nem kapott kellő figyelmet. Ez az egyes szektorok sajátos társadalmi funkciója felőli közelítést is igényelt volna, továbbá törekvést az állam és a magánszektor közötti - a sajátosságaikat figyelembe vevő - munkamegosztás kialakításra.

A tanulmány célja az egészségügy jövőbeli alakulása szempontjából alapvető hosszú és rövid távú kérdések, másrészt az e kérdésekre adható lehetséges válaszok megfogalmazása - ezáltal annak a mozgástérnek (alternatíváknak) a felrajzolása, amely a belátható jövőben a magyar egészségpolitika előtt áll. Ezt nyomatékosítja a tanulmány fő kérdése: lehetséges-e egészségpolitikai paradigmaváltás. Egészségpolitikai paradigmaváltáson azt értem, hogy alapvető váltás következik be az egészségpolitikát befolyásoló szereplőknek, mindenekelőtt a kormányzatnak az egészség és egészségügy alapvető összefüggéseire, továbbá saját feladataira, lehetőségeire vonatkozó nézeteiben, szemléletében. A paradigmaváltás fő összetevői az alábbi kérdésekre vonatkozó nézetek: a társadalom egészségi állapotának és az ország fejlődésének a viszonya (a fejlődés értelmezése általában véve); az állam szerepe általában és az egészségügyben; az egészségpolitika prioritásai és mozgástere. A tanulmány címe jelzi, hogy az alábbiakban vázolt paradigmaváltás lehetséges voltában korántsem vagyok biztos. (Ugyanakkor meggyőződésem, hogy hosszabb távon nem tekinthető teljesen irreálisnak sem.)

Az egészségügyi reform alapvető kérdései

Az egészségügyi rendszer helyzetére a 90-es évek elején az volt jellemző, hogy egyszerre és egymással összefonódva hatott egyrészt a 80-as évek eleje óta nyilvánvalóvá vált tartós válság (a korábbi rendszertől öröklött problémák), másrészt a problémák két újabb csoportja, melyek részben a gazdasági átalakulás és az azt kísérő gazdasági recesszió következtében, részben az egészségügyben elindult reformok mellékhatásaként alakultak ki. (Losonczi, 1998; Kincses, 1999, Kornai, 1998; Orosz, 1992, 2001)

A legfontosabb örökölt (és jórészt mindmáig fennmaradt) problémák:

• A népesség kedvezőtlen egészségi állapota.
• Az állami egészségügyi rendszer strukturális, hatékonysági problémái:

1. A népesség egyes csoportjainak szükségletei, elvárásai (a differenciálódó fogyasztói igények) és az egészségügyi rendszer által nyújtott szolgáltatások mennyisége, választéka és minősége közötti eltérés jelentősen növekedett.
2. Az állami egészségügy alacsony hatékonysággal használta fel az erőforrásokat.
3. A kapacitások és a pénzügyi erőforrások közötti feszültség kiéleződött.²

• Duális struktúra: A hivatalos állami egészségügy mellett és intézményrendszerén belül létezett (létezik) egy féllegális, a hálapénzen alapuló magánszektor. A hálapénz azonban egyre kevésbé tölti be korábbi "funkcióját" - az orvosok számára a megfelelő jövedelem, a politika számára pedig az egészségügyön belüli "nyugalom" biztosítását.

A gazdasági átalakulás következményeiként megjelenő új problémák közül a legfontosabbak: kiéleződött a feszültség az egészségügyi kiadások és a gazdaság jövedelemtermelő képessége között, aminek fő megjelenési formája az Egészségbiztosítási Alap krónikus hiánya volt. Az egészségügy finanszírozásának terhei igazságtalanul oszlanak meg a társadalom tagjai között: aránytalanul nagy teher hárul az aktív lakosság ellenőrizhető jövedelmű részére. Az átmeneti időszak nélkül bekövetkező importliberalizáció hatására a gyógyszerpiac szerkezete radikálisan átalakult, amit a társadalombiztosítás és a lakosság gyógyszerkiadásainak ugrásszerű növekedése kísért.

A problémák újabb csoportját jelentik a 80-as évek végétől zajló egészségügyi reform mellékhatásai (például a finanszírozási módszerek reformjának nem kívánt hatásaként tovább növekedett az egészségügy kórház-centrikussága, aminek csökkentése a reform egyik alapvető célja volt).

A 80-as évek végén az egészségpolitikai és szakmai vitákban körvonalazódott modell a "szociális" és "piaci" szempontok kompromisszumát jelentette. Egyrészt fenn kívánta tartani a szolidaritási elvű közfinanszírozás dominanciáját, másrészt ezen a kereten belül a finanszírozó és a szolgáltatók közötti, valamint a szolgáltatók egymás közötti kapcsolatában (vagy másképpen fogalmazva a közpénzek elosztásában) a piaci-típusú intézmények, ösztönzők, mindenekelőtt a verseny alkalmazását állította a középpontba, ezektől várta a hatékonyság és a minőség javulását.

Az egészségügyi rendszer átalakulásának főbb lépései

• 1989: a Társadalombiztosítási Alap létrehozása, amelyhez 1990-ben átkerült az egészségügyi intézmények működési kiadásainak a finanszírozása (a fejlesztések finanszírozása költségvetési feladat maradt)
• 1989-ben lehetővé vált az egészségügyi vállalkozások működése
• 1990-ben az önkormányzatok tulajdonába kerültek a korábban a tanácsok által működtetett egészségügyi intézmények
• az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat létrehozása (a vállalkozások engedélyezése, az egészségügyi ellátás szakmai ellenőrzése az ÁNTSZ feladata lett)
• 1992-ben bevezették a háziorvosi rendszert
• 1992-ben a társadalombiztosításról szóló törvény módosítása szabályozta az egészségügyi ellátásra való jogosultságot (megszűnt az állampolgári jogosultság)
• 1993-ban kialakult a társadalombiztosítás önkormányzati igazgatása
• 1992-93-ban elkezdődött a finanszírozási rendszer átalakítása
• 1993-ban lehetővé vált az önkéntes pénztárak létrehozása
• 1995-96-ban kormányzati intézkedések a kórházi kapacitások csökkentése érdekében
• 1997-ben az Országgyűlés elfogadta az Egészségügyi Törvényt
• 1998: a társadalombiztosítás önkormányzati igazgatásának megszüntetése
• 2000: az önálló orvosi tevékenységről szóló törvény (a működtetési jog privatizálása)

A fenti táblázatban vázolt - ellentmondásokkal, konfliktusokkal, megtorpanásokkal terhelt - kormányzati intézkedések és a spontán történések eredményeként lényeges változások mentek végbe az egészségügyi rendszerben. Valójában az egészségügyi rendszer jelenlegi makro-keretei: a kiadásoknak kb. 70-80%-át kitevő közfinanszírozás, a lakosság csaknem egészére kiterjedő kötelező biztosítás, az ezt kiegészítő önkéntes biztosítás (jogi lehetősége), a vegyes tulajdoni viszonyok, a finanszírozó és szolgáltató szerepek szétválasztása és a szerződéses kapcsolat kialakítása, az intézmények új finanszírozási módszerei összhangban állnak a nyugat-európai rendszerek és reformok általános jellemzőivel.³ E makro-keretek között azonban az egészségügyi rendszer tényleges működésének, folyamatainak jellemzői még nem tekinthetők "EU-konformnak": (nemcsak a hálapénz jelenségére gondolok, hanem például a szolgáltatások minőségének, a betegek helyzetének számos más összetevőjére). A makro-struktúrában bekövetkezett változások nem hoztak látványos, gyors megoldást az egészségügyi rendszer működésének alapvető problémáira: az ellátás költség-hatékonyságával és minőségével, az orvos-beteg kapcsolattal, az egészségügyi dolgozók bérhelyzetével (és a hálapénzzel), a fogyasztói igények kielégítésével kapcsolatos problémákra. Akkor sem hozhattak volna, ha ezekkel a változásokkal párhuzamosan nem a kiadások reálértékének csökkenése, hanem növekedése következett volna be. A finanszírozási rendszerben bekövetkezett változások nem tudták a szereplők érdekeltségét és az alapvető egészségpolitikai célokat összhangba hozni, továbbá nem, vagy kevéssé valósultak meg olyan (egyszeri intézkedés helyett folyamatos "építkező-munkát" igénylő) változások, reformok, amelyek ezeken a problémákon - megfelelő források és érdekeltségi rendszer esetén hosszabb távon - tudnának enyhíteni⁴ . A napi működés feszültségei fennmaradtak, sőt még jobban kiéleződtek.

A magyar egészségügy jelenlegi helyzetében az egészségpolitikának a következő alapvető kérdésekre kellene választ adnia:

1. Mi a szerepe az egészségnek és az egészségügynek az ország fejlődésében? Tárgya-e a (központi és helyi) kormányzati politikának a társadalom (helyi közösség) egészségi állapotának javítása? Hogyan javítható a lakosság egészségi állapota?
2. Tárgya-e a kormányzati politikának az egészségi állapot egyenlőtlenségeinek csökkentése? Hogyan csökkenthetők az egészségi állapot egyenlőtlenségei?
3. Mennyit költsünk közpénzekből az egészségügyre? (Mi tekinthető az egészségügyi (köz)kiadások optimális mértékének? Hogyan biztosítható az egészségügyi rendszer finanszírozhatósága?)
4. Hogyan, milyen mértékben viseljék a társadalom egyes csoportjai az egészségügyi rendszer működtetésének terheit?
5. Hogyan javítható az erőforrások makro-szintű elosztásának/felhasználásának eredményessége (hatékonysága és esélyegyenlősége)?
6. Az egyes egészségi problémák kezelésében hogyan biztosítható a minőség és a hatékonyság érvényesülése?
7. Milyen feladatmegosztást célszerű kialakítani a közületi és a magánszektor között az egészségügy finanszírozása, a szolgáltatások és a szabályozás területén?

A felvetett kérdések között valójában átfedés van az állam és a piac szerepe szempontjából. Ahhoz például, hogy választ adjunk a "Mennyit költsünk közpénzekből az egészségügyre?" kérdésére, egyben választ kell adni arra is, hogy milyen szerepét tartjuk kívánatosnak a közületi és magánszektornak az egészségügy finanszírozásában. A dilemmák többségén láthatóan végighúzódik az értékelés szempontrendszerére vonatkozó kérdés. Másként megfogalmazva: melyek azok az alapvető értékek, amelyeken a magyar egészségügyi rendszernek az elkövetkező évtized(ek)ben alapulnia kellene (amelyek megfelelő érvényesülése esetén működőképes, eredményes lehetne az egészségügyi rendszer)? Ezekre a felvetésekre nyilvánvalóan nem csak egy válasz adható; a válaszadó értékrendszerétől, alapvető értékelési szempontjaitól függően jelentős mértékben különbözhetnek a válaszok. Nemcsak az egyes elemzők, hanem az egészségügy egyes szereplői (illetve a politikai folyamatot befolyásoló, a döntésekben résztvevő képviselőik) is helyzetük, érdekük, alapvető ideológiai beállítottságuk, ismereteik alapján más-más választ adhatnak ezekre a kérdésekre. A kormányzati egészségpolitika feladata - többek között - a szereplők közötti, a társadalmon belüli konszenzus megteremtése (az értékek különböző prioritásai között a közös nevező megtalálása) és folyamatos újraépítése.

Lehetséges-e egészségpolitikai paradigmaváltás?

Az egészségpolitikai paradigmaváltás feltételezi, hogy a társadalmi-gazdasági fejlődésre vonatkozó nézetekben is alapvető változás következzen be. Amartya Sen Nobel-díjas közgazdász szerint⁵ " ... az egyéni szabadság kiszélesítése jelenti a fejlődés (1) alapvető célját (2) és alapvető eszközét. (...) A szabadság magában foglalja az olyan elemi képességeket, mint az éhezés, alultápláltság elkerülésének képessége, az elkerülhető megbetegedések és a korai halálozás elkerülését, valamint azokat a szabadságokat, amelyek az írás és olvasás képességével függnek össze, továbbá a politikai részvételt és a szólásszabadságot stb. (...) A fejlődés, ebben a felfogásban az emberi szabadságok kiszélesítésének a folyamata..." (Sen, 1999, p.36.)

Az alábbi táblázat összefoglalja a gazdaság-egészség-egészségügy kapcsolatára vonatkozó, jelenleg uralkodó felfogást és azt az alternatív szemléletet, amely a paradigmaváltást jelentené. (Továbbá, amely véleményem szerint a tényleges összefüggéseket is jobban tükrözi, mint a jelenleg uralkodó nézetek.)

Az egészségpolitikai paradigmaváltás összetevői
Összetevő	A jelenleg uralkodó felfogás	Új egészségpolitikát megalapozó felfogás
Az ország helyzete	Az ország fejlettségét a gazdasági fejlettség (az 1 főre jutó GDP) fejezi ki	Az ország fejlettségét a társadalom jóléte/az egyének pozitív szabadsága fejezi ki. Mindkettő alapvető összetevője az egészség.
Egy adott időszak teljesítménye	Az ország sikerét/ teljesítményét, a GDP növekedési üteme fejezi ki.	Az ország sikerének/ teljesítményének csak egyik mutatója a gazdasági növekedés. Az egészségi állapot (pl. halálozási mutatók) változása is ‘siker-mutató'.
Gazdasági fejlettség és egészségi állapot kapcsolata	A gazdasági fejlettség alapvetően meghatározza az egészségügyi állapotot	A gazdasági fejlettség adott szintjén és a gazdasági növekedés adott üteme mellet az egészségi állapot alakulása nagyon különböző lehet6 . A gazdasági fejlettség adott szintjén jelentős a kormányzati (egészség) politika mozgástere az egészséget veszélyeztető tényezők befolyásolásában
U.a.	Az egészségi állapot nem befolyásolja a gazdasági növekedést	A jó egészségi állapot az egyik tényezője a gazdasági felzárkózásnak
Egészség és gazdaságpolitika viszonya	Az egészségügy gazdaságpolitikai fontossága: a költségvetés egyensúlyi helyzetére gyakorolt hatás.	Az egészségügy fejlesztése a gazdasági növekedés hosszú távú megalapozása szempontjából is fontos (pl. gyerekek egészségügyi állapota).
Gazdasági fejlettség és egészségügyi kiadások kapcsolata	A gazdasági fejlettség alapvetően meghatározza, hogy mekkora erőforrás fordítható az egészségügyi rendszer működtetésére.	A gazdasági fejlettség adott szintjén jelentős a kormányzati (egészség)politika mozgástere az egészségügyi kiadások meghatározásában.
Az egészségügyi ellátás és az egészség kapcsolata	Az egészségügyi ellátás csak igen kis mértékben befolyásolja az egészségi állapot	Az egészségügyi ellátás jelentős tényezője lehet az egészségi állapot
Fő stratégia az egészségi állapot javítására	A gazdasági növekedés elősegítése és az egyének egészségkárosító szokásainak a megváltoztatása jelenti a fő stratégiát az egészségi állapot javítása szempontjából.	A fő stratégiát a jövedelemi egyenlőtlenségek csökkentése, az iskolázottsági szint emelése és a széles értelemben vett egészségügyi rendszer fejlesztése jelenti.
Az egészségpolitika jellege	Az egészségpolitika tényleges tevékenysége a szűk értelemben vett egészségügyi ellátás (gyógyító szolgáltatások) működtetésére koncentrál.	Egészség-központú, multi-szektoriális egészségpolitika. Az egészségre ható kockázati tényezők befolyásolása. A megelőzés és a gyógyítás egyaránt fontos.

A fejlődés értelmezése jelenleg leszűkül a gazdasági növekedésre: a politika (a kormányzat) egy adott időszak teljesítményét szinte kizárólag a GDP növekedési ütemében méri. Továbbá az ország fejlettségét annak alapján értékeli, hogy hol állunk az egy főre jutó GDP alapján az országok rangsorában. Az oktatás, egészségügy nagyobb források iránti igényét az utóbbi két évtizedben nemcsak a gazdasági-pénzügyi szakemberek, hanem sokszor még az adott terület szakértői is azzal indokolták, hogy ezek a területek hozzájárulnak a gazdasági növekedéshez. Nyilvánvalóan nemcsak magyar sajátosságról van szó, hanem a fejlett országokban az elmúlt két évtizedben uralkodó szemléletről.

A jelenleg uralkodó szemlélet szerint a "cél" a gazdasági növekedés, az "eszköz" pedig a művelt, egészséges ember. Amartya Sen (1999) megfordítja ezt a kapcsolatot: a gazdasági növekedés, a gazdagság eszköz. A jobb egészség, az iskolázottabb társadalom önmagában véve cél, immanens összetevője a társadalmi fejlődésnek. "Azok, akik azt kérdezik, hogy a jobb egészségi állapot vajon jó eszköz-e a gazdasági fejlődés számára, nem veszik figyelembe a legalapvetőbb kérdést, azt, hogy az egészség integráns része a fejlődésnek, ezért az egészségügyi ellátás fejlesztését nem szükséges olyan indoklással alátámasztani, hogy az egészség hozzájárulhat a gazdasági növekedéshez." (Sen,1998, p. 619.)

A fejlődésre vonatkozó, jelenleg uralkodó nézet másik jellemzője, hogy minden "jó dolog" együtt változik - azaz a gazdasági fejlődés szükségszerűen javítja az életminőséget (pozitív hatása "leszivárog" a legszegényebbekhez is), beleértve, hogy a gazdasági fejlődés magával hozza az egészségi állapot javulását is. Ha minden jó dolog együtt változik, abból következik az a nézet is, hogy a gazdasági fejlettség alapvetően meghatározza az egészségi állapotot, így jórészt alacsonyabb fejlettségünk magyarázza a lemaradást a fejlett országokétól. Ebben a nézetrendszerben a másik magyarázó tényező az egyéni életmód. Ebből eredően a gazdasági növekedés elősegítése és az egyéni életmód változtatása a fő stratégia a lakosság egészségi állapotának javítása szempontjából. Az egészségügyi rendszerre vonatkozó jelenlegi nézetrendszer egyik sarkalatos pontja, hogy az egészségügyi rendszer csak igen kis mértékben befolyásolja az egészségi állapotot - amiből pedig az következik, hogy az egészségügyre fordított pénzek kevéssé járulnak hozzá a lakosság egészségi állapotának a javításához. A 90-es évtized kormányzatainak, politikai elitjének a szemében (pártállástól függetlenül) az egészségügyre fordított pénzek elsősorban úgy értelmeződtek, mint teher a költségvetésen, az eredmény pedig meglehetősen kétes. E nézetek alapján "teljesen indokolt", hogy az állami újraelosztást minél inkább csökkentsük - hiszen a versenyképességet javítja, az egészségi állapotra pedig nincs hatással.

Az utóbbi időben számos tanulmány megkérdőjelezte azt a nézetet, hogy minden jó dolog együtt változik a gazdasági növekedéssel. William Easterly (1999) két különböző matematikai-statisztikai modellt alkalmazva vizsgálta a gazdasági növekedés és az életminőség kapcsolatát. Ez utóbbi fő csoportjainak a következőket tekintette: egészség, oktatás, politikai szabadságjogok és demokrácia, politikai stabilitás és háború, közlekedés és kommunikáció, osztályok és nemek közötti egyenlőtlenségek, továbbá az egészséget károsító szokások/termékek (ezekben a csoportokban összesen 81 indikátort alakított ki). Az indikátorok többségének időbeli alakulása nem mutatott szignifikánsan pozitív kapcsolatot a gazdasági növekedéssel.

A paradigmaváltás jellemzői

Az új egészségpolitikai paradigma kiindulópontja, hogy a fejlődés immanens összetevője, egyik alapvető célja az egészségi állapot-javulás. Az egészségi állapot javulása azonban nem szükségszerűen halad együtt a gazdasági növekedéssel, valamint adott gazdasági fejlettségi szinthez az egészségi állapot nagyon különböző helyzete tartozhat. A gazdasági fejlettség csak egyike, de nem domináns meghatározója az egészségi állapotnak. A gazdasági fejlettség (az egy főre jutó GDP) adott szintjén és a gazdasági növekedés adott üteme mellett az egészségi állapot alakulása nagyon különböző lehet. Ebből következik, hogy a gazdasági fejlettség adott szintjén jelentős a politika (ezen belül az egészségpolitika) mozgástere abban, hogyan alakul a lakosság egészségi állapota és az egészségi állapot egyenlőtlenségei. Másképpen fogalmazva: a politika mozgástere, szerepe jelentős abban, hogy a (széles értelemben vett) gazdasági-társadalmi intézményrendszer hogyan "konvertálja" a szűkebb értelemben vett gazdagságot az életminőség (egyéni szabadság) növekedésévé, ennek részeként az élettartam meghosszabbodásává és a betegségek (általi korlátozottság) csökkentésévé. Továbbá az egészségügyi ellátás jelentős tényezője az egészségi állapot alakulásának - az egészségügyre fordított kiadásoknak komoly pozitív hatása lehet.⁷

Ez a szemléletváltás szükséges, de nem elégséges feltétel ahhoz, hogy a kormányzati gyakorlatban is változás következzen be. Az egészség-központú multiszektorális egészségpolitika fő jellemzője, hogy a kormányzati stratégia középpontjában a lakosság egészségi állapotának javítása, az egészségi állapot társadalmi egyenlőtlenségeinek a csökkentése és ezek érdekében az egészségi kockázatok csökkentése (az iskolázottsági és jövedelmi különbségek csökkentése, továbbá a munkahely, környezet, fogyasztási termékek, stb. egészségkárosító hatásainak csökkentése), illetve az egészséget támogató környezet kialakítása áll⁸. A gyógyító egészségügy fejlesztésében is az egészségi állapot, az életminőség javítása kap prioritást (beleértve a krónikus betegek, rokkantak, időskorúak életminőségét is). A szűkebb értelemben vett egészségügyi rendszer fejlesztésében egyaránt fontos a megelőzés és a gyógyítás. A multiszektorális egészségpolitika szükségességét, a kormányzati döntések egészségi állapotra gyakorolt hatásainak figyelembevételét a WHO dokumentumok⁹ több évtizede hangsúlyozzák. Az EU 2000 májusában megfogalmazott új egészségpolitikai koncepciójának¹⁰ is egyik fő célkitűzése lett. Azonban a multiszektorális egészségpolitika érvényesülése eddig kevéssé volt jellemző a fejlett országokra is. A 80-as évek vége óta számos magyar kormányzati dokumentum is tartalmazta a multiszektorális egészségpolitika céljait - anélkül, hogy a kormányzati politika azok megvalósítását komolyan vette volna¹¹. Alapvető kérdés, hogy a jövőben hogyan alakulnak az erőviszonyok - a nemzetközi és a hazai színtéren is - azon szereplők között, akiknek az érdekeit szolgálná (vagy nem sértené) a multiszektorális egészségpolitikai gyakorlat, és akik alapvetően ellenérdekeltek abban.

Az előzőekben elmondottakból nem következik, hogy a gazdasági növekedés ne lenne alapvetően fontos (eszköze a fejlődésnek). Nem mindegy, hogy például 5-10 évig stagnáló vagy dinamikusan növekvő gazdaság körülményei között helyez-e nagy súlyt a politika az egészségi állapot javítására. A gazdasági növekedés azonban önmagában és automatikusan nem eredményezi a szélesebb értelemben vett jólét növekedését. Továbbá az előzőekben elmondottakból nem következik, hogy az egészségügyi ellátásra fordított minden forint (dollár, stb.) jól hasznosul. Az egészségügyi ellátás szerepének hangsúlyozása nem mond ellent annak, hogy az egészségügyi rendszerek súlyos hatékonysági problémákkal küszködnek. Az új paradigma esetében is fontos cél az egészségügyi rendszer (egészségügyi kiadások) hatékonyságának növelése. Az eddigiekben írtak azt is jelentik, hogy az alapvető egészségpolitikai fordulat kulcsa az egészségügyön kívül van: mindenekelőtt a politikai eliten és a kormányzaton belül valóságos politikai elkötelezettségnek kellene kialakulnia a lakosság egészségi állapotának javítása és az egészségügyi rendszer ezt szolgáló fejlesztése érdekében. Ehhez elsősorban nem a szűkebben vett egészségügyi rendszerre vonatkozó új koncepcióra van szükség, hanem fordulatra a gazdaság-egészség-egészségügyi rendszer kapcsolatára vonatkozó nézetekben. Alapvető és megválaszolandó kérdés: milyen tényezők idézhetik elő ezt a fordulatot, kik lehetnek egy ilyen - a politikai, kormányzati gondolkodásban elinduló - változás ösztönzői, "lobbistái"? Mi kényszerítheti a magyar politikai elitet arra, hogy szakítson az évszázados tradícióval: az egészség, az egészségügy problémáinak figyelmen kívül hagyásával.

A paradigmaváltás esélyei

Jelenleg láthatóan hiányoznak a feltételek egy radikális egészségpolitikai váltáshoz. Aminek nagyobb realitása lehet: a kormányzati politikába beépülhetnek a multiszektorális egészségpolitika egyes elemei - amelyek, ha alapvető változást nem is eredményeznek, de jelentősen módosíthatnak a politikán¹². Nyilvánvalóan nem lehet egyértelmű választ adni arra a kérdésre, hogy hosszabb távon lehetséges-e egészségpolitikai paradigmaváltás. Az emberi egészséget az egyén biológiai adottságaiban, a környezeti, gazdasági-társadalmi feltételekben, valamint az egyén életmódjában rejlő kockázatok veszélyeztetik. A különböző időszakokban ezek közül más és más kerül előtérbe, más és más kerül az egészségpolitika középpontjába. Ez jól látható, ha hosszabb távlatban tekintjük át, milyen kérdések álltak - a nemzetközi és a hazai színtéren is - az állam egészségügyi tevékenységének a középpontjában. A XIX. század végén, a XX. század elején a járványveszély csökkentése, olyan közegészségügyi intézkedések, amelyek az általános higiénés körülmények javításával csökkenthették a járványok kockázatait. A második világháború után a jóléti állam kiépítésének részeként az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés egyenlőtlenségeinek a csökkentése (és a gyógyító egészségügy fejlesztése) élveztek prioritást az egészségpolitikában - azaz a társadalmi-gazdasági környezet kockázatainak a csökkentése. A 70-es évektől fogva egyre nagyobb figyelmet kaptak az egyének egészségkárosító szokásaiból eredő kockázatok, valamint a 70-es évek vége óta az egészségügyi szolgáltatások költségeinek a csökkentése (azaz az egészségügyi rendszer által a gazdaságra jelentett potenciális kockázatok csökkentése). A legújabb kihívást a népesség egészségét veszélyeztető élelmiszertechnológiai és fogyasztási kockázatok jelentik. A jéghegy csúcsaként jelzik ezt az utóbbi egy-két év állategészségügyi krízisei (BSE-kór, száj- és körömfájás), amelyek az emberi táplálkozás biztonságát eddig soha nem tapasztalt módon fenyegetik.

A magyar egészségpolitika válaszait az új kihívásokra elsősorban a következő tényezők alakítják: a nemzetközi és hazai társadalmi-gazdasági és politikai folyamatok, az egészségügyi rendszer strukturális jellemzői (beleértve az egészség alacsony politikai presztízsét is), továbbá a politikai innovációk (azaz a kormányzat képessége arra, hogy új válaszokat, megoldásokat találjon). Jelenleg mindezeken a területeken megfigyelhetőek a paradigmaváltást segítő és akadályozó folyamatok is. A világgazdasági globalizáció jelenlegi módja nem kedvez az egészségpolitikai paradigmaváltásnak. Ugyanakkor nemcsak a gazdaság, hanem az egészségi kockázatok is globalizálódnak - ezáltal az egészségpolitikai paradigmaváltásra a legerősebb ösztönzést a fejlett országok (az Európai Unió) lakossága egészségének a fenyegetettsége, a fenyegetettség nyilvánvalóvá válása jelentheti. Napjaink állategészségügyi problémái¹³ azt is jelzik, hogy a kockázatok egyre bonyolultabbak, nehezebben kezelhetők, a korábbi technikák kevéssé alkalmazhatóak.

A válságoknak lehet pozitív hatásuk is: mozgósíthatják a nemzetközi és nemzeti szintű döntéshozók és civil szerveződések energiáit olyan problémák megoldására, amelyek már korábban is látszottak, de a jelenleginél kevésbé voltak láthatóak az elhanyagolásukból eredő veszélyek. A szűk értelemben vett gazdasági növekedés érdekei egyoldalú érvényesülésének, a gazdaság globalizálódásának a negatív következményei egyre nyilvánvalóbbá és fenyegetőbbé válnak - ez számos területen új gondolkodást, változásokat is elindított. Az EU intézményeiben is erősödtek azoknak a csoportoknak a törekvései, amelyek a fenntartható gazdasági fejlődésre, a környezeti kockázatok csökkentését célzó nemzetközi megállapodásokra törekszenek és EU-szintű egészségpolitika követelményeit fogalmazzák meg. A magyar egészségpolitikára is alapvető hatással lesz, hogy az EU intézményeiben a hagyományos gazdasági és a szociális, környezetvédelmi, egészségi szempontokat jobban érvényesítő irányzatok között hogyan változnak az erőviszonyok.

A magyar (gazdaság)politika középpontjában az EU-csatlakozás, a fejlett országokhoz való felzárkózás áll. Jogosan tehető fel a kérdés, hogy a multiszektorális egészségpolitika nem lenne-e ellentétes ezzel a politikával. A költségvetési szempontok és az egészségügy fejlesztési igényei közötti rövid távú konfliktus nyilvánvaló. A hosszú távú gazdasági fejlődés szempontjából azonban alapvető fontosságú a humán erőforrások helyzete, azaz az emberek képzettsége és egészségi állapota. Továbbá a felzárkózási stratégia nemcsak az EU-országok jelenlegi állapotának, hanem a jövőben várható tendenciáknak a figyelembevéte­lét is igényli. (Így az előbbi kérdésre a válasz azon is múlik, hogy mennyire valósulnak meg az EU 2000-ben kidolgozott új egészségügyi stratégiájának a céljai.) A másik alapvető kérdés, hogy nem tévedés-e az egészség (és egészségügy) kérdését középpontba állítani egy olyan időszakban, amikor a társadalom jelentős részének a napi megélhetés is gondot jelent. Rövid távon a különböző jóléti célok nyilvánvalóan egymással (is) versenyeznek a költségvetési forrásokért. Hosszabb távon azonban a multiszektorális egészségpolitika inkább erősítené a szegénység csökkentésére törekvő más politikákat. Az oktatás, egészségügy fejlesztése (az oktatáshoz és egészségügyhöz való hozzáférés egyenlőtlenségeinek csökkentése) javítaná az egyének munkaerőpiaci esélyeit is. Egy hosszú távú egészségpolitikai stratégia - nemcsak a retorika szintjén történő - kialakítása konszenzust igényelne a politikai pártok között (a mindenkori kormány és ellenzék között). Lehetséges-e ez a mai politikai közállapotok mellett? A jelenlegi erősen polarizált politikai erőtér, a hatalom centralizálására épülő kormányzati gyakorlat nem kedvező (ebből a szempontból sem). A politikai erőtérben azonban egyaránt jelen vannak antidemokratikus és progresszív folyamatok is. Alapvető kérdés, hogy ezek közül a következő években melyik lesz a domináns.

A piacgazdaságon belüli tényezők is ösztönözhetik a változást. Az egészségipar érdekei fontos mozgatóerőt jelenthetnek. Az "egészséges" termékekben, az egészség megőrzését segítő szolgáltatásokban jelentős a profitlehetőség. Az egészségpolitika új módon viszonyulhat ehhez a jelenséghez: kihasználhatja ezen iparágak gazdasági erejét általánosabb népegészségügyi célok érdekében is. A politika szemléletét, működését, a kormányzati intézményeket befolyásolhatják a civil társadalomban végbemenő változások, a civil mozgalmak hatásai. A feminista mozgalmak és a környezetvédelem példája mutatja, hogy több évtized alatt lényeges változások következhetnek be. Ugyanakkor az is látszik, hogy a mozgás nem egyenes vonalú; időről időre erősebbnek bizonyulhatnak az ellentétes - környezetet/egészséget romboló - profitérdekek.

Az előzőekből következően a fejlődés szélesebb értelmezése szükségszerűen átértékeli az állam szerepét is: a közjó, az életminőség szempontjából alapvető területeken, így az egészségi állapotra ható területeken az állam aktív szerepvállalására lenne szükség; mindenekelőtt a társadalmi/jövedelmi egyenlőtlenségek csökkentése, az iskolázottsági szint emelése, a környezeti kockázatok csökkentése és az egészségügyi rendszer fejlesztése (beleértve a megelőzést szolgáló tevékenységeket is) révén befolyásolhatja az állam az egészségi állapot alakulását. Az elmúlt két évtizedben éppen ellenkező folyamat zajlott: az állami szerepvállalás csökkenése. Az állam "visszavonulásának" okai között a gazdasági okok mellett (illetve azokkal összefüggésben) nem elhanyagolhatóak az általános politikai és az egészségpolitikai gondolkodásban bekövetkezett változások sem. Az elmúlt két évtizedben a domináns kormányzati (egészségpolitikai) gondolkodást egyrészt a neoliberális politikai ideológiák formálták, másrészt a közegészségügyi szakembereknek az egészségi állapotot befolyásoló tényezőkre vonatkozó nézetei, továbbá a betegségek kialakulására vonatkozó orvostudományi nézetek is. A 80-as évtizedben a neoliberális gazdasági és politikai ideológiák térnyerése következett be, a 70-es-80-as évtizedben a közegészségügyi gondolkodásban a társadalmi faktorok helyett az egyéni viselkedés szerepét előtérbe állító koncepciók váltak uralkodóvá¹⁴, az egészségügyi rendszerek problémáinak interpretálásában pedig az egészségügyi gazdaságtan (jóléti gazdaságtan) szemlélete lett az uralkodó.

A neoliberális ideológia számára a társadalom csupán az egyének összessége (a társadalmi struktúrából eredő hatások figyelmen kívül maradnak). Ennek az egészségügyben megfigyelhető leképeződése az a nézet, hogy a rossz egészségi állapot elsődleges oka az egyének magatartása. Jelenleg is uralkodó a magyar egészségpolitikában ez a nézet. Nemcsak a társadalmi problémák megértéséből, hanem az állam működésének, feladatainak a felfogásából is ‘eltüntette' a neoliberális ideológia a társadalmi aspektust. Az állam feladatának nem a kollektív politikák megfogalmazását tekinti, hanem csak a szabályok megteremtését a piaci szereplők viselkedéséhez. A közérdek képviselete, a közösségi infrastruktúrába (oktatás, egészségügy) való beruházás ‘eltűnt' az állam feladatai közül. A domináns közegészségügyi nézetek változását jelentősen befolyásolta, hogy a 60-as években a (nemzetközi) kutatások kimutatták a kapcsolatot a dohányzás és a tüdőrák, a mozgás, táplálkozás és a szív- és érrendszeri megbetegedések között. Ennek következtében is felerősödtek azok az irányzatok, amelyek az egyéni egészségmagatartást tekintik a rossz egészségi állapot alapvető okának. Ezek a ‘victim-blaming' megközelítések azon a feltételezésen alapulnak, hogy az egyének szabadon választják az egészségkárosító szokásaikat. A 70-es évtizedben a fejlett országokban számos kutatás vizsgálta azoknak a politikáknak a hatását, amelyek az egyéni viselkedés megváltoztatását célozták. "A vizsgálatok eredményei kiábrándítóak voltak. Az egyének magatartásában nehéz volt tartós változást elérni - még a különösen motivált, magas kockázatú egyének között is. Ráadásul minden egyént, aki a kívánatos magatartást magáévá teszi, gyorsan felváltja egy másik egyén, aki az egészség-károsító magatartást követi". (Blane et al., 1996, p. 6.) Azaz a társadalmi-gazdasági körülmények megváltoztatása nélkül az egyéni egészség-magatartásban társadalmi méretű változás nem várható. Ezek a kutatási eredmények azonban nem változtattak az egyéni egészség-magatartást előtérbe helyező egészségpolitikai gondolkodáson. Ezt ugyanis erősítette az egészségpolitikákban bekövetkező másik változás, nevezetesen az, hogy az egészségügyi kiadások korlátozása vált a kormányzatok fő egészségpolitikai céljává. A jelenlegi orvos-technológiai tendenciák, az orvostudományon belül a molekuláris epidemiológia, genetika területén bekövetkezett ‘forradalmi' változások szintén a betegségek egyéni kontrollját helyezik előtérbe - a társadalmi, környezeti tényezőkkel szemben. Pedig a betegségek többsége esetében - jelenlegi ismereteink szerint - az utóbbiak játsszák a fő szerepet (és nem a genetikai adottságok). A kormányzati politikáknak az egészségügyi rendszerek problémái interpretálásában is a leegyszerűsített gazdasági modellek váltak dominánssá¹⁵ (ez tükröződik például a privatizáció "idealizálásában" is). Olyan - az egészségügy problémáinak (és az egészségpolitikai célok sikeres megvalósítása feltételeinek) a megértése szempontjából - alapvető szempontok, mint a kulturális tradíciók, politikai struktúrák (a fő szereplők konfliktusai), a nem-pénzbeli ösztönzők, társadalmi csoportok közötti (újra)­elosztási megfontolások nem férnek bele az egészségügyi gazdaságtan uralkodó irányzatába.

Ugyanakkor új tendenciák is megfigyelhetők mind a politikai gondolkodásban, mind az egészségügyi kutatásokban. Példaként említhető a nyugat-európai baloldali kormányzatok (pl. a német és angol kormányzati politika) útkeresése a társadalmi problémák és nemzetközi környezeti problémák enyhítésére, valamint az EU szintjén is a környezetvédelmi, szociális és közegészségügyi aspektusok erősödése. Az utóbbi években újból felélénkültek az egészségügy egyenlőtlenségeire irányuló szociológiai kutatások, mind egyes országokon belül, mind nemzetközi szinten. Ezek ráirányítják a figyelmet a növekvő társadalmi egyenlőtlenségek alapvető szerepére az egészségi állapot problémáiban. Továbbá a nemzetközi politikai gondolkodásban (pl. az ENSZ, az OECD, a Világbank stb. utóbbi években megjelent kiadványaiban) újra nagyobb figyelmet kap a szűk értelemben vett gazdasági növekedés és a fejlődés, életminőség közötti eltérés (World Bank, 2000).

A fentiek alapján megfogalmazhatók a magyar egészségpolitikai stratégia lehetséges irányai:

1. a kormányzati politika egésze szempontjából az egészségügy továbbra is mint költségvetési teher szerepel; vagy
2. a kormányzat egyik fő célja az egészség-központú, multi-szektorális egészségpolitikai gyakorlat kialakítása.

Ezek a stratégiák nyilvánvalóan egy skála két végpontját jelentik. Az egészségpolitikával szemben reálisan felvethető kérdés: az adott időszak kormányzati stratégiája és gyakorlata melyik irányba mutat, melyik irányba mozdítja az egészségügyi rendszert. A 90-es évtizedben a kormányzati politika egészét tekintve az egészségügy elsősorban mint a költségvetést terhelő szükséges rossz értelmeződött, és az egészségügyre fordított közkiadások csökkentése volt a meghatározó törekvés. Ennek a szemléletnek az érvényesülése mellett is lehetséges azonban különböző egészségpolitikai gyakorlat - nem mindegy, hogy ez a szemlélet minden más egészségpolitikai célt és megfontolást háttérbe szorít-e vagy enyhébb, kompromisszumos formában érvényesül. A "hagyományos" szemlélet érvényesülése esetén is jelentős a mozgástér az egészségügy helyzetének javítására - elsősorban annak függvényében, hogy a forrásteremtés és az erőforrások felhasználásának alábbiakban vázolt alternatíváira milyen válaszokat ad az egészségpolitika.

Az egészségügyi rendszer finanszírozásának alternatívái

A finanszírozás fő kérdését a következő idézet szemlélteti: "Korlátlan szükségletet és igényt kell finanszírozni véges költségvetésből, amit méltányosan és hatékonyan kell elosztani." (Dunning, 1996). Amilyen egyszerűen megfogalmazható a kérdés: mennyit költsünk egészségügyre és hogyan osszuk el a különböző célok között, annyira összetett és feltételes a válasz. A forrásteremtésre a korábbiakban feltett kérdés-csoportok közül a következő kettő vonatkozik: Mennyit költsünk közpénzekből az egészségügyre? Hogyan, milyen mértékben viseljék a társadalom egyes csoportjai az egészségügyi rendszer működtetésének terheit?

Mennyit költsünk közpénzekből az egészségügyre?

A kérdés elsősorban politikai. Nincs egyetlen optimális kiadási szint, adott gazdasági feltételek mellett a kormányzati politikának általában jelentős a mozgástere. A közfinanszírozás és magánfinanszírozás szerepére vonatkozóan a 80-as évek közepe óta két irányzat, két törekvés volt jelen Magyarországon. Az egyik irányzat szerint a kívánatos modell (mind az esély­egyenlőség, mind a makro-gazdasági hatékonyság szempontjából) a közfinanszírozás dominanciáján (kötelező biztosításon és/vagy költségvetési finanszírozáson) alapuló finanszírozási rendszer, továbbá a szolgáltatások terén a vegyes tulajdoni viszonyok. Ez az irányzat is fontosnak tartja a kiegészítő biztosítások szerepét, továbbá megfelelően körülhatárolt körben a térítési díjakat is, de nem tartja kívánatosnak a részarányuk, szerepük (egy bizonyos szint fölötti) folyamatos növelését. A másik irányzat szerint a finanszírozási rendszer átalakításának fő kérdése a közkiadások csökkentése. Ezen irányzat szerint folyamatosan (radikálisan) növekednie kellene a magánfinanszírozás (a magánbiztosítás, a közvetlen térítési díjak) szerepének, a közfinanszírozásnak pedig a szolgáltatások csökkenő illetve minimális körének biztosítására és a szegények ellátására kellene szorítkoznia. Az egyes konkrét megfogalmazásokban hangsúlybeli különbségek lehetnek - abból a szempontból, hogy a közkiadások csökkentésének "logikus" következményeit (térítési díjak növekedése, szolgáltatások körének szűkítése) explicit célként is megfogalmazzák-e, vagy csak mint szükségszerűséget hallgatólagosan feltételezik. A gyakorlatban a 90-es évtizedben fennmaradt a közfinanszírozás dominanciája, és a hivatalos kormányzati retorika emellett kötelezte el magát (mind a három kormányzat esetén). A források csökkentése és különösen a jelenlegi trend¹⁶ ugyanakkor azt is jelzi, hogy a tényleges motivációk között a politikai következményektől való félelem legalább olyan erős volt, mint a politikai elkötelezettség a közfinanszírozás dominanciáján alapuló rendszer iránt.

A 90-es évek végének meghatározó jelensége, hogy a magyar gazdaság helyzetében bekövetkezett alapvető változással nem járt együtt annak az egészségügyi közkiadásokra vonatkozó stratégiának az átgondolása, ami a megelőző gazdasági szakaszban (annak problémáira reagálva) alakult ki. Az utóbbi két-három évben is az egészségügyi kiadások reálértékének stagnálása volt a tendencia, aminek következtében továbbra is csökkent az egészségügyi kiadások részesedése a GDP-ből. Ezt két tényező magyarázza: továbbra is az egyik fő kormányzati cél a költségvetés által koncentrált jövedelemnek, a jövedelmek újraelosztása mértékének a csökkentése, másrészt az egészségügy gyenge pozíciója a költségvetési forrásokért való versenyben. A GDP-n belül egészében csökkenő közkiadások esetén ugyanis ahhoz is prioritást kellene kapnia az egészségügynek, hogy az egészségügyi közkiadások a GDP-vel megegyező ütemben növekedjenek (azaz a GDP-n belüli részarányuk a jelenlegi, minden szempontból alacsony mértéken maradjon)¹⁷. Annak (is a) következtében, hogy a kormányzatok nem fordítottak elég forrást a közfinanszírozású egészségügyi rendszer modernizálására, az elmúlt években növekedtek a mindennapos működési zavarok, s erodálták a közfinanszírozású rendszer támogatottságát mind az egészségügyi dolgozók, mind a lakosság körében.

Az elkövetkező évtizedben nyilvánvalóan a következő trendek lehetségesek:

1. az egészségügyi közkiadásoknak a GDP-ből való részesedése tovább csökken (fokozódnak/állandósulnak a működési zavarok, és a társadalom fizetőképes csoportjai egyre inkább a közfinanszírozású rendszerből való kilépés lehetőségének a megteremtését igénylik a kormányzattól);
2. stabilizálódik a jelenlegi részesedés (az alapvető feszültségek fennmaradnak, a gazdasági növekedés függvényében javulhat vagy romolhat az egészségügy állapota;
3. az egészségügyi közkiadásoknak a GDP-ből való részesedése jelentősen növekszik, ami forrást biztosít az egészségügy jelentős modernizációjára.

Az egészségügy rövid távú konszolidációjához és hosszú távú modernizációjához szükséges, hogy az egészségügyi kiadások növekedése tartósan meghaladja a GDP növekedési ütemét. Erre - a gazdaság oldaláról - a lehetőség megteremthető lenne. Ha húsz éven keresztül 0,5-1 százalékponttal meghaladná az egészségügyi közkiadások növekedése a GDP növekedési ütemét, akkor sem lenne túlzottan magas az ennek hatására kialakult részarány (a jelenlegi 5,4%-ról 6,6%-ra növekedne). Ezek a tények is aláhúzzák az egészségpolitika szerepét. A közfinanszírozás dominanciája nem jelent kizárólagosságot. A társadalom differenciált igényeinek a kielégítésében fontos a magánfinanszírozás (a co-payment, önkéntes pénztárak és üzleti biztosítók) szerepe is. A közfinanszírozásra vonatkozó fenti kérdések tisztázása azonban előfeltétel ahhoz, hogy a magánfinanszírozás szerepére vonatkozóan konszenzus és megfelelő szabályozás alakuljon ki, ami magában foglalja a közfinanszírozás és a magánfinanszírozás közötti együttműködés formáit is.

Az erőforrások felhasználásának alternatívái

A 80-as évek végétől elviekben (az egészségügyi programokban) egyetértés mutatkozott abban, hogy a hatékonyság és a minőség javítása érdekében átfogó reformra van szükség, amely kiterjed az egészségpolitikai döntéshozatalra, a tulajdonviszonyokra, a finanszírozásra, a menedzsmentre, a szolgáltatási struktúrára, a betegjogokra és az egészségügyi képzésre is. A gyakorlatban az egészségpolitika a rendszer egy-egy elemére koncentrált (finanszírozási rendszer reformja, privatizáció, stb.). A tervezett változtatástól várható pozitív hatás feltételezésekor nem vették figyelembe, hogy a rendszer más elemeiben szükséges változásoknak (pl. a minőségbiztosítás kiépítésének) az elmaradása megakadályozhatja a várt pozitív hatások kibontakozását és felerősítheti a negatív mellékhatásokat.

Az erőforrások elosztása az egészségügy szereplői által a rendszer különböző szintjein hozott összetett döntések sokaságát jelenti - amelyek eredőjeként alakul a rendszer egészének hatékonysága. A szereplőket (az erőforrások elosztására/felhasználására vonatkozó döntések meghozatalakor) alapvetően a következő tényezők befolyásolják:

1. a rendelkezésre álló információ,
2. a döntéshozót érő ösztönzők, továbbá
3. mind az elérhető információ felhasználását, mind az ösztönzők érvényesülését (az ösztönzőkre való reagálást) befolyásolják az adott szereplő intézményi jellemzői - beleértve az adott szereplő nézetrendszerét (értékrendszerét) is.

Ezeken a tényezőkön alapvetően múlik, hogy olyan viszonyok alakuljanak ki, amikor a rendszer szereplői a döntéseikért felelősséget vállalnak, a döntések és következményeik a társadalom (kisebb közösségek és egyének) számára átláthatóak és - széles értelemben véve - számon kérhetőek.Ebből a megközelítésből az előttünk álló évtizedben a lehetséges alternatívák:

1. a kormányzat az egészségügy hatékonyságának javítására továbbra is a rendszer egy-egy elemét kiragadva törekszik (pl. privatizáció); vagy
2. a kormányzat olyan egészségpolitikai stratégiát alakít ki, amelynek központi kérdése: a rendszer szereplői számára az alapvető feltételek (információ, ösztönzés, intézményi keretek) megteremtése (illetve létrejöttük elősegítése) - annak érdekében, hogy a szereplők döntéseiben jobban érvényesüljenek az egészségi állapot, a hatékonyság és minőség szempontjai¹⁸.

Alapvető fontosságú az egészségpolitikai folyamat intézményi kereteinek megváltoztatása: a konszenzus-teremtés intézményi kereteinek a kialakítása.

Az egészségügyi rendszer átalakulását természetesen nemcsak az egészségpolitika, nemcsak a kormányzati döntések befolyásolják, hanem a spontán folyamatok, a piaci szereplők is. A magánszektor szerepe várhatóan tovább növekszik mind a finanszírozás, mind a szolgáltatás területén. Alapvető kérdés, hogy a magánfinanszírozás (magánbiztosítás) kiegészítő szerepet fog-e betölteni egy megreformált, jól működő közfinanszírozáson alapuló rendszerben, vagy az egészségpolitika fokozatosan, egyre inkább átengedi/átadja a magánszektornak a meghatározó szerepet az egészségügy átalakításában. A magyar egészségügyi rendszerben egyaránt jelen vannak a szolidaritás elvén, a közfinanszírozás dominanciáján alapuló modellt és a piaci (magánfinanszírozáson alapuló) modellt támogató érdekek és értékek. A magánszektor által vezérelt modernizáció "célfüggvénye" a fogyasztói szuverenitás, azaz a fizetőképesség által meghatározott hozzájutás a szolgáltatásokhoz, valamint a magánbiztosítók és magánszolgáltatók profitjának maximalizálása. A közületi szektor szereplői által vezérelt modernizáció preferált területei ideális esetben a következők lehetnek: a népesség egészségét veszélyeztető kockázatok csökkentése, esélyegyenlőség (illetve az egyenlőtlenségek csökkentése) az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzájutásban, valamint a közfinanszírozású rendszer hatékonyságának és minőségének javítása. Ez utóbbi cél megvalósításában fontos szerepet játszhat egy megfelelően szabályozott magánszolgáltatói szektor. A "köz" domináns szerepe a finanszírozásban párosulhat a "magán" domináns szerepével a szolgáltatási szféra számos területén.

Irodalom

Dunning, A. J. (1996) ‘Reconciling Macro- and Micro-concerns: Objectives and Priorities in Health Care. In: Health Care Reform. The Will to Change. Health Policy Studies No. 8. OECD, Paris

Easterlin, R. A. (1998) Growth triumphant: the twenty-first century in historical perspective Univ of Michigan Press

Easterly, W. (1999) Life during Growth. International Evidence on Quality of Life and Per Capita Income. The World Bank. Policy Research Working Paper 2110, Washington

Evans, D. B. et al. (2000) The Comparative efficiency of national health systems in producing health: An analysis of 191 countries. WHO GPE Discussion Paper Series. No. 29.

Filmer, D. - Pritchett, L. (1999) The impact of public spening on health: does money matter? Social Science and Medicine, 49, 1309-1323.

Kincses Gy. (1999) Egészség (?) - gazdaság (?) Praxis Server Kft., Budapest

Kornai J. (1998) Az egészségügy reformjáról. Közgazdasági és Jogi Könyvkiadó, Budapest

Losonczi Á. (1998) Utak és korlátok az egészségügyben. Magyar Tudományos Akadémia, Budapest

Mossialos, E.-McKee, M. (2000) A new European health strategy. British Medical Journal, 321'' (1 July)

Or, Z. (2000) Determinants of health outcomes in industrialised countries: A pooled, cross-country, time-series analysis. OECD Economic Studies No. 30, p. 53-77.

Orosz, É. (1992) Egészségügyi rendszerek és reformtörekvések. Politikai Tanulmányok Intézete Alapítvány, Budapest

Orosz, É (2001) Félúton vagy tévúton? Egészségügyünk félmúltja és az egészségpolitika alternatívái. Egészséges Magyarországért Egyesület

Sen, A. (1999) Health in Development, Bulletin of the World Health Organisation, 1999, 8

Sen, A. (1999) Development as Freedom. Oxford University Press

Wang et al. (1999) Measuring Country Performance on Health. Selected Indicators for 115 Countries. The World Bank. Human Development Network. Health, Nutrition and Population Series.

Wilkinson, R. G. (1996) Unhealthy sociesties: the afflictions of inequality. Routledge, London

Wilkinson, R. (2000) Putting the picture together: prosperity, redistribution, health and welfare. In: Marmot, M.-Wilkinson, R. (eds) Social determinants of health. Oxford University Press

WHO (1999) The World Health Report 1999. Making a Difference. World Health Organisation, Geneva

WHO (2000) The World Health Report 2000. Health Systems: Improving Performance. World Health Organisation, Geneva

World Bank (2000) The Quality of Growth. Oxford University Press

Jegyzetek

¹ A tanulmány a szerző "Félúton vagy tévúton? Egészségügyünk félmúltja és az egészségpolitika alternatívái" című könyve alapján készült.

² Az egyik oldalon a nem-pénzbeli kapacitások (orvosok, kórházi ágyak száma) 1990-ig folyamatosan bővültek, a másik oldalon viszont az egészségügy az elmúlt évtizedekben tartósan alulfinanszírozott volt. Egyre jobban nőtt tehát a diszkrepancia a meglévő kapacitások megfelelő működtetéséhez szükséges és a rendszer működésére ténylegesen rendelkezésre álló források között. Ennek következtében egyrészt az orvosok és az egészségügyi személyzet fizetése nagyon alacsony maradt, más foglalkozási csoportokkal összehasonlítva, relatív pozíciójuk romlott; másrészt az infrastruktúra állapota romlott és az egészségügyi technika színvonala számos területen jelentősen elmaradt a fejlett országokéhoz képest.

³ Ugyanakkor hangsúlyozom, hogy a nyugat-európai rendszerek országonként igen eltérő konkrét jellemzőkkel bírnak.

⁴ Például a fogyasztóvédelem megfelelő intézményi rendszere, minőségbiztosítási rendszerek, technológia-értékelés, megfelelő információs rendszerek, vagy a sokat hangoztatott amortizáció beépítése a szolgáltatási díjakba stb.

⁵ Az idézet középső mondata nyilvánvalóan minden ország saját fejlettségi szintjén értelmezendő. A szegénység megszűnése, a korai halálozás elkerülése, minél magasabb képzettségi szint elérése, a valóságos politikai demokrácia kiszélesítése, azaz az esélyek egyenlősége a fejlődésnek, a "Nyugathoz történő felzárkózásnak" számunkra is releváns összetevői.

⁶ Az egészségi állapotot befolyásoló tényezők között a gazdasági fejlettség/gazdasági növekedés csak az egyik - és nem domináns.

⁷ A WHO égisze alatt folyó kutatási program, Evans et al. (2000) 191 ország adatai alapján szignifikáns pozitív kapcsolatot mutatott ki az egy főre jutó egészségügyi kiadás és az egészségi állapot (egészségkárosodással korrigált várható élettartam) között. Ez az eredmény új megvilágításba helyezi az egészségügyi rendszer szerepét. A korábbi empirikus vizsgálatok általában nem mutattak ki egyértelmű kapcsolatot az egészségügyi kiadások és az egészségi állapot között (Filmer-Pritchett, 1999).

⁸ Ehhez - többek között - olyan kormányzati gyakorlat szükséges, amikor a kormányzat az egészségügyön kívüli területeken hozott döntéseiben is mérlegeli, figyelembe veszi a lakosság egészségére gyakorolt hatásokat.

⁹ Pl. "Global strategy for health for all by the year 2000" (1979); "Ottawa Charter for Health Promotion" (1986); "Health for all in the twenty-first century" (1988)

10 European Commision. Communication from the Commission to the Council, the European Parliament, the Economic and Social Committee and the Brussels:EC, 2000 (COM(2000)285 final.)

¹¹ A dokumentumok már a megvalósíthatóság feltételeit és lehetséges eszközeit sem tárgyalták.

¹² Ugyanakkor annak is megvan a veszélye, hogy az új paradigma egyes elemeinek a beépítése a régi rendszerbe nem annak átalakulását, hanem a fenntarthatóságát segíti elő.

¹³ Ezek a problémák nyilvánvalóan példázzák, hogy a jelenlegi világgazdasági körülmények között a tenyésztés/termelés biztonságának (az egészségnek) a szempontjai alárendelődtek - a globalizáció által felerősített - egyoldalú profitérdekeknek.

¹⁴ Ez természetesen nem jelenti azt, hogy egyáltalán ne lettek volna jelen a társadalmi-gazdasági kockázatoknak meghatározó szerepet tulajdonító irányzatok.

¹⁵ Ugyanakkor hangsúlyozom, hogy nagyon fontosnak tartom a közgazdasági gondolkodást a magyar egészségügyben, továbbá az erőforrások szűkösségéből következően a hatékonysági megközelítés elengedhetetlen. A probléma ezek egyoldalú, más megközelítéseket túlzottan háttérbe szorító érvényesülése.

¹⁶ Amikor a megváltozott gazdasági feltételek mellett a korábbi időszakhoz hasonlóan a kiadások drasztikus korlátozása megy végbe.

¹⁷ Ha a 2001-2002. évi költségvetés előirányzatai valósulnak meg, akkor az egészségügyi közkiadások aránya a GDP-ből tovább csökken.

¹⁸ Az általános elveken túl, Orosz (2001) összefoglalja az egészségügy fő szereplői helyzetében javasolt konkrét változtatásokat is.

Eszmélet folyóirat, 53. szám (2002. tavasz)