Felzárkózunk, vagy lemaradunk?

Dr. Orosz Éva helyzetértékelése a magyar egészségügyrôl

Hogyan értelmezhetjük a Magyarországon végbemenô folyamatokat nemzetközi nézôpontból? Merre tart Európa, milyen eltérések és hasonlóságok figyelhetôk meg a különbözô országok reform-koncepcióiban? Miért lenne szükség szemléletváltásra a politikában? Minderre Dr. Orosz Éva közgazdász, egyetemi tanár válaszolt lapunknak adott interjújában. Az ELTE Társadalomtudományi Kar Egészségpolitika és Egészséggazdaságtan szakcsoportjának vezetôje, OECD szakértô kitért arra is, hogy a jelenlegi helyzetben milyen kihívások és kérdések körvonalazódnak a kutatók számára

Hogyan alakult az egészségi állapot a rendszerváltás óta Magyarországon?

Az utóbbi másfél- két évtizedben nôtt az elmaradásunk a „régi” uniós tagállamokhoz – a bôvítés elôtti tizenöthöz (EU-15) – képest az egészségi állapot alakulását és az egészségre fordított közkiadásokat tekintve is. Azaz a fejlett nyugat-európai országoktól a leszakadásunk a rendszerváltás után is tovább folytatódott. Vegyük például az egészségi állapot egyik legjellemzôbb mutatóját, a férfiak negyven éves korban várható élettartamát. 1990-ben 6,3 évvel, 2006-ban pedig 7,7 évvel volt rövidebb a magyar férfiak negyven éves korban várható élettartama az EU(15) országok átlagánál . Ugyanakkor más, hozzánk hasonló fejlettségû rendszerváltó országok – például Csehország – esetében éppen ellenkezô tendenciát figyelhetünk meg: 4,9 évrôl 3,6 évre csökkent a lemaradásuk az EU(15)-tôl.

Az ön egyik tanulmányában az olvasható, hogy a magyar férfiak 40 éves korban várható élettartama, az ezredfordulón rövidebb volt, mint amekkora 1930-ban volt.

Ez megdöbbentô adat, az életszínvonalunk alakulását figyelembe véve szerintem semmiképpen sem indokolt…Napjainkban is csak alig több mint egy évvel magasabb, mint 1930-ban volt. Az egészségi állapot nem feltétlenül javul a gazdasági növekedéssel párhuzamosan. A gazdasági fejlettség ugyanis nem egyedüli meghatározója az egészségi állapotnak. A fejlett európai országoktól való lemaradásunk alapvetô társadalmi probléma, ami egyáltalán nem új keletû, hiszen "megörököltük” a korábbi rendszerbôl. Igaz, ebben az évtizedben a várható élettartam növekedett nálunk is, de kisebb mértékben, mint a fejlett országokban. Így hiába történt önmagában, abszolút értékben javulás, a lemaradásunk tovább növekedett.

Az egészségpolitika és a kutatók számára is nagy kérdés – amiben jelenleg nincs egységes álláspont – hogy mennyire tud hozzájárulni az egészségügy a lakosság egészségi állapotának javulásához? Sokan azt hangoztatják, hogy csekély mértékben.

Ez a vélemény megállta a helyét ötven-hatvan évvel ezelôtt, mára azonban – az orvosi technológia fejlôdése következtében – a helyzet jelentôsen megváltozott. A legújabb kutatások és nemzetközi jelentések azt hangsúlyozzák, hogy az egészségügy, ha nem is vált elsôdleges tényezôvé az egészség javításában, de szerepe lényegesen megnôtt. A WHO idén megrendezett európai értekezletére megjelent egyik tanulmány szerint az utóbbi évtizedekben a várható élettartam javulásnak körülbelül fele az egészségügyi ellátás fejlôdésének volt köszönhetô az európai régióban. Éppen ezért különösen fontos, hogy mennyit költünk az egészségügyre, és hogyan használjuk fel a forrásokat.

KÖLTSÉG, VAGY BERUHÁZÁS?

Az egészségügyi közkiadások alakulását vizsgálva megint csak szakadékot látunk a hazai és a nemzetközi trendek között. Az egy fôre jutó egészségügyi közkiadás a 90-es évek elején az EU(15) átlagának 52%-át érte el, 2006-ban pedig már csak 45%-át. (A 2007-es jelentôs reálérték csökkenés miatt pedig jelenleg valószínûleg még nagyobb a különbség.) 1992-ben közel azonos volt az egy fôre jutó közkiadás nálunk és Csehországban, 2006-ban pedig már csak a csehországinak a 80%-át értük el. A másik jellemzô mutató: az egészségügyi kiadások GDP-hez viszonyított aránya. Az EU és az OECD tagállamokban a GDPbôl az egészségügyre fordított közkiadások részaránya a 90-es évek elejéhez képest növekedett: az OECD adatai szerint az EU(15) átlaga 1992 és 2006 között a GDP 5,9%-ról a GDP 7,0%-ra. Magyarországon fordított tendencia érvényesül: ma lényegesen kevesebbet költünk a GDP-bôl az egészségügyre, mint a kilencvenes évek elején. Az Állami Számvevôszék adatai szerint 2007-ben a GDP 4,7%-át tették ki az egészségügyi közkiadások Magyarországon, míg az EU(15) átlaga 2005-ben a GDP 6,6%-a volt. Az ÁSZ 2010-re szóló becslése pedig a GDP 4,0%-a, ami a lemaradásunk növekedését vetíti elôre. Hazai berkekben mégis hallunk olyan vélekedéseket, hogy túlságosan sokat költünk az egészségügyre – ezt azonban a nemzetközi összehasonlító adatok nem igazolják.

Lehetséges, hogy az egészségügyi kiadásaink aránya a konvergencia program miatt annyira alacsony?

Az egészségügyi közkiadásaink GDP-hez viszonyított részaránya már a konvergencia program életbe lépése elôtt az uniós átlag alatt volt. Most pedig azzal a sajátos helyzettel állunk szemben, hogy a konvergencia program következményeként kénytelenek voltunk tovább csökkenteni az egészségügyre fordított forrásokat. Nem mindegy azonban, hogy ezt az intézkedést hogyan interpretálja a kormányzat. Nem lenne kívánatos normális és kívánatos trendnek bemutatni, annál inkább meg kellene fogalmazni, hogy a közkiadások csökkentése átmeneti és rövid távú kényszerintézkedés, ami az egészségügy szempontjából negatív, de az ország gazdasági fejlôdése miatt szükségszerû lépés. És mindeközben ki kellene dolgozni az egészségügy finanszírozására vonatkozó közép- és hosszú távú célkitûzéseket. Hiszen a konvergencia program után is van élet! A legújabb uniós dokumentumok azt hangsúlyozzák, hogy a stabil, fenntartható gazdasági növekedés egyik alapvetô tényezôje a jó egészségi állapot és oktatási szint. Tehát az egészségügyet és az oktatást nem költségnek, hanem beruházásnak kell tekintetni. Ez az okfejtés nem csupán a tudományos elemzésekben szerepel, hanem az ún. Tallini Chartában is, amelyet a WHO Európai Regionális Irodája és az észt kormány közös szervezésében ez év júniusában tartott konferencián fogadtak el az egészségügyi miniszterek. Ezt megelôzôen, 2004-ben David Byrne, az Európai Bizottság akkori egészségügyi és fogyasztóvédelmi biztosa így fogalmazott:

„Az egészségügyi kiadásokat túl gyakran csak rövid távú költségnek tekintik, nem pedig hosszú távú beruházásnak. Még csak elkezdôdött annak a felismerése, hogy az egészségügyi ráfordítások a gazdasági növekedés alapvetô hajtóerejét jelentik.”

Mit olvashatunk ugyanakkor a magyar konvergencia programban?

„A Kormány célja az, hogy az Egészségbiztosítási Alap kiadásai 2006 és 2009 között a GDP arányában 0,9 százalékponttal csökkenjenek.”

– Ez a mondat nem sok jót ígér… A nemzetközi színtéren megfigyelhetô szemléletváltás nálunk még nem indult el. Ez pedig alapvetô probléma, mert a politikai döntéseket az adott idôszakban uralkodó nézetek is befolyásolják. Márpedig paradigmaváltásra nem csak az egészségügy és egészség, illetve az egészségügyi ráfordítások és a gazdaság viszonylatában lenne szükség, hanem a reformok kidolgozásának és végrehajtásának módjában is. Ha kitekintünk a világba, azt látjuk, hogy az Európai Unió az intézményi és finanszírozási rendszerek reformjának változatossága mellett a közös értékek erôsítésére törekszik.Tudunk olyan országról, ahol a központi kormányzat hatáskörét növelték, és olyanról, ahol a decentralizációt preferálják. Hollandiában például ösztönzik a biztosítók közötti versenyt, míg Ausztriában elvetették ezt az irányt, és a koordinált regionális tervezést részesítik elônyben. Nincs tehát uralkodó paradigma, hiszen ugyanaz az eszköz országonként egészen különbözô hatást eredményezhet. Viszont a kormányzatok sokkal reálisabban és dogmáktól mentesebben gondolkodnak arról az alapvetô kérdésrôl, hogy mi legyen az állam és a piac szerepe az egészségügyben, és útkeresésük során a hatékonyság és a minôség javítása jelenti a célt.

ÉRTÉKEK ÉS ALAPELVEK

Az Európai Unió 2006/C146/01 dokumentuma megnevezi az EU egészségpolitikájának alapvetô értékeit: a mindenkire kiterjedô társadalmi védelmet, a jó minôségû szolgáltatásokhoz való hozzáférést, valamint az esélyegyenlôséget és a szolidaritást. A mûködési alapelvek közé sorolja a szolgáltatások minôségét, a betegek biztonságát, a bizonyítékokon alapuló, etikus ellátást, a betegek aktív részvételét, valamint a személyiség és a személyes információ védelmét. Ugyanakkor a piaci mechanizmusokat, a versenyt nem tekinti a dokumentum a minden tagállamtól elvárt mûködési alapelvnek. Ez nagyon fontos a magyarországi viták szempontjából. Elég csak arra gondolni, hogy a mostanit megelôzô egészségügyi tárca egyenrangú célként fogalmazta meg a szolidaritást és a versenyt a társadalombiztosítás reformjában. Sajnálatos módon a magyar körülményeket figyelembe nem vevô, radikális, piaci típusú reform most negatívan hat vissza még azokra a pozitív folyamatokra is, amelyek arra irányultak a kilencvenes évek elejétôl kezdve, hogy az egészségügyi szolgáltatásban szektor-semleges viszonyok alakuljanak ki. Például az állami és a piaci szereplôk együttmûködését, s ennek révén a jobb hatékonyság és minôség elérését célozó törekvésekre, beleértve az önkormányzatok tulajdonában levô intézmények gazdasági társasággá alakítását vagy magánvállalkozások általi mûködtetését.

Michael Moore nagy vihart kavaró Sicko címû filmje jut eszembe arról, amit az imént elmondott. Az amerikai egészségügyi modell visszásságait bemutató dokumentumfilm szerintem sokakat elgondolkodtatott itthon is…


Igen, ez a film szertefoszlatta azt az elképzelést, miszerint az USA-ban „csak” az a probléma, hogy 40 millió ember nincs biztosítva. Bemutatta, hogy az a polgár is nehéz helyzetbe kerülhet, akinek van biztosítása. Adott környezetben és szabályozók között a biztosítók a profitot növelhetik akár annak árán is, hogy még a biztosítottak sem jutnak ellátáshoz. Ebbôl is látszik: egyáltalán nem törvényszerû, hogy a biztosítók versenye jó minôséget és hatékonyságot eredményez az ellátásban. Nálunk pedig ez volt a korábbi reform alaptétele. Összefoglalva tehát: az állam és a piac szerepére vonatkozó dogmatikus, ideologizált „fehér-fekete” elméletet egy olyan látásmódnak kellene felváltania, amely differenciáltabb, pragmatikusabb, megérti az egészségügy sajátosságait, a piac és az állam korlátait is . Ehhez a „reformcsinálás” módján is változtatni kellene. A konvencionális felfogás a reformon mindenre kiterjedô, rövid idô alatt, a kormányzati hatalom, központi irányítás által vezérelt átalakítást ért. Ez a megközelítés jellemezte a legutóbbi hazai reformkísérletet.

„LEARNING-by-doing”

A sokkal kevésbé „látványos” alternatíva azon a felfogáson alapul, hogy az egészségügyi rendszer viszonyainak mélyreható átalakulásához hosszabb idô, folyamatos, inkrementális, kísérletezô reformok vezethetnek el. Ennek lényege,hogy tisztán látjuk a problémáinkat, világosan meghatározzuk a követendô értékeket és irányokat, de a megvalósításban a fô szerep nem a kormányzati „kézi-vezérlésen”, hanem a megfelelô ösztönzôket generáló kormányzati szabályozáson és az egészségügyi intézmények alkalmazkodóképességének a megteremtésén van. Az eszközválasztásban meghagyjuk, természetesnek tekintjük a kísérletezés, a tévedés és a korrekció lehetôségét. Hiszen – ahogy a nemzetközi kitekintés kapcsán korábban utaltam rá –nincs egységes „recept”. Ami mûködik az ország egyik régiójában, nem biztos, hogy beválik a másikban. Tehát a helyi sajátosságok figyelembevételén alapuló, a tévedést megengedô, és a tapasztalatokból tanuló ún. „learning-bydoing” folyamat sokkal inkább célravezetô lehet a hatékonyság és minôség javításához. Egy ilyen típusú átalakuláshoz azonban szükséges: az egészségügyi intézmények önállóságának növelése, a döntések számon kérhetôsége és a rendszer transzparenciája. Mindemellett fontos lenne megérteni, hogy nincs csodaszer. Nem várhatunk lényeges javulást sem az ellátás minôségében, sem a hatékonyságában egyetlen eszköztôl, egyik napról a másikra. Ki kellene végre iktatni a közbeszédbôl a csodavárást!

Tehát a merev, bebetonozott nézeteket fel kellene váltania az alkalmazkodni tudásnak ahhoz, hogy hatékony hosszú távú egészség-stratégiánk legyen. Ön szerint van erre esély Magyarországon?

Akkor lenne esély, ha a döntéshozók, a gyakorlatban dolgozó és a kutató-elemzô szakemberek között párbeszéd valósulna meg. A sokféle tudás, tapasztalat, érdek és beállítottság különbözô válaszokat generálhat az alapvetô kérdésekre. A javaslatok kidolgozásában, a döntéshozatali folyamatokban közös gondolkodásra van szükség a kutatómûhelyek, az elméleti és gyakorlati szakemberek és politikusok között. A hazai és nemzetközi tapasztalatok is azt mutatják, hogy a politika és a tudomány között „közvetítôkre” is szükség lenne, olyan szakemberekre, akik értik mindkét csoport nyelvét, ismerik a felek gondolkodásmódját és véleményük mértékadónak számít. Ilyen „közvetítôk” lehetnek akár gyakorló szakemberek, akár a minisztériumi apparátusban dolgozó szakértôk, akik se nem politikai döntéshozók, se nem kutatók. A kutatókra is aktív szerep vár a politikai folyamat jobb megértésében, a gazdaság, egészségügy és egészségi állapot viszonyára vonatkozó kérdések megválaszolásában, illetve újrafogalmazásában, és az új nemzetközi tudományos eredmények hatékonyabb közvetítésében. A kutatók nagymértékben hozzájárulhatnak az eredményesebb reformok létrejöttéhez és a reális várakozások elôidézéséhez.

A reális várakozások alatt mit kell érteni?

A reformok megfelelô társadalmi támogatottságának megnyeréséhez a politikának – a tudományos mûhelyekkel, szakmai szervezetekkel együttmûködve – elôször világosan meg kellene fogalmazni és utána el kellene érni, hogy a lakosság elfogadja, megértse: mi az, ami egy közepesen fejlett ország jelenlegi szûk gazdasági mozgásterében elvárható az egészségügytôl. Mit tud nyújtani a közfinanszírozású rendszer akkor, ha hatékonyabban mûködik, és mit nem. Mi az a szolgáltatási kör, amihez egyenlô hozzáférést kell biztosítani a közfinanszírozású rendszer keretein belül, és mi az a terület, amire nincs gazdasági lehetôség. Ez nem könnyû, hiszen az elmúlt 15 évben komolyan erodálódott az emberek bizalma a politika és általában az intézmények iránt.

MERRE TART(S)UNK?

Az OECD 2008 márciusában közreadott egy a magyar reformfolyamatot elemzô – a magyar kormány felkérésére készült – tanulmánykötetet. Ennek egészségügyi fejezete rámutat, hogy a magyar kormányzat számára a jelenlegi egyik legnagyobb kihívás, hogy az egészségügyi közkiadások GDP-részarányának – a konvergencia program által megkövetelt – csökkentése úgy valósuljon meg, hogy a lakosság egészségi állapotának javulása ne kerüljön veszélybe. Az egészségi állapot javítása ugyanis igényelné az egészségügyi közkiadások növelését, amire azonban jelenleg nincs lehetôség.

Feloldható ez a paradoxon?

Az OECD számos olyan ajánlást fogalmaz meg, ami arra vonatkozik, hogy miként lehetne javítani a gazdasági ésminôségügyi szabályozást az egészségügyben. Ezek mellett a legfontosabb javaslat egy hosszú távú stratégia kidolgozása az egészségügyben a fenntartható finanszírozás és az egészségi állapot javítása érdekében. Ebbe beletartozik a közkiadásokra vonatkozó trendek elôrevetítése, az alternatívák vizsgálata, a humán erôforrás, a bérek és a hálapénz problémája, és nem utolsósorban az egészségügy és más kormányzati politikák összehangolása. Tehát a javaslat szerint a tervnek tartalmaznia kell a technológiai, demográfiai, társadalmi-gazdasági trendek elemzése alapján kialakított koncepciót az állami költségvetés, a társadalombiztosítás, önkéntes biztosítás és közvetlen fizetés szerepére, stratégiát a humán erôforrás biztosítására, valamint az egészségügy és más kormányzati politikák közötti koordinációt. Az OECD tanulmány rávilágít arra is, hogy Magyarországon a kilencvenes évek eleje óta minden választási évben megugrott az államháztartási hiány. Ennek hátterében a kormányzati osztogatások állnak, amelyekbôl az egészségügy nem, vagy csak minimális mértékben részesült. Az erôteljes választási költekezési ciklusokat mindig a költségvetés szükségszerû megszorítása követte, ami viszont nagyon is érintette az egészségügyet. Kivéve a 2002-2003-as idôszakot, amikor sor került az egészségügyi dolgozók bérrendezésére, ez a hullámszerû mozgás érzékelhetô másfél évtizede, amit igen megsínylett a szektor. Éppen ezért az egészségügynek elemi érdeke, hogy ne lazuljon fel a költségvetés és valósuljon meg a konvergencia program, mert különben a körforgás nem áll meg, és két év múlva megint ott fogunk tartani, hogy az egészségügybôl vonnak ki forrásokat. Ugyanakkor reálisan számba kellene venni az alternatívákat, hogy 2010 után mi fog történni az egészségügyben.