KÓRHÁZI TULAJDONFORMÁK, AZ ORVOSOK JOGÁLLÁSA ÉS JAVADALMAZÁSA AZ EU TAGORSZÁGOKBAN

Szakirodalmi összefoglaló
2003. január

VEZETŐI ÖSSZEFOGLALÓ

Az egészségügy átalakításában, az intézményrendszer és a finanszírozás korszerűsítésében célszerű felhasználni az EU tagállamainak tapasztalatait, gyakorlatának pozitív eredményeit. A közfinanszírozású ellátórendszer, illetve maga a közfinanszírozás rendszere az a terület az EU-ban, ahol nincs egységesítés. Mind az ellátórendszer tulajdonviszonyaiban és működési módjaiban, mind az egészségügy finanszírozásában igen nagyok a különbségek, amelyek az egyes országok történeti fejlődésére, társadalmi preferenciáira vezethetők vissza. Nehéz egyértelmű, illetve egységes választ kapni a privatizáció kérdéseire is, önmagában a fogalom is eltérő értelmezéssel használatos az egyes országokban.Nem egységes az orvosi munkavégzés formája, illetve ennek finanszírozása sem.Mindezek ellenére bizonyos tendenciák felvázolhatók, az egyes fő példák ismertetése mellett ezeket kísérli meg ez az irodalmi összefoglaló áttekinteni. A tanulmány értelemszerűen csak a közszolgáltatást nyújtó (közfinanszírozásban részt vevő) intézmények és orvosok problémáival foglalkozik.

Kórházi tulajdonformák

Az EU tagállamok gyakorlatában a kórház tulajdoni és működési viszonyai tekintetében az állami tulajdonban lévő és az állam által menedzselt kórháztól a magán for-profit kórházig terjedően igen széles a lehetőségek skálája. A tulajdont inkább rendelkezési jogként értelmezik, s azt keresik, hogy a rendelkezési jog mely szereplő kezébe adva biztosítja leginkább a kórház működésének hatékonyságát és minőségét. A gyakorlat azt mutatja, hogy a magánszféra különböző formában és eltérő súllyal, de mindenütt jelen van, ámde minden EU tagállamban kisebbségben vannak a for-profit kórházi ágyak, melyek inkább az átlagosnál kisebb méretű kórházakban találhatók, s általában néhány speciális ellátási szegmensre koncentrálódnak. A tulajdonosok pedig nagy részben a szakmai befektetők közül kerülnek ki, így – elsősorban a kis intézmények – valójában egzisztencia vállalkozásoknak tekinthetők. Az egészségügyi ellátórendszer gerincét mindenütt köztulajdonú intézmények alkotják. A kórházi területen hagyományosan három tulajdonformát különböztettek meg: állami (vagy government), non-profit (vagy voluntary-sector) és for-profit kórházról beszéltek. Mára azonban világszerte sokkal árnyaltabbá vált a kép. Figyelembe véve az intézmények tulajdonlását, autonómiáját, a finanszírozási-pénzügyi felelősség kérdését ma már minimum kilenc kórházi modellt különböztetünk meg, melyek nagyrészt az 1990-es évek első felében felerősödő szervezeti és tulajdonreformok eredményei. A hatékonyság növekedését szervezeti reformoktól várják, melynek eszköztárába új, „valódibb” tulajdonosok keresése is beletartozhat. Az alábbi főbb típusok alakultak ki:

1. állami tulajdonban lévő és az állam által menedzselt kórház (Government-owned and -managed hospital). Állam alatt a központi, a területi (tartományi, megyei stb.) és a helyi kormányzat egyaránt értendő. A kórház vezetői köztisztviselők/közalkalmazottak (civil servants). Ez tekinthető a legszélesebb körben elterjedt formának (Skandinávia, Franciaország, Közép- és Kelet-Európa).

2. köztulajdonú autonóm kórház (Public-sector autonomous hospital). Az állam a tulajdonos, de a menedzsment bizonyos autonómiával rendelkezik. Ezt az autonómiát a jog bástyázza körbe (independent legal status). Ez az egészségbiztosítóval való szerződéskötési szabadságot is jelentheti, bár ennek szigorú szabályai vannak. E forma az 1990-es évek elejétől terjedt el Nagy-Britanniában (NHS trust), s ehhez hasonló modellt adoptált néhány közép- és kelet-európai ország.

3. földrajzilag meghatározott terület egészségügyi tanácsa (Geographically defined health board). Az egészségügy regionálisan szervezett, az adott terület élén álló tanács irányítja a terület kórházait. A tanács tagjait választhatják, vagy kinevezhetik, vagy akár e kettő kombinációja is elképzelhető. A tanács intézményének előnye, hogy több lehetőséget kínál a szomszédos kórházak munkájának összehangolására, hátránya viszont, hogy korlátjává válhat az egyes kórházak gyors és hatékony döntéshozatalának.

4. állami tulajdonú vállalkozás (State-owned enterprises). A kórház tulajdonosa olyan vállalkozás, mely állami tulajdonban van, de belső működési rendjét tekintve autonóm, törekedhet bevételei emelésére és azokat meg is tarthatja. Nem egyértelmű, hogy ez a megoldás for-profitnak vagy non-profitnak minősül-e, hiszen a működési mód profitorientált, de a tulajdonos non-profit módon gazdálkodik.

5. non-profit közkórház (Public not-for-profit hospital). A kórház tulajdonosa egyházi szervezet (nem maga az egyház, hanem pl. egy rend) vagy szakszervezet. Sok esetben a beruházási-fejlesztési pénzek zöme az államtól származik.

6. kettős tulajdonú kórház (Joint stock hospital). A kórház tulajdonosa valamely arányban a kormány és for-profit társaság. Ez a megoldás a kormánynak a szabályozás közvetett eszközein túl tulajdonosként közvetlen beleszólást is biztosít.

7. közkórház magánmenedzsmenttel (Private management of publicly owned hospital). Az állami tulajdonú kórház vezetésére magáncéget szerződtetnek. Ez a forma Portugáliában és néhány más országban létezik.

8. magánkórház közmenedzsmenttel (Public management of privately owned hospital). A magánszektoré a kórházépület és az eszközpark, de közszolgálatban álló menedzsment működteti. Ez a megoldás Nagy-Britanniában terjedt el, neve Private Finance Iniciative (PFI). Előnye, hogy a profitérdek nem vezethet a szolgáltatások mennyiségi felpörgetéséhez.

9. magántulajdonú, for-profit kórház (Private for-profit hospital). Az Egyesült Államokban szélesen elterjedt, de ott sem többségi forma, Európában kisebb a szerepe. Néhány országban – pl. Franciaország, Portugália, Spanyolországban – a kórházi kapacitások kb. ötöde e formában működik.

Az orvosok jogállása

Az egészségügyi dolgozók – ezen belül az orvosok – jogállását nem szabályozza a Közösségi joganyag, itt is a sokszínűség, illetve az egyes országok történeti hagyományai a meghatározók. Maga a kérdés is összetett és többsíkú, a vizsgálatban elsősorban a „szabadfoglalkozású orvos” fogalmát, munkajogi értelmezhetőségét, illetve ennek finanszírozás-technikai konzekvenciáit kíséreltük meg áttekinteni.

Az ún. szabad orvoslás, történetileg – és a jellemző laikus értelmezés szerint – az orvosok szerződéskötési szabadságát, az alkalmazotti jogviszonytól eltérő munkavállalási feltételek együttesét jelenti, továbbá annak jogát is, hogy az orvosi pálya választásának jogi akadálya nincs (az orvossá válást nem korlátozzák az orvosegyetemre történő belépésnél, nincs numerus clausus), s az orvosi diplomával rendelkező ott praktizálhat, ott nyithat rendelőt, ahol jónak látja. Az eredeti (német) értelmezésbe még a gyógyítás szabadsága is bele tartozik.

Következtetések, megfigyelések az EU tagállamok gyakorlata alapján:

10. A szabad orvoslás fenti megközelítése munkajogi értelemben sem ad megfelelő támpontot, és a korszerű egészségpolitika elveivel is konfrontál: az erőforrások racionális felhasználásának kényszere nem engedi meg az orvosi szabadság ilyen, korlát nélküli alkalmazását. A szabad orvoslás jogintézménye a kapitalizmus hajnalához, a céhek által korlátozott és szabályozott orvosi működés megszüntetéséhez kötődik, s akkor fontos előrelépés volt. Az évezredfordulókor azonban már minden országban nyilvánvalóvá vált, hogy az orvosok számát korlátozni kell, s a későbbi feszültségek elkerülése érdekében szerencsésebb ezt az orvosegyetemre történő belépésnél megtenni. A területi engedély, illetve a szakorvossá válás korlátozása felesleges bonyodalmak forrása, ahogy a pályaelhagyás is felfogható társadalmi veszteségként. A szabadfoglalkozású orvoslás a gyógyítás szekularizációját is jelenti, és azt is látni kell, hogy az elmúlt évtizedek a gyógyításban is a közösségi, szervezett megoldások terjedését hozták az önállósulással szemben. Ugyanígy a gyógyítási szabadság is ma egyre inkább a protokollok megválasztásának szabadságát jelenti elsősorban.

11. Az utóbbi 50-100 évben a „klasszikus” szerződéses orvoslás visszaszorulóban van, ami elsősorban a kórházi orvoslás, valamint az állami-társadalombiztosítási gyógyítás növekvő súlyával magyarázható.

12. Az orvosi jogállást a legtöbb országban külön törvény szabályozza, amely különbözik az alkalmazotti jogviszonyt szabályozó munkatörvénykönyvektől és a megbízási jogviszonyt (illetve ennek mutációit) szabályozó polgári törvénykönyvektől. Ez a törvény több esetben nem csupán az orvosokra, hanem minden szakirányú végzettségű egészségügyi dolgozóra vonatkozó szabályt rögzít.

13. Az ún. fejkvóta (capitation) típusú finanszírozás teret nyer a tételes elszámolás (fee-for-service) alapú finanszírozáshoz képest.

14. Az orvosok tisztán tételes elszámoláson (fee-for-service) alapuló, vagy tisztán bér jellegű javadalmazása egyaránt problémák forrása lehet, ezért az orvosi jövedelmek meghatározásában egyre inkább mindkét formát felhasználják. A tételes elszámolás általában érzékelhető súllyal (20-50%) kiegészíti az alapfizetésként értelmezett bért.

15. Az alapellátásban a csoportpraxis mind inkább teret nyer az egyéni orvoslással szemben, amit a legtöbb ország egészségügyi kormányzata bátorít.

16. Az egészségügy szervezésében a középszint (megye, régió, tartomány) erősödése észlelhető mind az országos, mind a helyi (helyi önkormányzatok) szintek rovására. Előfordul, hogy e szinten határozzák meg az orvosi jövedelmek egy részét (díjtáblázatok, pótlékok stb.), mely az orvosok igények szerinti területi elosztásának lehet az eszköze.


http://vega.medinfo.hu/civiltajekoztatas/kepek/ho/anyagok/korhazi_tulajdonformak.doc